Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хронического легочного сердца (ХЛС), lk одного из наиболее частых осложнений патологии органов дыхания, за последнее 1-летие во фтизиатрии вышла на первое место в связи с успехами антибактериальной [миотерапии и увеличением продолжительности жизни больных. По данным шнического обследования число больных ХЛС за последние годы увеличилось с 22% ) 46,9% (Визель А.А., 1986; Кулачковский Ю.В., 1981; Мухарлямов Н.М., 1973; Magri ., Micheletti Р.С., 1984), и при анализе секционных данных с 37,6% до 76,4% (Нефедов Б., 1984; Уварова О.А., 1979). Изменилась структура смертности от туберкулеза, іеди непосредственных причин смерти большинства больных туберкулезом >еобладает сердечная недостаточность при ХЛС (Ершов А.И., 1974; Кулачковский ).В., 1981; Мурашко Т.И. и соавт., 1986; Визель А.А., 1987).
Особенностью патогенеза ХЛС при туберкулезе является то, что сердечно-юудистая система страдает не только в результате нарушения функции органов лхания, но и в результате непосредственного повреждающего воздействия на суднстую стенку и миокард циркулирующих иммунных комплексов и ітехоламинов, содержание которых значительно возрастает при туберкулезе. По шным Яновон Л.А., 1979, установлена прямая зависимомть между степенью іспространенностн и активностью туберкулезного процесса и увеличением шичества адреналина в крови больных. По нашим данным піперадреналинемня энводнт к десенситнзации (3-адренорецепторов и снижению содержания цАМФ, что сазывает отрицательное влияние на миокард.
Вопрос лечения ХЛС до последнего времени остается сложным и сончательно не решенным. Учитывая патогенетические особенности развития ХЛС у зльных туберкулезом, заключающиеся в значительном повышении активности імпато-адреналовой системы и повреждающем воздействии катехоламннов на кокард, перспективным методом лечения является применение Р-адреноблокаторов, іижающих реакцию сердечно-сосудистой системы на избыточную концентрацию преналина в крови, уменьшающих потребление кислорода миокардом и
повышающих работоспособность сердца в условиях гипоксии. В последние 2-3 года появились отдельные исследования по лечению недостаточности кровообращения Р-адреноблокаторами (Мареев В.Ю ., 1991). Однако, при легочном сердце Р-адреноблокаторы не применяются из-за возможности развития бронхоспазма у больных с бронхо-легочной патологией. Спирографические и плетизмографические исследования последних лет показали, что роль Р-адреноблокаторов в развитии бронхоспазма преувеличена (В.М.Кожинский, 1984; Р.А.Каценович, С.З. Костенко, 1984), что позволяет расширить область применения этих препаратов у больных с заболеваниями органов дыхания не сопровождающихся бронхообструкцией.
Эти наблюдения дают основание для применения Р-адреноблокаторов у больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС как наилучшего средства, снижающего повышенное давление в легочной артерии (Ostadal В., Ressl J. et. al., 1979) и уменьшающего чувствительность миокарда к избыточному содержанию адреналина в крови (И.Н.Евстратова, 1986, В.Т.Долгих, 1988), а также способствующего уменьшению потребления юіслорода миокардом (В.И.Метелнца, 1987). Однако, мы не встретили в доступной литературе каких-либо исследований по применению Р-адреноблокаторов в лечении больных с ХЛС. Это обстоятельство и обусловило выбор темы диссертационной работы.
Цель исследования. Создать метод лечения ХЛС р-адреноблокаторами при туберкулезе легких с учетом возможности развития бронхоспазма.
Задачи исследования:
1. Определить содержание катехоламинов и циклических нуклеотидов у
больных туберкулезом легких для обоснования необходимости применения Р-
адреноблокаторов при ХЛС.
-
Изучить особенности влияния Р-адреноблокаторов на показатели центральной гемодинамики у больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС, в острой пробе, при курсовом лечении 7 и 30 дней.
-
Исследовать действие Р-адреноблокаторов при гипер-, гипо- и эукинетическом типе гемодинамики.
/
-
Оценить влияние Р-адреноблокаторов на клинические признаки ХЛС.
-
У больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС изучить влияние Р-адреноблокаторов на переносимость физической нагрузки и степень сердечной недостаточности.
6. Исследовать переносимость Р-адреноблокаторов больными, оценить
влияние пропранолола и коргарда на функцию внешнего дыхания, кислотно-щелочное
равновесие и парциальное напряжение газов крови у больных туберкулезом легких,
осложненным ХЛС, для предупреждения побочных реакций.
Научная новизна. Впервые, основываясь на полученных данных о повышении активности симпато-адреналовон системы, приводящей к десенситизации Р-щренорецепторов, обоснована необходимость лечения ХЛС Р-адреноблокаторами. доказана высокая эффективность применения Р-адреноблокаторов при ХЛС у Зольных с пшеркинетнческнм типом гемодинамики и начальными признаками іедостаточности кровообращения. У этих больных наблюдалось уменьшение іризнаков НК и переход пшеркинетического гемодинамнческого типа в іукннетнческнй. При НК ІІ-ІІІ были получены отрицательные результаты. Показано 'лучшенне переносимости больными физической нагрузки в результате применения р-дреноблокаторов. Наблюдалась хорошая переносимость Р-адреноблокаторов ольными с ХЛС без бронхообструктивного синдрома.
Практическая значимость работы.
-
Разработан новый метод лечения ХЛС на ранних этапах его развития у ольных туберкулезом легких.
-
Установлены показания для назначения Р-адреноблокаторов, дозы и курс ечения с учетом состояния кровообращения больного.
-
Проведен контроль за развитием возможных побочных эффектов и гложнений.
-
Доказано преимущество комплексного лечения Р-адреноблокаторами и ггибактериальной терапии, выражающееся в более быстрой положительной
\
динамике, восстановлению работоспособности больных, повышении эффективности лечения больных туберкулезом легких, осложненным ХЛ С.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена 6 июля 1993 года на совместном заседании кафедры туберкулеза Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института имени Н.А. Семашко и сотрудников противотуберкулезного диспансера №12 г. Москвы.
Материалы диссертации изложены:
на научно-практической конференции молодых ученых ММСИ (1993г.);
на научно-практической конференции, посвященной 70-летию ММСИ им. Н.А. Семашко (1992г.).
По теме диссертации опубликовано 2 научных работы.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику противотуберкулезного диспансера №12 и клинической туберкулезной больницы №7 г. Москвы.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на17 страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, 5 глав, заключения, вьшодов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 6 графиками, /2 таблицами, /О фотоотпечатками.
Библиография содержит 256 источников, из них ^64 отечественных и ?4 зарубежных авторов.