Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы диагностики и лечения назальной ликвореи (обзор литературы) 6
1.1. Современные представления о назальной ликворее 16
1.2. Клиническая картина назальной ликвореи 25
1.3. Осложнения назальной ликвореи 31
1.4. Современные инструментальные методы диагностики назальной ликвореи 32
1.5. Лечение назальной ликвореи 41
1.5.1. Консервативные методы лечения 41
1.5.2. Хирургическое методы лечения 43
1.5.2.1. Транскраниальные методы пластики ликворной фистулы и шунтирующие операции 44
1.5.2.2. Ринохирургические методы лечения 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика обследованых пациентов основной, контрольной групп и группы сравнения 59
2.2. Методы клинического и лабораторного обследования... 62
2.3. Оториноларингологическое обследование 63
2.3.1. Эндоскопическое обследование состояния полости носа и носоглотки 63
2.3.2. Исследование респираторной, обонятельной функции носа 65
2.4. Неврологическое обследование з
2.5. Лучевые методы исследования 68
2.6. Методы статистического анализа 70
Глава 3. Результаты клинического обследования больных с назальной ликвореей 72
3.1. Результаты общеклинического обследования групп пациентов 72
3.2. Результаты специального исследования 77
3.3. Результаты лучевых методов исследования 78
3.4. Алгоритм определения топографии ликворной фистулы и выбор тактики лечения пациента 81
3.5. Классификация назальной ликвореи 82
Глава 4. Результаты применения методик эндоскопической ринохирургии для пластики ликворных фистул 86
4.1. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству 86
4.2. Техника выполнения эндоназальных операций у пациентов исследуемых групп 90
4.3. Методика периоперационного пособия пациентам с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух 113
4.4. Особенности послеоперационного лечения 120
4.5. Результаты хирургического лечения пациентов первой подгруппы группы сравнения 123
4.6. Результаты хирургического лечения пациентов основной группы 128
Глава 5. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения назальной ликвореи 134
Заключение 145
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Список литературыq
- Современные инструментальные методы диагностики назальной ликвореи
- Исследование респираторной, обонятельной функции носа
- Алгоритм определения топографии ликворной фистулы и выбор тактики лечения пациента
- Методика периоперационного пособия пациентам с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух
Введение к работе
Актуальность данной темы обусловлена, во-первых, прогрессивным увеличением частоты этого осложнения, встречающегося в 1,5 - 6,8% случаев всех черепно-мозговых травм, вследствие огнестрельных ранений, автодорожных, бытовых травм, по данным X. Т. Абдулкеримова (2006), Д. Н. Капитанова (2000), Н. С. Благовещенской (1995), В. Р. Гофмана (1992), Н.А. Brodie (1997), L.M.Levy (1995), К. Hisamatsu (1992).
Во-вторых, угроза последующего инфицирования ликворных пространств, как утверждают В.В. Лебедев (2001), В.Р. Деменков (1998), М.О. Данилевич (1996), В.Р. Гофман (1995), В.А. Хилько (1994), Н.С. Благовещенская (1993), Ю.К. Янов (1993), в связи с чем развиваются гнойные внутричерепные осложнения, что приводит к стойкой инвалидизации пациентов, а в ряде случаев к летальному исходу.
В-третьих, прогрессивное развитие функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух и основания черепа, что известно из работ В.Ю. Черебилло (2007), В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова (2002), G.H.Chee (2001), M.Samii (2000), W.T. Couldwell (2004), D.R. Lindstrom (2004) и, как следствие, повышение вероятности интраоперационных осложнений в виде ликвореи.
Исследования отечественных авторов показали, что у пациентов с назоликвореей, при проведении эндоскопического исследования всегда определяется сопутствующая патология полости носа, хронические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вместе с тем, по данным Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова (1991), воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух - одна из наиболее актуальных проблем практической оториноларингологии.
