Патогенез, клинико-гематологические варианты, профилактика анемий в условиях воздействия органических растворителей ароматического ряда Шпагина, Любовь Анатольевна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Предупреждение профессиональных и непрофессиональных гемопатий в условиях высокого риска токсического повреждения системы крови является актуальной проблемой современной профессиональной и общей клиники. Это связано с высокой распространенностью указанных заболеваний, значительным медицинским и социально-экономическим уш.ербом (Н.С.Соркина и соавт.,1985; И.Р.Иванов и соавт.,1986; Л.М.Омельяненко и со-авт.,1987; Н.Ф.Измеров и соавт.,1993; C.Ahltiorg et al.,1985; G.Bittersohl,I990).

Результаты нлинико-гематологических наблюдений за больными хроническими интоксикациями органическими растворителями ароматического ряда в течение последних двух десятилетий свидетельствуют о смягчении тяжести, увеличении (в 1,5-2,0 раза) сроков развития заболевания и трансформации гематологического синдрома с преимущественным развитием анемии. При этом возросла вариабельность показателей nej Прической крови и костномозгового кроветворения с тра¹ иторным характером цитопений (Л.А.Зорина, Н.С.Соркина,1983, А.С.Фаустов и соавт.,1988; И.И.ГИТЄЛЬ30Н,І990; J.D.Green et al.,1931; B.K.Brtco et al,I983).

Удлинение сроков развития интоксикаций привело к увеличению возраста больных на момент первичной диагностики и росту сочетанннх форм, нередко приобретающих несвойственные классическим вариантам черты. Сочетание профессиональных и обще-соматических болезней существенно осложняет своевременную их диагностику и терапию, особенно при совпадении органов "мишеней" различных форм патологии. Б условиях воздействия органических растворителей ароматического ряда это касается в первую очередь системы крови, риск изменений со стороны которой значительно возрастает среди женщин. Данное положение связано прежде всего с высокой распространенностью дефицита железа и, в частности, железодефицитной анемией в указанной группе населения (В.Н.Петров,1982; О.В.Сазонова,1991; P.R.Dallman et ai., 1984 и др.), в том числе у женщин, контактирующих с токсическими веществами на производстве (В.В.Соколов и соавт, 1980; Л.М.Омельяненко и соавт.,1987; И.Р.Иванов,1986).

Учитывая высокий процент занятости женщин в окрасочных производствах, значительную распр гграненность ЯДА среди жен-

ской популяции во всем мире, сложности дифференциальной диагностики железодефицитной и токсической форм малокровия, изучение патогенетических механизмов формирования дефицита железа при токсическом профессиональном воздействии приобретает особую значимость. В литературе эти вопросы освещены противоречиво, хотя многие исследователи подчеркивают важность выяснения роли профессионально-производственных факторов в развитии железодефицитной анемии (В.А.Шульдяков и соавт.,1987; Т.М.Галлиулин и соавт*,1989; И.В.Осеченсний и соавт.,1989; Л.К.Большакова,1991).

Несмотря на многочисленные исследования по различным ас
пектам патогенеза хронических интоксикаций органическими рас
творителями, ряд вопросов общетеоретического и клинического
плана остаются недостаточно изученными. Не уточнены кдеточно-
молекулярные механизмы повреждающего действия органических
растворителей ароматического ряда с позиций хронического химі
ческого стрессора. Не систематизированы данные по формирован)
токсических анемий в современных окрасочных производствах.
Значительные сложности представляют вопросы дифференциальной
диагностики токсической и железодефицитной анемий, разработ
ки эффективных, патогенетически обоснованных методов лечения
и профилактики. _;

Таким образом, в проблеме анемий в условиях воздействия органических растворителей на современном этапе возникает ря, новых вопросов, интегрирующих задачи гигиены труда, профессиональной и общей клиники. Решение их имеет принципиальное значение для совершенствования системы медицинского обслуживания рабочих, контактирующих с химическим фактором. Вышеизложенные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Изучить патогенетические механизмы и клини ко-гемагологические варианты анемий в условиях производствен ного воздействия органических растворителей и на этой основе разработать методы оптимизации диагностики, лечения, профилактики и ВТЭ.

Задачи исследования: I. Изучить частоту и структуру ане мий у маляров крупного самолетостроительного предприятия и

больных хроническими интоксикациями органическими растворителями.

1. Дать клинико-гематологическую характеристику анемий на.фоне воздействия токсического фактора.

2. Уточнить патогенетические механизма формирования анемий у маляров (состояние реакций перекисного окисления липи-дов и антиокислителей, структуру и функцию клеточных мембран на примере эритроцитарной, основные звенья нейрогормональной регуляции, метаболизм разновозрастных групп эритроцитов).

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики железодефицитной и токсической анемий.

4. Обосновать методы оптимизации лечения, профилактики, принципы дифференцированного диспансерного наблюдения и вра-чебно-трудовой экспертизы.

