Патогенетические (нейро-гуморальные и гемодинамические) механизмы гипертонической болезни и их терапевтическая коррекция Гейченко, Валентина Петровна

Введение к работе

Актуальность_проблемы. Высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью (ГБ) среди трудоспособного населения, широкое распространение данной патологии и развивающаяся как следствие ее хроническая недостаточность кровообращения, при -водящая больных к потери трудоспособности, инвалидизации, летальным исходам в творчески активном возрасте, делают актуальной и социально значимой дальнейшую научную разработку данной проблемы (Е.И.Чазов, 1975; И.К.Шхвацабая, 1982,1983; М.С.Кушаковский, 1983; Л.Т.Малая,1985; Р.Г.0ганов,І985, 1990; А.С. Guyton ,1980).

Велика роль гормональной системы в патогенезе гипертонической болезни. В последние десятилетия накоплен большой фактический материал, позволяющий с новых позиций подойти к изучению эндокринных аспектов патогенеза гипертонической болезни. Однако в основном он противоречив и это обосновано патогенетической неоднородностью больных ГБ. Внимание клиницистов привлекают прежде всего потенциально гипертензивные гормоны (И.К.Шхвацабая и соавт.,1980,1985; А.В.Шабров,1989; В.Н.Славнов и соавт.,1990; Д.A. Denton at'al. ,1984). Известно, что для гипертонической болезни характерна неоднозначность, как гемодинамических, так и нейро-гуморальных изменений в зависимости от стадии ее и степени компенсации сердечной деятельности. (Ю.П.Лисицын,1987; А.В.Шабров,1989), высказываются мнения, что типы гемодинамики определенным образом детерминированы на гормональном уровне (Е.В.Майстрах и соавт., 1988). Однако в клинической практике нередко сложно использовать гормональный профиль больных гипертонической болезнью для подбора оптимальной терапии.

Исследования по изучению роли нейро- гуморальной регуляции в развитии хронической недостаточности кровообращения (ХНК) при гипертонической болезни и ИБО раскрыли ряд новых звеньев патогенеза заболеваний и новые подходы к лечению (Н.Д.Стражеско, 1955; А.Л.Мясников,1965; И.И.Крыжановская и соавт.,1968, 1989; Л.Т.Малая и соавт.,1973, 1978,1982;

Н.М.Мухарлямов, 1978, 1982; И.М.Сычева, А.В.Виноградов, 1977; Ф.И.Комаров, Л.И.Ольбинская, 1978; С.С.Короленко, 1984; И.Д.Рачинский, 1987; Ы.А.Орынчак, 1989).

Однако недостаточно изученными остаются и особую актуальность приобретают вопросы нейро-гуыоральной. регуляции и особей ти гемодинамики в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения у больных гипертонической болезнью и в сочетани] ее с ИБС в аспектах возраста, пола и в динамике лечения. В отої плане важное значение имеет изучение систем гипофиз-кора надпО' чечников-гонады, ренин-ангиотенаин-альдостерон, вазопрессин и циклические нуклеотиды в развитии процессов адаптации, компенс; ции и патогенетических механизмов в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения. Учитывая роль данных систем в регуляции метаболизма и сократимости миокарда, центральной гем' динамики, а также сосудистого тонуса, нарушения в их активност: могут иметь прямое отношение к развитию и течению недостаточно ти кровообращения (В.А.Алмазов и соавт.,1983; Л.Т.Малая, 1983; Л.И.Ольбинская, ПЖЛитвицкий, 1986; Г.И.Косицкий, 1987; И.Д.Р; чинский, 1987).

Взаимоотношения регуляторних прессорных нейро-гуморальных систем, их взаимосвязь с параметрами гемодинамики и эритроцита; ного гомеостаза, роль каждой системы в патогенезе раннего пери да недостаточности кровообращения, в развитии процессов адапта и компенсации окончательно не выяснены.

Цль_Еаботы. Целью настоящего исследования явилось выясне ние общих закономерностей и индивидуальных особенностей в функ< циональном состоянии систем ренин-ангиотензин-альдостерон, гипофиэ-надпочечники-гонады, циклических нуклеотидов и централ ной гемодинамики у больных гипертонической болезнью П-Ш стадий сочетании ее с ишемической болезнью сердца в раннем периоде хр ческой недостаточности кровообращения; изучение реакций основ: патогенетических механизмов гипертонической болезни, включающи функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, показате, нейро-гуморальной регуляции в динамике фармакологических проб , разработки дифференцированных и индивидуализированных варианто лечения, а также способа прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни.

