Введение к работе
з
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Постинфарктная стенокардия (И С") является одним из наиболее частых пожнений течения ИБС после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), иводящим к увеличению летальности, ухудшению пропюза заболевания .Г. Иоселиани, В.Г. Попов, Н.Н. Schuster, J Л*. Willenson).
Многие авторы, занимающиеся проблемой стенокпрди ч, зникагощен после ИМ, считают, что ранняя ПС является важным огностическим фактором, который определяет группу больных с высоким ском развития серьезных осложнений и летального исхода в первый стинфарктный год (Л.И. Алейникова, М.М. Билюкас, X. Bosch, Ying-Sui ). Однако ряд авторов (A. Marmor, А.С. Piombo.R. Roberts. S. Rule) идержнвается другого мнения. При проведении больших огоцентровых исследований они не выявили прогностического значения * в отношении риска летального исхода.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных обпеме ПС, в настоящее время не выработаны единые критерии ределения ПС, нет единого мнения о частоте возникновения ПС, в юшении характеристик ПС, позволяющих считать ее предвестником элагоприятного исхода, в определении комплекса клиннко-спрументальных данных, позволяющих выделить группы больных с ?лзгоприятным прогнозом. Учитывая теоретическое и практическое іченис рассмаїриваемой проблемы, возникла необходимость ее іьнейшей рззработкг
Изучить значение ПС для оценки прогноза исхода ИМ и развития сю южнений в стационаре и в течение первою иоепшфаркпюго года.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
-
изучить частоту и структуру ПС в раннем постннфарктном период и в течение года после перенесенного ИМ,
-
рассмотреть взаимосвязь ПС с возрастом, данными анамнеза н і первую очередь со стенокардией, сердечной недостаточностью (СН) нарушениями ритма и проводимости в анамнезе, предшествующим ИМ сопутствующими заболеваниями,
-
определить роль ПС в оценке состояния больных ИМ в разные еп периоды,
-
исследовать прогностическое значение НС и функциональны; методов исследования {ЭКГ, ЭХО КГ, холтеровского мониторированш ЭКГ, ЮМ) для прогноза исходов и развития осложнений ИМ,
-
изучить особенности медикаментозной терапии при различно! выражение тн ПС.
Определены особенности ПС и результатов функциональной: обследования, как предвестников неблагоприятного исхода и риска развития осложнений ИМ. Разработано 12 индексов и алгоритмов прогноза, включающих понятие "постипфарктной стенокардии", для оценки течения постинфарктного периода, установлена их достаточная пі іформатнвность.
! 1РАКТИЧКС КАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЛВОТЫ
Предложена суммарная оценка, объединяющая ПС и результаты функциональных методов исследования (ЭКГ, ЭХО КГ, ЮМ, холтеровское мониториронание ЭКП для прогночнронания исходов ИМ. Выделены іруннм разного риска с целью проведения дифференцированной терапии.
Алгоритмы прогноза включены н компьютерную систему "Прогноз ИМ", реализованную на ЭВМ в 3-см терапевтическом отделении ЦКБ и
5 ерапсвтнчсском отделении поликлиники Медицинского цсіггра Управления (слами Президента РФ.
Работа выполнялась совместно с группой математиков и фограммистов, руководимых доктором -физико-математических паук грофессором Л Д. Мсшалкиным. а также с врачом поликлиники МЦ УДП >Ф Л А. Зориной.
Приношу благодарность к.м.н. Т.И. Ушаковой за помощь в :омпъютерной обработке материала.
Диссертация апробирована на заседании кафедры кардиологии и бщей терапии УНЦ МЦ УДП РФ 18 нюня (996 года.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные іатериальї диссертации доложены на Выездной сессии отделения оптической медицины Научного Совета по медицинской и биологической ибернетнкс АМН СССР (г. Ленинград,!987 год), на V Всесоюзном съезде еронтологов и гериатров (г. Тбилиси, 1988 год), на III Национальном оигрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, апрель 1996 г.).
ОКЪВМ И СТРУКТУРА ДИССКРТАІ |ИИ
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, остоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических екомендаций. списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 54 іблицами. 27 рисунками. Библиография включает 252 источника, в том исле 69 отечественных и 183 зарубежных авторов.
