Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор .13 стр.
Глава 2.Материалы и методы
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 37 стр.
2.2.Методы обследования пациентов .40 стр.
2.3 Методы оценки эффективности хирургического лечения 46 стр.
Глава 3. Клинико-функциональное состояние гортани пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом
3.1 Результаты предоперационного обследования пациентов 51 стр.
3.2 Хирургическое лечение пациентов 66 стр.
3.3 Результаты послеоперационного обследования пациентов 69 стр.
Глава 4. Лечение пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом в послеоперационном периоде
4.1 Местная и системная фармакотерапия .82 стр.
4.2 Немедикаментозные методы лечения 85 стр.
4.3 Деление на группы 88 стр.
4.4 Характеристика обследованных пациентов трех групп 90 стр.
Глава 5. Результаты лечения обследованных пациентов трех групп
5.1 Результаты лечения пациентов I группы 95 стр.
5.2 Результаты лечения пациентов II А группы 103 стр.
5.3 Результаты лечения пациентов II Б группы 111 стр.
5.4 Сравнение полученных результатов 118 стр.
Заключение 126 стр.
Выводы 135 стр.
Практические рекомендации 136 стр.
Список литературы 137 стр.
Приложение 151 стр.
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Результаты предоперационного обследования пациентов
- Характеристика обследованных пациентов трех групп
- Результаты лечения пациентов II Б группы
Общая характеристика обследованных пациентов
В ходе работы за 2011-2014 гг. обследованы 200 пациентов, получавших хирургическое лечение в оториноларингологическом отделении ГБУЗ «НИКИ оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ с диагнозом хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке-Гайека), соответствующие международной классификации болезней МКБ 10 - J37,0.
Критериями диагноза являлось полипозное изменение слизистой оболочки обеих голосовых складок различной степени выраженности. В работе использовалась клиническая классификация ХОПЛ по Yonekawa, согласно которой I тип характеризуется начальными проявлениями отека слизистой оболочки, при II типе полипозные изменения слизистой оболочки более выражены, суживают голосовую щель до 1/3, при III типе полипозные образования суживают просвет гортани более 1/3 и могут приводить к затруднению дыхания.
Показания к хирургическому лечению пациента с хроническим отечно-полипозным ларингитом:
1. Охриплость
2. Полипозное изменение слизистой оболочки голосовых складок. Критериями включения в исследование соответствовали: пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу хронического отечно-полипозного ларингита.
Критерии исключения: пациенты со злокачественными новообразованиями любой локализации, а также страдающие заболеваниями, при которых противопоказана низкочастотная электростимулирующая терапия.
Из 200 пациентов, включенных в исследование, женщины составили 170 (85 %), мужчины 30 (15%) в возрасте от 31 до 72 лет. Средний возраст (М+, лет) женщин составил 53±9,2 лет, средний возраст мужчин составил 53±8,74 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на диаграмме 2.1, данные которой свидетельствуют, что чаще всего страдают ХОПЛ женщины в возрастной группе от 46-59 лет.
Длительностью заболевания считали период от первоначального изменения голоса по субъективной оценке пациента до момента обращения к ГБУЗ «НИКИ оториноларингологии им Л.И. Свержевского» ДЗМ. Для пациентов возрастной группы от 31 до 45 лет длительность заболевания составляла 5 ±3,27 лет, в возрастной группе 46-59 лет – 13,5±4,01лет, в группе 60-72 лет- 21±5,13 лет.
Абсолютное большинство пациентов 71,5 % (n=143) обращается за консультацией фониатра на поздних сроках заболевания, когда длительность заболевания превышает 10 лет.
Этиологические факторы, предшествующие развитию ларингита
Факт курения зафиксирован у 95 % пациентов с ХОПЛ. Из них абсолютное большинство имело стаж курения от 5 лет, который коррелировал с выраженностью полипозного процесса. У 30 % пациентов профессия была связана с повышенными голосовыми нагрузками. Уровень голосовой нагрузки определяли на основании анализа профессиональной деятельности и субъективной оценки пациента. Методов определения данного параметра на сегодняшний день не существует. В основном это группа пациентов была представлена преподавателями и продавцами. Профессиональный контакт с вредными химическим и физическими факторами был выявлен у 49 % больных, среди них преобладали маляры, повара, реже встречались сварщики и водители.
