Содержание к диссертации
Введение
Глава I Диагностика, лечение и профилактика заболеваний полости носа и околоносовых пазух (обзор литературы) 16
1.1. Некоторые современные особенности частоты и структуры патологии полости носа и околоносовых пазух 17
1.2. Этиологические факторы, патогенетические механизмы воспаления и деструкции слизистой оболочки полости носа 20
1.3. Классификация и клинические проявления патологии, особенности диагностики полипозного риносинусита 29
1.4. Особенности лечения различных форм синуситов 34
1.5. Актуальные проблемы повышения эффективности и качества лечения деструктивной патологии слизистой оболочки полости носа (резюме) 43
Глава II Материал, методики обследования и лечения больных полипозным риносинуситом 48
2.1 Общая характеристика обследованных больных 50
2.2. Методики исследования 51
2.2.1 Общеклинические методики обследования больных 52
2.2.2 Специальные методики обследования 53
2.2.3 Ринологические методики обследования 63
2.3 Методы лечения больных 65
2.4 Статистические методы обработки полученных в исследовании результатов 67
Глава III Клинико-патогенетические особенности у больных полипозным риносинуситом и результаты лечения на первом этапе исследования 70
3.1. Клинические проявления патологии слизистой оболочки полости носа 71
3.2. Этиопатогенетические факторы, генетические и иммунологические особенности организма при формировании патологии 73
3.2.1. Этиология полипозных иносинуситов 73
3.2.2. Генетические особенности формирования полипозного риносинусита 79
3.2.3. Особенности иммунологического статуса больных полипозным риносинуситом 81
3.3. Особенности хирургического лечения и общие результаты лечения больных полипозным риносинуситом 89
Глава IV Концепция системного подхода в диагностике и лечении больных полипозным риносинуситом на основе высокотехнологических методов (теоретический этап исследования) 92
4.1. Результаты поисковых исследований методологических основ разработки новых методов лечения 97
4.2. Теоретическое и методологическое обоснование разработки метода лечения больных полипозным риносинуситом методом вакцинации 102
4.3. Научно-методическое сопровождение разработанного метода 116
Глава V Клинико-патофизиологические характеристики у больных полипозным риносинуситом и результаты их лечения на третьем этапе исследования 123
5.1. Клинические проявления патологии слизистой оболочки полости носа 124
5.2. Этиопатогенетические факторы, генетические и иммунологические особенности организма при формировании патологии 126
5.2.1. Этиологические особенности 126
5.2.2. Особенности длины теломер лейкоцитов периферической крови у пациентов полипозным риносинуситом 131
5.2.3. Результаты использования методов динамического светорассеяния и проточно-цитометрического измерения реакции бласт-трансформации Т лимфоцитов 134
5.3. Особенности хирургического лечения и общие результаты лечения больных полипозным риносинуситом 141
Глава VI Клиническая характеристика и эффективность использования метода вакцинации в лечении больных полипозным риносинуситом 144
6.1. Сопоставительный анализ особенностей групп обследованных больных полипозным риносинуситом 144
6.2. Основные сравнительные результаты лечения больных полипозным риносинуситом на первом и третьем этапах исследования 150
6.3. Клиническая характеристика эффективности использования метода вакцинации в лечении больных полипозным риносинуситом 151
Глава VII Системный анализ эмпирических и теоретических исследований полипозного риносинусита 153
Заключение 159
Выводы 163
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
- Этиологические факторы, патогенетические механизмы воспаления и деструкции слизистой оболочки полости носа
- Актуальные проблемы повышения эффективности и качества лечения деструктивной патологии слизистой оболочки полости носа (резюме)
- Особенности иммунологического статуса больных полипозным риносинуситом
- Системный анализ эмпирических и теоретических исследований полипозного риносинусита
Этиологические факторы, патогенетические механизмы воспаления и деструкции слизистой оболочки полости носа
По данным современной науки острый и хронический риносинусит определяется как воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, причиной которого являются аэрозольные патогенны или антигены [4, 27, 31, 48, 121, 131, 132, 151, 162, 230, 266, 277, 284, 286, 361, 400]. Существенное влияние при этом имеют не только причины, но и определенные условия среды обитания и социальные факторы [2, 224, 355, 38].