Как показывают исследования Х.Т. Абдулкиримова (2006), Д.Н. Капитанова (2001), В.Ю. Чербилло (2001), В.А. Андроненкова (1999), ранние проявления назальной ликвореи начинаются с жалоб, маскирующихся именно под заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Вместе с тем, в литературе не освещена тактика комбинированного хирургического лечения пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух. Немало важным остается вопрос организации лечебных мероприятий в послеоперационном периоде и в ходе реабилитации прооперированных пациентов. Также в литературе остается дискутабельным вопрос показаний к выполнению люмбального дренирования и шунтирующих операций, их влияние на течение послеоперационного периода пациента. Вместе с тем, по данным Д.Н. Капитанова, А.С. Лопатина (2001), В.А. Андроненкова (1999), В.Р. Гофмана (1998), у специалистов нейрохирургического и оториноларингологического
профиля кардинально отличается тактика ведения послеоперационного периода после внутриносовых хирургических вмешательств.
До настоящего времени, не существует единого алгоритма выбора лечебной тактики и показаний для выполнения оперативного вмешательства транскраниальным или эндоскопическим трансназальным способом для выполнения пластики ликворной фистулы.
Степень разработанности темы исследования. Исследования этиологии, патогенеза диагностики и клинический опыт лечения пациентов с назальной ликвореей описаны в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов. Практически во всех случаях назальной ликвореи, в ходе применения лучевых методов для определения фистулотопики, выявляется сопутствующая патология полости носа и околоносовых пазух. При обобщении подходов к хирургическому лечению назальной ликвореи и заболеваний полости носа и синусов возможна разработка методики одномоментного комплексного лечения этих патологических состояний.
Цель исследования. Повышение эффективности и качества лечения пациентов с назальной ликвореей, имеющих сопутствующую патологию полости носа и околоносовых пазух.
Задачи исследования.
-
Изучить современную тактику диагностики и лечения пациентов с назальной ликвореей и сопутствующими ринологичекими заболеваниями.
-
Определить показания и противопоказания к выбору ринохирургического доступа для устранения назальной ликвореи.
-
Усовершенствовать методику периоперационного лечения ринологической патологии у пациентов с назальной ликвореей, позволяющую создать благоприятные условия для восстановления функций носа в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Оценить эффективность методики периоперационного лечения у пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа.
Научная новизна исследования. В результате проведённого диссертационного исследования была изучена современная тактика клинико-инструментальной диагностики пациентов с назальной ликвореей и сопутствующими ринологическими заболеваниями.
Разработаны показания и противопоказания к одномоментному выполнению эндоскопичекой эндоназальной пластики ликворной фистулы и хирургических вмешательств по поводу патологии полости носа. Проведено сравнительное изучение результатов изолированного ринохирургического метода пластики ликворных свищей и одномоментных, симультанных операций в полости носа и околоносовых пазухах, с целью лечения сопутствующей внутриносовой патологии вместе с фистулопластикой.
Изучены аэродинамические показатели полости носа у пациентов с назальной ликворееей, с использованием компьютерной риноманометрии, до и после хирургического лечения эндоскопическим трансназальным способом. Выполнена оценка эффективности методики периоперационного
лечения у пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа, что подтверждается сравнительной клинико-социальной оценкой результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы. Доказана эффективность предлагаемого метода периоперационного лечения пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей ринологической патологией. Данный метод позволяет выполнить пластику ликворной фистулы и ускорить восстановление функции полости носа в ближайшем послеоперационном периоде, что снижает сроки госпитализации пациентов и предотвращает дальнейшее амбулаторное и хирургическое лечение у специалистов оториноларингологического профиля.
Оптимизирована техника эндоскопического эндоназального способа, разработаны показания к хирургическим доступам для выполнения фистулопластики, применению люмбального дренажа.
