Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 Роль ликвора и его белкового состава в поддержании гомеостаза центральной нервной системы 16
1.2 Нарушение протеолитических процессов в ликворе у больных с патологией центральной нервной системы 22
1.3 Изменение протеолитических процессов в ликворе больных с черепно-мозговой травмой 26
Глава 2. Характеристика наблюдений и методов исследования 33
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2 Методы исследования
2.2.1 Специальные методы исследования 38
2.2.2 Нейрофизиологические методы исследования 41
2.2.3 Функциональные методы исследования
2.3 Состояние протеолитических процессов в ликворе пациентов контрольной группы 41
2.4 Состояние протеолитических процессов в крови пациентов контрольной группы 42
2.5 Общие принципы реанимации и интенсивной терапии у
пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 43
Глава 3. Результаты собственных исследований. Состояние протеолитических процессов в ликворе и крови при травматическом повреждении головного мозга 47
3.1 Состояние протеолитических процессов в ликворе при благоприятном исходе тяжелой черепно-мозговой травмы 47
3.2 Состояние протеолитических процессов в ликворе при неблагоприятном исходе тяжелой черепно-мозговой травмы 52
3.3 Сравнительный анализ протеолитических процессов в ликворе больных при благоприятном и неблагоприятном исходах тяжелой черепно-мозговой травмы 56
3.4 Состояние протеолитических процессов в крови при благоприятном исходе тяжелой черепно-мозговой травмы 62
3.5 Состояние протеолитических процессов в крови при неблагоприятном исходе тяжелой черепно-мозговой травмы 70
3.6 Сравнительный анализ протеолитических процессов в крови больных при благоприятном и неблагоприятном исходах
тяжелой черепно-мозговой травмы 77
Глава 4. Сравнительная характеристика протеолитических процессов в ликворе и крови больных с тяжелой черепно-мозговой травмой основной группы 84
4.1 Сравнительная характеристика протеолитических процессов в ликворе и крови при благоприятном исходе тяжелого травматического повреждения головного мозга 84
4.2 Сравнительная характеристика протеолитических процессов в ликворе и крови при неблагоприятном исходе тяжелого травматического повреждения головного мозга 89
4.3 Способы и варианты коррекции протеолитических процессов в ликворе больных с травматическим повреждением головного мозга 92
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 97
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 110
Указатель литературы
- Нарушение протеолитических процессов в ликворе у больных с патологией центральной нервной системы
- Специальные методы исследования
- Сравнительный анализ протеолитических процессов в ликворе больных при благоприятном и неблагоприятном исходах тяжелой черепно-мозговой травмы
- Сравнительная характеристика протеолитических процессов в ликворе и крови при неблагоприятном исходе тяжелого травматического повреждения головного мозга
Нарушение протеолитических процессов в ликворе у больных с патологией центральной нервной системы
В 1962 г. Миллен и Вулэм дали четкое определение ликвора: "Ликвор -это прозрачная бесцветная жидкость, которая заполняет полости желудочков центральной нервной системы; в подпаутинном пространстве омывает наружную поверхность головного мозга ив центральном канале - спинной мозг". Общий объем циркулирующего ликвора у взрослого человека составляет в норме 90-200 мл, в среднем около 140 мл. Обновление его происходит примерно 4-8 раз в сутки. Основная масса ликвора образуется в желудочках мозга, где были выявлены две структуры, ответственные за его образование: сосудистые сплетения и эндотелиальные клетки, которые за сутки продуцируют около 500 мл ликвора [61, 112,118, 120,138, 139, 192].
Отток ликвора, в основном (на 30-40%), происходит через пахионовы грануляции в верхний продольный синус, являющийся частью венозной системы головы. Около 10% ликвора оттекает через сосудистые сплетения желудочков мозга, от 5 до 30 % - в лимфатическую систему через периневраль-ные пространства черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов. Существуют и другие пути оттока ликвора, например из субарахноидального в субдураль-ное пространство, а затем в сосудистую сеть твердой мозговой оболочки, или из межклеточных пространств мозга в его сосудистую систему. Некоторое количество ликвора резорбируется эпендимой желудочков мозга [112, 118, 192,194].
