Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1 Вклад факторов риска в развитие сердечно-сосудистых заболеваний и оценка суммарного коронарного риска .18
1.2 Профессиональный стресс и его роль в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний 31
1.3 Стратегии и современные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и формированию единой профилактической среды 38
1.4 Элементы профилактических технологий
в организованных коллективах .44
1.5 Социально-экономические аспекты первичной профилактики 53
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .67
2.1 Этапы работы .67
2.2 Клиническая характеристика участников исследования .73
2.3 Методы исследования
2.3.1 Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад 81
2.3.2 Клинико-функциональные методы исследования 89
2.3.3 Лабораторные методы исследования
2.4 Методы оценки клинических, социальных и экономических показателей первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в коллективе работников локомотивных бригад 105
2.5 Статистические методы обработки результатов исследования 112
ГЛАВА 3. Кардиометаболические, психосоциальные факторы и прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у работников локомотивных бригад 113
3.1 Частота и особенности основных факторов риска у работников локомотивных бригад .113
3.2 Диагностика метаболического синдрома и оценка состава тела 120
3.3 Прогнозирование 10-летнего риска фатальных (SCORE), ишемических (PROCAM) событий и риска развития сахарного диабета (FINDRISK) .128
3.4 Психосоциальные факторы у работников локомотивных бригад 131
3.5 Факторы неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза у работников локомотивных бригад: ретроспективный пятилетний анализ 145
ГЛАВА 4. Артериальная гипертония как фактор риска у работников локомотивных бригад
4.1 Особенности диагностики артериальной гипертонии и гипертонии на рабочем месте у машинистов и помощников машинистов 153
4.2 Взаимосвязь артериальной гипертонии и гипертонии на рабочем месте с сердечно-сосудистыми факторами риска у работников локомотивных бригад .163
4.3 Использование автоматизированной системы предрейсового осмотра для мониторирования гемодинамики и психофизиологического состояния машинистов и их помощников 170
ЗАКЛЮЧЕНИЕ по факторам риска и выделение медицинских приоритетов организационной модели единой профилактической среды в трудовом коллективе 179
ГЛАВА 5. Формирование единой профилактической среды в коллективе работников локомотивных бригад 182
5.1. Потребность в профилактических мероприятиях и экономические приоритеты профилактики
в коллективе машинистов и их помощников 182
5.2 Элементы организационной модели единой профилактической среды в коллективе работников локомотивных бригад .192
5.2.1 Формирование здорового образа жизни 192
5.2.2 Школа здоровья на рабочем месте 196
5.2.3 Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование в поликлинике и реабилитационном (физкультурно-оздоровительном) центре локомотивного депо .198
5.2.4 Кабинет профилактики как новая структура в стационаре .203
ГЛАВА 6. Клиническая и социальная эффективность многолетних профилактических технологий в коллективе работников локомотивных бригад .
6.1 Динамика информированности и готовности к контролю факторов риска у работников локомотивных бригад на фоне Школы здоровья на рабочем месте .209
6.2 Динамика факторов риска и временной нетрудоспособности на фоне Школы здоровья на рабочем месте в коллективе работников локомотивных бригад 211
6.3 Результаты контроля факторов риска и первичной заболеваемости с помощью Школы здоровья на рабочем месте и углубленного индивидуального профилактического консультирования 217
6.4 Эффективность Школы здоровья на рабочем месте и углубленного индивидуального профилактического консультирования в отношении заболеваемости, инвалидности, отстранения от работы и профнепригодности машинистов и помощников машинистов .228
ГЛАВА 7. Экономическая эффективность внедренных профилактических технологий в коллективе работников локомотивных бригад 236
7.1 Динамика экономических показателей при реализации профилактических технологий в коллективе работников локомотивных бригад 237
7.2 Целесообразность внедрения единой профилактической среды в трудовом коллективе с позиции работодателя .242
Клиническиe примеры 246
Заключение 251
Выводы .268
Практические рекомендации .271
Список сокращений и условных обозначений .273
Список литературы
- Профессиональный стресс и его роль в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний
- Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад
- Прогнозирование 10-летнего риска фатальных (SCORE), ишемических (PROCAM) событий и риска развития сахарного диабета (FINDRISK)
- Взаимосвязь артериальной гипертонии и гипертонии на рабочем месте с сердечно-сосудистыми факторами риска у работников локомотивных бригад
Профессиональный стресс и его роль в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний
Значение АД при суточном мониторировании (СМАД) и самоконтроле АД в домашних условиях (СКАД) тесно связаны с прогнозом (Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al., 2006; Stergiou G.S., Siontis K.C., Ioannidis J.P., 2010; Ward A.M., Takahashi O., Stevens R., Heneghan C., 2012), амбулаторное АД лучше, чем офисное АД, коррелирует с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), увеличением толщины комплекса интима-медия сонной артерии и другими маркерами поражения органов-мишеней (ПОМ) у больных АГ (Gaborieau V., Delarche N., Gosse P., 2008; Bliziotis I.A., Destounis A., Stergiou G.S., 2012). Применение СМАД и СКАД позволяет диагностировать такие клинические состояния, как гипертензию «белого халата», или изолированную клиническую гипертензию, которая характеризуется более высоким уровнем АД на приёме у врача, по сравнению с нормальным АД при суточном мониторировании или дома (Fagard R.H., Cornelissen V.A., 2007; Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al., 2006); и «маскированную» гипертензию, при которой АД, измеряемое на приёме у врача, нормальное и повышено вне осмотра (Verberk W., Kroon A.A., de Leeuw P.W., 2006; Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ, 2013). Распространенность этого состояния выше, если офисное АД находится в высоком нормальном диапазоне (Bobrie G., Clerson P., Menard J. et al., 2008). В популяционных исследованиях распространенность маскированной АГ достигает в среднем 13% (диапазон 10–17%) (Fagard R.H., Cornelissen V.A., 2007), она часто ассоциирована с другими ФР, бессимптомным ПОМ, повышенным риском развития диабета и стойкой АГ (Lurbe E., Torro I., Alvarez V. et al., 2005; Mancia G., Bombelli M., Facchetti R. et al., 2009; Ogedegbe G., Agyemang C., Ravenell J.E., 2010). Мета-анализы проспективных исследований показывают, что сердечно-сосудистая заболеваемость при маскированной АГ примерно в два раза выше, чем при истинной нормотонии, уравниваясь с таковой при стойкой АГ (Fagard R.H., Cornelissen V.A., 2007; Bobrie G., Clerson P., Menard J. et al, 2008; Pierdomenico S.D., Cuccurullo F., 2011). Это может отчасти объясняться тем, что маскированная АГ зачастую остается не диагностированной и не лечится. В последнее время особое внимание уделяется оценке долгосрочной вариабельности АД (ВАД) «от визита к визиту», особенно систолического АД (САД), которая в исследовании ASCOT-BPLA явилась предиктором развития, как инсульта, так и ИМ, независимо от среднего уровня САД за все время наблюдения (около 5 лет), а также от возраста и пола пациентов (Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al., 2010). Предполагаемыми механизмами увеличения ВАД являются психологические и поведенческие факторы, изменение регуляции со стороны центральной и периферической нервной системы (Zhang Y., Agnoletti D., Blacher J., Safar M.E., 2011; Троицкая Е.А., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2013).
По данным ВОЗ и отечественных исследований, около 50% населения России и других стран Европы имеет избыточную массу тела, 30% – ожирение (Бокерия Л.А., 2009). Во многих странах уменьшение распространенности основных ФР, таких как высокие уровни общего холестерина (ОХС) и АД и, в последнее время, курения, содействовало снижению сердечно-сосудистой смертности. Исключение составляют избыточная масса тела и СД, которые имеют тенденцию к увеличению распространенности. Ожирение приобретает характер мировой эпидемии, как у взрослых, так и у детей (Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., et al., 2006; Европейские клинические рекомендации по профилактике ССЗ, 2012). По результатам мета-анализа 19 проспективных исследований (1,46 млн. белых мужчин) наиболее низкий уровень смерти от всех причин при индексе массы тела (ИМТ) в пределах 20–25 кг/м (Whitlock G., Lewington S., Sherliker P. et al., 2009; Berrington de Gonzalez A., Hartge P., Cerhan J.R. et al., 2010; Zheng W., McLerran D.F., Rolland B. et al., 2011). При этом, завершившиеся в Европе исследования, включавшие около 360 000 участников из 9 европейских стран, продемонстрировали более сильную связь абдоминального ожирения (АО) с повышенным риском СД и общей смертности (Stewart S.T., Cutler D.M., Rosen A.B., 2009; Taylor A.E., Ebrahim S., Ben-Shlomo Y. et al., 2010; Leal C., Bean K., Thomas F., Chaix B., 2012).