Выделяются, по мнению исследователей данной патологии, три главных фактора развития воспалительного или дистрофческого процесса.
Первый - непроходимость соустья пазух, вызывающая застой мукоцилиарных продуктов, снижению аэрации пазух, понижению уровня кислорода и снижению индекса кислотности, что является соответствующей средой для развития мироорганизмов бактериального, грибкового и вирусного происхождения. Второй фактор связан с определенными нарушениями механизмов транспортировки слизи, как продукта естественного фукционирования эпителия и одного из компонентов мукоцилиарной системы защиты и слизистой оболочки, и всего организма в целом [118, 216, 331].
Еще одним существенным фактором является изменение качества естественных секреторных «продуктов». Происходит изменение окислительно-восстановительного потенциала. Все это, в совокупности, приводит к дальнейшим патофизиологическим изменениям и усугубляет нарушения в антимикробной (антигенной) защите [31, 43, 102, 208, 259, 260, 331, 332].
Следует учитывать, что мукоцилиарные механизмы обеспечивают доставку патогенного (антигенного) материала к лимфоидным образованиям глотки для реализации дальнейших процессов организации выработки антител с помощью инициации, которые соответствуют адекватной иммунной реакции [18, 28, 43-46, 54, 63, 65, 66, 102, 126, 137, 139, 155, 229, 261, 268, 283, 389, 402].
При этом некоторые исследователи в патогенезе формирования хронического воспаления с рецидивированием процесса считают как филогенетические, так и онтогонетически приобретенные дефекты мукоцилиарной транспортной системы на фоне общего местного иммунодефицита [43, 46, 166, 170, 172, 331]. Дисфункция мерцательного эпителия верхних дыхательных путей способствует внедрению патогенных (антигенных) агентов через покровный эпителий непосредственно в оболочку с последующим развитием воспалтельной реакции со всеми характерными проявлениями [139, 154, 209, 222, 223, 264, 268, 379].
Дефектное состояние системы мукоцилиарного транспорта развивается как при острых, так и при хронических процессах эпителиального покрова слизистой оболочки и приводит к увеличению количества бокаловидных клеток, плоскоклеточной метаплазии реснитчатого эпителия и последующим дистрофическим изменениям с невозможностью возобновления восстановительного процесса с повреждением собственной пластинки слизистой оболочки полости носа [46, 63-66, 155, 229, 283, 331].
В клетках эпителия развиваются асинхронные процессы, что приводит к дисфункции непосредственно транспортной системы слизистой оболочки. Возникает асинхронизм активности системы транспорта секрета в околоносовых пазухах, что приводит к последующим патогенетическим изменениям [54, 264, 379].
Высказывается мнение, что в патогенезе заболевания высокий удельный вес имеют многообразные дефекты состава носового секрета, перицилиарной жидкости. Одной из причин этого является введение как в пазуху, так и во внутреннюю среду организма большого количества антибактериальных и противогрибковых препаратов [289-294, 331].
Классически и по традиции принято выделять роль как местных, так и общих факторов. В этом аспекте следует обратить внимание на разработки Ю.Х Михайлова, отраженные и сконцентрированные в монографии (В.И. Егоров, Ю.Х. Михайлов «Системные механизмы острых и хронических риносинуситов».- М.: Наука, 2004). К данной работе мы еще будем неоднократно ссылаться, обосновывая и сравнивая результаты собственного исследования. К общим факторам относятся особенности организации иммунного ответа организма. Реакции иммунной системы делятся на три типа:
1) стандартный иммунный ответ при патогенном (антигеном) воздействии факторов внешней среды, формируются новые свойства иммунорегуляции, нормализующиеся после удаления антигена с накоплением клеток памяти;
2) хроническая дисфункция регуляции в системе, возникающая при адекватном антигеном воздействии, в условиях отсутствия стереотипа реакции формирования адекватного ответа, неэффективности отдельных звеньев построения иммунной реакции, недостаточности удаления патогена;
3) дизрегуляция системы иммунного ответа, при разлаживании всех адаптационных и компенсаторных механизмов [9, 25, 102, 159, 377].
Результаты многочисленных исследований в области изучения этиологии и патогенеза острой и хронической патологии полости носа позволили установить, что к развитию заболевания приводят многофакторные нарушения на уровне биохимических, метаболических, иммунологических процессов, дефекты эвакуации секрета слизистой оболочки из пазух. Но основной причиной является патогенное обсеменение, аэрозольное внедрение патогенов (антигенов) [31, 102, 221].