Ликвор - своеобразная биологическая жидкость, которая отличается от всех остальных жидкостей организма и необходима для правильного функ 17 ционирования мозговой ткани [112, 118]. Образование, циркуляция и абсорбция ликвора свидетельствуют о том, что он служит питательной и экскреторной жидкостью мозга и предохраняет головной и спинной мозг от механического воздействия [61, 112, 118, 120]. Ликвор является средой для обмена веществ между мозгом и кровью, носителем питательных веществ от хориоидальных кровеносных сосудов к нервным клеткам. Ликвор - место выделения и удаления некоторых продуктов метаболизма мозговой ткани, так как мозг не имеет лимфатической системы и продукты метаболизма могут быть устранены: через капиллярный кровоток, который выводит главные продукты и через ликвор, а оттуда через сосудистые сплетения и арахнои-дальные ворсинки [112, 118]. Ликвор участвует в интрацеребральном транспорте биологически активных веществ, особенно некоторых рилизинг-факторов.
Таким образом, физиологическое значение ликвора заключается в следующем: 1) осуществляет функцию механической защиты мозга; 2) осуществляет экскреторную функцию; 3) служит транспортным средством для различных веществ; 4) выполняет контрольную функцию по отношению к мозговому окружению (поддерживает исключительно стабильное окружение мозга, которое должно быть мало чувствительным к быстрым изменениям состава крови, иметь определенную концентрацию катионов, анионов и рН); 5) осуществляет функцию специфического защитного иммунобиологического барьера [112, 120].
Химический состав ликвора сходен с составом сыворотки крови: 89-90% составляет вода, 10-11% - сухой остаток, который содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в обменных процессах мозга. Органические вещества представлены белками, гликопротеинами, пептидами и т.д. С внедрением в практику исследований современных методов уже выявлено более трехсот белковых фракций, которые могут входить в состав ликвора [112, 118]. Поэтому совершенно справедливо высказывание Э.Р. Эйнштейн (1982), что изучение всех белков центральной нервной системы - задача невыполнимая. Поэтому так важно найти связь между каким - либо конкретным белком и определенными неврологическими нарушениями [118].
Поскольку целью нашего исследования явилось изучение протеолиза в ликворе и крови, то остановимся на характеристике белков, участвующих в этих процессах.
В нормальном ликворе обнаружена одна из основных протеиназ сыворотки крови - плазминоген/плазмин [12, 75, 88, 103, 118, 206]. Активная форма плазминогена (ПГ) - плазмин (ПН) относится к сериновым протеиназам трипсиноподобного действия. Его молекулярная масса около 80 000 дальтон. ПН образуется из ПГ под действием активаторов, которые обнаружены в большинстве тканей организма, биологических жидкостях, крови и ее составных частях [12]. ПН - высокоактивный протеолитический фермент, способный расщеплять белковые субстраты (фибрин, фибриноген, у-глобулин, факторы комплимента, казеин), эфиры аргинина и т.д. Имеются данные о расщеплении ПН основного белка миелина [12, 38, 118, 126, 140, 148, 165, 176, 177]. В сыворотке крови выражена специфичность по отношению к фибрину [8, 12]. Поскольку в нормальном ликворе отсутствует фибрин, а фибриноген имеется в ничтожно малом количестве, требующем для его определения использование высокочувствительной радиоиммунологической техники [112, 118], то при активации ПГ создаются условия для неспецифического протеолиза [12,118,126,140]. Протеолитические ферменты, обладая высокой биологической активностью, представляют потенциальную опасность для большинства белковых структур тканей. Однако в организме существуют механизмы, контролирующие это их свойство. Активность протеиназ регулируется несколькими путями - пространственной разобщенностью фермента и субстрата, синтезом большинства протеолитических ферментов в форме неактивных предшественников. К важнейшим физиологическим регуляторам относятся также специфические белки - ингибиторы, которые связывают протеиназы, лишая их полностью или частично каталитической активности [12].