Доказано, что контроль повышенного уровня общего холестерина (ОХС) в значительной степени необходим для снижения смертности от ИБС, зарегистрированное в последние десятилетия в США и странах Западной Европы (I A) (Perk J., Guy De Backer, Gohlke H. et al., 2012), при этом снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) должно быть главной задачей в профилактике ССЗ (Aronow W.S., Frishman W.H., 2010; Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.L. et al., 2011; Европейские клинические рекомендации по профилактике ССЗ, 2012).
В научной и медицинской литературе описаны устойчивые сочетания ФР, среди которых основное внимание в настоящее время привлекает метаболический синдром (МС), объединяющий в самостоятельный симптомокомплекс АО, ДЛП, гипергликемию и АГ в связи с наличием между ними тесной патогенетической связи (Шабров А.В., Соколова Л.А., 2010; Simmons R.K., Alberti K.G., Gale E.A., et al., 2010). Распространенность МС в популяции составляет 20-40%, чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста и ассоциируется с субклиническим ПОМ, что проявляется в снижении фильтрационной функции почек, микроальбуминурии, повышении жесткости артерий, ГЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, утолщении стенок сонных артерий. Наличие у пациента МС позволяет отнести его к группе высокого риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а также СД 2 типа: риск ССО, ИБС, СД 2 типа у мужчин составляет соответственно 34%, 29% и 62% (Schmidt M.I., Duncan B.B., Bang H. et al., 2005). У мужчин с АГ и МС уже в молодом возрасте выявлены умеренные нарушения вегетативной регуляции кровообращения, которые нарастают с увеличением степени ожирения (Максимов Н.И., Ополонский Д.В., Мухтарова А.М. и др., 2013).
В ходе исследований выявлена тесная связь между высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) и внезапной сердечно-сосудистой смертью у мужчин, причем независимо от других ФР. Нахождение ЧСС в диапазоне 84 уд/мин ассоциировалось с увеличением риска общей смертности на 97% относительно меньших значений ЧСС (Okin P., Kjeldsen S., Julius S. et al., 2010; Julius S., Palatini P., Kjeldsen S.E. et al., 2012). В исследовании, выполненном у студентов, показано, что у лиц с офисной ЧСС в покое более 80 уд/мин отмечен субклинический уровень тревоги, средний и высокий уровни стресса (по Ридеру) (Есина Е.Ю., Зуйкова А.А., 2013).
Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад
В деятельности служб медицинского обеспечения и ведомственных лечебно-профилактических учреждений, в системе железнодорожного транспорта, заметно в последние десятилетия все больше возрастает актуальность и социально-экономическая значимость профилактических мер в охране здоровья железнодорожников (Разумов А.Н., 2002; Фомичева М.А., Щетинин А.Н., Крохина В.М., 2002; Разумов А.Н., 2004). Первостепенное значение приобретает не только раннее выявление заболеваний, но и недопущение человека до болезненного состояния путем коррекции ФР ХНИЗ, активного развития и восстановления его психофизиологических резервов (Молодцова Е.В., Шеметова Г.Н., 2010).
