Патология внутренних органов при травме: пробоемы обеспечения пострадавших в условиях терапевтического учреждения Шепеленко, Алексей Федорович

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В течение последних лет в ми-: значительно возрос уровень травматизма, что находится в прямой іязи с развитием техники и транспорта, учащением стихийных бед-вий и техногенных катастроф, расширением географии локальных и тиональных вооруженных конфликтов с применением различных едств и систем поражения, и, наконец, распространением террориз-I, принявшем в последнее время межнациональные масштабы (Ба-лкевич Г.П. и соавт., 1998; Фокин Ю.Н., 2001). В настоящее время в іщей структуре заболеваемости населения несчастные случаи и авмы занимают второе место после болезней органов дыхания. >лько в США ежегодный экономический ущерб от травм и их ос-жнений составляет от 61 до 75 млрд. $ (Козлова А.П., 1988). В свя-с этим современный травматизм представляет для общества не пько серьезную медицинскую, но и важнейшую социально-эномическую проблему (Гуманенко Е.К. и соавт., 2000; Schmidlin Let alt, 1998).

Учение о патологии внутренних органов при травме оформись благодаря исследованиям отечественных ученых в период Великі Отечественной войны (Вовси М.С, 1942, 1949; Молчанов Н.С., \2, 1951) и в послевоенный период (Борисенко А.П., 1968, Клячкин VI. и соавт, 1968; Кириллов М.М, 1978; Гембицкий Е.В, 1982). $ультаты анализа последствий войны в Афганистане, землетрясе-5 в Армении, крупных аварий последних лет, контртеррористиче-гх операций в Чеченской республике, приведших к массовым потения людей, свидетельствуют об актуальности висцеральных ас-стов современной травмы (Кириллов М.М, 1993; Ивашкин В.Т. и івт, 1995; Брюсов П.Г. и соавт., 1997). По данным М.М. Кириллова 00), относящимся к 1967-1999 годам, патологические изменения тренних органов имелись у 57,1% пострадавших с механической вмой, госпитализированных в травматологические стационары. л. этом диагностика висцеральной посттравматической патологии в ременном хирургическом стационаре в силу ряда причин, и в пер-) очередь недостаточности консультативной терапевтической поди, встречает определенные трудности, что неблагоприятно сказы-гся на течении и исходах травматической болезни. В связи с этим росы организации диагностики и лечения патологии внутренних знов при травме приобретают все большее значение.

Тем не менее, практика показывает, что терапевты все ещё і достаточно знакомы с посттравматической висцеральной патологи в особенности мирного времени, как ранней (общевисцеральные сі дромы травмы, первичная органопатология), так и диагностируемо более поздние периоды после травмы. Вместе с тем очевидно, ' терапевт должен быть вооружен конкретными представлениями особенностях висцеральной патологии у раненых с повреждения различной локализации и степени тяжести в различные сроки поі травмы.

По существующему положению, все пострадавшие, вне за симости от тяжести повреждений и наличия висцеральных ослож ний травмы, подлежат лечению в травмпунктах и стационарах хир гического профиля, а в военное время - в хирургических rocnnTaj (Эскина Л.Ю. и соавт., 1988; Андрейцев А.Н., 1991; Нечаев Э.А соавт., 1993).

Вместе с тем, эмпирический опыт направления пострадавши нетяжелой, преимущественно механической травмой, осложнені патологией внутренних органов (легких, сердца, почек, пищева тельного тракта и др.), в терапевтические стационары и успешн лечения их там, свидетельствует о его достаточно высокой эффект ности. Анализ самой этой возможности ранее редко привлекал в мание терапевтов (Ананьина Г.В. и соавт., 1985; Кириллов М.М соавт., 1986). Некоторый опыт был обобщен в условиях работы бульского военного госпиталя в 1986-1988 годах (Кириллов ММ соавт., 1988), а также в отношении отдельных видов висцералы патологии при торакальной травме мирного времени (Кириллов М и соавт., 1993). Тем не менее, его значение трудно переоценить, как результатом мог бы стать пересмотр установившегося поря организации обеспечения данной категории больных, что имело особенно важное значение в условиях перегрузки этапов медиц ской эвакуации при массовом поступлении пострадавших в резулі те стихийных бедствий и техногенных катастроф и в военное вре когда хирургические подразделения будут переполнены ранень: требующими оперативного и реанимационного пособия.