Таким образом, видно, что ведущим фактором, предшествующим развитию заболевания являлось курение (97%), а также сочетание курения с воздействием неблагоприятных факторов, таких как профессиональные вредности (49%) и повышенные голосовые нагрузки (30%). У 3% пациентов выявить этиологически значимый фактор не удалось.
Результаты предоперационного обследования пациентов
Все обследованные пациенты предъявляли жалобы изменение голоса: наличие периодической или стойкой охриплости. Из других жалоб наиболее часто отмечали понижение тембра голоса (68%, n=136), нестабильность (87%, n=174) и утомляемость голоса при голосовой нагрузке (93%,n=186). Кроме того пациенты жаловались на першение, дискомфорт в горле, ощущение «кома в горле», периодический приступообразный кашель. Распределение частоты жалоб у пациентов с ХОПЛ представлено на рисунке 3.1
При стандартном оториноларингологическом осмотре у большинства больных (87%) были выявлены сопутствующая патология глотки, полости носа и околоносовых пазух (представлена на рисунке 3.2)
Преобладала воспалительная патология глотки, что связано с большим стажем курения и наличием профессиональных вредностей у большинства больных с ХОПЛ.
Комплексное клиническое обследование пациентов на амбулаторном этапе позволило выявить, что из сопутствующих заболеваний у пациентов с ХОПЛ преобладает патология дыхательной системы и патология желудочно-кишечного тракта. Распределение сопутствующей патологии у пациентов с ХОПЛ представлено в таблице 3.1.
46,5% больных ХОПЛ страдали хронической патологией легких, в основном это пациенты, старше 46 лет. У 72% больных в анамнезе была патология желудочно-кишечного тракта. В структуре патологии ЖКТ, кроме хронического гастродуоденита, преобладали внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, диагностированная на догоспитальном уровне, проявляющиеся в виде жалоб на покашливание, першение и ком в горле. Наиболее распространена эта патология в возрастной группе до 46 лет. У 15 % пациентов выявлена патология щитовидной железы, сопровождающаяся гипотиреозом, при этом в 10% случаев данная патология была выявлена впервые при дооперационном обследовании, что подчеркивает необходимость обследования пациентов с ХОПЛ у эндокринолога. Патология сердечно-сосудистой системы и неврологическая патология были выявлены преимущественно у пациентов старшей возрастной группе, их распространенность соответствует возрастным нормам.
Непрямая микроларингоскопия.
При непрямой микроларингоскопии мы выявили преобладание двустороннего полипозного процесса у 96% больных (192 больных) над односторонним у 4% (8 больных)
В зависимости от стадии заболевания при микроларингоскопическом исследовании отмечали полипозную гиперплазию слизистой оболочки голосовых складок от веретенообразно-стекловидной припухлости до тяжелого флотирующего «брюшка», суживающего голосовую щель и вызывающего нарушение дыхания. Степень выраженности полипозных изменений слизистой оболочки голосовых складок оценивали в соответствии с классификацией Yonekawa H. Распределение пациентов в соответствии с классификацией Yonekawa представлено в таблице 3.2
Для наглядности распределения пациентов с ХОПЛ в соответствии с классификацией Yonekawa графически представлены на рисунке 3.3
Большинство пациентов, включенных в исследование, соответствовали II и III типу по Yonekawa. Менее всего было пациентов с I типом по Yonekawa, т.к. все они являлись профессионалами голоса и предъявляли повышенные требования к качеству голоса.
При непрямой микроларингоскопии оценивали состояние вестибулярного отдела гортани.
Так, наличие гипертрофии вестибулярных складок разной степени выраженности и участие их фонации было выявлено у 36 % пациентов (n=72), что связывали с перенапряжением мышц гортани у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Преимущественно явления частично-ложноскладковой фонации наблюдали у пациентов в возрастных категориях старше 55 лет.
Кроме того при непрямой микроларингоскопии диагностировали внепищеводные проявления гастроэзофагальной рефлюксной болезни и воспалительные заболевания дыхательных путей. При гастроэзофагальнорефлюксной болезни отмечали гиперемию, пастозность или отечность слизистой оболочки межчерпаловидной области и черпаловидных хрящей, у некоторых больных наблюдали пахидермию слизистой оболочки межчерпаловидной области с белесоватым налетом.