На основании клинического опыта показано преимущество трансназальной эндоскопической хирургии, которое заключается не только в лучшей переносимости пациентами оперативного вмешательства, но и в более быстрой реабилитации в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также в экономических преимуществах, которые отражаются в значительном сокращении койко-дней, проведенных в стационаре.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явились современные подходы в естествознании: проблемного, последовательного, интегрированного и системного применения методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования с использованием клинических, лабораторных и статистических методов исследования.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Алгоритм дифференциальной диагностики ликворной фистулы
ПОЗВОЛЯеТ ВЫЯВИТЬ СОПУТСТВУЮЩУЮ ПаТОЛОГИЮ ПОЛОСТИ НОСа И ОКОЛОНОСОВЫХ
пазух, которая влияет на качество жизни пациента не только в до -, но и послеоперационном периодах.
-
Выполнение симультанных операций по поводу пластики ликворной фистулы и лечения хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух может являться, при определенных показаниях, операцией выбора.
-
Эндоскопическая хирургия является преимущественным методом в комплексном лечении назальной ликвореи и сочетанной патологии полости носа.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования подтверждена достаточным объёмом наблюдений. Обследовано 77 пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух. Выполнено комплексное клиническое обследование, проведена оценка оториноларингологического,
неврологического статуса пациентов с назальной ликвореей. Применены дополнительные методы лучевой диагностики фистулотопики и патологии полости носа и околоносовых пазух. А также проведено обследование 20 лиц контрольной группы практически здоровых людей.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на 7-й международной научной конференции «Донозология-2011 Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Санкт - Петербург, 2011 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно - лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт - Петербург, 2011 г.), 59-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012 г.), 5-ом Всемирном конгрессе по эндоскопической хирургии головного мозга, основания черепа и позвоночника (Вена, 2012 г.), 27-й международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.), Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014г.), Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «120 - летие первой кафедры оториноларингологии в России» (Санкт-Петербург, 2014 г.).
Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения и выводы, сделанные в диссертационной работе на основании всестороннего анализа полученных результатов обследования, разработанные методики оперативного лечения, алгоритм диагностики, полученный клинический опыт используются в профильных клиниках ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ и в системе Здравоохранения города Санкт-Петербурга.
Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии и нейрохирургии для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ в центральной и местной печати, из них 3 - в рецензируемых журналах, входящих в Перечень Высшей Атестационной Комиссии Минобразования и науки Российской Федерации, получено четыре удостоверения на рационализаторские предложения №12726/4, №12726/4 от 24.10.2011 г., № 13166/5 от 25.10.2012 г., № 13533/4 от 16.10.2013 г.
Личный вклад автора. Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов лечения пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 20 практически здоровых лиц и 77 пациентов с назальной ликвореей, которые были прооперированы в клинике
нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ. Доля личного участия автора в проведении исследований -80%, в систематизации, анализе и обобщении материала - 100%.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 отечественных и 78 иностранных источников, 3 приложения. Результаты исследований представлены в 15 таблицах, работа иллюстрирована 27 рисунками.
Современные инструментальные методы диагностики назальной ликвореи
Лечение пациентов с разными видами назальной ликвореи является серьезной проблемой современной оториноларингологии, нейрохирургии и неотложной хирургии. По данным А.А. Потапова (2005), В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова (2002), С.Ф. Багненко (2000), связано это с тем, что в последние годы значительно увеличилось количество больных, поступающих в хирургические стационары с черепно - мозговыми травмами, тяжелой сочетанной травмой. Причем, как утверждают некоторые авторы: А.И. Крюков (2008), Л.Б. Лихтерман (2000), А.Н. Коновалов (1998), В.П. Берснев (1995), до 80 - 90% случаев черепно - мозговых травм, сопровождались назальной ликвореей при повреждении кранио - фациальной области, перелома свода и основания черепа, перелома стенок околоносовых пазух, а также переломов пирамиды височной кости с разрывом твердой мозговой оболочки [11,12,105,106,109,134,149].
Чаще всего, вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур и смежных с ними анатомических образований, обусловливает трудности выбора адекватной тактики ведения пациентов с данной патологией, что объясняет отсутствие общего алгоритма консервативного лечения и единых стандартов оказания специализированной помощи в до-, интра-, послеоперационных периодах.
