Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 20
1.1 Анатомические и функциональные особенности правого желудочка, связь с возможностями визуализации и клинической оценки 21
1.2 Систолическая функция правого желудочка в норме 23
1.3 Методы исследования систолической функции правого желудочка 25
1.4 Диастолическая функция правого желудочка в норме 27
1.5 Методы исследования диастолической функции правого желудочка 29
1.6 Проблемы диагностики диастолической функции правого желудочка и возможные пути их решения 31
1.7 Возрастные изменения функции правого желудочка 34
1.8 Гендерные особенности структуры и функции правого желудочка 36
1.9 Изменения диастолической функции правого желудочка при патологии легких 38
1.10 Изменения диастолической функции правого желудочка при артериальной гипертензии 41
1.11 Изменения диастолической функции правого желудочка при ишемической болезни сердца 42
1.12 Изменения диастолической функции правого желудочка при хронической сердечной недостаточности 44
1.13 Влияние физических нагрузок и программ физической реабилитации на функцию правого желудочка 4 6
Глава 2 Характеристика больных, материалы и методы исследования 52
2.1 Общая характеристика больных 52
2.2 Дизайн исследования 60
2.3 Методы исследования 64
2.3.1 Клинические методы исследования 64
2.3.2 Инструментальные методы исследования 65
2.3.3 Цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий подвздошно-бедренного сегмента 66
2.3.4 Методика измерения лодыжечно-плечевого индекса 67
2.3.5 Методика кардиоинтервалографии 67
2.3.6 Методика проведения эхокардиографии 68
2.4 Методы санаторной реабилитации 72
2.5 Статистические методы 72
Глава 3 Анализ показателей диастолической функции правого желудочка у здоровых лиц различных возрастных групп 74
3.1 Клинико-антропометрическая характеристика исследуемых различных возрастных групп 74
3.2 Структурные показатели правых отделов сердца у обследуемых в различных возрастных группах 77
3.3 Данные потоков наполнения правого желудочка у обследуемых в различных возрастных группах 79
3.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана у обследуемых в различных возрастных группах 81
3.5 Корреляционные связи данных диастолической функции правого желудочка с возрастом 83
3.6 Возрастные изменения диастолической функции правого желудочка 84
Глава 4 Анализ показателей диастолической функции правого желудочка при легочной гипертензии у больных хронической патологией легких 90
4.1 Изменения показателей диастолическая функции правого желудочка у больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии 90
4.1.1 Клинико-антропометрическая характеристика групп больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии 90
4.1.2 Структурные показатели правых отделов сердца, данные давления в легочной артерии в группах больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии 93
4.1.3 Данные потоков наполнения правого желудочка в группах больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии 94
4.1.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана в группах больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии 95
4.1.5 Анализ взаимосвязей скорости распространения трикуспидального потока и факторов, влияющих на ее снижение 97
4.1.6 Изменения диастолической функции правого желудочка у больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии 99
4.2 Изменения показателей диастолической функции правого желудочка при различной выраженности легочной гипертензии 103
4.2.1 Структурные показатели правых отделов сердца у больных с различной выраженностью легочной гипертензии 103
4.2.2 Данные потоков наполнения правого желудочка у больных с различной выраженностью легочной гипертензии 105
4.2.3 Данные спектральной тканевой допплерометрии у больных с различной выраженностью легочной гипертензии 106
4.2.4 Показатели диастолической функции правого желудочка у больных с различной выраженностью легочной гипертензии 108
Глава 5 Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных артериальной гипертензией: встречаемость, клинико-эхокардиографические корреляции, влияние физической реабилитации 112
5.1 Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных артериальной гипертензией: встречаемость, клинико эхокардиографические корреляции 112
5.1.1 Клинико-антропометрическая характеристика групп больных артериальной гипертензией при отсутствии и наличии диастолической дисфункции правого желудочка 113
5.1.2 Структурные показатели эхокардиографии, данные систолической функции и давления в легочной артерии у больных артериальной гипертензией с сохраненной и нарушенной функцией правого желудочка 117
5.1.3 Показатели потоков наполнения у больных артериальной гипертензией с сохраненной и нарушенной функцией правого желудочка 119
5.1.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии у больных артериальной гипертензией с сохраненной и нарушенной функцией правого желудочка 121
5.1.5 Анализ факторов, влияющих на развитие диастолической дисфункции правого желудочка у больных артериальной гипертензией 122
5.1.6 Диастолическая функция правого желудочка у больных артериальной гипертензией 126
5.2 Влияние физической реабилитации больных артериальной гипертензией на диастолическую функцию правого желудочка 130
5.2.1 Клинико-антропометрическая характеристика и данные вегетативного статуса у больных артериальной гипертензией с различным эффектом реабилитации 130
5.2.2 Исходные структурные показатели эхокардиографии и данные систолической функции у больных артериальной гипертензией с различным эффектом реабилитации 133
5.2.3 Данные потоков наполнения у больных артериальной гипертензией с различным эффектом реабилитации 134
5.2.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии у больных артериальной гипертензией с различным эффектом реабилитации 136
5.2.5 Влияние физической реабилитации на диастолическую функцию правого желудочка у больных артериальной гипертензией 137
Глава 6 Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца: изменения при различной выраженности диастолической дисфункции левого желудочка, возрастные особенности, связь с поражением коронарного русла 141
6.1 Поражение правого желудочка при различной выраженности диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца. 141
6.1.1 Клинико-антропометрическая характеристика больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка 143
6.1.2 Структурные показатели эхокардиографии, данные систолической функции и давления в легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка 145
6.1.3 Показатели потоков наполнения у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка 148
6.1.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка 150
6.1.5 Корреляционные связи показателей диастолической функции левого и правого желудочка 153
6.1.6 Диастолическая функция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка 154
6.2 Оценка диастолической функции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в разных возрастных группах 158
6.2.1 Клинико-антропометрическая характеристика больных ишемической болезнью сердца различных возрастных групп 160
6.2.2 Структурные показатели эхокардиографии, данные систолической функции и давления в легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца различных возрастных групп 162
6.2.3 Данные потоков наполнения у больных ишемической болезнью сердца различных возрастных групп 164
6.2.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии и корреляционные связи данных диастолической функции правого желудочка с возрастом у больных ишемической болезнью сердца различных возрастных групп 166