Противоречивы данные о закономерностях и зависимости j вития патологии внутренних органов при травме от тяжести cat травмы. Кроме того, современная литература не создает целост картины патологии внутренних органов у пострадавших, в особей сти в отдаленные сроки после травмы, не в полной мере освеи

роблемы её диагностики и лечения, реабилитации, экспертного беспечения таких больных в условиях терапевтических учреждений, испансерного наблюдения за реконвалесцентами, перенесшими не-їжелую, но осложненную висцеральной патологией травму, на по> гтоспитальном амбулаторно-поликлиническом этапе.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучение возможностей, особенностей и Ьфективности диагностики, лечения, реабилитации и экспертизы острадавших с висцеральной патологией в различные периоды после эавмы в условиях терапевтического учреждения, а также их диспан-;ризации на постгоспитальном этапе в интересах обоснования более ирокого использования терапевтических коек для комплексного едицинского обеспечения данного контингента больных.

1. Проанализировать особенности организации медицинской эмощи пострадавшим с травмой и посттравматическими висцераль-ыми осложнениями на догоспитальном этапе в условиях травмпунк-)в и поликлиник крупного промышленного города.

2. Исследовать обстоятельства, алгоритм, возможные объемы іспитализации данного контингента раненых в терапевтические ста-юнары; определить его удельный вес среди больных указанного іреждения; изучить частоту, структуру и патогенетическую группи-)вку патологии внутренних-органов у пострадавших;

3. Изучить частоту, структуру, клинико-патогенетическую уппировку, особенности клинического течения, возможности и осо-:нности диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с пато->гией легких, сердечно-сосудистой системы, почек, пищеваритель-)го тракта в условиях терапевтического стационара в ранний, от-юченный и отдаленный периоды после травмы.

4. Изучить частоту, структуру, клинико-патогенетическую уппировку, клиническое течение нейро-соматической патологии -юледствий травмы головного мозга, возможности и особенности іагностики, лечения и реабилитации данной категории больных в ловиях терапевтического стационара в зависимости от сроков, юшедших после травмы.

5. Изучить с применением математического анализа процесс
армирования тяжести общего состояния пострадавших с осложнен-
»й травмой, и роль в этом процессе висцеральной патологии.

6. Проанализировать особенности экспертного обеспечени больных с висцеральными изменениями в различные сроки поел травмы в условиях терапевтического стационара и требования к и последующей диспансеризации.

7. Оценить возможности и преимущества организации меди цинского обеспечения пострадавших с патологией внутренних орг нов при травме в условиях терапевтического учреждения; определит критерии использования терапевтической клиники в этих целях. Прс извести сравнительную оценку медицинской и экономической эффев тивности лечения обследованных больных в терапевтических и хи рургических стационарах.

1. Впервые в рамках диссертационного исследования ко\ плексно решен вопрос об организации обеспечения пострадавших травмой и различными посттравматическими висцеральными ослоя нениями в условиях терапевтического учреждения.

2. Впервые определен удельный вес пострадавших с ослоя ненной травмой и структура висцеральной патологии у них сред всех больных с травмами, обратившихся в травмпункты и поликлиш ки крупного промышленного города; удельный вес пострадавших висцеральной патологией, госпитализируемых из указанных учрея дений в терапевтические стационары, и возможности расширеш такой госпитализации; определен удельный вес пострадавших с п< сттравматической висцеральной патологией среди больных терапет тического стационара.

3. Впервые произведен анализ обстоятельств и разработан а горитм госпитализации в терапевтические стационары пострадавіш с посттравматической висцеральной патологией в различные период после травмы.

4. Впервые в условиях терапевтического учреждения исслед ваны частота, структура, клинико-патогенетическая группировка особенности клинического течения заболеваний легких, сердца, п чек, пищеварительного тракта и нейро-соматической патологии в рг личные периоды после травмы.