Научная новизна. 7 женщин-маляров крупного самолетостроительного предприятия установлена чсокая частота анемий. Показано, что в структуре малокровия преобладают железодефицит-ные анемии. Впервые у работниц, длительно контактирующих с органическими растворителями аро» .ического ряда, выявлен синдром перераспределения железа с увеличением его тканевого фонда. Получены новые данные по патоморфозу железодефицитных состояний в условиях длительного к-нтакта с токсическим фактором, что послужило основанием -дя выделения различных вариантов железодефицитной анемии ('ипичный, с отдельными признаками токсического воздействия, : высоким риском токсического повреждения) и латентного дефицита железа (типичный, атипичный). Определена существенная роль активации перекисного окисления липидов и-дефицита антиокислителей, нарушений структуры и функции эритроцитов, дезад тационно-инводютивных изменений нейро-гормональной регулягии, ускорения биологического старения различных возрастньг групп красных клеток крови в формировании токсической и пат^г".орфозе железодефицитной анемии.

Установлен взаимоотягощающий эффект сочетанного действия дефицита железа и длительного химического фактора. Влияние органических растворителей на процессы свободнорадиналь-ного окисления липидов, структуру и функцию клеточных мембран подтверждено в условиях острого эксперимента с использо-

ванием малых концентраций толуола, ксилола, ацетона. Выявлено потечциирующее действие ацетона на процессы перекисного окисления липидов и состояние мембран (Способ оценки комбинированного действия ацетона, толуола, ксилола представлен в Государственный Комитет М> по делам .изобретений и открытий - приоритетная справка № 5044935 от II.04.91 г.).

На зашиту выносятся следующие положения: І. У работниц окрасочного производства крупного самолетостроительного предприятия анемия выявлена в 36,4 %, в том числе железодефицит-ная - е 35,4 % случаев. Латентный дефицит железа диагностирова в 25,1 %. У больных хронической интоксикацией органическими растворителями е 24,4 % обнаружена токсическая анемия, в 14,&$ - железодефицитная, е 12,2 % - сочетанная форма малокровия (в целом 51,2 %).

5. Железодефицитная анемия в условиях длительного воздействия органических растворителей претерпевает существенный патоморфоз. Это проявляется исчезновением гипохромии и микро-цитоза эритроцитов, снижением степени регенерации эритроидно-го ростка, функции трансферрина, резистентностью к ферроте-рапии, наклонностью к частым рецидивам, что позволяет дыде-лить различнее варианты ферролефицитного малокровия. Токсическая анемия характеризуется нормохромией эритроцитов, увеличением периметра и площади клеток, гипорегенераторннми процессами эрчтроидного кроветворения, синдромом перераспределения железа с увеличением его тканевого фонда.

6. Ведущими патогенетическими механизмами формирования токсическоіі и патоморфоза железодефицитной анемий является некомпенсированная активация перекисного окисления липидов, деструктивные изменения мембраны (с развитием дефицита ли-пилного компонента и оксидантным гемолизом), стойкие нарушения нейро-эндокришюй регуляции пезапаптиБно-инЕолютиЕного характера, ускорение процессов старения красных клеток кроЕИ.

Показано взаимоотягощающее влияние токсического фактора и дефицита железа.

4. Препараты, обладающие мембранопротекторными свойствами (токоферол, эссенциале, липостабил), методы неспецифи-.ческой детоксикации (СУМО-энтеросорбция, введение унитиола способом непрямой лимфотропной терапии) являются средствами патогенетической терапии токсической и железодефицитной анемии в условиях длительного воздействия органических растворителей (стаж работы свыше 5 и, особенно, 10 лет).

5. Диспансеризация рабочих окрасочных производств предусматривает предупреждение развития и прогрессирования как хронической интоксикации органическими растворителями, так и болезней дефицита железа. Наличие токсической и железодефицитной анемии в группе высокостажированных рабочих, а также рецидивирующие варианты малокров".. , являются показанием для рационального трудоустройства бслілшх.

Практическая значимость раг.а 'ы. Выделены различные варианты ВДА у маляров, разработа./ дифференциально-диагностический алгоритм отдельных форм ВДА и токсической анемии. Предложен способ диагностики железодефицитной анемии на основе использования показателей внутриклеточного метаболизма эритроцитов (авторское свидетелы эо № 1392506 от 3 января 1988 г.). Обоснована дифференциро ^нная терапевтическая тактика. При лечении типичного вз^пианта ВДА базисной терапией являются препараты железа ъ ^;гжбинации с антиоксидантами типа токоферола, метионина. В терапии ВДА с отдельными признаками токсического воздействия целесообразно превентивное назначение антиоксидантов и мембраяостабилизаторов с липотропннм механизмом действия до нормализации функции трансферрина и улучшения антиокислительного статуса с последующим назначением препаратов железа. Патогенетической терапией ЗДА с высоким риском токсического повреждения и токсической формы малокровия является сочетание мембрано-стабилизаторов (токоферол, эссенциале, липостабил) и не-опецифической детоксикации (СУШ-энгеросорбция, унитиол методом непрямой лимфотропной терапии).

