Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 15
1.1. Историческая справка 15
1.2. Механизмы воздействия гормонов щитовидной железы на сердечнососудистую систему 17
1.3. Влияние гормонов щитовидной железы на артериальное давление и сосудистую функцию 20
1.4. Поражение сердечно-сосудистой системы при гипертиреозе 22
1.5. Поражение сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе 32
1.6. Мозговой натрийуретический пептид и его метаболизм при дисфункции щитовидной железы 41
Глава 2. Материал, методы исследования 46
2.1 Дизайн исследования и клиническая характеристика обследованных пациентов 46
2.1.1. Оценка состояния функции щитовидной железы у пациентов исследуемых групп 56
2.1.2. Методы лечения 57
2.2. Методы исследования 58
2.2.1. Суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления 58
2.2.2. Эхокардиография 60
2.2.3. Определение содержания гормонов щитовидной железы 61
2.2.4 Определение концентрации N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови 62
2.3. Статистический анализ 63
Глава 3. Особенности структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы и динамики уровней NT-proBNP у пациентов с артериальной гипертензией и различными формами нарушения функции щитовидной железы 64
3.1. Структурные и функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с различными вариантами дисфункции щитовидной железы 64
3.2. Характеристики суточного профиля сердечного ритма и АД у больных артериальной гипертензией в сочетании с различными вариантами дисфункции щитовидной железы 75
3.3. Динамика структурно-функциональных характеристик сердца и уровней NT-proBNP у больных артериальной гипертензией в сочетании с тиреотоксикозом при проведении тиреостатической терапии 90
Заключение 99
Список сокращений 121
Список литературы 123
- Механизмы воздействия гормонов щитовидной железы на сердечнососудистую систему
- Мозговой натрийуретический пептид и его метаболизм при дисфункции щитовидной железы
- Структурные и функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с различными вариантами дисфункции щитовидной железы
- Динамика структурно-функциональных характеристик сердца и уровней NT-proBNP у больных артериальной гипертензией в сочетании с тиреотоксикозом при проведении тиреостатической терапии
Механизмы воздействия гормонов щитовидной железы на сердечнососудистую систему
ЩЖ синтезирует два основных йодированных гормона: Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин, больше известный как тироксин). Обе молекулы способны проявлять биологическую активность в тканях путем связывания с рецепторами ТГ. Однако именно Т3 считается биологически активным гормоном: степень сродства с рецепторами у него примерно в 10 раз выше чем у Т4 [313], поэтому последний должен быть преобразован для получения достаточно сильных эффектов. Несмотря на то, что Т4 является прогормоном для Т3, он также может взаимодействовать непосредственно с рецепторами в различных тканях, в частности, в стенке кровеносных сосудов. К примеру, с интегрином плазматической мембраны avb3, что указывает на то, что Т4 является проангиогенным фактором [232].
ЩЖ синтезирует менее 20% циркулирующего Т3: основная его часть образуется из Т4 в тканях посредством процесса дейодирования -отщепления одного атома йода. Это превращение регулируется тремя ферментами - дейодиназами [113]. Две дейодиназы - первого (DIO1) и второго (DIO2) типов приводят к экстратиреоидной продукции Т3. DIO1 активен большей частью в печени и почках и производит около 15-20% общего количества циркулирующего Т3. Активность DIO2 приходится преимущественно на бурую жировую ткань, мозг, гипофиз, сердце, и отвечает более чем за 60% продукции Т3 [121; 233; 315]. Дейодиназа 3 (DIO3) катаболизирует как Т3, так и Т4, что приводит к прекращению их действия. Статус гормона ЩЖ в организме зависит как от его сывороточных концентраций, так и от тканевых внутриклеточных уровней, которые регулируются дейодиназами. К примеру, повышение активности DIO3 в кардиомиоцитах снижает уровня Т3 в ЛЖ вызывая локальный гипотиреоз [105; 216].
Гормоны ЩЖ оказывают широкий спектр действия на ССС, особенно на сердце. Их действие реализуется двумя способами: путем прямого геномного действия на кардиомиоциты через связывание с ядерными рецепторами, что приводит к экспрессии целевых генов. Экстрануклеарный (негеномный) эффект реализуется через ионные каналы в мембранах кардиомиоцитов, а также через эффекты Т3 и Т4 на периферическую циркуляцию, влияющую на состояние центральной гемодинамики, насосную функцию сердца [124; 209].