При выявлении данных признаков пациентов направляли на консультацию профильных специалистов с последующей медикаментозной коррекцией выявленной патологии.
Видеоларингост робоскопия.
При видеоларингостробоскопии у всех пациентов с ХОПЛ отмечали нарушение вибраторного цикла. Движения голосовых складок у всех больных были симметричными, однако амплитуда колебаний снижена, колебания были асинхронными, нерегулярными, оценить вертикальный компонент и слизистую волну часто не представлялось возможным вследствие большой массы полипозной ткани. При выраженных стадиях полипоза (II-III типы) отмечали эффект «нахлестывания» полипозных краев друг на друга. В фазе закрытия часто отмечали «пересмыкание» краев голосовых складок с напряжением вестибулярного отдела гортани вплоть до полного смыкания вестибулярных складок.
Оценку видеоларингостробоскопической картины, в соответствии с рекомендациями Европейского Союза Фониатров оценивали по бальной шкале. Средний показатель для амплитуды колебаний голосовых складок составил- 2,1±0,51балла, для симметричности и регулярности колебаний-2,2±0,59 балла, для слизистой волны-2,4±0,6 балла.
Данные балльной оценки показателей видеоларингостробоскопической картины по данным ВАШ представлены на рисунке 3.7
Как следует из представленных данных, у 60 % пациентов (n=120) невозможно было оценить наличие слизистой волны вследствие большой выраженности полипозного процесса. Амплитуда колебаний у 34% пациентов (n=68) была значительно снижена, у 28% (n=56)- снижена незначительно. Колебания были несимметричными и нерегулярными у 30 % пациентов (n=60), и несимметричными, но регулярными у 60 % пациентов (n=120). Таким образом, можно сделать вывод, что нарушение вибраторного цикла у пациентов с ХОПЛ носит выраженный характер.
Слуховая оценка голоса.
Охриплость – основной симптом ХОПЛ. Определение степени охриплости проводилось в соответствии с классификацией по Yanagihara, распределение пациентов по степени охриплости представлено на рисунке 3.9.
Как следует из представленных данных, в возрастной группе 31-45 лет преобладала охриплость 2 степени у 55% (n=27), в группе 46-59 лет у 52,6% (n= 50) преобладала охриплость 3 степени, в группе 60-72 лет преобладала охриплость 4 степени у 48% (n=27). Степень охриплости напрямую коррелирует с выраженностью полипозного процесса и длительностью заболевания. У большинства обследованных пациентов отмечали выраженную охриплость, что соответствовало 3-4 степени по Yanagihara.
Время максимальной фонации.
При оценке времени максимальной фонации было выявлено значительное отклонение от нормы. Средние показатели для женщин составили 7±2,5 секунд, а для мужчин 10±3,5 секунды.
Субъективная оценка качества голоса пациентом.
До хирургического лечения все пациенты оценивали качество своего голоса с помощью сенсорно-аналоговой шкалы (САШ). В результате анкетирования было выявлено, что большинство женщин оценивали качество голоса в 8-9 баллов (выраженная охриплость), среднее значение 8,1±2,1, мужчины оценивали качество голоса от 5-6 баллов (умеренная охриплость), среднее значение 6,2±1,9 балла. Данные анкетирования пациентов представлены на рисунке 3.11
Компьютерный акустический анализ голоса.
При анализе акустических параметров у пациентов с ХОПЛ отмечается значительное превышение нормы по всем показателям. В исследовании проведен анализ показателей частоты основного тона (F0), амплитудной нестабильности (Shimmer), частотной нестабильности (Jitter), уровень шума (NHR). Средние значения анализируемых показателей представлены в таблице 3.3.