6.2.5 Диастолическая функция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца различных возрастных групп 167
6.3 Патология коронарного русла и дисфункция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца 172
6.3.1 Клинико-антропометрическая характеристика и данные коронароангиографии у больных ишемической болезнью сердца с различной локализацией поражения коронарного русла 173
6.3.2 Показатели структуры, систолической функции и давления в легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца с различной локализацией поражения коронарного русла 177
6.3.3 Показатели потоков наполнения у больных ишемической болезнью сердца с различной локализацией поражения коронарного русла 179
6.3.4 Показатели спектральной тканевой допплерометрии у больных ишемической болезнью сердца с различной локализацией поражения коронарного русла 180
6.3.5 Анализ корреляционных взаимосвязей данных диастолической функции правого желудочка с патологией коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца 181
6.3.6 Диастолическая функция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с различной локализацией поражения коронарного русла 183
Глава 7 Анализ показателей диастолической функции правого желудочка при хронической сердечной недостаточности: изменения при различной выраженности хронической сердечной недостаточности и прогностическое значение 187
7.1 Изучение влияния различной выраженности сердечной недостаточности на функциональное состояние правого желудочка 187
7.1.1 Клинико-антропометрическая характеристика пациентов с различной выраженностью хронической сердечной недостаточностью 188
7.1.2 Cтруктурные показатели эхокардиографии у пациентов с различной выраженностью хронической сердечной недостаточностью 190
7.1.3 Данные потоков наполнения у пациентов с различной выраженностью хронической сердечной недостаточностью 192
7.1.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии у пациентов с различной выраженностью хронической сердечной недостаточностью. 194
7.1.5 Оценка распространенности диастолической дисфункции ПЖ у пациентов с различной выраженностью хронической сердечной недостаточностью 196
7.1.6 Корреляционные связи данных диастолической функции правого желудочка с клиническими и эхокардиографическими данными 199
7.1.7 Диастолическая функция правого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью.. 201
7.2 Прогностическое значение функции правого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью 205
7.2.1 Клинико-антропометрическая характеристика больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от исхода заболевания 207
7.2.2 Структурные показатели эхокардиографии больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от исхода заболевания 210
7.2.3 Данные потоков наполнения у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от исхода заболевания 211
7.2.4 Данные спектральной тканевой допплерометрии у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от исхода заболевания 213
7.2.5 Анализ факторов, ассоциированных с летальностью у больных хронической сердечной недостаточностью 214
7.2.6 Прогностическое значение дисфункции правого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью 218
Заключение 223
Выводы 242
Практические рекомендации 245
Список сокращений 246
Список литературы 248
- Изменения диастолической функции правого желудочка при патологии легких
- Изменения диастолической функции правого желудочка у больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии
- Диастолическая функция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка
- Прогностическое значение дисфункции правого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в мире продолжает оставаться высокой, охватывая около 1-2 % населения развитых стран, не смотря на успехи в ее профилактике и лечении [Ponikowski P., 2016]. В нашей стране эта патология наблюдается у 7 % населения, создавая серьезную медико-социальную проблему [Агеев Ф. Т., 2012; Базаева Е. В., 2015; Гарганеева А. А., 2014]. Прогноз больных ХСН при этом зачастую неблагоприятен – годовая летальность у госпитализированных пациентов достигает 17 %, у амбулаторных – до 7 % [Ponikowski P., 2016]. Поэтому вопрос своевременной диагностики ХСН имеет принципиальное значение, как в плане выявления факторов риска [Gori M., 2017], так и для оценки эффективности лечебных мероприятий [Kachenoura N. G., 2015; Shah S. J., 2016]. Одним из направлений диагностики может быть оценка функционального состояния правого желудочка (ПЖ), которая чаще стала использоваться в последние годы, ввиду возможности клинического применения ее данных как при ХСН [Адамян К. Г., 2013; Valentova M., 2016; Melenovsky V., 2014; Mohammed S. F., 2014], так и при легочной гипертензии (ЛГ) [Gargani L., 2013; Gan C. T., 2007; Rain S., 2003, 2014; Aronson D., 2013], патологии легких [Кароли Н. А., 2015]. При этом оценка диастолической функции ПЖ расширяет возможности диагностики, поскольку ее нарушения проявляются раньше у больных ХСН [Axell R. G., 2015; Aschauer S., 2016], при ЛГ [Schwarz E. R., 2010; Aguero J., 2014]. Показано, что прогрессирование клинических симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности ассоциировано с развитием диастолической дисфункции ПЖ [Borgdorff M. A., 2015]. В тоже время существуют проблемы, связанные с ограниченностью алгоритма диагностики диастолической дисфункции ПЖ, скудностью набора диагностических маркеров относительно левого желудочка (ЛЖ) [Rudski L. G., 2010; Nagueh S.F., 2009].
Появление новых методов диагностики, таких, как цветовое доплеровское картирование и тканевая допплерометрия открыло новые возможности в
изучении диастолической функции ПЖ [Jurcut R., 2010; Нарциссова Г. П. 2014]. Однако для некоторых показателей, в частности, для скорости распространения раннедиастолического трикуспидального потока не определены границы возрастной нормы. Недостаточно изучено клиническое и прогностическое значение данных диастолической функции ПЖ при ХСН. Перечисленные выше положения были положены в основу настоящего исследования, посвященному изучению диастолической функции правого желудочка, определению границ возрастной нормы для ее показателей и влияния на нее патологии сердечнососудистой системы и легких.
Степень разработанности темы исследования
Возрастные изменения диастолической функции ПЖ у здоровых лиц были оценены разными авторами [Watanabe S., 2005, Lindqvist P., 2005, Innelli P., 2009], но ни в одном из исследований не были изучены скорости распространения раннедиастолического трикуспидального потока.
Исследования диастолической функции ПЖ проводились при патологии легких [Панев Н. Н., 2009; Кароли Н. А., 2015], при ЛГ [zdemirel T. ., 2014; Fenster B. E., 2015, Cheng C-C., 2009], при артериальной гипертензии (АГ) [Pedrinelli R., 2009; Park, M. H., 2016]. Были вскрыты механизмы развития диастолической дисфункции правого желудочка (ДДПЖ) у больных АГ и рассмотрена возможность ее медикаментозной коррекции [Вебер В. Р., 2009]. Рассматривались взаимосвязи диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и ДДПЖ у больных АГ [Демидова Н. Ю., 2007]. Оценка функционального состояния ПЖ проводилась у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [Jin Y., 2014; Nikdoust F., 2014; Piccolo R., 2014], в аспекте влияния дисфункции ЛЖ на диастолическую функцию ПЖ [Jin Y., 2014], а также в плане оценки результатов вмешательств на коронарных артериях [Nikdoust F., 2014; Piccolo R., 2014], в частности, правой [Nikdoust F., 2014].