Стоит упомянуть, что рецепторы к ТГ подразделяются на типы и . Они уникальны тем, что в присутствии гормона усиливают экспрессию целевых генов, а в его отсутствии - угнетают ее [96; 97; 116; 209].
Гормоны ЩЖ способны регулировать сократимость миокарда путем активации экспрессии генов, кодирующих транспортные Na/K-АТФазы, тяжелую цепь миозина 6, Са-АТФазу саркоэндоплазматического ретикулума (Serca 2), и подавления экспрессии генов, ответственных за синтез тяжелого миозина 7 и фосфоламбана [231; 316; 321]. Эти две тяжелые цепи миозина являются важными компонентами сократительного аппарата кардиомиоцита: SERCA2 и ее ингибитор фосфоламбан регулируют обратный захват и высвобождение Са из саркоплазматического ретикулума, тем самым регулируя количество ионов Са, доступного для систолического сокращения, и способного определять параметры диастолического расслабления сердца. Гормоны ЩЖ, индуцируя повышенные уровни SERCA2 и снижение уровня фосфоламбана в саркоплазматическом ретикулуме, стимулируют обратный захват Са во время диастолы, что приводит к улучшению расслабления желудочков [147; 169; 212; 231; 238; 319]. Эти гормоны также оказывают прямое инотропное действие на сердце путем положительного регулирования экспрессии гена 1 адренергических рецепторов [146].
Эти механизмы обуславливают последствия дисбаланса гормонов ЩЖ на сердце: тахикардию и повышение риска фибрилляции предсердий (ФП) при гипертиреозе, брадикардию и снижение сердечной сократимости при гипотиреозе [3; 6; 54; 56; 208].
Негеномные эффекты гормонов ЩЖ на кардиомиоциты и сосудистое русло включают активацию Na, K, Ca мембранных каналов, воздействие на митохондриальную мембрану и митохондриогенез, а также участие в передаче сигнала кардиомиоцитам и клеткам гладкой мускулатуры сосудов [116]. Гормоны ЩЖ снижают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), увеличивая синтез оксида NO и обратный захват Са в артериолах. Это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов. Данный эффект является результатом прямого угнетения синтеза фосфоламбана, а также увеличения тканевого метаболизма и термогенеза, вызванных гормонами ЩЖ [146; 155; 219; 227; 276; 299; 314]. Снижение ОПСС, а также их прямые инотропные эффекты приводят к повышению сердечного выброса, что и было показано у пациентов с гипертиреозом, а также после инфузии Т3 пациентам с высоким кардиоваскулярным риском, перенесшим аорто-коронарное шунтирование [95; 311; 318].
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система также принимает участие в эффектах гормонов ЩЖ. Начальное снижение ОПСС, индуцированное ТГ, приводит к снижению перфузии в почках, способствуя высвобождению ренина и альдостерона [152; 264], а последующая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к увеличению объема плазмы, увеличивая, тем самым, минутный объем крови и преднагрузку, что является еще одной причиной увеличения сердечного выброса [5; 208].
Мозговой натрийуретический пептид и его метаболизм при дисфункции щитовидной железы
Натрийуретические пептиды представляют собой семейство гормонов, содержащих в молекуле характерный участок из 17 аминокислотных остатков, замкнутый в кольцо за счет дисульфидной связи. Первый представитель семейства - предсердный натрийуретический пептид (ПНП) был описан в 1984 году [204]. В последующие годы из головного мозга свиньи была выделена молекула, которая напоминала ПНП [68]. Этот, так называемый, В-тип или мозговой натрийуретический пептид (МНП) имеет физиологические эффекты, схожие с ПНП: диуретический, натрийуретический и сосудорасширяющий [213; 218]. Хотя этот пептид называют мозговым, его синтез происходит в миокарде [159]. Он не имеет депо в организме, но, при необходимости, может синтезироваться в короткое время [218].