Назальная ликворея - это патологическое состояние, сопровождающееся истечением ликвора из полости носа и возникновением различных воспалительных внутричерепных осложнений. Причинами ликвореи, по сообщениям В.Р. Гофмана с соавт (2012), А.С. Лопатина (2009), Б.А. Кадашева (2007), Д. Н. Капитанова (2001), В.Ю. Черебилло (2001), М.О. Данилевич (1996), Н.С. Благовещенской (1995), А.С. Киселева с соавт (1994), Ю.К. Янова (1993), В.А. Хилько с соавт (1986), A. Stamm (1998), D.C.Lanza (1997) и др., являются: черепно-мозговая травма с повреждением костей основания (дна передней черепной ямки, пирамиды височной кости) или свода черепа (пазухи лобной кости) - посттравматическая базальная ликворея, нейрохирургические, оториноларингологические операции, инвазивно растущие опухоли основания черепа, пороки развития центральной нервной системы (спинномозговые и черепно-мозговые грыжи) [18,57,65,82,85, 96,124,187, 192,199,232,260].
По данным Ф.С. Бокштейна (1956), ликворные пространства и полость носа разграничены естественными барьерами в виде таких анатомических образований, как слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух, ситовидная пластинка решетчатой кости, церебральные стенки околоносовых пазух и спаянной с костями свода и основания черепа твердой мозговой оболочкой [21]. При нарушении целостности перечисленных трёх барьеров создаются условия для оттока церебро - спинальной жидкости из ликворных пространств в полость носа. Из-за угрозы возможного инфицирования ликворной системы, в связи с возникновением сообщения внешней среды с полостью черепа, по данным К. М.Кубракова (2008), А.Н. Коновалова (1994), Н. С. Благовещенской (1987), А. И. Арутюнова (1971) С. Chagnaud (2003), назальная ликворея представляет собой трудно диагностируемое и опасное для жизни состояние [7,17,99,104,218].
Нелеченая назальная ликворея сопровождается в 10-25% случаев менингитами [22,31,111,151,154]. Кроме того, она сама по себе представляет опасность в отношении прогрессирующего снижения внутричерепного давления с последующим развитием атрофических процессов в головном мозге и нарушений функций ЦНС [35,77,189]. Поэтому своевременная диагностика и выбор лечебной тактики имеет большое значение.
По данным А.А. Потапова (2005), В.Е. Парфенова с соавт (2002), К.К. Родионова (1994), В.А. Хилько (1979), В.А. Охлопкова (1975), Ф.С. Бокштейн (1948) наиболее часто встречающейся причиной возникновения данного патологического состояния являются черепно-мозговые травмы. В 80-90% случаев, переломы костных структур локализуются в кранио-фациальной области, своде и основании черепа, стенках околоносовых пазух, а также пирамидах височной кости с разрывом твердой мозговой оболочки при травматических воздействиях в результате автодорожных, кататравм, противоправных действий [105,134, 158,184,128].
Среди всех больных с травмой головы назальная ликворея диагностируется в 2-3% случаев наблюдений, а у пациентов с переломами основания черепа 5-11% [105,106,128]. Посттравматическая базальная ликворея составляет 1-6% всех последствий черепно-мозговой травмы [13,65,81].
Посттравматическая базальная ликворея - это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа вследствие повреждения костей основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства, а также при ранении стенок желудочков или базальных цистерн. В. И. Хворостухин (1988), Б.А. Самотокин с соавт (1975), К.Л. Хилов (1960), различают раннюю (первичную) ликворею, развивающуюся непосредственно после травмы, и позднюю (вторичную), проявляющуюся через несколько дней, недель и даже месяцев [182,164,181]. Этот вид ликвореи относится к открытым черепно-мозговым повреждениям.
Тяжелая черепно-мозговая травма представляет угрозу для жизни не только из - за тяжести поражения, но и вследствие высокого риска развития гнойных осложнений, и по данным Б.В. Гайдара (2002), А.С. Киселева с соавт (1989), И.Н. Полосина (1989), Б.А. Самотокина с соавт (1978), может являться источником сепсиса и длительно поддерживать данное состояние [95,146, 150.165].
