Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматизм принадлежит к группе внутренних заболеваний, в лечении и профилактике которых достигнуты существенные успехи, что привело к снижению первичной заболеваемости, смертности и увеличению продолжительности жизни ( Б.С. Белов, 1990).
Тем не менее, в течение последних 10 лет число выявленных лиц с ревматическими пороками сердца (РПС) оставалось почти на постоянном уровне, а во многих развивающихся странах составило почти половину всех случаев сердечно-сосудистых болезней ( Б.С. Белов, 1990; Л.И. Боневоленская с соавт., 1988 ).
Ревматические пороки сердца нередко сочетаются с различными аритмиями связанными как с аномалиями проводящей системы сердца, так и с нарушениями внутрисердечной и центральной гемодинамики, увеличением массы миокрада ( Л.А. Бо-керия, 1986; И.Э. Горенцвит, 1985; Н.В. Путов с соавт., 1973 ). Нарушения клапанного аппарата сердца и гипертрофия левого желудочка, создавая основу для формирования электрической нестабильности миокарда, являются причинами внезапной смерти ( Б.М. Липовецклй, 1992 ).
Нарушения сердечного ритма у больных с ревматическими пороками сердца приводят к значительным гемодинамическим изменениям, что способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, снижению качества и продолжительности жизни ( Г.П. Матвейников, 1980; А.В. Недоступ с соавт., 1991 ). Именно поэтому изучение нарушений ритма и проводимости при РПС является важной научной проблемой.
В литературе имеются описания различных аритмий, особое место среди которых занимает фибрилляция предсердий (ФП), и их взаимосвязь со структурой порока, недостаточностью кровообращения, степенью гипертрофии миокарда ( И.Э.Горен-цвит, 1975, 1981). Хорошо известно влияние размера левого предсердия на развитие ФП у больных митральными РПС ( Н.В. Путов с соавт., 1973 ). В го же время большая роль в развитии ФП рядом авторов отводится дисфункции синусного узла (ДСУ) ( А. А. Гросу, 1989; И.П. Замотаев с соавт., 1990 ). Но есть и другие точки зрения, свидетельствующие о необходимости сохранения функции доминантного пейсмекера в поддержании ФП ( Е.А. Березный, 1981; М.С. Кушаковский, 1992).
В доступной нам литературе мы не встретили публикаций, посвященных целенаправленному исследованию пейсмекерной функции синусного узла, атриовентрикулярной проводимости и аритмогеннои готовности миокарда у больных ревматическими пороками сердца.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилось изучение пейсмекерной функции синусного узла (СУ), состояния атриовентрикулярной проводимости и аритмогеннои готовности миокарда предсердий у больных ревматическими пороками сердца.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1). изучить состояние пейсмекерной функции синусного узла и атриовентрикулярного соединения у практически здоровых лиц,
2). изучить состояние пейсмекерной функции синусного узла и атриовентрикулярного соединения у больных митральными пороками сердца в зависимости от наличия активности ревматического процесса, рестеноза и выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики,
3). изучить состояние пейсмекерной функции синусного узла и атриовентрикулярного соединения у больных аортальными пороками сердца в зависимости от функционального состояния миокарда, наличия сопутствующего гемодинамически значимого стеноза митрального клапана и выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики,
4). изучить аритмогенную готовность миокарда предсердий у больных ревматическими пороками сердца,
5). разработать эффективные тесты прогнозирования фибрилляции предсердий у больных ревматическими пороками сердца.
Научная новизна.
Впервые произведена оценка состояний пейсмекерной функции СУ и ABC у больных РПС в зависимости от наличия активности ревматического процесса, структуры порока, нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Выявлено нарушение функции СУ и ABC у больных ревматическими митральными пороками сердца при наличии активности ревматического процесса, а также у больных с рестен-озом в неактивной фазе заболевания в отличие от больных
митральными пороками без признаков активности и рестеноза.
Разработанные величины показателей ВВФСУо и КВВФСУо (960 и 280 мсек. соответственно) в разделении больных с активностью ревматического процесса от пациентов без активности, рестеноза и ФП в анамнезе имеют высокую диагностическую эффективность.
Впервые в клинических условиях изучено состояние пейс-мекерной функции СУ и ABC у больных аортальными пороками сердца. Выявлено прямое влияние функционального состояния миокарда желудочков и предсердий на активность СУ.
Оценена аритмогенная готовность миокарда предсердий у больных РПС как без учета преваленса структуры порока, наличия активности ревматического процесса и рестеноза, так и у больных митральными пороками сердца без признаков активности ревматизма. Установлена высокая степень связи электрической нестабильности миокарда предсердий с дисфункцией СУ в общей группе больных РПС, а у больных митральными пороками - с размерами левого предсердия и перенесенными ранее пароксизмами фибрилляции предсердий.
Впервые был разработан способ прогнозирования развития фибрилляции предсердий по данным электрофизиологического исследования сердца. В качестве диагностического критерия был предложен показатель КВВФСУо%. Точка разделения для данного параметра составила 48,97%. Если полученная величина больше указанной точки разделения, то это свидетельствует в пользу высокого риска развития фибрилляции предсердий.
Практическая ценность работы.
Предложены электрофизиологические критерии диагностики минимальной степени активности ревматического процесса у больных митральными пороками сердца без признаков рестеноза и ФП в анамнезе.
Предложен диагностический индекс, отражающий функциональное состояние миокарда и дисфункцию СУ у больных аортальными пороками сердца.
Предложен способ прогнозирования развития ФП у больных РПС.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику работы отделений: кардиологического, ревматологического, кардиохирургичес-
кого и функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы, кардиологического отделения городской клинической больницы № 1, областного кардиологического Центра.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции врачей г.Кирова (1995), на II Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Кировского Государственного медицинского института 7 апреля 1995 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем работы.