Синтез и секреция МНП и ПНП стимулируются растяжением кардиомиоцитов предсердий и желудочков, увеличением давления наполнения в желудочках сердца, легочной гипертензией. Индукторами высвобождения натрийуретических пептидов также могут быть ангиотензин II, эндотелин 1, катехоламины и ишемия [159]. Накопленные данные свидетельствуют, что натрийуретические пептиды действуют не только как циркулирующие гормоны, но и в качестве аутокринно-паракринных факторов [218].
Существует небольшое количество работ по исследованию влияния нарушений функции ЩЖ на изменение уровней сывороточного МНП. При этом их результаты являются достаточно противоречивыми. Большая часть этих исследований посвящена измерению уровней натрийуретических пептидов у пациентов с гипертиреозом и приводит данные об увеличении концентраций МНП и NT-proBNP в плазме и в сыворотке крови, ассоциированных с повышенной продукцией гормонов ЩЖ. при этом авторами указывается на то, что это увеличение отчасти связано с дисфункцией ЛЖ, вызванной гипертиреозом [180]. Кроме того, в исследованиях на животных моделях in vitro было показано, что T4 и Т3 стимулируют высвобождение МНП из миокарда предсердий и желудочков [281]. Так T. Wei с соавт. измерили уровни МНП и функцию ЛЖ в когорте из 67 пациентов с гипертиреозом и у 32 здоровых лиц. Было установлено, что средний уровень МНП выше у пациентов с гипертиреозом, особенно у тех, которые имели дисфункцию ЛЖ, по сравнению со здоровыми лицами. Однако значимых корреляция между уровнями гормонов ЩЖ и МНП выявлено не было [99]. B. Biondi с соавт. продемонстрировал увеличение массы миокарда ЛЖ с увеличением толщины МЖП и ЗСЛЖ, повышение конечно-систолического размера ЛЖ и значительное ухудшение его диастолической функции, сопровождавшиеся повышенным уровнем МНП у пациентов с гипертиреозом [149]. J.W. Smit с соавт. выявили у 25 пациентов, страдающих раком ЩЖ и находящихся в состоянии субклинического гипертиреоза, вызванного терапией L-тироксином, диастолическую дисфункцию ЛЖ и повышенный уровень NT-proBNP [265]. При этом было показано, что эффективное лечение субклинического тиреотоксикоза способствует восстановлению структурно-функциональных параметров сердца [176; 302].
В другом исследовании M. Schultz с соавт., изучавшие концентрации NT-proBNP при различных функциональных состояниях ЩЖ, обнаружили, что сывороточные уровни NT-proBNP в значительной мере зависят от функции ЩЖ. Чем выше были уровни ТГ, тем выше оказывались сывороточные концентрации NT-proBNP. При этом, лечение нарушения функции ЩЖ приводило к значительному увеличению уровня NT-proBNP в случае как субклинического, так и манифестного гипотиреоза, и снижению в случае гипертиреоза. Чтобы оценить, были ли выявленные изменения прямым следствием дефицита либо избытка ТГ или же они являлись результатом изменений структурно-функционального состояния миокарда, был проведен анализ связей между уровнями NT-proBNP, функциональным состоянием ЩЖ, ФВ ЛЖ и ЧСС в покое. Были получены следующие результаты: ФВ ЛЖ и ЧСС в покое не оказывали значимого влияния на уровень NT-proBNP, в то время как функция ЩЖ имела достоверную прямую корреляцию с уровнем NT-proBNP, что позволило авторам сделать вывод о прямом стимулирующем действии ТГ на продукцию NT-proBNP [245].
D.T. Ertugrul с соавт. также оценивали сывороточные уровни МНП у пациентов с различными вариантами нарушения функции ЩЖ, включающими как субклинические, так и манифестные варианты гипо- и гипертиреоза. Было выявлено, что у пациентов в состоянии гипертиреоза уровень NT-proBNP более чем в 5 раз превышает таковой в группе контроля. Рост концентрации Т3 и Т4 в крови ассоциировался с повышением содержанием NT-proBNP. Что касается групп больных с гипотиреозом, то изменений уровня NT-proBNP по сравнению с группой контроля там выявлено не было [153].