Назальная ликворея чаще возникает при переломах передней черепной ямки в области продырявленной пластинки, лобной, клиновидной пазух и ячеек решетчатой кости [105,106,128]. Кроме того, в редких случаях вероятна назальная ликворея через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва [28,40,50,51,75]. Описаны случаи самопроизвольного прекращения назальной ликвореи через несколько дней после черепно-мозговой травмы, когда твердая мозговая оболочка и кость тампонируется свернувшейся кровью [13,65,81].
Однако, при частичной тампонаде участка повреждения твердой мозговой оболочки или смещения тканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в результате регресса отека мозга и повышения ликворного давления за счёт физических нагрузок, кашле, чихании [55,102,128,148].
Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе соединительнотканные рубцы в области дефекта кости подвергаются лизису [12,76,77,151,158].
Сравнительно редко отмечается скрытая ликворея, когда спиномозговая жидкость проникает в окружающие мягкие ткани и может быть заподозрена при возникновении или рецидивах менингита без видимых причин. Еще реже встречается окулорея, при которой ликвор скапливается в мягких тканях орбиты [14,35,65,76].
Исследование респираторной, обонятельной функции носа
Ещё одну методику выполнения пластики описывает F.S. Fortes (2007), которая выполняется с помощью лоскута слизистой оболочки нижней носовой раковины на задней ножке, которая питается за счёт латеральных задних носовых артерий. Для формирования лоскута идентифицируют клиновидно-нёбную артерию, в области клиновидно-нёбного отверстия, затем визуализируют заднее-латеральную носовую артерию. Следующим этапом выполняют два параллельных разреза: верхний - на латеральной стенке полости носа непосредственно над нижней носовой раковиной, а нижний - вдоль её каудального или, при необходимости, на её латеральной стенке. Вертикальный соединяющий разрез проводят вдоль переднего конца раковины. Средняя площадь лоскута, по данным автора, составляет 4,97 см2. Используется такой лоскут для закрытия дефектов в каудальных отделах. Однако, недостатками этого метода являются малый размер и ограничение мобильности при его использовании [220].
D.M. Prevedello (2009) предлагает применять для реконструкции дефектов в области продырявленной пластинки, площадки клиновидной кости и турецкого седла лоскут средней носовой раковины на задней ножке. Кровоснабжение его осуществляется за счёт средней носовой ветви клиновидно-небной артерии. Формирование лоскута производится посредством вертикального разреза в наиболее переднем отделе средней носовой раковины, затем выполняется горизонтальный разрез на её медиальной поверхности сразу ниже основания черепа и параллельно её вертикальному прикреплению. Сепаровка мукопериостеума осуществляется в сочетании с частичной резекцией средней носовой раковины. В дальнейшем смещение ткани кзади формирует сосудистую ножку. Максимальная площадь лоскута, по данным автора, составляет до 5,6 см2 [220].
На ряду с выше перечисленными методами часто для выполнения пластики ликворных фистул используется широкая фасция бедра, необходимость применения которой возникает при обширных дефектах. Этот пластический материал характеризуется хорошей приживляемостью, благодаря своей схожести с твёрдой мозговой оболочкой по текстуре и консистенции [130,1,85,193,231].
При анализе литературных источников, Х.Т. Абдулкиримова (2008), В.Р. Гофмана, В.Ю. Черебилло, (2001), Д.Н. Капитанова (2002), A.Kassam (2005), G.J. Kaptain (2001), также встречается использование такого пластического материала, как участки четырехугольного хряща, ушной раковины, из области реберных хрящей. Применение костных трансплантатов не рекомендуется в связи с их ускоренной резорбцией и лизисом. Подкожно-жировая клетчатка чаще используется в комбинации с вышеуказанными материалами, но также возможно выполнение пластики, либо временной тампонады только этой тканью. В литературе встречаются сообщения об использовании синтетических материалов, но всегда существует оговорка о том, что необходимо избегать соприкосновения этих трансплантатов или аллогенного материала с поверхностью мозга или другими чувствительными структурами [1,159,193,231,230].