Учитывая особенности профессиональной деятельности работников железнодорожного транспорта (продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями, высокая частота поведенческих ФР), ССЗ вносят существенный вклад в структуру ВН у машинистов и их помощников. Так, ВН в связи с БСК у работников Приволжской железной дороги на протяжении ряда лет занимает стабильное IV место в днях и случаях среди всех классов болезней, уступая травматизму, заболеваниям органов дыхания и болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, составляя 9,1% в случаях и 10,7% в днях. Среди БСК в структуре заболеваемости с ВН АГ составляет более половины случаев и дней (Молодцов Р.Н., Шеметова Г. Н., Орлова Г.Г., 2013). Такая ситуация ассоциирована с серьезными социально-экономическими последствиями: величиной экономических потерь более 195 млн. руб. в год, значительными расходами, связанными с госпитализацией (частота заболеваемости АГ по данным стационаров возросла с 27,6 на 1000 работников в 2000 году до 44,7 в 2012 году), стабильными показателями инвалидности (в среднем 0,92 за 2000-2012 г.) (Молодцов Р.Н., 2013). Критерием, характеризующим безвозвратные потери в трудоспособном возрасте, является преждевременная смертность со следующими характеристиками у работников локомотивных бригад на Московской железной дороге: основные причины: несчастные случаи, отравления и травмы в быту и на улице (31,5% к итогу), а также сердечно-сосудистая недостаточность в результате ИМ, ИБС, цереброваскулярных расстройств и АГ (28,7%), внезапная сердечная смерть (ВСС) составила среди преждевременных смертей машинистов локомотивов и их помощников 34,2% и 19,1% соответственно (Краевой С.А., 2012).
В отношении экономической целесообразности реализации профилактических программ у работников железнодорожного транспорта существует относительно небольшое количество данных. Впервые дано научное обоснование основных критериев эффективности профилактических медицинских осмотров на железнодорожном транспорте, основными из которых являются медико-социальные показатели, определяющие сохранение профессиональной пригодности работников локомотивных бригад на Московской железной дороге с помощью метода квалиметрических оценок (Голышева Г.В., 2004). Эффективность внедрения системы первичной профилактики неинфекционных заболеваний в коллективе Западно-Сибирской железной дороги отразилась положительной динамикой экономических показателей в связи с экономией по фонду социального страхования (Куделькина Н.А., Щетинин А.Н., 2006, 2008; Фомичева М.Л., 2004).
Разработанные дифференцированные лечебно-оздоровительные программы при АГ, внедренные в деятельность Центра восстановительной медицины и реабилитации Дорожной клинической больницы, продемонстрировали медико-социальную эффективность: величина максимально возможной экономии средств от реализации предложенных лечебно-профилактических программ может достигать 25 296,04 тыс. руб. в год (Молодцов Р.Н., 2013; Молодцов Р.Н., Шеметова Г.Н., 2013).
Внедрённые на Московской железной дороге медико-организационные подходы к совершенствованию мероприятий по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте в условиях реформирования по критерию эффективности суммарных потерь потенциальных лет здоровой жизни позволила выявить, что базовыми для воздействия являются потери в 3380,14 человеко-лет на каждые 100 умерших, со структурой, в которой более трети потерь связаны с несчастными случаями и травмами, произошедшими в быту и на производстве, и столько же с предотвратимыми потерями по сердечно-сосудистой патологии, вызвавшей в том числе и внезапную смерть. К жизненным (и, соответственно, трудовым) потерям добавлены 255,22 человеко-лет на 100 работающих по причине инвалидности, и 28,64 по причине утраты профпригодности. Увеличение уровня «выживаемости» при ВСС с 1% до 5% (мировой опыт - 20-60%) позволит сохранить ежегодно до 27,1 человеко-лет жизненного потенциала на 100 работающих (Краевой С.А., 2012).
Человеческие и экономические аргументы в пользу профилактики ССЗ были установлены Национальным институтом здоровья и клинического опыта (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE. Prevention of Cardiovascular Disease: Costing Report, 2010), и в подавляющем большинстве они положительные. Многие комитеты других стран солидарны с их мнением (Kotseva K., Wood D., De Backer G. еt al., 2009; Klein T., Long K., 2013). Согласно докладу NICE, популяционный подход может принести многочисленные выгоды и сокращения расходов: экономические выгоды в результате не произошедших сердечно-сосудистых событий, профилактика других состояний, таких как рак, легочные заболевания и СД 1 и 2 типов, экономические выгоды, связанные с ССЗ, такие как расходы на препараты, первичный прием у врача, амбулаторное лечение, экономические выгоды в мировой экономике как результат сокращения случаев инвалидности у лиц трудоспособного возраста, снижение платежей и общего количества пенсий и субсидий по инвалидности, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни.