В настоящее время известно 6 ингибиторов, оказывающих антиплазми-новое действие. Главным ингибитором плазмина является быстродействующий аг-антиплазмин (аг-АП), второй по значимости - осг-макроглобулин (аг-МГ), оказывающий более медленное антиплазминовое действие, третий -аі-антитрипсин (ai -AT). Роль других ингибиторов незначительна [8,12]. а2-АП - гликопротеин с молекулярной массой 65 000-70 000 дальтон, синтезируется и секретируется клетками печени. Взаимодействие плазмина с этим ингибитором - одно из самых быстрых из когда-либо описанных белковых взаимодействий [8, 12]. ссг-АП с плазмином образует стабильный (1:1) стехиометрический комплекс, лишенный протеазной или эстеразной активности. Реакция проходит в два этапа: быстрое обратимое образование фер-ментингибиторного комплекса и его медленный переход в необратимый комплекс [8]. СІ2-АП является белком острой фазы воспалительного процесса. Увеличение его концентрации в крови совпадает с острой фазой воспаления. Высокий уровень СС2-АП наблюдается на 3-й день после операции, после острых тромбозов и инфаркта миокарда [8, 12]. В литературе нет данных о со 20 держании в ликворе а2-АП. Что же касается двух других ингибиторов, то они присутствуют как в ликворе здоровых людей, так и больных с патологией центральной нервной системы [4, 12, 13, 34, 49, 75, 88, 101, 112, 116, 118, 158]. ссг-МГ представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 725 000 дальтон [12, 112, 118, 197]. Это один из важнейших ингибиторов протеиназ, который образует комплексы с протеиназами всех классов - сери-новыми, тиоловыми, кислыми, металлозависимыми. Его можно отнести к одному из регуляторов активности протеолитических ферментов крови и тканей. Характер взаимодействия аг-МГ с протеиназами всех классов уникален в том отношении, что активный центр ферментов остается свободным: в связанном виде с аг-МГ они сохраняют способность гидролизовать некоторые синтетические субстраты, а также белки, молекулы которых не имеют высокоорганизованной вторичной или тритичной структуры. Приведенные данные говорят о том, что аг-МГ не полностью подавляет каталитическое действие протеиназ, а лишь сужает их субстратную специфичность, поэтому более правильным было бы назвать его ограничителем (рестриктором) ферментативных функций протеолитических ферментов [12].
Специальные методы исследования
Полученные нами данные свидетельствуют о значительном повышении концентрации ПГ/ПН в ликворе больных с неблагоприятным исходом тяжелой ЧМТ, которое прослеживается, начиная с первых суток посттравматического периода, и имеет статистически достоверное различие по сравнению с нормой, полученной среди пациентов контрольной группы. Так, в первые сутки, концентрация протеиназы составляла 5,59+1,23 мг/л и была в 3,4 раза выше нормы (1,65+0,14 мг/л). В дальнейшем, начиная с 3-х суток уровень ПГ/ПН постепенно снижался и минимальные показатели были отмечены на 9-е сутки - 1,67+0,52 мг/л, что соответствует нормальным значениям, данное подтверждает отсутствие статистически достоверного различия с нормой (Р 0,05).
Концентрация а2-МГ в динамике так же претерпевала значительные изменения. Максимальный уровень отмечался в первые сутки посттравматического периода и составил - 72,23+11,9 мг/л, что в 49,1 раз превышало норму (1,47+0,21 мг/л). Начиная с 3-х суток, концентрация ингибитора снижалась и минимальные значения отмечались на 9-е сутки - 14,35+7,79 мг/л, что в 9,8 раз выше нормы, полученной в контрольной группе. Весь период исследования концентрация осг-МГ была достоверно выше нормы.
Максимальное содержание aj-AT в ликворе умерших больных было отмечено в 1-е сутки посттравматического периода и составляло - 0,3±0,09 г/л, что в 15 раз выше нормальных значений (0,02±0,001 г/л). Далее происходило снижение концентрации ингибитора и минимальный уровень был отмечен на 7-е сутки - 0,06±0,001 г/л, что в 3 раза выше нормы. Затем, на 9-е сутки уровень несколько возрос и составил — 0,12±0,02 г/л, что так же превышает нормальные значения и данный факт подтверждает статистически достоверная разница результатов в сравнении с контрольной группой.
Таким образом, в группе больных с неблагоприятным исходом травматического повреждения головного мозга сразу, с 1-х суток посттравматического периода отмечается увеличение протеолитического потенциала ликвора, о чем свидетельствует повышение содержания протеиназы - ПГ/ПН, что подтверждает статистически достоверное различие результатов, полученных в данной подгруппе в сравнении с нормой.
В ответ на повышение содержания протеиназы антиплазминовая емкость ликвора так же увеличивается, что проявляется резким повышением уровня ингибиторов — (Х2-МГ и arAT. Основной же специфический ингибитор - а2-АП в ликворе умерших больных так же, как в контрольной группе и 1-й подгруппе обнаружен не был. Следовательно, мы вынуждены считать концентрацию о,уАП в ликворе равной «О», как в норме, так и при патологии.