5. Впервые изучены диагностические, лечебные, реабилитац онные и экспертные возможности терапевтических стационаров интересах обеспечения пострадавших с различными постгравматич скими изменениями внутренних органов и их сочетанием.

/

6. Оценены общность и особенности диагностической, тера-
гевтической, диспансерной и экспертной тактики ведения больных с
[осттравматическои висцеральной патологией и соответствующими
аболеваниями нетравматического генеза.

7. Доказано ведущее значение висцеральной патологии у
пострадавших с "амбулаторной" травмой в формировании

яжести их общего состояния; с помощью корреляционного фактор-юго анализа на модели первичной травматической пневмонии опре-(елены значимые факторы, определяющие различную степень тяже-:ти состояния больных при равнотяжелой травме.

8. Доказана адекватность условий терапевтического стациона->а задаче оказания эффективной медицинской помощи как пострадавшим с нетяжелой травмой и ранними висцеральными осложне-[иями, так и больным с патологией внутренних органов в отсрочен-юм и отдаленном посттравматическом периодах.

9. Определены акценты в комплексном обеспечении в услови-[х терапевтического учреждения пострадавших с висцеральной пато-югией в различные периоды после травмы: в раннем периоде - диагностика и лечение первичных висцеральных изменений, часто имею-цие ургентный характер; в отсроченном периоде - восстановительное гечение первичной и вторичной органопатологии; в отдаленном пе->иоде - продолжение реабилитационных мероприятий и экспертно-щагностическое обеспечение пострадавших.

1. Доказана целесообразность выделения на догоспитальном тапе контингента пострадавших с нетяжелой травмой, осложненной гатологией внутренних органов, не требующих хирургического и >еанимационного пособия, но нуждающихся в стационарном лече-іии, для направления их в терапевтические учреждения.

2. Разработан алгоритм обследования пострадавших с нетяже-юй, но осложненной травмой с обязательным участием терапевта, применимый для амбулаторно-поликлинических учреждений догос-штального этапа, приемных и лечебных отделений стационаров.

3. Уточнены критерии использования терапевтической клиники для лечения пострадавших с осложненной травмой.

4. На примере пневмоний доказано значительное сходство слинического течения, диагностики, лечения и реабилитации травма-

тических и обычных нетравматических заболеваний внутренних ор ганов.

5. Определены преимущества диагностического, терапевтиче ского, реабилитационного обеспечения больных с патологией внуї ренних органов в различные периоды после травмы в условиях тера певтического учреждения.

6. Доказана высокая медицинская и экономическая эффектиЕ ность лечения пострадавших с нетяжелой травмой, осложненной па тологией внутренних органов, в раннем посправматическом период в условиях терапевтической клиники.

7. Уточнены необходимость и объем консультативной травма тологической и иной специализированной помощи больным с различ ными висцеральными изменениями, находящимся на лечении в тера певтических стационарах в раннем, отсроченном и отдаленном пе риодах после травмы.

8. Выработаны требования к организации диспансерных меро приятии в отношении лиц, перенесших травму, осложненную патолс гией внутренних органов, и лечившихся в условиях терапевтическое стационара.

9. Определена роль терапевта в экспертном обеспечении по страдавших в раннем, отсроченном и отдаленном периодах после

травмы.

10. Объективизирована необходимость повышения требовани
к специальной подготовке терапевтов по вопросам диагностики и ле
чения посттравматической висцеральной патологии.

1. Вопреки общепринятому положению о том, что висцераль ные осложнения травмы являются закономерной функцией её тяже сти, и нетяжелая травма может вызывать развитие висцеральных ос ложнений, определяющих тяжесть общего состояния больных и необ ходимость их стационарного лечения.