Многие исследователи утверждают, что в формировании хронического воспалительного процесса в полости носа и пазухах немалую роль играют и морфологические, и функциональные нарушения эпителиального покрова: цилиарная дезориентация, метаплазия эпителия, дефект ресничек с последующим нарушением функции эпителиального покрова [102, 126]. Дефекты транспорта слизи наблюдаются при вторичных изменениях, развивающихся в слизистой оболочке пазух [46, 63-66, 102, 229, 283].
Результаты ранее проведенных исследований указывают на то, что в повреждении функции мерцательного эпителия имеет значение нарушение баланса IgG-продуцирующих клеток комплемента [331], секреции протеолитических ферментов, провоспалительных медиаторов с последующими негативными метаморфозами, развивающимися в слизистой оболочке, и проявляющееся дистрофией тубоцилиарных желез, деформацией железистых протоков, дефектами бокаловидных клеток [102, 261, 262, 331, 333, 435].
При обострении (рецидивировании) патологического процесса наблюдается увеличение роста микрофлоры и усиление движения лимфоцитов к тканевому очагу воспаления, увеличение продукции лимфоцитов и секреции протеолитических ферментов с провоспалительными медиаторами, концентрацией в тканях молочной кислоты, развитием ацидоза [102, 261, 331].
Нарушения в местной иммунной системе характеризуются трансформацией глобулинпродуцирующих лимфоцитов с IgA на IgG, нарушениями выделений эндотелиальных продуктов адгезии, увеличением эозинофильных гранулоцитов [331]. Наблюдаются изменения концентрации иммуноглобулинов всех классов, значительный дефицит подклассов IgG или IgA в секрете, изменения реологических свойств поверхностной жидкости. При дефиците IgA наблюдается повышение количества IgD-продуцирующих клеток, что способствует рецидивированию процессов инфекции и распространению ее на нижние дыхательные пути [102, 331]. Наблюдаются значительные трансформации в Т-клеточном звене иммунитета.
Зарегистрированы дефекты в уровне лейкоцитарных хемотаксических факторов в сыворотке крови [29, 30, 4969, 77, 80, 167, 272-276, 337, 423].
В многочисленных работах выявлено ускорение свободно радикального перекисного окисления липидов. Установлено изменение уровня различных ферментов - увеличение уровня каталазы, кислой фосфатазы, миелопероксидазы [103, 215, 320, 354, 368, 412]. Наблюдается спад резервной активности нейтрофилов у большинства обследованных больных. Так, в каждом пятом случае выявлено снижение функциональной активности нейтрофилов [49, 102].
По результатам гистоморфологических исследований материалов удаленных полипов выявлены признаки иммунной реактивности, характеризующиеся скоплениями иммунокомпетентных клеток, с характерными измененииями стенок кровеносных сосудов, отеком и фиброзом стромы. Установлено наличие признаков, характерных для дистрофических процессов в слизистой оболочке, активированы процессы слизеобразования. При углублении процесса наблюдаются более выраженные по форме дистрофические изменения, уже носящие склонность к склеротическим изменениям, нимеющие обширный дезорганизующий характер [49, 102, 429].
При изучении патогенетических механизмов заболевания установлено, что ведущими в формировании патологического процесса являются совокупные комплексы нарушений неспецифических защитных свойств слизистой и общей иммунологической реактивности целостного организма [102, 156]. При патологических процессах наблюдается как увеличение иммуноглобулинов А, так и их уменьшение. Отмечено как увеличение иммуноглобулинов М, так и их уменьшение, при стабилизации или увеличении концентрации иммуноглобулинов G, повышение содержания эластазы [49, 58, 65, 116, 273, 337].
Актуальные проблемы повышения эффективности и качества лечения деструктивной патологии слизистой оболочки полости носа (резюме)
Анализ многочисленных научных литературных и компьютерных источников показал, что проблема решения вопросов этиологии, патогенеза и лечения острых и хронических риносинуситов не теряет своей актуальности. Прежде всего, проблема предопределяется достаточно высоким уровнем распространенности заболевания и многочисленными медицинскими и социальными аспектами, связанными с лечением и реабилитацией больных.