В исследовании M. Crist-Crain с соавт. было обнаружено, что пациенты в состоянии субклинического гипо- и гипертиреоза, а также манифестного гипотиреоза не имели существенных отличий по уровню NT-proBNP между собой и группой контроля, тогда как у пациентов с клинически выраженным гипертиреозом уровень NT-proBNP повышался по сравнению со всеми остальными обследованными группами [257].
M. Kohno с соавт. тоже обнаружили повышение уровня NT-proBNP у пациентов с некомпенсированным гипертиреозом, а также у крыс с L-тироксин-индуцированным гипертиреозом, по сравнению с группами сравнения, находившимися в состоянии эутиреоза. При этом гипотиреоидные крысы, напротив, имели более низкую концентрацию NT-proBNP в плазме по сравнению с группой контроля [281].
Влияние Т3 и Т4 на высвобождение NT-proBNP из клеток миокарда были также исследованы in vitro на модели крысиных кардиомиоцитов предсердий и желудочков. Результаты показали, что как Т3, так и Т4 индуцируют дозозависимое высвобождение NT-proBNP из культивируемых предсердных и желудочковых миоцитов [328]. Эти данные подтверждаются результатами другого экспериментального исследования, продемонстрировавшего, что Т3 увеличивает транскрипцию гена МНП и усиливает эндотелин-зависимую транскрипцию гена МНП в миоцитах крысиных желудочков [237].
D.T. Ertugrul c соавт. изучали уровни МНП у пациентов с гипертиреозом до и после того как было достигнуто эутиреоидное состояние в каждом конкретном случае. Исследование показало, что уровни МНП были значительно выше в состоянии гипертиреоза и в дальнейшем снижались вместе с достижением эутиреоидного статуса. При этом имели место прямые корреляции между уровнями Т3 и Т4 и сывороточной концентрацией NT-proBNP [130]. Сходные результаты также были продемонстрированы в исследовании K. Kato c соавт., которые определяли сывороточные концентрации натрийуретических пептидов у пациентов, находящихся в состоянии тиреотоксикоза и их взаимосвязи с уровнем тиреоидных гормонов в плазме крови, с наличием и степенью выраженности СН. Было обнаружено, что состояние гипертиреоза ассоциируется со значительным повышением уровней NT-proBNP и ПНП, которые возвращались к нормальным значениям после восстановления состояния эутиреоза. Авторами был сделан вывод о том, что как повышение уровня гормонов ЩЖ, так и сердечно-сосудистая дисфункция приводят к повышению уровня NT-proBNP в сыворотке крови, причем последняя играет в этом повышении более значимую роль [271].
Таким образом, совокупность имеющихся на сегодняшний день литературных данных свидетельствуют о том, что наряду с известными сердечно-сосудистыми эффектами избыток тиреоидных гормонов может оказывать непосредственное стимулирующее действие на продукцию натрийуретических пептидов, в частности NT-proBNP.
Суммируя вышесказанное можно констатировать, что натрийуретические пептиды являются важным компонентом патогенеза СН, а также маркером, позволяющим выявить и стратифицировать риск кардиоваскулярных событий, оценивать тяжесть СН и контролировать эффективность её лечения. Уровни NT-proBNP подвержены влиянию со стороны гормонов ЩЖ, причем эти эффекты могут быть обусловлены как прямым стимулирующим выработку натрийуретических пептидов действием ТГ, так и опосредованным, через гемодинамические эффекты, сопровождающие дисфункции ЩЖ.
Структурные и функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с различными вариантами дисфункции щитовидной железы
Патология сердца при дисфункции ЩЖ очень часто является ведущей в клинике заболевания и нередко приводит к потере трудоспособности, а при тяжелых формах сердечных изменений - и к летальному исходу. В клинической практике у больных с дисфункцией ЩЖ отмечаются различные типы нарушений ритма сердца, АГ, дисметаболическая кардиомиопатия, хроническая СН, атеросклероз-ассоциированная патология. Основным методом объективизации структурных и функциональных изменений сердца у таких пациентов является ЭхоКГ. Наличие гипертрофии и/или дилатации полостей сердца, снижение его сократительной способности позволяют определить тип патологического ремоделирования миокарда, уточнить стадию СН, провести соответствующую коррекцию терапии.