2. Ведущая роль заболеваний внутренних органов в формирс вании общей тяжести патологического процесса в раннем посттраЕ матическом периоде при повреждениях, не требующих оперативног и реанимационного пособия, определяет приоритет терапевтическо профессиональной компетенции в ведении данного контингента пс страдавших и делает целесообразным их лечение в терапевтическо: стационаре. В отсроченном и отдаленном периодах обеспечени

больных с висцеральной патологией уже в полном объеме становится проблемой терапевтического стационара независимо от тяжести перенесенных ранее повреждений.

3. Основу висцеральной патологии у пострадавших в раннем посттравматическом периоде составляют первичные органные изменения, патогенетически связанные с травмой. Типовыми феноменами являются первичная травматическая пневмония, ушиб сердца, ушиб почек. В отсроченном периоде возрастает роль вторичной органопа-тологии и обострений хронических заболеваний внутренних органов, предшествовапгах травме; основа висцеропатии отдаленного периода после травмы - интеркуррентные заболевания внутренних органов и вторичная органопатология, имеющая патогенетическую связь с перенесенными повреждениями.

4. Акценты в комплексном обеспечении пострадавших в различные периоды после травмы определяются следующим образом: ранний период - диагностика и лечение первичных органных осложнений и общевисцеральных синдромов травмы; отсроченный период -лечение и реабилитация пострадавших; отдаленный период - продолжение комплекса мероприятий восстановительного лечения и экс-пертно-диагностическое обеспечение больных.

5. Условия общетерапевтического учреждения и уровень подготовки его специалистов в целом адекватны задаче оказания эффек-гивной медицинской помощи пострадавшим с нетяжелой травмой, )сложненной патологией внутренних органов. Преимущества тера-іевтического стационара состоят в адресности характера диагностики і лечения данного контингента больных, в достижении полноты ди-ігностической, лечебной, реабилитационной и экспертной тактики, в >рганическом сочетании интересов больного и компетенции лечащего ,рача при минимальной необходимости в консультативной хирурги-іеской помощи.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссер-ации опубликована 31 работа, в том числе 12 - в центральной меди-инской печати; оформлено рационализаторское предложение "Спо-об и алгоритм лечения пациентов с закрытой травмой груди" (реги-грационный N 652 от 16.01.2002г.).

Основные положения диссертации представлены на: 5-м На-иональном Конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 11-4 ноября 1995г.; 7-м Национальном Конгрессе по болезням органов

дыхания, г. Москва, 15-19 ноября 1997г.; Всероссийском научно симпозиуме "Морфологические проблемы пульмонологии", г. Сар тов, 18 сентября 1998г.; 2-й научно-практической конференции 5' военного клинического госпиталя на тему "Современные технолога диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стаци наре", г. Москва, 20 мая 1999г.; 28-й Саратовской областной научн< практической конференции врачей-пульмонологов на тему "Диссем] нированные заболевания легких", г. Саратов, 27 октября 1999г.; 9-Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 2 октября - 3 ноября 1999г.; 29-й Саратовской областной научн< практической конференции врачей-пульмонологов на тему "Воєнні медицинские аспекты пульмонологии", г. Саратов, 25 апреля 2000і Всеармейской научно-практической конференции "Стратегия и таї тика хирургической, терапевтической и анестезиологической помош раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов", Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 14 декабря 2000г.; Научш практической конференции "Опыт медицинского обеспечения л< кальных военных конфликтов", г. Самара, СВМедИ, 24 декабря 2000 Всеармейской научно-практической конференции "Терапевтически аспекты медицинского обеспечения в локальных военных конфлиі тах", г. Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 20 апреля 2001г.; 11-м Нг циональном Конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 9-1 ноября 2001г.

Результаты исследования внедрены в практику работы полі клиники, клиник терапии и военно-полевой терапии Саратовског военно-медицинского института и в учебный процесс кафедр тер* пии, военно-полевой терапии и терапии усовершенствования враче Саратовского военно-медицинского института.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация построен по классическому принципу, состоит из введения, 5 глав, заключение выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и npt ложений. Текст диссертации изложен на страницах, иллюстрирова 72 таблицами, 7 рисунками, 1 схемой. Библиографический разде содержит 584 источника (431 отечественных и 153 иностранных автс ров).