Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) и
нарушения ритма сердца (НРС) представляют собой важную клиническую
проблему, которая определяется не только значительной
распространенностью, но и угрожающими жизни осложнениями. Более того, в клинической практике нередко наблюдается синтропия АГ и различных по видам и механизмам развития НРС (Н.Г. Потешкина, 1993, 2003; В.Л. Дощицын, 1999; Е.И Тарловская, 2001; А.О. Овечкин, 2001).
Признано, что АГ - заболевание, характеризующееся не только повышением уровня АД, но и многогранный комплекс изменений структуры и функциональных свойств сосудистой системы и самого миокарда, в том числе включая перестройку его электрофизиологии (A. Waldo, 2001; А.О. Конради, 2000). С другой стороны, аритмический синдром может быть лишь вершиной айсберга изменений, происходящих в связи с колебаниями вегетативного тонуса при различных сердечно- сосудистых заболеваниях, в частности при АГ (М. Elser, 1992; С.А. Болдуева, 2001; С.Ф. Соколов, 2002).
Одним из неинвазивных маркеров нестабильности
электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к НРС является гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка (Ю.П. Никитин, 1998; Е.И. Тарловская, 2001; А.Н. Пархоменко, 2001; О.Д. Остроумова, 2001).
Публикаций, посвященных проблеме" AT и* НРС в литературе достаточно. Однако до сих пор остается открытым вопрос об особенностях влияния АГ на гетерогенность реполяризации желудочков. Дискутируется вопрос, оказывает ли АГ непосредственное влияние на дисперсию реполяризации или увеличение негомогенности - результат вторичных изменений миокарда (И.Пшеничников, 2003)
Недостаточно изучена взаимосвязь между вариабельностью ритма сердца, параметрами суточного мониторирования артериального давления (СМАД), степенью гипертрофии левого желудочка и наибольшей продолжительностью дисперсии реполяризации а, следовательно, и наивысшим риском развития аритмий.
Цель исследования: изучить особенности реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией и определить
характер взаимовлияний с показателями структурно-функционального
ремоделирования миокарда, вариабельности сердечного ритма и параметрами
суточного мониторирования артериального давления.
Основные задачи исследования:
1. Изучить состояние реполяризации миокарда левого желудочка у
больных артериальной гипертонией в зависимости от степени
повышения артериального давления и категории риска сердечнососудистых осложнений.
2. Исследовать параметры реполяризации в зависимости от
структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка.
3. Установить взаимосвязь параметров гетерогенности реполяризации
миокарда левого желудочка с вариабельностью ритма сердца и
параметрами суточного мониторирования артериального давления.
-
Оценить показатели дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма сердца.
-
Разработать количественные критерии структурно-функциональных показателей и параметров дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка в прогнозировании аритмий.
Научная новизна.
Получены данные, свидетельствующие об увеличении гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией.
Впервые у больных артериальной гипертонией проведено исследование показателей дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка в зависимости от степени повышения артериального давления и категории риска сердечнео-сосудистых осложнений (ССО). Установлено, что параметры гетерогенности реполяризации выше у пациентов с 3 степенью повышения артериального давления и не зависят от категории риска ССО.
Установлены взаимосвязи гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка с его структурно-функциональным состоянием. Выявлено увеличение дисперсии интервала Q-T у больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). Разработаны количественные критерии показателя структурно-функционального состояния миокарда в прогнозировании
увеличения дисперсии интервала Q-T и развития желудочковой экстрасистолии.
Оценена взаимосвязь дисперсии реполяризации левого желудочка с вариабельностью ритма сердца и параметрами суточного мониторирования артериального давления. Показано, что гомогенность реполяризации нарушена в большей степени у пациентов со сниженной вариабельностью ритма сердца, относительным преобладанием симпатической активности, монотонным профилем артериального давления, повышенными показателями нагрузки давлением и недостаточной степенью его ночного снижения.
Изучены показатели гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией с желудочковой экстрасистолией и разработаны количественные критерии дисперсии интервала Q-T в прогнозировании желудочковой экстрасистолии у данной категории пациентов.
Практическая значимость работы.
В диагностический алгоритм выявления среди пациентов артериальной гипертонией больных с высоким риском развития НРС целесообразно включать определение показателей гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка. Определение количественных критериев показателя дисперсии интервала Q-T и структурно-функционального параметра в прогнозировании желудочковой экстрасистолии обеспечит своевременную профилактику аритмий у данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией увеличена. Степень гетерогенности реполяризации зависит от уровня артериального давления и не зависит от категории риска сердечно-сосудистых осложнений.
-
Структурно-функциональное состояние миокарда и вариабельность ритма сердца влияют на степень гетерогенности реполяризации левого желудочка. Величина дисперсии интервала Q-T возрастает при увеличении индекса массы миокарда левого желудочка. Снижение вариабельности ритма сердца и преобладание симпатической активности приводят к увеличению дисперсии реполяризации миокарда левого желудочка.
-
Гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка увеличена у пациентов артериальной гипертонией с низкой вариабельностью артериального давления и недостаточной степенью его ночного снижения, а также повышенными показателями нагрузки давлением.
-
Электрическая нестабильность миокарда у пациентов артериальной гипертонией представлена как наджелудочковыми, так и желудочковыми аритмиями. Риск развития желудочковой экстрасистолии возрастает при росте значений индекса массы миокарда левого желудочка, и увеличении дисперсии интервала Q-T.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы и процесс преподавания ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ.
Апробация работы и публикации.
Апробация, работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей, госпитальной терапии № 2, кафедры факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» 6 мая 2004 года.
Основные положения диссертации изложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к стандартам лечения» (Москва, 2003), Всероссийском научном обществе кардиологов «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), I Съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна статья в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 154 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 192 источников, из которых 127 иностранных. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 10 диаграммами.