Однако столь значительное увеличение ингибиторного пула ликвора больных с неблагоприятным исходом тяжелой черепно-мозговой травмы по-видимому не способно адекватно противодействовать чрезмерно активному протеолизу и инактивировать аутоагрессию протеиназ, о чем свидетельствует стойкое повышение активности ПГ/ПН в течение всех 9 дней изучаемого нами посттравматического периода, статистическая достоверность р 0,05
Как показывают рисунки, изменения концентрации протеиназы ПГ/ПН наблюдались уже с первых суток посттравматического периода у пострадавших обеих подгрупп. На рисунок 7 не трудно заметить разделение кривых, отражающих изменение уровня ПГ/ПН при благоприятном и неблагоприятном исходах, линией, соответствующей нормальному значению, полученному у пациентов контрольной группы.
Таким образом, при благоприятном исходе травматического повреждения головного мозга концентрация ПГ/ПН в первые сутки была в пределах нормальных значений и не превышала их, что подтверждает отсутствие статистической достоверности различия этих величин (р 0,05). При неблагоприятном исходе, у пациентов П-й подгруппы, наоборот наблюдалось значительное, более чем в 3 раза, повышение уровня ПГ/ПН по сравнению с нормой, о чем свидетельствует рисунок 7 (красная кривая), а так же статистически достоверное различие (р 0,05). При сравнении концентрации ПГ/ПН в первые сутки посттравматического периода у пациентов I и II подгрупп, так же отмечается статистически достоверное различие. На 3-е сутки концентрация ПГ7ПН снижалась как в 1-й, так и во П-й подгруппах, на что указывает статистическая достоверность сравнения разницы показателей 1-х и 3-х суток. В случаях с благоприятным исходом уровень протеиназы снижался, но еще не имел достоверного различия в сравнении с нормой. У больных с неблагоприятным исходом на фоне тенденции к снижению концентрации ПГ/ПН остается стойкое ее повышение по сравнению с нормальными значениями (р 0,05).
Начиная с 5-х суток посттравматического периода в 1-й подгруппе не отмечалось достоверного снижения концентрации ПГ/ПН, но появилась статистически достоверная разница концентраций протеиназы по сравнению с нормой, которая наблюдалась до 9-х суток, и пик снижения отмечается на 7-е сутки - концентрация ПГ/ПН была более чем в 2 раза ниже нормальных значений. Во П-й подгруппе на 5-е сутки наоборот отмечается стойкое достоверное преобладание уровня ПГ/ПН над нормой и сохраняется статистическая достоверность разницы в сравнении ней.
В последующее время — 7-е, 9-е сутки концентрация ПГ/ПН в ликворе больных с неблагоприятным исходом продолжала снижаться и приблизилась к нормальным значениям, что подтверждает отсутствие статистической достоверности сравнения разницы концентраций средних величин с нормой (Р 0,05).
Сравнительный анализ протеолитических процессов в ликворе больных при благоприятном и неблагоприятном исходах тяжелой черепно-мозговой травмы
Из представленных выше данных видно, что уровень ПГЯШ в плазме при неблагоприятном исходе травматического повреждения головного мозга в течение всего периода исследования был ниже нормальных значений, полученных у пациентов контрольной группы - 97,3±8,0 мг/л. Данный факт подтверждает статистическая достоверность различия средних величин по сравнению с нормой (р 0,05).
Максимальная концентрация ПГ/ПН была отмечена в первые сутки посттравматического периода и составила 70,39±7,70 мг/л, что в 1,4 раза ниже нормы. Затем, с 1-х по 5-е сутки достоверных изменений не отмечалось. Лишь, начиная с 5-х суток, когда концентрация протеиназы составила 69,66±3,32 мг/л, отмечалось статистически достоверное снижение уровня и минимальная концентрация была отмечена на 9-е сутки и составила 52,94±4,13 мг/л, что в 1,8 раза меньше нормы, зарегистрированной в контрольной группе.
Уровень (Х2-МГ в плазме умерших больных, так же как и ПГ/ПН, весь период исследования был ниже нормы, которая составляет - 2,57±0,34 мг/л. В первые сутки концентрация составила 1,45±0,17 мг/л, затем отмечалось некоторое снижение, не имеющее статистической достоверности. Минимальная концентрация зарегистрирована на 3-е сутки посттравматического периода и составляла 1,36±0,14 мг/л, что в 1,9 раз ниже нормы. На 5-е сутки отмечалось достоверное увеличение уровня аг-МГ до 1,92±0,30 мг/л. Максимальная концентрация, отмеченная на 7-е сутки исследования, составила 2,03±0,33 мг/л, что в 1,3 раза меньше нормы и имеет статистически достоверное различие с ней. В последующее время отмечалось достоверное снижение уровня ингибитора и на 9-е сутки значения составляли 1,53±0,23 мг/л.