В соответствии с принятой классификацией СН всем пациентам определялись её стадия и функциональный класс (ФК). Результаты представлены в таблице 3.1.
Средний ФК СН в обеих группах пациентов с тиреоидной дисфункцией был достоверно (p 0,05) выше, чем в группе у больных АГ без патологии ЩЖ. Также в группе АГ с гипотиреозом средний ФК СН был несколько выше, чем в группе больных АГ с гипертиреозом, однако различия не достигли статистической достоверности. В группе пациентов с тиреотоксикозом и АГ достоверно (p 0,05) чаще по сравнению с другими группами регистрировалась СН I стадии, у пациентов с гипотиреозом и АГ — СН IIА стадии. Ни один из исследуемых не страдал СН IIБ и III стадий. Что касается распределения ФК СН в исследуемых группах, следует отметить что пациенты с нарушениями функции ЩЖ одинаково часто имели 2-й ФК (что подтверждается наличием достоверной разницы с группой с АГ без тиреоидной дисфункции и отсутствием достоверности между группами с тиреоидным патологиями). У пациентов с гипотиреозом достоверно (p 0,05) чаще регистрировалось наличие 3-го ФК СН по сравнению с остальными группами. В клинической картине дисфункции ЩЖ в большинстве случаев на передний план выходит симптоматика, связанная с нарушением функционирования ССС. У таких пациентов отмечаются нарушения сердечного ритма, снижение толерантности к физической нагрузке, повышение АД. Эти симптомы - следствия метаболических изменений в миокарде, в результате которых развивается СН. Ее морфологическим субстратом является ремоделирование миокарда с изменениями по типу гипертрофии или дилатации. Выявление этих изменений является предиктором возникновения СН как осложнения тиреогенной кардиомиопатии. Морфофункциональным изменениям миокарда всегда предшествуют метаболические нарушения в сердечной мышце, которые влияют на энергетическое обеспечение кардиомиоцитов. В настоящий момент изучаются патогенетические механизмы возникновения этих изменений для своевременного предупреждения развития различных форм СН.
Сравнительный анализ структурных и функциональных параметров сердца по данным ЭхоКГ представлен в таблице 3.2. Была выявлена достоверная разница большинства показателей между больными с сочетанием АГ и дисфункции ЩЖ, группой больных с АГ без тиреоидной патологии, а также с лицами контрольной группы.
В группе пациентов с сочетанием АГ и гипертиреоза было выявлено увеличение размеров ЛП по сравнению с группой контроля. Однако, наиболее выраженные отличия наблюдались по показателю КДР ЛЖ. Он был достоверно (p 0,05) выше у больных с АГ и гипертиреозом по сравнению со всеми остальными группами. Также в данной группе была зарегистрирована достоверно (p 0,05) более низкая ФВ ЛЖ по сравнению с группой контроля. Следует отметить, что у пациентов с АГ и гипертиреозом толщина стенок ЛЖ была меньше, чем в группе больных АГ без тиреоидной дисфункции (достоверно - по толщине ЗСЛЖ; p 0,05).
По данным ЭхоКГ, у пациентов с АГ в состоянии тиреотоксикоза регистрировалась тенденция к ремоделированию миокарда ЛЖ по дилатационному типу, была зафиксирована также и тенденция к дилатации полости ЛП. При этом существенных изменений ни систолической ни диастолической функции ЛЖ выявлено не было. По данным литературы, тиреотоксическая кардиомиопатия в большинстве случаев характеризуется развитием гипертрофии миокарда и ростом ФВ ЛЖ. Однако, учитывая данные исследований, посвященных изучению прямых эффектов тиреоидных гормонов на геномный аппарат кардиомиоцитов, можно предположить, что в настоящем исследовании у пациентов с длительной декомпенсацией тиреотоксикоза имело место преобладание катаболического эффекта высоких концентраций гормонов ЩЖ [112].
У пациентов с АГ и гипотиреозом регистрировалась выраженная гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ. Оба показателя в среднем выходили за пределы нормы и были достоверно выше (p 0,05) по сравнению не только с группой АГ с гипертиреозом, но и превышали таковые у больных с АГ без дисфункции ЩЖ и у группы контроля.