Оценка функции ПЖ у больных ХСН отражена в работах отечественных [Беленков Ю. Н., 2007; Кузнецов А.А. 2008], и зарубежных авторов [Meluzin J.,
2005; Duygu H., 2008; Morris D. A., 2011; Axell R. G., 2015], как в плане оценки прогноза [Meluzin J., 2005; Iglesias-Garriz I., 2012], так и для оценки проводимой терапии [Duygu H., 2008].
Однако, другие аспекты клинического значения показателей ДДПЖ рассматривались недостаточно, в частности, не проводилось углубленного изучения ее взаимосвязей с проявлениями хронической дыхательной недостаточности. Недостаточно изучены взаимоотношения ДДПЖ и ЛГ. Не изучена распространенность ДДПЖ у больных АГ. Открытым остается вопрос взаимосвязей ДДЛЖ и ДДПЖ у больных ИБС. Неясно, как происходят изменения диастолической функции ПЖ при увеличении тяжести ХСН. Неоднозначны результаты исследований по изучению прогностического значения ДДПЖ при ХСН.
Цель исследования
Изучить возрастные изменения диастолической функции правого желудочка у здоровых лиц, ее клиническое значение при патологии легких и сердечно-сосудистой системы, прогностическое значение у больных хронической сердечной недостаточностью, разработать алгоритм диагностики ее нарушений.
Задачи исследования:
-
Изучить возрастные изменения показателей диастолической функции правого желудочка у здоровых лиц при ее комплексной оценке.
-
Оценить изменения диастолической функции правого желудочка при различной выраженности легочной гипертензии и факторы, ассоциированные с ее развитием у больных патологией легких.
-
Провести оценку распространенности диастолической дисфункции правого желудочка при артериальной гипертензии, выявить факторы, влияющие на ее развитие, изучить влияние физической реабилитации на ее показатели.
-
Исследовать показатели диастолической функции правого желудочка, их возрастные отличия, влияние локализации, распространенности и степени поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца.
-
Провести анализ показателей диастолической функции правого желудочка при различной выраженности хронической сердечной недостаточности, разработать алгоритм диагностики ее нарушений и оценить их прогностическое значение.
Научная новизна
В настоящем исследовании изучены изменения с возрастом показателей диастолической функции правого желудочка, впервые выявлены значения скорости распространения трикуспидального потока (СРТП) в различных возрастных группах и показано ее закономерное возрастное снижение. Установлены возрастные рамки этого показателя.
Впервые установлено, что наиболее чувствительным маркером диастолической дисфункции правого желудочка при ЛГ явилась скорость распространения раннего трикуспидального потока, которая значимо снижалась у пациентов с ее наличием. Впервые проведен анализ изменений СРТП при увеличении выраженности ЛГ. Выявлены значимые корреляционные связи этого показателя со средним и систолическим давлением в легочной артерии, с градиентом трикуспидальной регургитации (ГРТ), с наличием дыхательной и сердечной недостаточности, установлено, что независимыми предикторами его снижения явилась дыхательная недостаточность и повышение среднего давления в легочной артерии.
Показана высокая распространенность диастолической дисфункции правого желудочка у больных артериальной гипертензией, выявлены факторы, влияющие на ее развитие, среди которых независимым значением обладали возраст, наличие ХСН, увеличение систолического артериального давления (САД), массы ЛЖ и скорости трикуспидальной регургитации, снижение общей производительности ПЖ. Доказано, что краткосрочные реабилитационные
мероприятия у этих больных приводят к улучшению показателей неинвазивной внутрисердечной гемодинамики даже при снижении уровня адаптации.
Изучено изменение данных диастолической функции правого желудочка у больных ИБС с различными типами диастолической дисфункции левого желудочка, установлены взаимосвязи показателей диастолической функции левого и правого желудочка у этих больных, из которых наиболее сильными были взаимосвязи скоростей распространения потоков наполнения ЛЖ и ПЖ, а также потоков наполнения ПЖ с данными спектральной тканевой допплерометрии кольца митрального клапана.
Проведена оценка изменений данных диастолической функции правого желудочка у больных ИБС различных возрастных групп, установлено, что в старшей возрастной группе снижаются отношения скоростей раннего и позднего трикуспидального потока, отношение скоростей раннего и позднего движения кольца трикуспидального клапана.
Впервые изучен характер изменений скорости распространения трикуспидального потока при различной выраженности ХСН, показано его снижение у больных III функционального класса ХСН по NYHA. Разработан алгоритм диагностики диастолической дисфункции ПЖ у больных ХСН с использованием данных скорости распространения трикуспидального потока и спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана. Показана высокая распространенность диастолической дисфункции правого желудочка у больных ХСН, доказаны ее взаимосвязи с клиническими и эхокардиографическими факторами, такими, как наличие ХСН, ИБС, ЛГ, структурными показателями ПЖ и данными его систолической функции. Изучено прогностическое значение показателей диастолической функции ПЖ у больных ХСН. Показано независимое прогностическое значение маркеров диастолической функции ПЖ, основанных на применении тканевой допплерометрии и СРТП у больных ХСН.
Теоретическая значимость работы
Получены новые данные о возрастных изменениях диастолической функции ПЖ у здоровых лиц, показаны взаимосвязи диастолической дисфункции с проявлениями хронической дыхательной недостаточности, с легочной гипертензией. Выявлена высокая распространенность ДДПЖ у больных АГ, изучено влияние санаторной реабилитации на показатели диастолической функции ПЖ у этих пациентов. Оценены взаимосвязи диастолической функции ЛЖ и ПЖ, влияние возраста, топики и тяжести поражения коронарного русла на показатели диастолической функции ПЖ у больных ИБС. Показано, что данные диастолической функции ПЖ, основанные на применении СРТП и параметров тканевой допплерометрии расширяют возможности диагностики диастолической дисфункции ПЖ и имеют прогностическое значение у больных ХСН.
Практическая значимость работы
Изучение возрастных особенностей диастолической функции ПЖ у
здоровых лиц предоставило практическим врачам возможность интерпретации
полученных данных в сопоставлении с границами возрастной нормы. Показана
необходимость изучения диастолической функции ПЖ у больных патологией
легких, АГ, ИБС с целью выявления ХСН и для оценки эффективности
лечебных и реабилитационных мероприятий. Представлен алгоритм
диагностики диастолической дисфункции с использованием данных
распространения потока наполнения ПЖ и тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана, показавший высокую чувствительность и специфичность у больных ХСН. Использование данных диастолической функции ПЖ позволит оценивать риск летального исхода у больных ХСН.