Способы гемостаза и герметизация области фистулопластики, по данным А.А. Потапова с соавт (2003), В.А. Попов (2008), Н. Stammberger (1997), выбираются индивидуально и зависят от локализации ликворной фистулы и выбранной методики. Могут применяться резорбируемые и нерезорбируемые материалы, а также, по показаниям, задняя тампонада. Длительность тампонады зависит в каждом конкретном случае от локализации, размеров дефекта, используемого материала, течения послеоперационного периода [147,148,261]. При ринохирургических методиках выполнения пластики ликворных фистул, по сравнению с транскраниальными, необходимость установки люмбального дренажа определяется строго индивидуально. Данные, представленные исследовательскими группами в European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base (2010), не выявили достоверного преимущества между вариантами лечения пациентов с применением дренирующих систем и без них, после ринохирургических операций. Основной акцент делается на саму операционную технику и выбор методики выполнения пластики, а также на размер дефекта. Вместе с тем, отсутствуют достоверные различия при эндоскопических операциях в результатах лечения пациентов с назальной ликвореей с применением двухкомпонентного фибринового клея и без него [220].
Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что в настоящее время не существует единых критериев и подходов в лечении назальной ликвореи, потому что на окончательный выбор тактики закрытия дефектов влияют такие критерии как оснащённость и традиции лечебных учреждений; возможность проведения достаточной диагностики фистулотопики; профессионализм врачей, владеющих техникой реконструктивной и малоинвазивной хирургии.
В настоящее время преимущества ринохирургических методов лечения назальной ликвореи до конца не изучены, так как это направление трансназальной хирургии основания черепа продолжает постоянно развиваться вместе с появлением высокотехнологического оборудования. Но даже на этом этапе ринохирургический метод в сравнении с экстракраниальным подходом даёт возможность доступа в наиболее глубокие отделы основания черепа; обеспечивает прямой подход к дефекту основания черепа; уменьшает травматизацию мозговой ткани; в меньшей степени воздействует на сосудистые образования; при необходимости даёт возможность проведения декомпрессии зрительных нервов; снижает риск получения стойкой аносмии в раннем и позднем послеоперационных периодах; уменьшает время проведения оперативного вмешательства и сроки пребывания пациентов в стационаре; не сопровождается наружными разрезами и возникновением последующих наружных рубцов и деформаций [1,55,85, 130, 149,159,193, 211,231, 261].
Алгоритм определения топографии ликворной фистулы и выбор тактики лечения пациента
При выборе пластического материала предпочтение отдавалось аутотканям. Преимущественно использовались следующие аутотрансплантаты: хрящевой трансплантат из участка четырехугольного хряща, хрящевая ткань чаши ушной раковины, фрагмент височной фасции и широкой фасции бедра, слизистая оболочка полости носа, средние носовые раковины на питающих «ножках», лоскут Hadad-Bassagasteguy. В случае наличия дефекта диаметром от 10 мм его закрытие начинали с укрепления костной стенки хрящевым трансплантатом. От использования костных пластинок для этих целей мы отказались в связи с их быстрой резорбцией и лизисом. При выявлении энцефалоцеле, после его удаления, укладку хрящевого диска производили на церебральную поверхность передней черепной ямки в области дефекта, после аккуратной сепаровки твердой мозговой оболочки от края костного дефекта, то есть выполнялась техника подложки. Эта манипуляция обеспечивала профилактику мозговых грыж в послеоперационном периоде.
Таким образом, методологию фистулопластики по комбинированной технике мы применяли в случае наличия костного дефекта более 10 мм и проводили в следующей последовательности: субдурально в полость вводился фасциальный трансплантант, либо фрагмент жировой клетчатки (рис. 4).
Субдуральное введение фасциального трансплантата (техника подложки). Экстрадурально заправлялся еще один фасциальный трансплантат, по площади на 1/3 больше диаметра дефекта. Следующим этапом мы приступали к созданию опорной структуры в проекции костного дефекта. Это выполнялось после «просушки» области пластики и обработки трепанационного края и подлежащей фасции фибрин-тромбиновым клеем (рис. 5).