3.

Основные_заачи_исслед.ования..

1. Изучить функциональное состояние систем гипофиз-надпочечники-гонады, ренин-альдостерон, вазопрессин и циклические нуклеотиды при гипертонической болезни П-Ш стадии и ИЕС в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения в динамике лечения.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью П-Ш стадий и в сочетании ее с ИЕС, осложненных хронической недостаточностью кровообращения в процессе курсового лечения.

3. Сопоставить показатели функционального состояния гипо-физарно-надпочечниково-гонадальной системы и центральной гемодинамики при гипертонической болезни П-Ш стадии в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

4. Исследовать фракционный состав нейтральных липидов в мембранах эритроцитов и АИ-азной активности эритроцитов при гипертонической болезни и в сочетании ее с ИЕС и хронической недостаточностью кровообращения.

5. С помощью фармакологических проб с вазодилататорами (гидралазином или празозином) выявить изменения в функциональном состоянии изучаемых систем (нейро-гуморальной регуляции и центральной гемодинамики).

6. Изучить нейро-гуморальные и гемо динамические изменения, показатели метаболизма эритроцитов в динамике дифференцированного лечения.

7. Предложить оптимальные варианты лечения гипертонической болезни с учетом типа гемодинамики, гормонального фона и индивидуальных реакций изучаемых систем на фармакологические и физические нагрузки.

8. Разработать способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни.

9. На основании полученных данных разработать и внедрить в практику рекомендации по оптимизации лечения гипертонической болезни, осложненной хронической недостаточностью кровообращения.

4.

И^НЁ5^21Мэн_и_теое^тическа^значтюсть_р_аботы.

10. G новых позиций на основе комплексного исследования и современных методических приемов изучены основные патогенетические механизмы гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения, касающиеся состояния систем гипофиз-надпочечники-гонады, ренин-ангиотензин-альдостерон, циклические нуклеотиды и центральной гемодинамики в их определенной взаимосвязи и с учетом индивидуальных реакций показателей данных систем на острый фармакологический тест и терапевтические воздействия.

11. Определена неоднородность больных гипертонической болезнью П-Ш стадий по гемодинамическому и гормональному профилям, установлены взаимоотношения гормональных показателей и центральной гемодинамики, общие закономерности и индивидуальные особенности, развивающиеся в данных регуляторних системах.

12. Сформулирован диссоциированный характер изменений в системах ренин-ангиотензин-альдостерон, гипофиз-надпочечники-гонады и определена их связь с типами гемодинамики.

13. Разработан способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни с количественной оценкой реакции центральной гемодинамики на фармакологическую .пробу с введением коэффициента прогнозирования, что повысило точность прогнозирования.

14. Предложен выбор лечения гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения с использованием гидралазиновой и празозиновой проб.

15. Разработан системный подход к патогенетической корре-гирующей терапии с учетом гормонального фона, метаболизма эритроцитов, типа и реакций центральной гемодинамики на фармакологические пробы с применением артериолярного вазодилататора, сС, -адреноблокатора, у& -адреноблокатора, антагониста альдостеро-на, энтеросорбции.

16. На основе выявленных особенностей стероидного равнове-сия, центральной гемодинамики и метаболизма эритроцитов предложены оптимальные варианты дифференцированной и индивидуализированной терапии гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

5.

Получено положительное решение на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни" (1990г.), приоритет № 124063 от 10 октября 1989 года.

Практическая значимость работы.

17. В результате проведенных исследований даны доступные для практического здравоохранения рекомендации по диагностике, прогнозированию и дифференцированному лечению гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

18. Предложен выбор патогенетической коррелирующей терапии с учетом гормонального фона, типа и реакций центральной гемодинамики на фармакологические пробы.

19. Разработан способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни с введением коэффициента прогнозирования эффективности лечения, что повысило точность прогнозирования.

20. Введены дополнительные диагностические критерии гормональных нарушений при гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

21. Разработана и внедрена методика гидралазиновой пробы.

22. Предложен выбор лечения с использованием празозиновой пробы.

23. Уточнены показания к применению периферических вазо-дилататоров - артериолярного вазодилататора гидралазина и сС, -адреноблокатора празозина.

24. С целью коррекции дислипидемий у пациентов, длительно принимавших гипотензивные препараты, обосновано назначение энте-росорбции.

