Введение к работе
Актуальность проблемы. Состояние здоровья населения Российской ' Федерации, сложившееся в последние десятилетия, неутешительно. Начиная с шестидесятых годов прошлого столетия в России продолжается неуклонный рост смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, за период с 1965 г. по 1997 г. стандартизованная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возросла с 1007 до 2021, а на долю тесно связанных с артериальной гипертонией (АГ) заболеваний - ИБС и цереброваскулярной патологии приходится почти 80% смертности от сердечно-сосудистых причин (Р. Г. Оганов, 1999, О. Д. Остроумова, В. И. Мамаев, М. В. Нестеров и др., 1999, И. В. Фомин, В. Ю. Мареев, 2000, В. В. Константинов, Г. С. Жуковский, Т. Н. Тимофеев и др., 2001, Е. В. Ощепкова, 2002, Д. М. Аронов, 2002, Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, 2003). Такая напряженная эпидемиологическая ситуация обусловлена прежде всего ростом патологий, характеризующихся повышением артериального давления (АД). Распространенность АГ в России достигает приблизительно 40%, показатели контроля АД составляют лишь 5,7% у мужчин и 17,5% - у женщин (Р. Г. Оганов, 2002, И. Е. Чазова, 2003, Ю. В. Котовская, Ж. Д. Кобалава, 2004). Данные национального исследования по здоровью и питанию NHANES показывают, что более чем у 50 млн. американцев имеется повышенное АД, которое является основанием для проведения той или иной формы терапии. Артериальной гипертонией страдают до 1 млрд. людей в мире, причем, 7,1 млн. ежегодно умирают от состояний так или иначе связанных с АГ (V. Ch. Aram, L. В. George, P. Henry et al., 2004).
Многообразие причин, вызывающих АГ, обусловливают клиническую и функциональную неоднородность, что в значительной степени влияет на темп прогрессирования, характер осложнений, прогноз и, в конечном итоге,
на исход заболевания. .'" «оіі^циональнаІГі
I БИБЛИОТЕКА і
Прогнозирование течения заболевания является основным фактором в выборе дифференцированного лечения и профилактики, а также в оценке эффективности лечебных мероприятий. В связи с этим раскрытие причин возникновения химических и структурно-функциональных механизмов развития артериальной гипертонии является актуальной научной и практической проблемой.
Сельское население, также как и городское, характеризуется высокой
заболеваемостью и неблагоприятной тенденцией медико-демографических
показателей. В докладе выездной комиссии МЗ РФ от 22 мая 2001 г. было
отмечено, что здоровье сельских жителей, составляющих около 27%
населения страны, резко ухудшается, возрастает смертность сельского
населения, обусловленная, главным образом, сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Сельское население хуже обеспечено медицинской
помощью, сокращается объем профилактической работы,
специализированной медицинской помощи, что определяется недооценкой проблемы сельского здравоохранения, что диктует необходимость разработки программ профилактики основных заболеваний и изучения факторов риска и роли предикторов течения и прогноза АГ.
К факторам риска АГ относятся особенности образа жизни и поведения, определяемые внешними воздействиями (вредные привычки, гиподинамия и ожирение, гиперлипидемия, и другие) и наследственная предрасположенность, подчеркнутая еще в работах А. Л. Мясникова (1965). В настоящее время ведется интенсивный поиск генетических маркеров артериальной гипертонии. Изучение генетических факторов выявило полиморфизм многих генов-кандидатов, а исследования по сцепленным генам представляют особый интерес и могут скрывать другие гены, играющие роль в АГ, хотя не показано наличие каких-либо генетических отклонений, обуславливающих наличие артериальной гипертонии в общей популяции. К сожалению, современная классификация АГ не учитывает конкретные генетические дефекты заболевания, а, по мнению Ю. И. Бубнова,
ГГ. Арабидзе (1993), «по-видимому, существует большая генетическая гетерогенность АГ и современная ее классификация носит, скорее всего, клинико-патогенетический характер. Генетические исследования должны раскрыть эту проблему наиболее полно».
В настоящее время развитие атероматоза связывают с такими факторами риска как: возраст, пол, курение, ожирение и АГ, которые «тянут» за собой атеросклероз. Однако, не совсем ясным остаются характер и степень поражения крупных сосудов и их взаимосвязь с уровнем АД. Поражение крупных сосудов описывается в виде раннего распространенного атеросклеротического процесса, а риск атерогенного поражения сосудов повышается при эндотелиальной дисфункции, сахарном диабете (В. Б. Мычка, И. Е. Чазова, 2004; I. Stamler, О. Vaccaro, I. D. Neanon et а!., 1993). Однако, повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов обнаруживается еще до клинических манифестаций АГ и его диагностики (К. Pyorala, 1987; S. М. Haffner, 1990), а почти у половины лиц с АГ выявляется клиническое поражение органов-мишеней в момент установления диагноза, что указывает на постепенное сосудистое повреждение по мере нарастания суточных колебаний артериального давления и нарушения липидного спектра еще до формирования гипертонической болезни.
Современная технология ультразвукового исследования существенно расширяет возможности диагностики поражения периферических сосудов, предоставив специалистам неинвазивный, доступный, точный и достаточно легко повторяемый в динамике метод исследования.