Методология и методы исследования
Для решения поставленных задач проведено обследование 2286 человек. Объект исследования – здоровые лица различных возрастных групп (n=637),
пациенты с хронической патологией легких без наличия и с наличием легочной гипертензии, больные артериальной гипертензией, больные ИБС, больные хронической сердечной недостаточностью I-III функционального класса проходившие обследование в ФБУ Центре реабилитации «Топаз» ФСС РФ. Предмет исследования – клинические, инструментальные данные, включающие показатели диастолической функции правого желудочка у здоровых лиц различных возрастных групп и у больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких.
Положения, выносимые на защиту:
-
С увеличением возраста у здоровых лиц отмечается закономерное ухудшение показателей диастолической функции правого желудочка, определяемых с помощью импульсно-волновой допплерометрии, спектральной тканевой допплерометрии и цветового М-модального сканирования. При этом параметры диастолической функции ПЖ обладают большей устойчивостью к увеличению возраста, чем показатели диастолической функции ЛЖ.
-
У больных патологией лёгких наблюдается значимое снижение скорости распространения раннего трикуспидального потока. Факторами, влияющими на снижение этого показателя, является наличие хронической дыхательной недостаточности и повышение среднего давления в легочной артерии.
-
Диастолическая дисфункция ПЖ наблюдается больше чем у трети больных артериальной гипертензией. Независимыми предикторами ее развития являются возраст, наличие ХСН, увеличение систолического артериального давления, массы ЛЖ и скорости трикуспидальной регургитации, снижение общей производительности ПЖ. Проведение краткосрочных программ физической реабилитации у этих больных сопровождается в половине случаев улучшением данных диастолической функции правого желудочка не смотря на снижение уровня адаптации при проведении активной ортостатической пробы.
-
У больных ИБС скорость распространения раннего потока наполнения правого желудочка достоверно снижалась уже при ДДЛЖ 1 типа, а ее наименьшие значения были при рестриктивном типе ДДЛЖ. Другие показатели диастолической функции правого желудочка в меньшей степени коррелировали с увеличением степени диастолической функции левого желудочка. Увеличение возраста у больных ИБС сопровождалась ухудшением данных диастолической функции ПЖ.
-
У больных хронической сердечной недостаточностью в половине случаев наблюдается диастолическая дисфункция правого желудочка. Наиболее чувствительным маркером диагностики ДДПЖ в настоящем исследовании была скорость распространения трикуспидального потока в режиме цветового М-модального сканирования. Получены его достоверные взаимосвязи с наличием ХСН, легочной гипертензии, толщиной стенки, диаметром и показателями систолической функции ПЖ. Показатели диастолической функции ПЖ, основанные на применении тканевой допплерометрии и скорости распространения потока наполнения ПЖ в сочетании с данными структуры правых отделов сердца обладают независимым прогностическим значением у больных ХСН.
Степень достоверности результатов
Достоверность результатов подтверждена объемом выборки (2286 исследуемых), использованием современных методов исследования, личным участием автора в проведении исследований, применением современных адекватных статистических методик в соответствии с поставленными задачами.
Внедрение работы
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Федерального бюджетного учреждения Центра реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз» г. Мыски; ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-
сосудистых заболеваний», г. Кемерово. По результатам исследования выпущены и опубликованы методические рекомендации. Получены патенты на изобретение № 2495625 от 30.05.2012 «Способ диагностики диастолической дисфункции правого желудочка у больных хроническим легочным сердцем» и № 2592249 от 29.05.2015 «Способ прогнозирования эффективности физической реабилитации больных артериальной гипертензией».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на VI Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск 17-19 октября 2012 г.); на научно-практической конференции «Технологии оздоровления, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в Сибирском регионе» (г. Красноярск, 13-14 ноября 2013 г.); на XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва, 19-21 мая 2013 г.); «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний» (г. Томск, 23-24 октября 2014 г.); на III Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (г. Санкт-Петербург, 21-23 мая 2015 г.); на Конгрессе «Сердечная недостаточность 2015» (Москва, 10-11 декабря 2015 г); на XX Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (г. Москва, 22-24 мая 2016 г.).
По материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 15 статей в журналах рекомендованных ВАК, 2 патента, одни методические рекомендации, 8 работ являются материалами конференций и конгрессов.
Объем и структура диссертации
Изменения диастолической функции правого желудочка при патологии легких
Поражение ПЖ при ХОБЛ происходит, как результат комплексного воздействия патогенетических механизмов, включающих гипоксемию, оксидативный стресс, агрессивное воздействие медиаторов системного воспаления на сосуды малого круга и непосредственно на миокард, гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что вызывает нарушение функции и ремоделирование [14, 23, 54, 104, 138, 266, 339]. В настоящее время эхокардиографические подходы к ПЖ при этой патологии вышли из узкого русла оценки давления в легочной артерии и все чаще обращаются к диагностике его структурных и функциональных повреждений [23, 57, 316, 345]. На это нацелены и новейшие подходы в диагностике нарушений структуры и функции ПЖ.
Впрочем, даже в эпоху исследования вихревых потоков [209, 425], трехмерной эхокардиографии [73, 264], скоростей деформации миокарда [121] исследователи продолжают признавать клиническое значение тех показателей диастолической функции, которые изучаются в режиме импульсно-волновой допплерометрии и спектральной тканевой допплерометрии. Так, в одном из недавних исследований у больных ХОБЛ были установлены существенные корреляционные связи данных скорости раннего трикуспидального потока Еt, времени его замедления ВЗЕt, отношения Еt/At, а также комбинированного показателя скоростей раннего трикуспидального потока и скорости раннего движения трикуспидального кольца Et/е t с данными спирометрии, сатурацией кислорода и данными теста шестиминутной ходьбы [345]. В другом исследовании у больных ХОБЛ даже без развития ХСН было отмечено снижение отношения Еt/At у 73,6 % больных, что практически не отличалось от распространенности этого маркера у больных ХОБЛ с признаками ХСН и у больных сочетанной патологией [54]. Это обстоятельство свидетельствует о высокой роли дыхательной недостаточности в формировании диастолической дисфункции ПЖ. С другой стороны, это может говорить о возможной гипердиагностике ДДПЖ ввиду технической невозможности применения рекомендованных критериев. О наличии взаимосвязей данных спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана с признаками дыхательной недостаточности говорит исследование zdemirel T. и соавт, в котором приводятся данные о выраженных корреляционных связях скоростей е t и а t, а также отношения е t/а t с данными ОФВ1 [184]. Вероятно, для диагностики диастолической дисфункции у больных ХОБЛ целесообразно использовать комплекс ее показателей при различных режимах сканирования.