Для оториноларингологии, как специальности и науки, одной из актуальных проблем остается проблема деструктивных (гипертрофических и атрофических) процессов в слизистой оболочке полости носа. В соответствие с устоявшимися положениями, гипертрофические процессы в слизистой оболочке полости носа в тесном плане связаны с экзогенным воздействием внешней среды в виде микробной, хламидийной, грибковой или вирусной этиологии, приводящим к развитию воспаления хронического характера и, прежде всего, эозинофильных особенностей. Результаты ранее проведенных исследований позволили установить, что дефектные процессы, развивающиеся в слизистой оболочке полости носа являются многофакторными (полиэтиологичными и полипатогенетическими) заболеваниями.
Установлено, что у больных полипозным риносинуситом имеется дефект иммунной системы организма различной этиологии (генетической, эволюционной, популяционной и др.) различной направленности.
Нарушение механизмов защиты, как слизистой оболочки полости носа, так и внутренней среды организма, которые стоят на страже сохранения гомеостаза и нормального функционирования всех органов и систем организма, может приводить как к срыву начала развития процессов адаптации, так и нарушать процессы формирования адаптивной реакции в последующем, что и является основной причиной формирования хронического деструктивного процесса.
Анализ материалов, так традиционно называемого литературного обзора, показал или позволил выявить, прежде всего, многообразные частные и общеструктурные колебания в показателях частного, местного, и общего иммунитета у больных изучаемой нозологической формы патологии. Однако, сопоставительный анализ, полученных в ходе многочисленных иммунологических и гистохимических исследований, как больных полипозным риносинуситом, так и структуры «деформированной» слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с постепенным накоплением полученных научных результатов, позволил выявить отсутствие однонаправленности в полученных фактических данных.
Представленные в обзоре данные позволяют сделать промежуточные выводы о том, что количественные характеристики иммунной системы организма не в полной мере соответствуют как этиологическим факторам, так и не дают возможность говорить об адекватности общего иммунного ответа и конкретным дистрофическим (морфологическим) изменениям в изучаемых структурах.
Современные исследователи, изучающие патогенетические механизмы как общей, так и частной патологии организма, делают основной упор на формирование, при хроническх заболеваниях, так называемого и хорошо описанного в классической патофизиологии, дефектного круга, связывающего начало заболевания (причинного фактора) с ответной реакцией организма, не обеспечивающей ликвидации последствий агрессии экзогенного фактора. А сочетание этих причинно-следственных отношений и определяют стадии заболевания.
Результаты ранее проведенных исследований довольно подробно описывают всесторонние аспекты диагностики данной формы патологии.
Данные, представленные в главе первой настоящего исследования (обзор литературы), показали, что в последние годы отмечен существенный успех в лечении больных полипозным риносинуситом. Прежде всего, это связано с применением высокотехнологического оборудования и техники.
Прежде всего, это касается широкого применения эндоскопической и микроэндоскопической, шейверной хирургии. Терапевтическое направление связано с применением кортикостероидов (в новых разработках и названиях) как в предоперационном, так и операционном и послеоперационном периодах.
Результаты анализа исследований, как в плане поставленных в них задач, так и в плане полученных новых данных, показывают, что внедрение все новых и новых методов лечения и новых фармакологических препаратов не привело к снижению уровня заболеваемости и не позволило в достаточно эффективной форме предотвратить развитие осложнений и рецидивирования.
Очевидно, что сложилась ситуация, о возникновении которой подозревали, намекали и о которой периодически указывали широкомасштабные ученые с обширным научным диапазоном в различных областях медицинской отрасли. Доктора медицинских наук по специальности болезни уха, горла и носа, профессора (члены корреспонденты АМН РФ), такие, как В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович, в 2001 году на Всероссийском съезде оториноларингологов прямо указали на то, что сложилась «революционная» ситуация, при которой наблюдается избыточная перегрузка методов диагностики, методик лечения, техник реабилитации и профилактики развития рецидивов с оценкой эффективности их применения свидетельствует о достижении критического уровня, который показывает факты неэффективности современных методов на эмпирическом уровне познания.