Обоснованы существенные ограничения для использования препаратов железа у больных ЗДА с высоким риском токсичес-

кого воздействия и полный отказ от ферротерапии при токсической форме малокровия. Предложены дополнительные критерии оценки эффективности лечения больных жедезодефицитной и токсической анемией (хемилюминесценция сыворотки крови, содержание холестерина и сапониновая резистентность эритроцитов).

Разработана и внедрена схема круглогодичной профилактики синдрома высокой липопероксидации с использованием антиоксидант ов.

На основе динамики ПОЛ и АОЗ, морфо-ф.ункционального состояния эритроцитов и нейро-гормональной регуляции у работниц различных стажевых групп показано, что безопасны сроками работы в условиях современного малярного производства является пятилетний период. Эти данные могут быть использованы при разработке системы конграктирования рабочих данной профессии.

Предложены схемы дифференцированного диспансерного наблюдения маляров и больных различными формами анемий, алгоритм обследования на выявление нарушений обмена железа при проведении предварительных и ежегодных периодических осмотров.

Основные материалы исследования внедрены в практику работы отделений профпатологии и профилактики 2 городской клинической больницы г.Новосибирска, заводского санатория-профилактория, клиники профпатологии НПО "Гигиена и профпатология" ГКСЭН Р$ (г.Новосибирск), областного профпатологического центра. По результатам исследования разработано и Енеирено II рационализаторских предложений. Основные фрагменты работы используются в .учебной процессе (лекционный курс и практические занятия) по циклу профпатологии на педиатрическом, лечебном факультетах, ФУВ Новосибирского медицинского института. Разработаны и внедрены методические рекомендации "Методика раннего выявления и дифференцированного диспансерного наблюдения пациентов с железодефицитними состояниями" (ЦК профсоюза рабочих авиационной промышленности), информационные письма "Дифференциальная диагностика анемий у маляров", "Патогенетическая терапия анемий у маляров" (Управление здравоохранения администрации Новосибирской области, Новосибирский медицинский институт).

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с кур-

сом профессиональных болезней педиатрического факультета Новосибирского медицинского института (зав.кафедрой - проф. М.И.Лосева) на базе отделений профпатологии, профилактики и поликлиники больницы № 2 г.Новосибирска (гл.грач - А.И.Бедь-цова), клинического отдела НПО "Гигиена и профпатология" (руководитель клиники - проф. Т.М.Оухаревская).

Автор приносит искренние слова благодарности научным консультантам - профессорам М.И.Лосевой и Т.М.Сухаревской, сотрудникам указанных учреждений, а также кафедр фармакологии, медицинской химии, отдела лимфологии СО РАМН, оказавшим содействие в выполнении работы.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования были представлены и обсуждены "а 2 Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Челябинск,1986), на симпозиуме "Этиология, диагностика, профилактика гемобластозов, проблемы диспансеризации и реабилитаг,,,. гематологических больных" (г.Рига,1987), на конференции геьагологов РСФСР "Принципы организации гематологической помош'-j' (г.Саратов,1987), IX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташке ^ ,1987), Республиканской научно-практической конференции "Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля" (Новосибирск,1987), на Всероссийской конференции "Актуальные проблемы и перспективы развития службы крови и клинически гематологии" (Новоси-бирск,1988), на зональной научно-фактической конференции "Профессиональная патология в Восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работащ .х" (Новокузнецк,1988), конференции "Проблемы биотехнологии, иммунобиологических и ге-мотрансфузионных препаратов" (Новосибирск,1989), на декаднике "Медицинская наука - практике" (Новосибирск,1989), научно-практической конференции "Актуальные вопросы анемий" (Уфа,1989), Итогоеых научных конференциях молодых ученых "Актуальные проблемы биологии и медицины" (Новосибирск,1988, 1990-1993), на научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения" (Красноярск,1990), Всесоюзной конференции по актуальным вопросам профессиональной патологии (Рига,1990), на региональной конференции "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск,1990), на научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения

и профилактики заболеваний" (Новосибирск,1990,1993), на Всесоюзной конференции "Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения" (Новокузнецк,1991), на 2-ой Всесоюзной конференции "Фармакологическая коррекция гипокси-ческих состояний" (Гродно,1991), на конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (Новосибирск,1992), на УП Краевом съезде терапевтов Алтая "Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней" (Барнаул,1993), Республиканских научных конференциях "Ранняя диагностика профессиональных заболеваний" (Москва,1993) и "Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии" (Курск,1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 работ. Получено авторское свидетельство на изобретение № 1392506 "Способ диагностики жедезодефицитной анемии" от 3 января 1988, приоритетная справка на изобретение (№ заявки 5044935 от II.04.91 г.) "Способ оценки комбинированного действия ацетона, толуола, ксилола", Методические рекомендации "Методика раннего выявления и дифференцированного диспансерного наблюдения пациентов с железодефицитными состояниями" (ЦК профсоюза рабочих авиационной промышленности, Новосибирск, 1990).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы исследования, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 84 таблицами. Указатель литературы включает 368 работ отечественных и 198 иностранных авторов.