Несмотря на проводимые исследования, ограничены данные, позволяющие определить, какие способы воздействия более эффективны в специфических группах (у молодых и пожилых, мужчин и женщин, низкого и высокого социально-экономического статуса) (Европейские клинические рекомендации по профилактике ССЗ, 2012), в том числе в зависимости от профессиональных аспектов, что представляет актуальность для изучения у работников локомотивных бригад.
В таблице 7 приведен сводный обзор данных по организации и эффективности профилактических мероприятий у работников железнодорожного транспорта на различных железных дорогах.
Прогнозирование 10-летнего риска фатальных (SCORE), ишемических (PROCAM) событий и риска развития сахарного диабета (FINDRISK)
Эхокардиография (ЭхоКГ). Проводилось допплеpэхокаpдиографическое исследование с помощью ультразвукового аппарата «Acuson Aspen» в М–, В– режиме, режиме непрерывного волнового импульсного и цветного допплеровского картирования из апикальной, четырехкамерной, парастернальной позиции. Измеряли следующие параметры: конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка; конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка; толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП); толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ); размер левого предсердия.
Массу миокарда рассчитывали по формуле: Penn-convention method (R. Devereux и соавт., 1977): ММЛЖ = 1,04 х [(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР) – (КДР)] – 13,6, где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка; КДР – конечный диастолический размер левого желудочка.
Корнелльский эхокардиографический критерий ГЛЖ – индексирование массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) к площади поверхности тела (г/м) определяли по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/ ППТ, где ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ППТ – площадь поверхности тела, определенная по таблице Dubois. При ИММЛЖ 125 г/м для мужчин диагностировалась ГЛЖ. Дуплексное сканирование брахио-цефальных сосудов (БЦС) проводилось на аппарате PHILIPS (Голландия) линейным сканером для поверхностных исследований. Состояние сосудистой стенки изучалось в В-режиме; кровотока – в импульсном допплеровском и режиме цветового допплеровского картирования. Связь между толщиной интима-медиа (ТИМ) сонных артерий и сердечнососудистыми событиями носит непрерывный характер, поэтому выбор порогового значения для более высокого CCP является несколько произвольным (Рекомендации ESH и ESC по лечению АГ, 2013). Хотя в Рекомендациях ESH и ESC по лечению АГ 2013 года, ТИМ 0,9 мм не относится к значимым критериям оценки состояния сосудистой стенки, в нашем исследовании относительно этого показателя мы ориентировались на Рекомендации ВНОК по кардиоваскулярной профилактике (2011) и для наиболее раннего выявления поражения сосудистой стенки определяли ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерий (ТИМ 0,9 мм) или атеросклеротической бляшки. О наличии бляшки говорит ТИМ 1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением ТИМ в прилежащих участках сонной артерии (Рекомендации ESH и ESC по лечению АГ, 2013).
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является достаточно простым методом раннего выявления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, который также дает возможность оценки тяжести этого поражения.
ЛПИ оценивали соотношением: ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плече. Величина ЛПИ от 0,9 до 1,3 считается нормальной. ЛПИ 1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей (артерия плохо поддается компрессии). ЛПИ 0,9 (с чувствительностью 95% и специфичностью 100%) свидетельствует о стенозе сосудов нижней конечности (подтверждаемом ангиографией), при этом, как правило, имеется стенозирование одного или нескольких сосудов более чем на 50%. ЛПИ от 0,4 до 0,9 наблюдается при такой степени обструкции кровотока, которая уже имеет клинические проявления в виде перемежающейся хромоты. ЛПИ менее 0,4 свидетельствует о тяжелой ишемии конечности (Feringa H.H., Bax J.J., van Waning V.H. et al., 2006; Рекомендации ВНОК по кардиоваскулярной профилактике, 2011). Оценка состава тела: биоимпедансометрия. Доказано, что значительное увеличение массы именно висцеральной жировой ткани, как правило, сочетается с инсулинорезистентностью и метаболическими нарушениями. Более точная оценка анатомического распределения жировой ткани, доступная в практической деятельности – это оценка висцерального ожирения (ВО) методом биоимпедансометрии. Результаты биоимпедансометрии по различным параметрам сопоставлялись с данными эталонного метода магниторезонансной томографии, установлено наличие хорошей корреляции показателей эталонного метода и биоимпеданса. Благодаря методу измерения биологического импеданса появилась возможность более детально изучить обмен веществ, водно-солевой, липидный обмен и разобраться с тем, что влияет на ВО, пропорции и вес тела человека (Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г. и др., 2009).