Ученые отметили, что уже наступает время не только разработки все новых и новых методов диагностики, лечения и профилактики, их апробации и внедрения в широкую клиническую практику, но также требуется внедрение новых способов и технологий, основанных на разработке принципиально новых подходов с учетом достижений теоретической медицины на основе новых методологических подходов в естествознании.
Иначе практическая специальность утонет в «узких», частных рекомендациях по конкретным направлениям. Главенствующую роль в научных исследованиях на современном этапе должна иметь не практика и ее результаты, а теоретические исследования, формирующие основу для методологии проводимых исследований и разработки конкретных методик [247].
Корифеи отечественной оториноларингологии показали, что требуется разработка совершенно новых подходов к лечению больных полипозным риносинуситом, основанных на принципиально новых методологических подходах с учетом новейших теоретических положений науки, и, прежде всего на основе современных достижений патофизиологии. Только потом появится возможность обратиться к прямым практическим задачам, на более высоком и более эффективном уровне лечения больных [247].
Совокупный обобщающий анализ результатов научных исследований, как эмпирического, так и теоретического уровней, изложенный в настоящей главе исследования и позволил сформулировать цель научного поиска и определить конкретные задачи исследования.
Особенности иммунологического статуса больных полипозным риносинуситом
Как уже отмечалось выше, полипозный риносинусит характеризуется разрастанием слизистой оболочки носа, вызванным притоком различных воспалительных клеток. Воспалительный гипертрофический характер патологии определяется главным образом Т-клеточной активацией и арестом регуляторных Т-клеток с уменьшением экспрессии Foxp3 и одновременным усилением активности Т-ставка и ГАТА-3 уровня.
Любой тип адаптивного иммунного ответа сопровождается взаимодействием антигенного материала с антителами с образованием иммунных комплексов.
Все заболевания инфекционной и аллергологической экзогенной этиологии, а также аутоиммунная патология сопровождается формированием иммунных комплексов различного характера, попадающих в плазму крови с последующим появлением в местной тканевой структуре. Показатели их уровня и особенностей структуры позволяют получить значимые сведения для проведения процедуры постановки диагноза и проведения последующего дифференциального диагноза.
Иммунные компоненты, представленные в виде тесной связки молекулярно-клеточных формирований по принципу антиген-антитело, характеризуют как причинный элемент развития реакции (антиген), так и объем и эффективную значимость ответной реакции иммунной системы целостного организма в виде выработки разнообразных бивалентных и разновалентных антител. В результате такого взаимодействия формируются условия, при которых происходит соответствующее количественное сопоставление и совокупное образование достаточно больших молекулярных комплексов, связывающих антигена и антитила в единую системную частицу. На последующем этапе иммунного ответа проводится элиминация сформированных иммунных комплексов, в ходе которого реализуются защитные механизмы поддержания постоянства внутренней среды организма. Однако, на определенном этапе естественной процедуры, филогенетически сформированной, происходит «сбой» в системе, в итоге чего, вместо нормальной физиологической реакции формируется патофизиологическая, которая может приводить к крайне негативным явлениям аутоиммунного (тканевого и органного уровней) характера вплоть до анафилактического шока.
Как уже отмечалось выше, процедура определения специфических возможностей экзогенного патологического фактора (антигена) составляет определенную проблему и является целью и задачами проведения научных разработок, способствущих повышению эффективности и качества диагностических и лечебных этапов клинического процесса в рамках определенных, как инфекционных, так и аллергических форм патологического процессов. Одним из перспективных направлений в данной области является применение новых и достаточно совершенных методик общего направления, такого, как динамического светорассеяния. Во второй главе настоящего проведенного исследования уже подробно была расписана методика, разрешающая без применения агрессивной лабораторной нагрузки определять обширное информационное поле с данными по распределению микрочастиц по объемным показателям в различных растворах, в том числе и жидкостных биологических средах. Нативные условия объекта исследования и проведения исследования при этом не разрушается, что гарантирует получение достаточной объективной информации о процедуре комплексообразования (иммуннокомплексного образования).
Фиксация показателей динамического светорассеивания с радикальным увеличением и определением объемных размеров в разных осях макромолекулярных образований дает возможность выявлять и определять идентификационную принадлежность комплексов к разнообразным компонентам жидкостей организма даже в условиях их минимального количества.
Ниже, на рис.3.3, приведены гистограммы одного пациента из группы обследованных с хроническим риносинуситом.