При анализе других показателей ЭхоКГ у пациентов с АГ и гипотиреозом обращают на себя внимание следующие достоверные (p 0,05) различия с группой контроля и группой с АГ без тиреоидной дисфункции: большие размеры ЛП и ПЖ, снижение ФВ ЛЖ. Хотя данные показатели и не выходили за пределы нормы у большинства пациентов, по средним значениям они достоверно отличались от аналогичных показателей группы контроля.
При проведении корреляционного анализа было установлено, что продолжительность дисфункции ЩЖ коррелировала с размерами ЛП (r=0,43; p 0,05), КДР ЛЖ (r=0,82; p 0,05) – рисунок 3.2, ПЖ (r=0,43; p 0,05) у пациентов в состоянии гипертиреоза, и с МЖП (r=0,89; p 0,05), ЗСЛЖ (r=0,59; p 0,05) – рисунок 3.3., IVRT (r=0,50; p 0,05) у пациентов с гипотиреозом. Также следует отметить следующие корреляционные связи, имевшие место у пациентов у пациентов как гипо-, так и с гипертиреозом: уровня ТТГ с КДР ЛЖ (r=-0,37; p 0,05), с МЖП (r=0,46; p 0,05), с ЗСЛЖ (r=0,56; p 0,05) – рисунок 3.1, с E (r=-0,39; p 0,05), с IVRT (r=0,52; p 0,05), и с NT-proBNP (r=-0,49; p 0,05); уровень Т4 коррелировал с КДР ЛЖ (r=0,49; p 0,05), с МЖП (r=-0,57; p 0,05), с ЗСЛЖ (r=0,61; p 0,05), с ФВ ЛЖ (r=0,31; p 0,05), с Е/А (r=0,47; p 0,05) и с NT-proBNP (r=0,42; p 0,05).
Динамика структурно-функциональных характеристик сердца и уровней NT-proBNP у больных артериальной гипертензией в сочетании с тиреотоксикозом при проведении тиреостатической терапии
Наличие тиреотоксикоза у пациентов с АГ негативно отражается на сердечно-сосудистой системе. Стойкое повышение уровня гормонов ЩЖ у пациентов, включенных в настоящее исследование, ассоциировалось с ремоделированием миокарда ЛЖ преимущественно по дилатационному типу. Кроме того, в данной группе пациентов было выявлено существенное повышение уровня NT-proBNP в сыворотке крови. Учитывая, что большая часть тех немногочисленных исследований, в которых изучался уровень этого пептида в сыворотке крови пациентов в состоянии тиреотоксикоза лишь констатировала его уровень на момент декомпенсации тиреоидной патологии у нелеченых ранее пациентов, не изучая его уровень в динамике [257; 272], а также тот факт, что вопросы, связанные с причиной повышения уровня NT-proBNP у таких пациентов остаются до конца нерешенными, все лица, входившие в группу АГ в сочетании с тиреотоксикозом, были обследованы повторно через 6-8 месяцев, по факту достижения эутиреоза на фоне медикаментозной терапии мерказолилом в индивидуальной дозировке. Эутиреоз констатировался на основании нормализации уровня гормонов ЩЖ по данным не менее 2 проб, взятых с промежутком в 2 недели. Всем пациентам повторно выполнялась ЭхоКГ, определялся уровень NT-proBNP в сыворотке крови.
Динамика уровня исследованных гормонов в группах обследованных пациентов представлена в таблице 3.8. Уровень Т4 свободного в крови пациентов существенно снизился, а уровень ТТГ достоверно повысился после тиростатической терапии по сравнению с исходными показателями.
У всех пациентов как до, так и после терапии дисфункции ЩЖ наблюдалась нормальная ФВ ЛЖ. При повторном измерении после достижения эутиреоза была зафиксирована тенденция к снижению ФВ ЛЖ, однако различия не достигали достоверного уровня значимости. При первичном обследовании у пациентов в состоянии тиреотоксикоза была выявлена тенденция к дилатации полостей - у верхней границы нормы находились размер ЛП, КДР ЛЖ, ПЖ. У большинства пациентов после достижения компенсации тиреотоксикоза было зафиксировано незначительное уменьшение размеров полостей сердца - уменьшение ЛП, КДР ЛЖ, ПЖ по сравнению с исходными значениями. При этом, ни по одному из указанных показателей достоверный уровень значимости различий также достигнут не был.