Экстрадуральная укладка трансплантата, обработка трепанационного края и подлежащей фасции фибрин-тромбиновым клеем. После чего мы проводили пластику дефекта хрящевым трансплантатом, при этом по краю хрящевого диска наносили клей (рис.6). Рис.6. Укладка хрящевого трансплантата и герметизация фибрин -тромбиновым клеем. На этом этапе операции, при имеющемся люмбальном дренаже, эвакуировали около 20 мл ликвора. Затем вся поверхность костной (слизистую по периметру дефекта удаляли на этапе диссекции) и хрящевой ткани области пластики обрабатывалась фибрин-тромбиновым клеем, после чего на операционное поле укладывали трансплантат из широкой фасции бедра, который на 1/3 больше диаметра хрящевого диска. По окончании этапа фистулопластики производилась реконструкция области хирургического коридора по описанным раннее методикам, либо место пластики тампонировали гемостатической губкой «Тахокомб» (рис.7,8).
Для реконструкции дефектов основания черепа с локализацией в клиновидной пазухе, чаще после удаления аденомы гипофиза, мы использовали сформированный лоскут на питающей ножке по Hadad-Bassagasteguy (рис. 9). Рис. 9. Схема формирования лоскута Hadad-Bassagasteguy, техника забора L.M. Cavallo (2007) [220].
Сформированный лоскут использовался как поверхностный, герметизирующий слой и состоял из мукоперихондриума и мукопериостеума одной стороны перегородки носа. Лоскут выкраивался по следующей технике: проводились два параллельных разреза по поверхности перегородки носа с одной стороны; первый на 1,5-2 см ниже дорсального края , второй в проекции премаксиллы; по переходной складке в преддверии носа они соединялись вертикальным разрезом; лоскут сепаровался поднадхрящично, поднадкостнично до уровня рострума клиновидной пазухи; верхний горизонтальный разрез продлялся в латеральном направлении на переднюю стенку клиновидной пазухи; нижний горизонтальный разрез доводили до проекции сошника с переходом на хоану (рис.10). Рис. 10. Формирование лоскута Hadad-Bassagasteguy (стрелка указывает на передние отделы перегородки носа).
Питание лоскута обеспечивалось за счет задних перегородочных ветвей клиновидно-небной артерии и имел длинную и узкую ножку, что позволяло перемещать его для реконструкции различных отделов клиновидной пазухи и решетчатой кости. В случае предшествующей септопластики, или заборе септального хряща, перед формированием лоскута на питающей ножке по Hadad-Bassagasteguy, эти манипуляции выполнялись без полной сепаровки хрящевых дисков от слизистой противоположной стороны. После выполнения вмешательства свободные участки слизистой оболочки, со стороны формирования лоскута, фиксировались к противоположной стороне матрацными швами. По окончании оперативного вмешательства с обеих сторон перегородки носа подшивались силиконовые шины (сплинты), для профилактики образования перфораций в послеоперационном периоде [220].
Методика периоперационного пособия пациентам с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух
На сегодняшний день развитие ринологии, внедрение в клиническую практику новых высоких технологий, современного диагностического и лечебного оборудования, усовершенствование эндовидеоскопии и микрохирургии позволило добиться существенного улучшения качества лечения больных с назальной ликвореей. Однако, несмотря на достигнутые успехи эта проблема и в настоящее время остаётся актуальной. Связано это, во-первых, с высокой частотой этого осложнения, встречающегося в 1,5 - 6,8% случаев всех черепно-мозговых травм, и характеризующегося стойким сообщением ликворных пространств полости черепа с наружной средой и истечением ликвора из полости носа [1,84,16,55,207,234,226]. Во-вторых, вследствие инфицирования ликворных пространств, как утверждают В.В. Лебедев с соавт (2001), В.Р.Деменков (1998), М. О. Данилевич (1996), В.Р. Гофман (1995), В.А. Хилько с соавт (1994), Н. С. Благовещенская (1994), Ю.К. Янов (1993), неизбежно развиваются гнойные внутричерепные осложнения, которые ведут к стойкой и тяжелой инвалидизации больных и даже к летальному исходу [17,53,65,71,116,189,199].
