Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Синдром пролабирования створок митрального клапана /ПМК/ в настоящее время является одной из наиболее частых клапанных патологий. По данным различных авторов, в зависимости от методов исследования и используемых критериев диагностики, распространенность его в популяции составляет от 6-10 7. до ЕО-41 V. /непі Н. Е. 1980 г-, Яковлев В. Н. 1935 г./. Открытым остается вопрос - расценивать ПМК как патологию, дефект клапанного аппарата или как вариант нормы, индивидуальную особенность организма /Калинкина О. Н.1988 г./. Многочисленные гистологические и гистохимические исследования с ретроспективным анализом клинического течения синдрома ПМК позволяют думать о пролабировании створок митрального клапана как о симптоме при различных заболеваниях сердца: ревматизме, ишемической болезни сердца, миокардитах, кардиомиопатиях и др. При отсутствии явного этиологического Фактора и каких-либо клинико-инструментальных данных, позволяющих связать выявленный ПМК с заболеванием сердца или соединительной ткани /манифестирующие формы синдромов Марфана, Элерс-Ланлоса и др./, принято говорить о так называемом идиопатическом пролабировании створок митрального клапана. Причинами аномального выбухания створок клапана в полость левого предсердия могут быть структурные изменения створок, Фестонов, СУХОЖИЛЬНЫХ ХОРД. Фиброзного кольца, дисфункция папиллярных мышш, локальные или диффузные нарушения сократительной активности левого желудоч-
ка /Яковлев в. м. , Карпов 3. с 1985 г./.
Особое внимание практикующие врачи уделяют нарушениям ритма сердца /НРС/. НРС считаются одной из причин внезапной смерти и тромбоэмболических осложнений среди молодых лиц, а пролабирукхшй митральный клапан - аритмогенным фактором. Но-рузбаева А-М. с соавт. /1982г./ считают, что нарушения ритма сердца усугубляются в зависимости от выраженности пролабиро-вания митрального клапана. Группа других исследователей Указывает на отсутствие преобладания аритмий у пациентов с ПМК /Savage D. D. , Kramer Н. М., 1984 г./.
Важность дальнейшего изучения идиопатического ПМК обусловлена тем, что до сих пор не существует единой точки зрения на тактику ведения этой категории больных в амбулаторных условиях. Эта проблема носит также социальный характер, так как идиоматический ПМК диагностируется в основном у лиц трудоспособного, призывного и детородного возрастов.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования - на основании длительного амбулаторного наблюдения выработать критерии диагностики и принципы диспансерного ведения больных с идиопатическим пролабированием створок митрального клапана.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Определить "естественное" течение заболевания при длительном амбулаторном наблюдении. Z- Определить характерные клинические проявления и выявить
возможные осложнения синдрома ПМК. 3. Изучить эффективность медикаментозного лечения вышеуказан-
ных больных при длительном амбулаторном наблюдении.
НАУЧНАЯ ЦЕННОСТЬ И НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящем исследовании впервые в условиях длительного амбулаторного наблюдения оценивалась воспроизводимость эхокардио-графического заключения через 1-2 года, что является основным критерием диагностики синдрома ПИК- выявлено, что группа пациентов с минимальным значением пролабирования створок митрального клапана в полость левого предсердия и непостоянным /в отдельных сердечных циклах/ пролапсом является наиболее вариабельной по составу- Эти больные, скорее всего, имеют функционально-зависимый или ситуационно-обусловленный пролапс, не связанный с анатомо-морфологическим субстратом. Таким образом, диагноз синдрома ПНК у лиц с незначительным выбуханием митрального клапана может считаться уточненным /установленным/ после неоднократного воспроизведения при эхокар-диограФических исследованиях в динамике.
Проведенное допплер - эхокардиограФическое исследование показало, что митральная регургитапия /HP/, как правило, имеет минимальное или умеренно-выраженное значение /I и II степени/ и может изменяться со временем: исчезать, переходить из одной степени в другую. Выраженная и тяжелая HP /III и IY степени/ встречается в единичных случаях и хорошо воспроизводится в динамике при повторных исследованиях.