Характеристика обследованных пациентов трех групп
К I группе были отнесены 68 пациентов (женщин - 62, мужчин 6) с неосложненным течением послеоперационного периода, без функционального компонента послеоперационной дисфонии, средний возраст 46±6,3 лет. Было отмечено, что в этой группе оказались преимущественно пациенты более молодого возраста (менее 50 лет). Распределение пациентов I группы с указанием их пола, возраста и длительности заболевания представлены в таблице 4.3
В дооперационном периоде пациенты I группы имели меньшую выраженность полипозного процесса до операции (в основном I и II типы по Yonekawa). Распределение пациентов I группы по выраженности полипозного процесса в дооперационном периоде представлена в таблице 4.4
Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов более молодого возраста с наименьшей выраженностью полипозного процесса ниже риск осложненного течения послеоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде у 72% пациентов (n=49) отмечали преобладание катарального типа воспалительного процесса в послеоперационной области, у 28% пациентов (n=19) преобладание фибринозного компонента воспаления.
Пациенты II группы распределились на подгруппы А и Б по 52 человека. В подгруппе А- женщин 46, мужчин 6, подгруппе Б женщин 47, мужчин 5. Гендерно-возрастной состав пациентов II группы представлен в таблице 4.5
Средний возраст мужчин в группе II А составил 54±7,1 лет, женщин-57±8,8лет, в группе II Б у мужчин -54+8,1 лет, у женщин 56±6,9лет. Длительность заболевания в группе II А у мужчин -16±3,5лет, у женщин 15±7,4лет, в группе II Б: у мужчин 17+3,2, у женщин 15±9,8лет.
В дооперационном периоде пациенты II группы имели большую выраженность полипозного процесса до операции (II и III типы по Yonekawa) и большую (в среднем в 2 раза) длительность заболевания, что можно расценивать как провоцирующий фактор осложненного течения послеоперационного периода. Распределение пациентов II группы по выраженности полипозного процесса в дооперационном периоде представлена в таблице 4.6
В раннем послеоперационном периоде в группе II A у 52% пациентов (n=27) наблюдали катаральный тип воспалительного процесса, фибринозный компонент воспаления преобладал у 48% пациентов (n=25). В группе II Б катаральный компонент преобладал у 54% пациентов (n=28), а фибринозный компонент у 46% пациентов (n=24).
Таким образом, группы пациентов II A и II Б сходны по полу, возрасту, длительности заболевания, выраженности полипозного процесса в дооперационном периоде, а также преобладающему типу воспалительного процесса в гортани в послеоперационном периоде.
При непрямой микроларингоскопии на 3-4 сутки после операции у пациентов II A и II Б средние значения показателей гиперемии, отека и выраженности фибринового налета в баллах были сходными. По данным видеоларингостробоскопии отметили схожую выраженность снижения амплитуды колебаний, нарушения симметричности и регулярности колебаний, а также отсутствие слизистой волны практически у всех пациентов (р=0,018). Сравнительный анализ показателей микроларингоскопии и видеоларингостробоскопии обеих групп представлен на рисунке 4.1
Пациентки с функциональным компонентом дисфонии оценивали качество своего голоса как выраженную охриплость, средние значения в группе IIA 8,1±1,9 балла по ВАШ, в группе IIБ 8,2±1,8 балла по ВАШ. Мужчины в обеих группах оценивали охриплость как умеренную, средние значения в группе II A 8,1±1,9 балла по ВАШ, в группе II Б 8,2±1,8 балла по ВАШ. Сравнительный анализ субъективной оценки качества голоса пациентами обеих групп представлен на рисунке 4.2
Данные спектрального компьютерного анализа голоса у пациентов обеих групп представлены в таблице 4.8 Статистически значимых отличий в показателях частоты основного тона, Shimmer, Jitter и NHR у пациентов II А и II Б групп выявлено не было (р=0,0032).
Результаты лечения пациентов II Б группы
Ко II Б группе были отнесены 52 пациента с признаками функционального компонента дисфонии, которым после операции помимо курса местной и системной противовоспалительной терапии назначали курс фонопедии. Занятия с фонопедом начинали на 3-4 сутки после операции и проводили 1 раз в неделю, таким образом, в течение 1 месяца было проведено 3-4 занятия.
Непрямая микроларингоскопия
Течение воспалительного процесса существенно не отличалось от I и II А групп. На фоне противовоспалительной терапии уменьшение гиперемии, отека и фибриновых отложений отмечали к 7 суткам после операции. Однако при оценке состояния краев голосовых складок уже на 2-3 сутки были выявлены признаки функциональных нарушений у всех больных этой группы, в виде гипотонуса голосовых складок и у 91% больных (n=47) гипертонуса вестибулярного отдела гортани средние значения в баллах соответствовали 2,3±0,23 балла по ВАШ. На 7-10 сутки у 60% (n=31) больных края голосовых складок от выпуклой формы за счет явлений воспаления стали приобретать серповидную вогнутую форму, формируя овальную щель при фонации. У 40% (n=21) отмечали линейную форму краев голосовых складок, с формированием широкой линейной щели при фонации.