Развитие хронического легочного сердца возникает как ответ правых отделов сердца в ответ на повышение давления в малом круге кровообращения вследствие хронических заболеваний легких или других причин [55, 61,135, 347]. Неудивительно, что оценке функции правого желудочка сердца в последнее время стало уделяться больше внимания, что отражено в опубликованных международных рекомендациях и обзорах [216, 227, 264, 272, 321]. Показано, что нарушения функции правого желудочка имеет независимое клиническое и прогностическое значение не только при патологии легких [363] и первичной легочной гипертензии [303], но и при левожелудочковой сердечной недостаточности [12, 331], а также тромбоэмболии легочной артерии [139, 356]. Следует отметить, что в этих публикациях прежде всего рассматриваются нарушения систолической функции правого желудочка, и гораздо меньше внимания уделяется нарушениям его наполнения. Возможно, это связано с бытующим до сих пор мнением о трудностях оценки диастолической функции правого желудочка [272]. Вместе с тем, есть сведения, что нарушения наполнения правого желудочка развиваются раньше его систолической дисфункции [337]. Можно констатировать, что устоявшегося набора показателей для оценки диастолической функции правого желудочка пока нет. Для ее оценки в настоящее время используют отношение максимальных скоростей раннего и позднего транстрикуспидальных потоков, оценку скоростей движений кольца трикуспидального клапана в раннюю и позднюю диастолу в режиме тканевого Допплера [216], и гораздо реже – скорость распространения раннего транстрикуспидального потока в полости правого желудочка (СРТП) в цветовом допплеровском М-режиме [277]. Параллелизм между развитием легочной гипертензии и дисфункции ПЖ побуждает исследователей к поиску надежных маркеров ее диагностики [168, 342, 391], которые особенно необходимы при невозможности определить трикуспидальную регургитацию. Из таких маркеров было предложено использование времени изоволюмической релаксации ВИРПЖ в режиме спектрального тканевого Допплера [366, 417]. Обладая высокой прогностической ценностью, этот маркер однако не получил широкого распространения, поскольку по оценкам экспертов не может быть отнесен к параметрам диастолической функции [312]. Большие надежды возлагались на показатель Еt/е t, которое по данным некоторых авторов увеличивалось при развитии легочной гипертензии [143]. Однако, такое происходило далеко не всегда. В одном из обзоров, при анализе результатов 6-ти исследований отмечено отсутствие его изменений при индуцированной легочной гипертензии в 4-х работах [315].
Вызывает интерес другой маркер диастолической дисфункции ПЖ – скорость распространения раннего трикуспидального потока СРТП. В одном из исследований показаны его высокие взаимосвязи с признаками легочной гипертензии у больных системной красной волчанкой [415]. Данный маркер сильно коррелировал с данными теста шестиминутной ходьбы и количеством повторных госпитализаций [415]. Несколько ранее этот показатель применялся, как составляющая формулы расчета градиента наполнения ПЖ у больных дилатационной кардиомиопатией, которая была получена при сопоставлении с инвазивными данными [277]. Диагностическая эффективность СРТП у больных кардиохирургического профиля была представлена в одной из отечественных работ [37]. В этой работе отмечено значительное снижение СРТП при прогрессировании сердечной недостаточности, которое сопровождалось еще и деформацией распространения кровотока и появлением монофазного потока, а также нарушением потока в печеночных венах, а в ряде случаев – выбросом крови в легочную артерию [37]. При этом было предположено, что изменения диастолической функции ПЖ зависят от возраста, но фактического материала в этом исследовании для окончательного вывода было недостаточно.
Изменения диастолической функции правого желудочка у больных патологией легких при отсутствии и наличии легочной гипертензии
В настоящем разделе исследования показано, что у больных хронической патологией легких при отсутствии признаков легочной гипертензии уже выявляются структурные изменения правых отделов сердца и снижение скорости распространения раннедиастолического потока наполнения правого желудочка, отражающего его диастолическую дисфункцию, а также увеличение времени изоволюмической релаксации ПЖ. Развитие легочной гипертензии у этих больных сопровождалось дальнейшим нарастанием структурных изменений, снижением СРТП и возрастанием индекса Теи ПЖ и времени изоволюмической релаксации ПЖ.
Обращает внимание, что из всех изученных показателей диастолической функции ПЖ только СРТП достоверно различался между тремя группами обследованных. При этом показатель Еt/Аt во всех группах был в пределах нормальных значений ( 1,0). Действительно, использование этого отношения для оценки диастолической функции ПЖ малоинформативно из-за влияния на него условий нагрузки [265]. Как следствие, при многих патологических состояниях, а также при возрастном ухудшении диастолической функции ПЖ этот параметр оказывается неинформативным, что еще раз подтверждено в настоящем исследовании. Поэтому наиболее часто используется оценка скорости движений кольца трикуспидального клапана в раннюю и позднюю диастолу в допплеровском тканевом режиме [79, 216]. В проведенных ранее исследованиях было показано снижение этого параметра у больных с развитием легочной гипертензии как вследствие поражения левых отделов сердца [12], так и у больных с заболеваниями легких [363] и при идиопатической легочной гипертензией [304]. Однако в настоящем исследовании данный показатель (отношение e t/a t) оказался снижен уже у обследованных в группе сравнения и в группах больных с патологией легких не происходило дальнейшего его снижения.
Объяснение этого факта видится в возрастном составе обследованных (средний возраст составил 64,6 года). По данным Innelli P. и соавторов [403] снижение e t/a t меньше единицы у здоровых людей наблюдалось уже с 50-летнего возраста, что объясняется закономерным снижением эластичности миокарда в результате накопления коллагена в интерстиции и возрастным повышением систолического давления в легочной артерии. По результатам настоящего исследования, освещенных в 3-й главе, у здоровых лиц в возрастной группе 50-59 лет медиана значений этого отношения составила 0,85, у лиц 60-69 лет – 0,8, что согласуется с полученными в настоящей главе данными.