Биоимпедансометрия является скрининговым методом исследования, вошедшим в стандарты обследования в Центрах здоровья в рамках государственной программы по формированию ЗОЖ «Здоровая Россия» (Кривонос О.В., Погосова Н.В., Юферева Ю.М. и др., 2012). В Европейские клинические рекомендации по профилактике ССЗ (2012) оценка висцерального жира включена с целью контроля его содержания в организме и возможности снижения отрицательного влияния ВО на сердечно-сосудистые ФР. В соответствие с Федеральным законом № 323 «Об охране здоровья граждан» (от 21 ноября 2011 г.) и приказом № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» (от 24 июня 2010 г.), при составлении индивидуального рациона обязательно учитываются состав тела, потребность организма в энергии и основной диагноз (Соколов А.И., Сото С.Х., Тарасова И.Б. и др., 2012).
В данном исследовании биоимпедансометрию проводили с помощью анализатора состава тела Tanita BC-418 (приложение 8). Модель BC-418 с посегментным анализом состава тела и встроенным принтером способна дать характеристику физического состояния на основании точного измерения ИМТ, процентного содержания жира, воды и мышечной массы в организме. Весы сертифицированы для использования в медицинских учреждениях и имеют Регистрационное Удостоверение Минздрава РФ.
Анализатор жира использует биоимпедансный метод (BIA) "от стопы к стопе". Этот метод предусматривает анализ структуры тела, используя слабые безопасные электрические импульсы. Импульс свободно проходит через жидкие составляющие мышечных тканей и с трудом через жировую ткань. Сопротивление жировой ткани прохождению сигнала называется биоэлектрическим импедансом. Измерения проводятся путем прохождения небольшого безопасного тока через тело человека (50 Кгц). В этой системе два электрода вмонтированы в платформу точных электронных весов. Измерения проводились у пациента в положении стоя, при контакте электродов с босыми ступнями.
Монитор Tanita измеряет % висцерального жира в интервале от 1 до 59. Диапазон 1-12 - указывает на то, что уровень висцерального жира тела находится в норме. Диапазон 13-59 указывает на то, что в организме повышенный уровень висцерального жира.
Взаимосвязь артериальной гипертонии и гипертонии на рабочем месте с сердечно-сосудистыми факторами риска у работников локомотивных бригад
Оценка риска смерти и ишемических событий у работников локомотивных бригад имеет не только медицинское, но и важное социальное значение (Атьков О.Ю., Ефимов Н.В., Краевой С.А. и др., 2008).
С практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны быть направлены профилактические мероприятия (Graham L., Atar D., Borch-Johnsen K. et al., 2007; Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. et al., 2011), в данную группу, в том числе, входят лица, имеющие высокий риск по шкале SCORE.