Следует подчеркнуть, что несмотря на многочисленные государственные программы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, проводимые во многих развитых странах, показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и особенно от АГ остаются высокими. Актуальность излагаемой темы повышается в связи с тем, что сейчас борьба с АГ все больше распространяется на популяционный уровень, где активное выявление
больных АГ, длительное наблюдение и адекватное лечение осуществляются на крупных группах населения. При этом международный опыт показывает, что оптимальным является сочетание стратегии массовой профилактики и стратегии «высокого риска» (Р. Г. Оганов, 1994).
Заслуживает особого внимания тезис американских генетиков Ch. Sing, Е. Boerwinkle и клинициста S. Turner (1986), который заключается в том, что без способности оценить генотипы трудно установить генетическую основу ответа у людей на средовые факторы. Поэтому, популяционные программы, создаваемые для модификации среды, могут оказаться без результатов в отношении профилактики такого мультифакториального заболевания как эссенциальная гипертония и, как отметил М. Gerbase-Delime (1992), только «взаимное значение генетических и средовых факторов в определенной мере зависит от степени гетерогенности этих переменных во взятой популяции».
В Республике Башкортостан сельское население практически не охарактеризовано по факторам риска и предикторам АГ. В единичных работах представлены лишь фрагментарные сведения по липидным показателям сыворотки крови у жителей РБ (Р. Н. Кильдибекова, 2000; О. Е. Мустафина, 2002). Выполняя эту работу, надеемся, что она будет способствовать успеху современной научной стратегии в отношении артериальной гипертонии.
Цель работы. На основе популяционного исследования сельского населения Республики Башкортостан оценить значимость основных факторов риска, изучить характер и особенности изменений периферических артерий в клинико-патогенетических механизмах артериальной гипертонии, выделить предикторы, оказывающие влияние на ее течение и прогноз.
Основные задачи исследования:
1. Изучить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, выделить особенности фактического питания и уровня липидов в рамках эпидемиологического проспективного популяционного исследования сельского населения Республики Башкортостан.
-
Исследовать частоту артериальной гипертонии, выделить предикторы артериального давления сельского населения, определить степень влияния этих факторов на течение и прогноз заболевания.
-
Осуществить генотипирование сельского населения по полиморфизмам генов-кандидатов сердечно-сосудистой системы (АРОВ, LDLR, CETP, PONl, AGT, CYP11B2) и оценить частоты аллелей и генотипов риска.
-
Провести анализ ассоциаций полиморфизма генов-кандидатов с содержанием липидов в сыворотке крови и уровнем артериального давления.
-
Исследовать динамику артериального давления методом суточного мониторирования, сопоставить его параметры с сосудистыми нарушениями у больных артериальной гипертонией.
-
Оценить функциональное состояние периферических артерий эластического типа, степень нарушений почечного кровотока в зависимости от тяжести заболевания и вариабельности артериального давления.
-
Определить частоту депрессии и качество жизни у больных артериальной гипертонией.
-
Изучить воздействие комплексного лечения в сочетании с антидепрессантом (тианептин) на вариабельность артериального давления, показатели депрессии и качество жизни у больных с артериальной гипертонией.
Научная новизна работы. Впервые в Республике Башкортостан изучены эпидемиологические аспекты артериальной гипертонии сельского населения по результатам одномоментного проспективого исследования; установлены наиболее значимые факторы риска, где выделена существенная роль полиморфизма генов-кандидатов в становлении артериальной гипертонии и нарушений липидов; определены предикторы риска как: разбалансированное питание, повышение уровня триглециридов в плазме крови, избыточная масса тела, злоупотребление солью
На основе созданной коллекции ДНК проведен молекулярно-генетический анализ полиморфных систем генов, имеющих важное значение в патогенезе АГ, определены молекулярно-генетические особенности нарушения липидов.
Обосновано влияние суточного артериального давления и его вариабельности на морфофункциональнальную структуру периферических артерий и почечный кровоток, уточнен характер этих изменений с тяжестью течения артериальной гипертонии, определены взаимосвязи нарушения почечного кровотока с функциональными изменениями почечных сосудов.
Получена связь вариабельности артериального давления, недостаточного снижения ночного давления с повышением упругости сонной и бедренной артерии на фоне артериальной гипертонии как интегральный показатель эндотелиальной дисфункции с риском атерогенеза.
Уточнена модель патогенеза артериальной гипертонии, где полиморфизм ряда генов-кандидатов, выявленных в сельской популяции, становится существенным фактором риска, определяя особенности течения артериальной гипертонии, характер обмена липидов и, наряду с факторами внешней среды, определяет механизмы адаптации более благоприятного течения заболевания.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют
рекомендовать практическому здравоохранению комплексное обследование
больных артериальной гипертонией, включающее оценку
морфофункциональных параметров сосудов эластического типа. Оценка данных ультразвукового исследования с параметрами суточного мониторирования артериального давления дает возможность наиболее объективно судить о состоянии периферических артерий, что позволяет выявить ранние сосудистые изменения и своевременно назначить адекватную терапию, предупреждающую прогрессирование сосудистого повреждения.
Выявление предикторов артериальной гипертонии таких как:
полиморфизм генов-кандидатов с гипертриглицеридемией,
разбалансированное питание, злоупотребление солью, ожирение требует проведения целенаправленной профилактики для их коррекции.
Изучение динамики артериального давления с помощью суточного мониторирования позволяет своевременно установить наличие у больных артериальной гипертонией нарушений суточного профиля артериального давления, играющих существенную роль в развитии ранних изменений периферических артерий.
Впервые показано, что депрессия становится независимым предиктором артериальной гипертонии и коррелирует с качеством жизни больных.