В отношении (Xi-AT наблюдалась иная картина. В течение всего периода исследования концентрация данного ингибитора была статистически достоверно (р 0,05) выше нормы, которая составляет 2,64±0,24 г/л. Минимальная концентрация определялась в первые сутки исследования и составляла 5,16±0,72 г/л, что в 1,95 раз выше нормы. Далее отмечено достоверное повышение уровня в плазме и на 3-е сутки он составил 6,74±0,81 г/л. В после 75 дующие дни исследования статистически достоверных изменений концентрации ингибитора отмечено не было. Максимальная концентрация приходилась на 5-е сутки исследования и составляла 6,88±1,38 г/л, что в 2,6 раз выше нормальных значений.
Особый интерес представляет динамика изменения концентрации аг-АП, так как данный ингибитор является специфическим по отношению к ПГ/ПН. Уровень а2-АП в плазме больных с неблагоприятным исходом в течение всего периода исследования был достоверно выше нормы (р 0,05) и в динамике наблюдалось постоянное достоверное увеличение концентрации с 1-х по 7-е сутки нашего исследования. Минимальная концентрация отмечалась в первые сутки и составила 43,38±6,08 мг/л, что в 1,12 раз выше нормы, которая составляет 38,6±2,1 мг/л. Затем, как уже было сказано, отмечалось достоверное увеличение концентрации и максимальные значения зарегистрированы на 7-е сутки исследования - 70,05±10,5 мг/л, что в 1,8 раз выше нормы. С 7-х по 9-е сутки исследования отмечено некоторое снижение уровня содержания аг-АП в плазме, однако данный факт не имел статистической достоверности различия концентраций 7-х и 9-х суток.
В отношении ХИ-КЗФ, так же как и у больных с благоприятным исходом тяжелой ЧМТ, отмечалось выраженное угнетение данного показателя уже с первых суток исследования.
В первые сутки ХІІ-КЗФ составлял 88,3±20,4 мин., что в 10,6 раз медленнее нормы, которая составляет 8,3±2,6 мин. Затем отмечалось еще более выраженное статистически достоверное замедление. Минимальное время XII-КЗФ было отмечено на 3-е сутки посттравматического периода и составило 136,3±16,1 мин. В последующие дни значения достоверно уменьшались, что говорит об ускорении процесса. На 9-е сутки скорость составила 92,7±32,4 мин., что более чем в 10 раз медленнее нормально протекающей реакции.
Динамика ЭГФ не претерпевала существенных изменений, будучи достоверно медленнее нормы весь период нашего исследования, скорость ЭГФ на 76 ходилась в пределах от 285,0±15,0 мин., что соответствует 1-м суткам, до 338,0±22,0 мин. - 9-е сутки посттравматического периода.
Таким образом, в течение всего периода исследования наблюдалось снижение протеолитического потенциала плазмы, обусловленного снижением концентрации ПГ/ПН. Уровень основного специфического ингибитора - а2-АП, будучи выше нормы уже с первых суток исследования, продолжал увеличиваться, обеспечивая повышение специфической антиплазминовой емкости крови, кроме того, при изучении закономерности изменений концентраций фермента - ПГ/ПН и ингибитора - а2-АП методом линейной корреляции, взаимосвязи выявлено не было (г=0,69; р 0,05).
Концентрация а2-МГ в течение всего периода исследования была ниже нормы, а уровень 3-го по значимости ингибитора - сн-АТ за все время исследования стойко держался выше нормальных значений.
Следовательно, можно думать о снижении протеолитического потенциала плазмы в связи с повышением специфической антиплазминовой емкости за счет а2-АП. Поскольку взаимодействие ПГ/ПН и аг-АП относится к числу самых быстрых реакций, протекающих в организме, надо полагать, что повышение концентрации неспецифического, медленного ингибитора а і-AT не связано с протеолитическими процессами, обусловленными ПГ/ПН.
Угнетение ХІІ-КЗФ и ЭГФ в течение всего периода исследования свидетельствуют об угнетении активности ПГ/ПН и снижении протеолитического потенциала крови, обусловленного данным ферментом.