При анализе диастолической функции ЛЖ по данным трансмитрального кровотока у субъектов вместе с достижением состояния эутиреоза фиксировались незначительные изменения: несколько уменьшались пик Е, пик А, IVRT. Достоверных различий показателей трансмитрального кровотока у исследуемых после достижения эутиреоза по сравнению с исходными выявлено не было.
ФК СН в момент включения в исследование составил в среднем 1,71 ± 0,08. На момент первичного обследования он имел обратную взаимосвязь с уровнем ТТГ (r=-0,72; p 0,05). После достижения стойкого эутиреоидного статуса он достоверно (p 0,05) снизился и составил в среднем 1,25 ± 0,07.
Достоверной динамики показателей АД по данным офисного измерения также выявлено не было, что, вероятно, обусловлено адекватной антигипертензивной терапией, которую получали все пациенты как на момент включения в исследование, так и на протяжении всего периода наблюдения.
У большинства пациентов было зафиксировано достоверное (p 0,05) снижение уровня NT-proBNP после достижения эутиреоза: при первичном обследовании его уровень в среднем составил 393,06±120,51 пг/мл, тогда как после достижения эутиреоза - 81,65±7,87 пг/мл (рисунок 3.10).
Для дополнительного анализа пациенты с тиреотоксикозом и АГ были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия дилатации полости ЛЖ по данным ЭхоКГ при первичном обследовании. Дилатация полости ЛЖ определялась как увеличение показателя КДР ЛЖ больше 5,5 см. Доля таких лиц составила 46,16%. В подгруппу с дилатацией полости ЛЖ вошли 18 пациентов (13 женщин и 5 мужчин; средний возраст 52,56±1,43 года), в подгруппу без дилатации полости ЛЖ вошел 21 пациент (20 женщин и 1 мужчина; средний возраст 48,10±1,66 лет). Достоверных различий по возрасту и полу между подгруппами выявлено не было. Характеристика структурно-функциональных параметров сердца пациентов указанных подгрупп представлена в таблице 3.10.
Обращает на себя внимание, что помимо достоверных различий по показателю КДР ЛЖ между подгруппами исследуемых, размер ПЖ в подгруппе с дилатацией полости ЛЖ хоть в среднем и не выходил за пределы нормы, достоверно (p 0,05) отличался в большую сторону по сравнению с подгруппой без дилатации полости ЛЖ. Других достоверных различий по структурно-функциональным параметрам сердца между подгруппами выявлено не было. При этом, у всех указанных пациентов дилатация ЛЖ сохранялась и после достижения эутиреоза.
Всем пациента определялся уровень NT-proBNP до и после лечения.
В подгруппе с дилатацией полости ЛЖ в среднем он составил 588,64±239,89 пг/мл до лечения и достоверно (p 0,05) снизился после достижения эутиреоза и в среднем составил 101,27±9,84 пг/мл.
В подгруппе без дилатации полости ЛЖ уровень NT-proBNP в сыворотке крови в среднем составлял 197,48 пг/мл, и достоверно (p 0,05) снизился после достижения эутиреоза и в среднем составил 62,02±10,72 пг/мл.
Следует отметить, что при сравнении уровня NT-proBNP в сыворотке крови пациентов выделенных подгрупп до лечения не было зафиксировано достоверной разницы по данному показателю в зависимости от наличия или отсутствия дилатации полости ЛЖ, тогда как после восстановления состояния эутиреоза регистрировалась достоверность (p 0,05) различий уровня NT-proBNP в сыворотке крови у пациентов указанных подгрупп: уровень пептида в среднем превышал норму у пациентов с дилатацией полости ЛЖ после достижения эутиреоза и в среднем был достоверно выше, по сравнению аналогичным показателем подгруппы без дилатации полости ЛЖ после достижения эутиреоза, что указывает на то, что основной причиной повышения уровня этого пептида у пациентов в состоянии тиреотоксикоза являлась повышенная функция ЩЖ. Более наглядно результаты измерения уровня NT-proBNP у пациентов подгрупп до и после восстановления эутиреоза представлены на рисунке 3.11.