Велоэргометрическая проба /ВЭМП/, которая проводилась пациентам с целью определения толерантности к Физической нагрузке и выявления имеющихся НРС, оказалась малоинформативной в диагностике пароксизмальных тахиаритмий и экстрасистоличе-
-ч-ских нарушений ритма сердца. У этой категории больных предпочтительнее использовать холтеровское ЭКГ-мониториропание /при экстрасистолических Формах НРС/ и диагностическую чреспище-водную электрокардиостимуляцию /ЧПЭС/ /для индуцирования па-роксизмальных тахиаритмий и обнаружения дополнительных путей проведения/.
По результатам различных методов исследования частота нарушений ритма и проводимости сердца, исходные параметры ЭКГ не зависели от наличия и степени пролабирования створок митрального клапана.
Показатели внутрисєрдєчной гемодинамики, объем выполненной Физической работы при ВЭМП. данные анализа Усредненного психологического профиля и "качества жизни" не изменялись в динамике у пациентов, получавших анаприлин в дозе 40 - 60 мг/сутки /максимально переносимая доза/. В-блокатор не уменьшал степень выбухания створок митрального клапана в полость левого предсердия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Основным критерием диагностики синдрома НМК является результат эхокардиографического исследования и воспроизводимость его по прошествии длительного времени. Группа пациентов с минимальным значением пролабирования створок митрального клапана является наиболее вариабельной по составу, диагноз синдрома ПИК у лиц с незначительным выбуханием створок клапана не вызывает сомнения после неоднократного его воспроизведения при проведении эхокардиогра-фии в динамике.
Тщательное клиническое обследование и длительное амбУлп-
-5-торное наблюдение пациентов с вегетативно-сосудистой дистопией и синдромом ПМК, сопоставимых по полу, возрасту, антропометрическим показателям, выявило отсутствие сколько-нибудь значимого различия в соматических жалобах и клиническом течении заболеваний. Исходные параметры электрокардиограммы, результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования с цель» выявления НРС, данные чреспищеводной электрокардиостимуляции при индуцировании пароксизмальных тахиаритмий и диагностике возможных дополнительных путей проведения, обьем выполненной Физической работы при проведении велоэргометрии и показатели внутрисєр-дечной гемодинамики по данным эхокардиограФии были сопоставимы в обеих группах исследования.
Велоэргометрическая проба не является информативной для диагностики НРС среди пациентов с клиникой вегетативно-сосудистой дистонии и синдромом ПМК.
Небольшие дозы анаприлина /40-60 мг/сутки/ не влияют на степень пролабирования створок митрального клапана, показатели внутрисєрдєчной гемодинамики /по данным эхокардиограФии/ и на толерантность к Физической нагрузке. В-блокатор может быть назначен как пациентам с синдромом ПМК, так и больным с вегетативно-сосудистой дистонией только для урежения частоты сердечных сокращений. Увеличение дозы препарата, как правило, вызывает головокружение, слабость, снижение артериального давления, потерю трудоспособности.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертации оформлены в виде информационного письма для использования в практическом здравоохранении, внедрены в клиническую практику ниучно-кои-
сультативного отдела ИКК ВКНИ АНН СССР, а также используются в лекционном курсе и на практических занятиях при преподавании вопросов диагностики и лечения больных с синдромом идио-паткческого пролабирования створок митрального клапана на кафедре кардиологии ФУВ I МНИ им. И. Н. Сеченова.
АЛР0БАІ1ИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А. Л. Нясникова BKHU АМН СССР 1 Февраля 1990 г.
НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 2 статьи.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на /^3 страницах стандартного машинописного текста, иллюстрирована таблицами и іВ рисунками. Она состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 39 отечественных и 166 иностранных источников.