При этом явления выраженной гипертрофии вестибулярного отдела гортани отмечали у 21% (n=11), легкую гипертрофию или явления напряжение вестибулярных складок при фонации были у 65% больных (n=34). Через 1 месяц после хирургического лечения серповидная форма краев голосовых складок сохранилась у 29 % пациентов (n= 15), у остальных была линейная форма, однако линейная щель при фонации сохранялась у 46% (n=24).
Динамика показателей реактивного воспалительного процесса в послеоперационной области графически представлена на рисунке 5.13, а динамика функциональной патологии гортани на рисунке 5.14
Видеоларингостробоскопия.
Нормализацию показателей видеоларингостробоскопической картины у 81 % пациентов (n=42) IIБ группы отмечали более 14 дней. Основными проявлениями были отсутствие или выраженное снижение амплитуды колебаний в зонах операции, нерегулярность и несимметричность колебаний, отсутствие или замедление слизистой волны, участие в фонации вестибулярных складок. Балльная оценка показателей видеоларингостробоскопической картины в динамике представлена на рисунке 5.15.
Как видно из полученных данных у большинства больных улучшение амплитуды колебаний и слизистой волны отмечалась только к 1 месяцу после операции, что соответствовало средним значениям 1,4±0,16 и 1,8±0,21 баллов по ВАШ соответственно, однако эти значения превышали нормальные. Значительное улучшение показателей симметричности и регулярности колебаний также отмечали 14 суток, среднее значение соответствовало 1,2±0,3 баллам по ВАШ.
Слуховая оценка голоса
На 14 сутки звучный голос имели 14% больных (n=7), охриплость 1 степени отметили у 35% больных (n=18), охриплость 2 степени у 42 % (n=22), охриплость 3 степени у 9% (n=5), охриплости 4 и 5 степени не отмечали ни у одного больного.
Через 1 месяц после операции у большинства больных – 45% (n=23) был звучный голос, охриплость 1 степени отметили у 40 % (n=21), охриплость 2 степени у 10% (n=5), охриплость 3 степени у 5 % (n=3). Охриплости 4 и 5 степени ни у одного больного выявлено не было.
Распределение пациентов по степени охриплости представлено на рисунке 5.16
При оценке времени максимальной фонации на 14 сутки было выявлено улучшение средних показателей у женщин до 9±3,1 секунды, а для мужчин до 13±4,3 секунды. Через 1 месяц средние показатели ВМФ составили для женщин 14±4,5 секунды, для мужчин 18±6,1 секунды.
Субъективная оценка качества голоса пациентом.
Данные субъективной оценки качества голоса в баллах самим пациентом графически представлены на рисунке 5.17.
На 3-4 сутки после операции женщины оценивали качество своего голоса в среднем на 7,9±1,2 балла, мужчины на 5,5±1,0 балла по САШ, что практически не отличалось от пациентов II группы. На 10 сутки после операции средний балл у мужчин составил 3,6±0,4 балла (легкая и/или периодическая охриплость), у женщин 6,4±1,2 (умеренная охриплость). На 14 сутки средний балл у мужчин составил 2,1±0,09 балла, а у женщин 3,1±0,11 балла, а через 1 месяц мужчины оценивали качество голоса в среднем на 0,5 балла, а женщины на 1,1 балл по САШ.
Компьютерный акустический анализ голоса.
При анализе акустических показателей было выявлено что на 14 сутки после операции значения частоты основного тона (F0), Shimmer, Jitter, NHR несмотря на положительную динамику значительно превышают норму. Через 1 месяц после операции значения F0 у женщин в среднем соответствовали нижней границе нормы, у мужчин в среднем несколько ниже нормы. Средние значения показателей Jitter, Shimmer, NHR даже через 1 месяц после операции оставались выше нормы.
Показатели спектрального компьютерного анализа голоса в динамике представлены в таблице 5.3