Следует отметить, что у больных с патологией легких без наличия легочной гипертензии уже выявлялись структурные изменения правых отделов (утолщение стенки ПЖ, увеличение его размеров, дилатация ПП). На первый взгляд, это неожиданно, поскольку считается, что развитие структурных изменений правых отделов сердца происходит в ответ на повышение давления в легочной артерии [61, 101]. Можно предположить, что взаимосвязь между развитием структурных изменений правых отделов сердца и хронической патологии легких носит более сложный характер. Во-первых, повышение давления в легочной артерии могло происходить не только в покое, но и при физических нагрузках [396], что в представленном разделе настоящего исследования не оценивалось. Понятно, что в настоящем исследовании не было возможности проводить постоянный мониторинг давления в легочной артерии и полостях сердца, поэтому у ряда пациентов с начальными проявлениями ЛГ последняя просто не была диагностирована. Во-вторых, не только гипоксия вносит свой вклад в развитие легочного сердца. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ХОБЛ является едва ли не самой главной причиной развития фиброза и гипертрофии ПЖ, что может происходить и без возникновения легочной гипертензии [266, 339]. Кроме того, сердце является мишенью для медиаторов системного воспаления при ХОБЛ [23]. Можно предположить, что ремоделирование правых отделов сердца происходит не только как следствие увеличения постнагрузки, а одновременно с перестройкой сосудов малого круга или даже раньше. Наличие признаков ремоделирования правых отделов сердца у больных ХОБЛ уже на ранних стадиях подтверждено и в одной из работ [23], в которой их структурные характеристики весьма близки к полученным в данном разделе настоящего исследования. Также у больных с нетяжелой ХОБЛ структурные изменения правых отделов сердца выявляются на эхокардиографии и коррелируют со снижением дистанции шестиминутной ходьбы независимо от функции легких [341].
До настоящего времени скорость распространения раннего транстрикуспидального потока в полости ПЖ (СРТП) в цветном допплеровском М-режиме изучалась только в отдельных исследованиях [37, 277, 415]. Почему в данном случае показатель СРТП более информативен? По-видимому, имеет значение тот факт, что по данным магнитно-резонансной томографии [329], с возрастом наблюдается преобладание вращательного движения миокарда над продольным. Поэтому у возрастных больных методики оценки диастолической функции ПЖ по продольным движениям кольца трикуспидального клапана с помощью тканевой допплерометрии могут оказаться неинформативными, что собственно показано в настоящем исследовании. В свою очередь метод комбинированного цветового М-модального исследования скорости распространения потока наполнения отражает такой компонент диастолического наполнения ПЖ, как диастолическое «присасывание», который определяется собственно состоянием ПЖ и не зависит от вклада правого предсердия. При этом сила этого «присасывания» зависит как от снижения эластичности желудочка в раннюю диастолу, так и от степени опустошения ПЖ (т.е. его конечно-систолического объема) [113]. В 3-й главе настоящего исследования показано, что данные СРТП прогрессивно снижались с возрастом (от 49,2±1,6 см/сек у подростков до 36,8±1,5 см/сек у лиц старше 70 лет), отражая возрастное снижение диастолической функции правого желудочка. Значения СРТП в настоящем исследовании свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции ПЖ уже в группе больных с патологией легких без признаков ЛГ, которая затем продолжает ухудшаться при нарастании уровня давления в легочной артерии.
В настоящем исследовании отмечалось значимое снижение времени изоволюмической релаксации не только у пациентов с легочной гипертензией, но и у больных патологией легких без ее наличия Диагностическая ценность ВИРПЖ у больных легочной гипертензией ранее отмечалась неоднократно [191, 366, 401, 417], этот показатель имел высокие корреляционные связи с систолическим давлением в легочной артерии (r=0,87; P=0,0001), [417] и рассматривался в качестве альтернативного способа его определения при невозможности картирования трикуспидальной регургитации [401]. Однако, отношение его к собственно показателям диастолической функции ПЖ является вопросом дискутабельным, поскольку некоторые авторы рассматривают роль этого показателя, как отражение дополнительного периода постсистолического сокращения [312]. В настоящем разделе исследования этот показатель, определяемый в режиме спектральной тканевой допплерометрии является составляющей индекса Теи ПЖ, представляющего его систолическую функцию [216]. Неудивительно, что в Международных Рекомендациях 2010 и 2015 года этот показатель в качестве маркера диастолической дисфункции не представлен [216, 321, 322]. В настоящее время развитие технологий позволяет исследовать вихревые потоки наполнения. Чаще изучаются вихревые потоки наполнения ЛЖ [97, 120], однако стали обращать внимание и на вихревые потоки наполнения ПЖ с использованием как МРТ, так и эхокардиографической техники измерения скорости вихревых частиц в режиме цветного Допплера [157, 425]. С учетом преобладания в ПЖ продольного вектора заполнения над скручивающим движением получается некоторое родство методик цветового исследования потоков наполнения, при котором скорость распространения трикуспидального потока будет сопоставимой с параметрами вихревых потоков.
Тот факт, что различные показатели диастолической дисфункции ПЖ неодинаково меняются у больных с хронической патологией легких при наличии либо отсутствии признаков легочной гипертензии, имеет несомненное клиническое значение. Это делает обоснованным использование СРТП наряду с другими маркерами для оценки диастолической дисфункции ПЖ как для выявления ее ранних стадий [194], так и для оценки течения заболеваний [172] и эффективности проводимой терапии [177]. Насколько оценка СРТП может быть полезна в других клинических ситуациях, когда выявляется диастолическая дисфункция ПЖ (при прогрессировании легочной гипертензии, у больных острым инфарктом миокарда [414], в начальных стадиях артериальной гипертензии [349, 370]) еще предстоит исследовать.
Диастолическая функция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка
В данном разделе настоящего исследования показано, что у больных ИБС на увеличение степени диастолической дисфункции левого желудочка показатели наполнения правого желудочка менялись в разной степени. Только скорость распространения раннего потока наполнения правого желудочка достоверно снижалась уже при ДДЛЖ 1 типа, а ее наименьшие значения были при рестриктивном типе ДДЛЖ. Другие показатели диастолической функции правого желудочка в меньшей степени коррелировали с увеличением степени диастолической функции левого желудочка. В этом плане более чувствительными оказались структурные показатели правого предсердия и уровень давления в легочной артерии.