Сравнительная характеристика протеолитических процессов в ликворе и крови при неблагоприятном исходе тяжелого травматического повреждения головного мозга
Согласно поставленным цели и задачам исследования в работе изучены 88 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Все 88 пациентов составляли основную группу, которая в зависимости от исхода травматического повреждения головного мозга была разделена на две подгруппы: 1-ая (п=51)-пациенты с благоприятным исходом (подгруппа выживших); П-ая (п=37) -пациенты с неблагоприятным исходом черепно-мозговой травмы (подгруппа умерших). Больных обследовали в острый период травматической болезни головного мозга в динамике на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки с момента получения травмы. Общая летальность в основной группе составляла 42,0%. Контрольную группу составляли 18 пациентов с грыжей диска поясничного отдела позвоночника. Полученные данные в контрольной группе были приняты за норму.
Данное исследование показало, что при травматическом повреждении головного мозга имеет место нарушение протеолитических процессов как в ли-кворе, так и в крови пострадавших.
В ликворе протеолитические процессы протекают прямо противоположно в зависимости от исхода заболевания. Так при благоприятном исходе ЧМТ, начиная с первых суток посттравматического периода, наблюдается угнетение протеолитического потенциала, при неблагоприятном исходе отмечается повышение протеолитического потенциала, обусловленного ПГ/ПН и его ингибиторами.
Поскольку при неблагоприятном исходе наблюдается стойкое повышение протеолитического потенциала ликвора, обусловленного протеиназой ПГ/ПН, а в литературе имеются данные о воздействии данного фермента на миелиновые оболочки, вызывающего вторичный нейрональный некроз [5, 7, 107 9, 10, 24, 25, 49, 62, 70, 75, 87, 95, 101, ПО, 112, 118, 123, 124, 127, 130, 131, 132, 134, 135, 136, 154], то можно предполагать, что подобные нарушения протеолитических процессов в ликворе способствуют развитию вторичного повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. Нами установлено, что при травматическом повреждении головного мозга, в тех случаях, когда имеется выраженное повреждение гемато-энцефалического барьера, в ликвор из крови поступает большое количество протеолитических ферментов, в частности ПГ/ПН. При несостоятельности антипротеолитиче-ского потенциала ликвора, обусловленной неадекватной инактивацией про-теиназы, создаются условия для неспецифического протеолиза, в результате которого возникает вторичный нейрональный некроз, что способствует вторичному повреждению головного мозга.
В крови, так же как и в ликворе наблюдается нарушение протеолитических процессов, обусловленных ПГ/ПН. Однако данные изменения не имеют общих закономерностей с нарушениями, изученными в ликворе. По литературным данным изменение протеолиза с участием ПГ/ПН в крови характеризуется развитием ДВС-синдрома в раннем посттравматическом периоде [115]. Следовательно, учитывая отсутствие взаимосвязи изменений протеолитических процессов, обусловленных плазмином в ликворе и крови, а так же разную субстратную ориентацию протеиназы, очевидно, что изолированно по изменениям протеолиза в крови нельзя судить о состоянии протеолитических процессов в ликворе.
В качестве патогенетически обоснованной терапии выявленных нарушений протеолитических процессов в ликворе применялись дифференциальные методы коррекции. Использовались длительное интракаротидное введение контрикала и маятниковая ликворосорбция.
Применение данных методов коррекции нарушений протеолитических процессов в ликворе пациентов с ТЧМТ позволило получить положительный клинический эффект: продолжительность коматозного состояния снизилась с 8,2+0,3 до 6,1+0,5 суток (р 0,05); уменьшилась средняя продолжительность пребывания больного в отделении реанимации с 13,3+1,1 до 9,4+1,2 койко-дня (р 0,05). Летальность с 42,0% в снизилась до 31,5% (р 0,05).
Таким образом, данное исследование доказало, что у пострадавших с ТЧМТ с 1-х суток посттравматического периода в ликворе и крови имеются нарушения протеолитических процессов, обусловленных протеиназой ПГ/ПН, и ее ингибиторами. Так для благоприятного исхода характерно снижение протеолитического потенциала ликвора, а при неблагоприятном исходе наблюдается стойкое его повышение. Изменения протеолитических процессов, обусловленных плазмином в крови не коррелируют с таковыми в ликворе и не различаются при благоприятном и неблагоприятном исходах. Применение дифференциальных методов коррекции нарушений протеолитических процессов, таких как интракаротидная инфузия ингибиторов протеи-наз, маятниковая ликворосорбция является патогенетически обоснованным и позволяет нормализовать избыточный протеолиз ликвора, улучшая результаты лечения.