В настоящее время эта проблема приобретает еще большую актуальность, в связи с ростом количества черепно-мозговых травм вследствие огнестрельных ранений (А.С. Киселев (2009), К. М. Кубраков (2008), В.А. Хилько с соавт (1994), Н. С. Благовещенская (1994), В.И. Амитин (1941), D.C.Lanza (2005), E.E.Dodson (1997), К. Hisamatsu (1997) и др.), автодорожных, бытовых травм (В.В. Агаджанян (2003), С.Ф. Багненко с соавт (2000), В.В. Калабухов (2002) и др., развитием хирургии основания черепа и передней черепной ямки при краниобазальных опухолях, располагающихся в области околоносовых пазух, турецкого седла (В.Ю. Черебилло (2007), В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов (2002), G.H.Chee (2001), M.Samii (2000), W.T. Couldwell (2004), D.R. Lindstrom (2004) и др.) и, как следствие, повышение вероятности интраоперационных осложнений в виде ликвореи, а так же формирования в послеоперационном периоде ликворного свища [98,111,192,17,3,232,211,226, 2,11,83,194,134,208,259, 219, 236].
Сегодня приоритетным направлением в научных разработках является, прежде всего, повышение эффективности диагностики, лечения, снижение рисков осложнений, сроков госпитализации и реабилитации, а также улучшение качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде.
Исследования А.А. Потапова (2005), В.Р. Гофмана с соавт (1998), показали, что у всех пациентов с назоликвореей, при проведении эндоскопического исследования очень часто определяется сопутствующая патология полости носа, хронические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей [149,55].
Вместе с тем, по данным Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова (1991), воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух - одна из наиболее актуальных проблем практической оториноларингологии [141]. Анализируя причины высокой заболеваемости слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, такие авторы как, СВ. Рязанцев (2005), В.Р. Гофман, B.C. Смирнов (2000), Н.А. Арефьева (1997) основное внимание обращают на бактериологические, профессиональные, иммунологические, аллергические факторы, способствующие ее поражению [160,56,6]. Как показывают исследования Х.Т.Абдулкиримова (2006), Д.Н. Капитанова (2001), В.Ю. Чербилло (2001), В.А. Андроненкова (1999), ранние проявления назальной ликвореи начинаются с жалоб, маскирующихся именно под заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей [1,5,85]. В связи с этим актуальность вопроса ранней дифференциальной диагностики и в настоящее время остается актуальным. По утверждению В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофмана (2001), даже частое развитие назальной ликвореи при черепно-мозговых травмах является, проблемой в точной локализации ликворного свища [192].
В настоящее время имеются все основания для проведения комбинированного лечения пациентов не только в отношении основного заболевания, то есть назальной ликвореи, но и патологии полости носа и околоносовых пазух.
Кроме того, многие этапы выполнения фистулопластики, технически возможно выполнять в сочетании с операциями на внутриносовых структурах, при условии проведения предоперационной подготовки и соблюдения правил реабилитации и послеоперационного ведения больных. Однако, в настоящее время работ, касающихся одномоментному хирургическому лечению пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух, в литературе нет.
Исходя из сказанного, целью нашего исследования было повышение эффективности и качества лечения пациентов с назальной ликвореей, имеющих сопутствующую патологию полости носа и околоносовых пазух.
В процессе выполнения исследования было обследовано 97 пациентов. Все больные были распределены на три группы, статистически однородные по основным показателям. Первую подгруппу группы сравнения составили 37 пациентов, которым выполнялась операция эндоскопическим эндоназальным доступом. Во вторую подгруппу группы сравнения вошли 7 пациентов, которым выполнялась пластика ликворной фистулы транскраниальным доступом. Основную группу составили 33 пациента, которые проходили периоперационное лечение патологии полости носа и околоносовых пазух одномоментно с выполнением пластики ликворной фистулы. Операции им выполнялись также эндоскопическим эндоназальным доступом.