Действительно, повышение давления в левых отделах сердца, что проявляется нарастанием степени диастолической дисфункции [3] вполне ожидаемо сопровождается развитием легочной гипертензии и соответствующими изменениями показателей, характеризующих наполнение и функцию правого желудочка [67, 97, 124]. Есть данные, что нарушения наполнения ПЖ могут предшествовать развитию его систолической дисфункции. При катетеризации правых отделов сердца у больных с ЛГ было выявлено нарушение релаксации ПЖ, в то время как его сократимость была нормальной или даже повышенной [101]. Среди факторов, связанных с дисфункцией ПЖ у больных ХСН с сохраненной ФВЛЖ были выраженная сердечная недостаточность, легочная гипертензия, фибрилляция предсердий и регургитация на трикуспидальном клапане [433]. В настоящем исследовании также отмечена независимая ассоциация наличия диастолической дисфункции ПЖ и степени легочной гипертензии. Выявленные взаимосвязи отличаются от данных, полученных у больных артериальной гипертензией, у которых независимыми предикторами диастолической дисфункции ПЖ при множественном логистическом регрессионном анализе были возраст, наличие ИБС, ХСН, увеличение индекса массы ЛЖ и нарушения производительности ЛЖ, что было изложено в 5-й главе настоящего исследования.
Выше говорилось, что у больных с хронической патологией легких увеличение степени легочной гипертензии сопровождается прогрессивным снижением показателя диастолической функции правого желудочка – скорости распространения раннедиастолического транстрикуспидального потока и возрастанием индекса Теи, отражающего общую производительность правого желудочка. Другие показатели диастолической функции ПЖ – отношение скоростей трикуспидальных потоков Еt/Аt и отношение скоростей движения кольца трикуспидального клапана в раннюю и позднюю диастолу е t/a t не менялись при повышении уровня легочной гипертензии, хотя снижение последнего показателя во всех группах также свидетельствовало о наличии диастолической дисфункции ПЖ. Также у больных ХОБЛ более высокие значения отношения Et/At на трикуспидальном клапане были ассоциированы с повышением дистанции 6-минутной ходьбы (p=0,001). В то же время другие показатели диастолической функции ПЖ (e t, DT и Et/e t) не коррелировали с толерантностью к физической нагрузке при данном тесте [345]. Неодинаковая диагностическая ценность показателей диастолической функции ПЖ отмечена и в настоящем разделе исследовании, причем наиболее информативным оказался показатель, характеризующий распространения потока раннего диастолического наполнения ПЖ. Его прогрессивное линейное снижение в группах с псевдонормальным и рестриктивным типом наполнения ЛЖ, наблюдаемое в настоящем исследовании было отмечено и в одной из отечественных публикаций [37]. В этом исследовании значения этого показателя у пациентов кардиохирургического профиля составляли в группах с псевдонормальным и рестриктивным типом наполнения составляли 28,4±2,7 и 27,9±5,4 см/сек, против 38,6±4,7 см/сек у здоровых лиц, что несколько ниже данных, полученных в настоящем исследовании, но вполне объяснимо, учитывая более тяжелый контингент больных, изучаемой в этой работе [37]. Взаимосвязи показателей диастолической функции левого и правого желудочка подтверждаются результатами недавно опубликованного исследования, в котором при проведении МРТ сердца было показано, что при патологии ЛЖ умеренные изменения функции ПЖ выявлены при оценке внутрижелудочковых потоков в режиме 4-D, но не при использовании обычных структурных показателей сердца при МРТ или ЭХОКГ [97].
При ишемической болезни сердца помимо экстракардиальных причин на работу правых отделов сердца могут оказывать влияние как дисфункция левого желудочка с повышением давления в его полостях, ремоделированием и развитием легочной гипертензии, так и непосредственное поражение правого желудочка (стенозы артерий бассейна правой коронарной артерии и инфаркты миокарда правого желудочка). Действительно, дисфункция ПЖ была выявлена у 41,1 % больных с нижним ИМ, чаще у больных с субоптимальными результатами ЧКВ правой коронарной артерии в остром периоде [334]. Также после плановой ЧКВ правой коронарной артерии отмечалось улучшение как систолической, так и диастолической функции ПЖ [399]. Ограничением данного раздела настоящего исследования является неучитывание топики поражения коронарных артерий. Однако в проведенных исследованиях Кузнецова В.А. и соавт. было показано, что дилатация ПЖ после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда не связана с топикой поражений коронарных артерий [27]. В недавней работе этой же группы авторов было показано, что дилатация ПЖ у больных ИБС без перенесенного ИМ связана не с локализацией или распространенностью поражения коронарного русла, а с мужским полом, функциональным состоянием ЛЖ и увеличением ИМТ [81]. Можно предположить, что и в представленном разделе настоящего исследовании данный фактор не имел определяющего значения, хотя, конечно, для подтверждения этого предположения требуются дополнительные исследования.
Значение представленного раздела настоящего исследования заключается в том, что подчеркивается необходимость оценки у больных ИБС состояния правых отделов сердца, дисфункция которых нарастает по степени увеличения диастолической дисфункции ЛЖ, что находит подтверждение в различных клинических ситуациях. Например, именно диастолическая дисфункция ПЖ (повышение отношения Et/е t) была независимым фактором риска ранней смерти после операции коронарного шунтирования у больных со сниженной ФВЛЖ (р=0,003) [400]. Также получены убедительные данные о необходимости комплексного изучения диастолической функции ПЖ, в том числе с оценкой внутрижелудочковых потоков его наполнения, перспективам использования которых посвящен специальный обзор [238]. Последние исследования с использованием новейших технологий, позволяющих изучать вихревые потоки наполнения подчеркивают значимость исследования диастолической функции ПЖ [425]
Таким образом, у больных ИБС увеличение степени диастолической дисфункции левого желудочка сопровождалось повышением давления в легочной артерии и увеличением размеров правого предсердия. Показатели наполнения правого желудочка менялись разнонаправлено: только скорость распространения раннего потока наполнения правого желудочка достоверно снижалась уже при ДДЛЖ 1 типа, а ее наименьшие значения были при рестриктивном типе ДДЛЖ. Другие показатели диастолической функции правого желудочка в меньшей степени коррелировали с увеличением степени диастолической функции левого желудочка. У данной категории больных ИБС целесообразна комплексная оценка показателей диастолической функции правого желудочка.
Прогностическое значение дисфункции правого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью
Результатом данного этапа настоящего исследования была констатация прогностического значения дисфункции ПЖ у больных ХСН. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза были увеличение значения индекса Теи ПЖ0,8, ВИРПЖ90 мсек, а также показатели диастолической функции ПЖ – данные отношения площади правого предсердия к скорости распространения трикуспидального потока ППП/СРТП и снижение скорости раннего диастолического движения кольца трикуспидального клапана e t11 см/сек.