Внедрение, в практику результатов исследования. Результаты работы изложены в методических рекомендациях и внедрены в практику кардиологического отделения областной клинической больницы им.Мечникова, областного кардиологического диспансера, 18 городской больницы (г.Днепропетровск), в лечебных учреждениях Днепропетровской, Ивано-Франковской, Киевской, Харьковской областей. Способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни (изобретение) внедрен в лечебных учреждениях г.Днепропетровска. Изданы методические рекомендации.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в медицинских вузах республики.

6.

^5ЕЁЕИЗ_Е^2' Основные положения диссертации доложены на:. I/ Пленуме правления Украинского научного общества кардиологов, Ивано-Шранковск, 1985; 2/ областной научно-практической конференции по программе "Здоровье", Днепропетровск, 1985; 3/ итоговой научной сессии Днепропетровского медицинского института, 1986; 4/ ХП съезде терапевтов УССР, Ивано-Шранковск, 1987; 5/ научной сессии Днепропетровского медицинского института, Днепропетровск, 1987; 6/ XIX всесоюзном сьезде терапевтов, Ташкент, 1987; 7/ совместном заседании областных научных обществ кардиологов и терапевтов, Днепропетровск, 1987; 8/ прерывистых курсах кардиологов, Днепропетровск, 1987, 1988; 9/ Ш сьезде кардиологов УССР, Черновцы, 1988; 10/ I сьезде геронтологов и гериатров УССР, Днепропетровск, 1980; II/ научной сессии медицинского института, Днепропетровск, 1988; 12/ пятой областной научно-практической конференции по программе "Здоровье", Днепропетровск, 1989; 13/ совместном заседании областных научных обществ кардиологов и терапевтов, Днепропетровск, 1989; 14/ научной сессии Днепропетровского' медицинского института, Днепропетровск, 1990; 15/ проблемной комиссии по кардиологии, Днепропетровск, 1990; 16/ межкафедральной апробации диссертации, Днепропетровск, 1991; 17/ апро-бационной комиссии по кардиологии в Харьковском медицинском институте, 1991.

Основные_шложения^_выносимые_на_з^ищ^

L Основными звеньями нейро-эндокринной системы, активно участвующими в патогенезе гипертонической болезни П-Ш стадий являются гипофиз-кора надпочечников, ренин-ангиотензин-альдостерс и вазопрессин. Для гипертонической болезни характерен диссоциированный характер расстройств в функциональном равновесии систем гипофиз-кора.надпочечников, ренин-альдостерон, вазопрессин и циклические нуклеотиды. Гормональный фон при ишемической болезни сердца отличается дисфункцией в системе гипофиз-гонады.

2. Тип гемодинамики при гипертонической болезни во многом определяется сочетанием с ишемической болезнью сердца, присоединением и прогрессированием хронической недостаточности кровообращения. Частота гиперкинетического типа гемодинамики снижаете* по мере прогрессирования недостаточности кровообращения.

7.

3. Имеется определенная зависимость между изучаемыми гемо-динамическими и нейро-эндокринными показателями при гипертонической болезни П-Ш стадий. Для эукинетического типа более характерно повышение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, для гипокинетического - явления вторичного гиперальдостеронизма.

4. Изменения показателей нейро-гуморальной регуляции,центральной гемодинамики и эритроцитарного гомеостаза в процессе лекарственного лечения гипертонической болезни во многом определяются стадией недостаточности кровообращения, возрастом и полом больных. Эта динамика относится к факторам либо положительно влияющим на патогенетические механизмы гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения, либо является следствием побочного действия ангипертензивных средств.

5. Использование выявленных особенностей центральной гемодинамики и нейро-эндокринных показателей и их реакций на фармакологические нагрузки в разработке дифференцированных и индивидуализированных вариантов патогенетически обоснованной терапии повышает эффективность лечения и вторичной профилактики гипертонической болезни, ее сочетаний с ишемической болезнью сердца в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения и может явиться обоснованием для оптимизации лечения.

6. Предложен рациональный выбор гипотензивной терапии с помощью способа прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни с введением коэффициента прогнозирования эффективности лечения, определенного по предложенной формуле, что повысило точность прогнозирования.

7. Использование в подборе лечения гипертонической болезни гидралазиновой и празозиновой проб повышает положительный результат лечения.

Публикации^ По материалам диссертации опубликовано 22 работы.

Р5ьєм_и_стру^<тур_а_д_иссертации, Диссертация состоит из введения, обзора литературы (2 главы), собственных исследований (б глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Объем диссертации - 322 страницы машинописи. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 609 работ (из них 363 отечественных и 2S6 иностранных авторов).

8.