Материалом для данной работы лослз'жилн наблюдения за больными
круиноочаговым ИМ, поступившими в стационар не позднее вторых
іток от начала заболевания и пережившими первые три дня болезни за
ериод с 1987 по 1993 гг. Всего обследовано 312 больных, до 59 лет - 90
!8,9%) больных, 60 - 74 года - 149 (47,7%) больных, 75 лег и парше - 73
s (23,4%) человека (234 мужчины и 7й'женщин в возрасте от 38 до 93 лет Средний возраст больных составил 65,9 лет.
Диашоз ИМ ставшіся на основании следующих критериев: остры эпизод болей в і рудной клетке, продолжавшийся 30 минут її бола повышение уровня креатнифосфокиназы (КФК) по крайней мере в 2 раз выше нормы с наличием МВ-фракшш, ЭКГ признаки , характерные да ИМ с Q-зубцом.
Настоящее исследование охватывает стационарный этап наблюденн н первый постинфарктный год.
У 137 (43,9%) больных имел место задне-диафрагмальный ИМ. у 7 (24,4%) пациентов - исрсднс-псрсгородочный и распространенный передне боковой ИМ имел место у 99 (3) ,7%) больных. У 83 (26.6%) больных HN был трансмуральным.
Диапюз ПС ставился на основании следующих крнтерисі возникновение болей за грудиной в покос или при физической нагрузк через 48 часов от начала ИМ до 4-х недель заболевания, купнрующихс: повторным приемом нитроглицерина или применением ненаркотнчески: или наркотических анальгетиков. сопровождающихся иди не трдкзиторными ишемнческими изменениями на ЭКГ. Из этой группь больных мы выделили особую группу больных с так называемой раннсі ПС, возникающей до 10-го дня болезни. Кроме того, оценивали і стенокардию, развивающуюся после выписки из стационара н: поликлиническом этапе наблюдения.
В стационарных условиях все больных прошли тщательно! клиническое и инструментальное исследование, вкшочаюшес ЭКГ и ЭХС КГ исследования, вслоэргомсгрию (ВЭМ), холтеровское мониторнрованш ЭКГ, 30 (9,6%) больным проведена коронароанпюграфия). Всем больные рсіулярно проводилось определение уровня кардиоспецнфичеекш
)ерментов. Проводилось также математическое прогнозирование течения ЇМ с поэтапной выдачей прогноза.
87% больных имели стенокардию в анамнезе, причем 28% больных -тснокардию Ш-IV ФК. Предшествующий ИМ отмечался у 41% больных, івлсння застойной сердечной недостаточности (СИ) у 16% больных, "ииертонической болезнью страдало 59% больных (таблю №1).
Таблица I.
Клиническая характеристика больных до инфаркта миокарда.
На стационарном этапе наблюдения почти 67% больных имели приступы стенокардии. Ее структура была следующей: до !0-го дня ИМ стенокардия отменялась у 65%, при этом частые приступы стенокардии (1 и более приступов в день) были у 28% больных. После 10-го дня ИМ стенокардия сохранялась у 63% больных. Из них 37,8% больных имели стенокардию тяжелых функциональных классов (111-1V ФК).В дальнейшем при наблюдении за больными в течение года приступы стенокардии отмечались у 98,6% больных, половина из них имела стенокардию I11-IV ФК.
Для решения поставленных задач все больные были разделены на две группы - в первую группу вошли 208 пациентов с приступами стенокардии в стационаре, во вторую - 104 человека без стенокардии п течение всего периода пребывания в больнице.
В обеих группах преобладали больные пожилого и старческого возраста, однако в группе больных со стенокардией в стационаре лиц старше 75 лет было в 2 раза больше, чем в группе больных без стенокардии (28,8% и 12,6% соответственно).
По продолжительности ИБС до ИМ эти ірушіьі не отличались друг от друга.
Полученные результаты обработаны на персональном компьютере IBM ГС - 486 при помощи стандартного статистического пакета BMDP с использованием критерия дискриминаитного анализа: t-статистика Стьюдента, chi 2 Пирсона и коэффициент корреляции по Спирману.