До недавнего времени при прогнозировании рисков у больных ХСН исследователями практически не использовалась оценка структурного и функционального состояния правого желудочка, предпочтение отдавалось показателям ЛЖ [98, 99, 123, 160, 218, 275, 300, 390]. Так, при метаанализе 30 работ, проведенных в рамках исследования «MAGGIC» у почти 40000 больных ХСН среди независимых предикторов неблагоприятного прогноза данные функции ПЖ вообще не упоминались, а из эхокардиографических показателей прогностическим значением обладало лишь снижение ФВЛЖ 40 % [297], что имело место и на данном этапе настоящего исследования. Понятно, что в повседневной деятельности кардиолога предпочтительным является использование упрощенных диагностических алгоритмов, каким, например, является опросник ШОКС или шкала «теплый/холодный – мокрый/сухой» [9]. Определение уровня мозгового натрийуретического пептида расширяет возможности диагностики и дает дополнительные возможности оценки прогноза [232]. Однако, более глубокое прогнозирование рисков требует оценки гемодинамических показателей [80, 123, 305, 358, 409], важным компонентом которых является функция ПЖ [305, 351]. Необходимость оценки последней указывается в современных Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [95, 96].
В ранее проведенных работах показано прогностическое значение снижение систолической функции ПЖ у больных стабильной ХСН. Так, в исследовании BEST среди больных с систолической дисфункцией ЛЖ, получающих терапию ИАПФ, дигоксином и диуретиками смертность составила 33 % 20 % при ФВПЖ и 43 % при ФВПЖ 20 % (ОР 1,33; 95 % ДИ 0,99-1,78; p=0,055). Среди больных, дополнительно получавших бета-блокаторы общая смертность составила 28 % и 49 %, соответственно (ОР 2,15; 95 % ДИ 1,65-2,80; p 0,001 [326]. Среди больных старше 65 лет в этом же исследовании общая смертность составила 36 %, 40 %, 39 % и 56 % среди больных с ФВПЖ 40 %, 30-39 %, 20-29 % и 20 %, Увеличение риска среди больных с ФВПЖ 20 % (по сравнению с ФВПЖ 40 %) составило для кардиоваскулярной смертности и смертности от сердечной недостаточности 1,79 (95 % ДИ 1,17-2,76; р=0,008) и 1,97 (95 % ДИ 1,02-3,83; р=0,045), соответственно [353]. В работе Murninkas D. и соавт. [358] с использованием радионуклидной оценки ФВПЖ показано, что снижение ФВПЖ сопровождалось снижением максимального потребления кислорода при нагрузочном тесте на 0,97 мл/кг мин (р 0,05), повышением креатинина на 0,12 мг/дл (р 0,01), повышением уровня BNP на 0,26 (р 0,05). То есть, наличие независимой ассоциации ФВПЖ с данными прогностическими маркерами у больных ХСН может объяснить механизмы его негативного влияния на выживаемость данной категории пациентов, связанные с увеличением застоя, снижением почечного кровотока и преднагрузки левого желудочка) [358].
Понятно, что снижение ФВПЖ происходит уже при далеко зашедших стадиях ХСН, поэтому продолжается поиск более чувствительных прогностических маркеров, которые можно оценить на ранних стадиях поражения ПЖ. Так, у больных ХСН изучалось прогностическое значение такого функционального показателя, как индекс Теи ПЖ. При определении этого показателя в режиме непрерывно-волновой допплерометрии отмечалось увеличение риска смерти в 1,3 раза при его увеличении на 0,1 [161]. С появлением спектральной тканевой допплерометрии определение индекса Теи ПЖ значительно упростилось, а его определение было включено в необходимый минимум рекомендованных показателей функции ПЖ [216]. Информативность индекса Теи подтверждается и в ходе контроля за результатами тромбэндартерэктомии [383] и митральной комиссуротомии [402].
Прогностическая значимость индекса изоволюмической релаксации ПЖ, полученная на данном этапе настоящего исследования, вероятно, исходит из высокой информативности индекса Теи ПЖ, составной частью которого является этот показатель. В исследованиях, проведенных ранее, некоторые авторы выделяют увеличение ВИРПЖ в качестве предиктора высокого давления в легочной артерии [191, 417]. В исследовании Kim H. и соавт. отмечено прогностическое значение данных спектральной тканевой допплерометрии кольца трикуспидального клапана у пациентов с фибрилляцией предсердий [311].
На данном этапе настоящего исследования наблюдалась ассоциация снижения TAPSE18 мм с частотой развития летальных исходов у больных ХСН, чего не отмечалось у больных ЛГ [308]. В то же время у больных аритмогенной кардиомиопатией получены очень близкие с представленными в ходе выполнения данного этапа исследования данными о прогностическом значении снижения TAPSE17мм, сопряженным с повышенным риском кардиоваскулярных событий [299, 379].
Данные диастолической функции ПЖ в представленном этапе настоящего исследования имели меньшие по силе, хотя и достоверные связи с риском наступления летального исхода. В работе Meluzin J. и соавт отмечено прогностическое значение снижения скорости раннего диастолического движения кольца трикуспидального клапана e t [145], что было отмечено и на данном этапе исследования. Скорость распространения трикуспидального потока обладала прогностическим значением в комбинации с показателями структуры правых отделов сердца, такие данные получены впервые на данном этапе исследования. В то же время самостоятельного прогностического значения показатель СРТП в изученной нами когорте больных ХСН не имел.
Известно, например, о роли дилатации легочной артерии40 мм, выступающей предиктором смертности у больных легочной гипертензией [386]. В ходе выполнения этого этапа настоящего исследования ни у одного из пациентов не наблюдалось столь существенной дилатации ствола легочной артерии при встречаемости ЛГ у 45 % больных, однако одним из вероятных факторов риска было снижение отношения скорости распространения трикуспидального потока к диаметру легочной артерии. Это обстоятельство свидетельствует в пользу комбинированной оценки структурных и функциональных показателей ПЖ у больных ХСН для прогнозирования риска неблагоприятного исхода.
Таким образом, эхокардиографическая оценка функции ПЖ имеет прогностическое значение у больных ХСН. Независимыми факторами, ассоциированными с летальным исходом, было увеличение индекса Теи ПЖ0,8, ВИРПЖ90 мсек, а также показателей диастолической функции ПЖ – повышение отношения площади правого предсердия к скорости распространения трикуспидального потока ППП/СРТП0,7 и снижение скорости раннего диастолического движения кольца трикуспидального клапана e t11 см/сек. Проведение комплексного исследования структурных и функциональных показателей правого желудочка целесообразно проводить для прогнозирования исхода заболевания.