В нашем исследовании определение ССР по шкале SCORE выполнено у лиц в возрасте 40 лет и старше – 286 человек. По результатам рискометрии (2006 г.) большинство работников локомотивных бригад относились к категории умеренного риска по шкале SCORE – 57,7% (165 человек), 37,4% (107 человек) имели низкий, 4,9% (14 человек) - высокий суммарный риск SCORE, категория очень высокого риска не выявлена (рисунок 13). Средний показатель суммарного коронарного риска SCORE составил 2,8±1,8%. низкий риск умеренный риск высокий риск
При выделении группы высокого ССР, которая требует активных профилактических мероприятий, следует учитывать не только жесткую конечную точку, но и риск любых ишемических событий, особенно у работников локомотивных бригад, у которых имеется более высокий потенциальный риск развития ССЗ. Поскольку у работников локомотивных бригад имеется большая частота не только ГХС, но и других нарушений липидного обмена (в частности, ГТГ), а также АО, представляется целесообразным использование шкалы риска PROCAM (рисунок 14). В 2006 г. проведен анализ риска по шкале PROCAM: низкий риск ишемических событий имели 25,4% (117 человек), более чем у половины работников локомотивных бригад (66,7%, 307 человек) риск оценивался как умеренный, высокий риск по шкале PROCAM выявлен у 7,9% (36 человек). Средний суммарный 10-летний риск ишемических событий, рассчитанный по шкале PROCAM, у работников локомотивных бригад составил 10,1±5,2%. низкий риск умеренный риск высокий риск
Оценка вероятности развития СД у работников локомотивных бригад имеет большое значение, так как установленный диагноз СД означает отстранение от профессиональной деятельности, то есть увольнение. Оценка риска развития СД проводилась с использованием скрининговой финской шкалы, адаптированной для России, - FINDRISК (рисунок 15). В 2006 г. среди 460 работников низкий суммарный риск развития СД выявлен у 54,3% (250 человек), повышенный у 43,5% (200 человек), умеренный и высокий у 2,2% (10 человек); средний балл составил 5,56±3,12.
При использовании скрининговой шкалы оценки ССР SCORE высокий суммарный риск был выявлен у 4,9%, при использовании шкалы PROCAM категория высокого риска выявлялась у 7,9%. Шкала PROCAM не является скринговой, предполагает больший объем обследования, более затратна, в связи с чем, шкалу PROCAM целесообразно дополнительно использовать у лиц с выраженными кардиометаболическими ФР. Прогнозирование риска развития СД позволяет своевременно начать коррекцию ФР, предупредить развитие СД и продлить профессиональное долголетие работников.
Установлено отчетливое негативное влияние тревожно-депрессивных расстройств на клиническое течение и прогноз кардиальной патологии, совокупное качество жизни больных, приверженность лечению и выполнению врачебных рекомендаций (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А. и др., 2005; Погосова Г.В., 2007). При проведении многоцентрового исследования в организованных популяциях 5 городов России: Великий Новгород (n=500), Вологда (n=327), Нальчик (n=490), Нижний Новгород (n=500), Омск (n=500) выявлена высокая частота психосоциальных ФР. Для реального оздоровления населения требуется разработка мер, не только корригирующих традиционные ФР, но и способных улучшить психологический климат, в первую очередь среди работающего населения (Бритов А.Н., Елисеева Н.А., Деев А.Д. и др., 2012). Психосоциальные факторы, стимулировавшие формирование готовности к коррекции ФР, в то же время могут быть барьером для эффективной коррекции поведенческих ФР и связанных с этим повышенного АД, избыточной массы тела и др. В ряде российских исследований продемонстрирована важность комплексного подхода и многофакторного профилактического вмешательства по коррекции ФР, включая психоэмоциональные, как в рамках повседневной практики врача-терапевта, так и на рабочем месте (Концевая А.В., Калинина А.М., Белоносова С.В., 2012).
В связи с этим для повышения эффективности профилактических мероприятий и составления индивидуальных программ по формированию ЗОЖ в 2010 г. проведен анализ психосоциальных факторов и их взаимосвязь с основными ФР ССЗ у работников локомотивных бригад (обследовано 420 работников локомотивных бригад ТЧ-7 ст. Барнаул).
Известно, что образование является одним из индикаторов социально – экономического статуса (Song Y.M., Ferrer R.L., Cho S.I. et al., 2006). В нашем исследовании при оценке уровня образования оказалось, что среди работников локомотивных бригад большинство мужчин имели среднее специальное образование (83,3%), у 5,0% было высшее образование, 11,7% получали высшее образование в настоящее время (таблица 22). Большинство мужчин были женаты – 77,1%, холостых проживающих с родителями – 9,0%, проживающих без официального оформления брака – 5,7%, жили одни – 2,9%, число разведенных составило 4,3%, вдовцов 1,0%.