Как видно по данным, представленным на рисунках, распределение количественных показателей изучаемых величин в целом соответствует статистическим нормам распределения (кривые Прайс-Джонса), что указывает на достоверность полученных результатов.
Результаты исследования некоторых особенностей иммунологических показателей у больных на первом этапе исследования по данным динамического светорассеяния, представленные в таблице 3.0, показали, что у больных полипозным риносинуситом имеются существенные, статистически значимые отклонения от нормативных показателей в сторону увеличения суммарных иммунных комплексов, показателей IgE, IgG3, в меньшей степени – IgA.
Доля активируемых фитогемагглютинином Т лимфоцитов оценивалась с помощью проточной цитометрии. Оценка иммунологического статуса пациентов проводилась с использованием реакции бласт-трансформации лимфоцитов. Оценивалась способность Т-лимфоцитов периферической крови отвечать пролиферацией на воздействие фитогемагглютинином (рис.3.7).
Относительные площади пиков на гистограммах соответствуют долям клеток с разным содержанием ДНК, т.е. находящихся в разных фазах клеточного цикла. Площадь наибольших пиков соответствует доле клеток, находящихся вне деления (G1 фазе клеточного цикла). Пик слева от него представляет собой долю разделившихся клеток. Эти клетки включили бромдезоксиуридин в ходе предшествующего синтеза ДНК и поэтому обладают менее интенсивной флюоресценцией.
Итоговым результатом является формирование на проточно цитофлуорометрической гистограмме сдвигов (смещения) пиковой нагрузки соответствующих клеток после деления в направлении начала координатной сетки, по сравнению с непрофилированными (рис. 3.7). Удельный вес таких клеток, составляющих данный пик, позволяет определить долю клеточного материала, делившегося в процессе инкубации с препаратом бромдезоксиуридином.
Далеко не все Т- лимфоциты отвечают на стимуляцию фитогемагглютинином даже у нормальных здоровых доноров. Результаты исследования показали, что доля пролиферирующих клеток Р составила 30,1% (промежуток между 1-ой и 2-ой вертикальными разделительными линиями. Это значение указывает на удовлетворительную способность к клеточному иммунному ответу и отсутствие иммуносупрессии.
Системный анализ эмпирических и теоретических исследований полипозного риносинусита
Анализ как результатов научных исследований, отраженных в многочисленных литературных публикациях, так и непосредственных клинических наблюдений, проведенных на основе современных методик с применением соответствующей высокотехнологичной аппаратуры, исследований, проводимых как на эмпирическом, так и на теоретическом уровнях, показывает, что к настоящему времени сформировалась определенная проблема, связанная с гносеологическими и методологическими аспектами в плане изучения этиологии, патогенетических механизмов и лечения полипозного риносинусита.
Не хотелось бы дублировать результаты исследования, отраженные в первой главе, и, опираясь только на данные, непосредственно полученные в настоящем исследовании, следует отметить несколько особенностей.
Первое – то, что касается этиологического фактора. Полипозный риносинусит считается в настоящее время полиэтиологическим заболеванием. При этом у всех обследованных больных полипозным риносинуситом методом масс-спекрометрии микробных маркеров была зарегистрирована довольно интенсивная патогенная (антигенная) нагрузка – наличие микроорганизмов, принадлежащих к 57 таксонам (анаэробных видов, условно патогенной флоры, грибковой флоры).
Второе – при изучении некоторых генетических особенностей в формировании такой патологии, как полипозный риносинусит методом изучения длины теломер установлено следующее.
Полученные при проведении исследования данные по сопоставлению теломерной длины клеток крови в периферической сосудистой системе не позволили получить результатов, численных показателей, отличающихся от показателей длины теломер у обследованных лиц в контрольной группе.
Однако, в отдельных наблюдениях были зарегистрированы числовые данные, указывающие на превышение параметральных данных, зафиксированных в лабораторных данных контрольной группы. Можно сделать предварительное заключение о том, что определенный деструктивный (гипертрофический) процесс является в определенной мере активирующим моментом для деления базовых клеток с последующим их выбросом в сосуды периферической крови и доставкой в соответствующие ткани. Именно при этом увеличиваются численные показатели теломеров при вычислении среднего показателя и колебаний его уровня.
Полученные данные позволяют утверждать, что численная характеристика длины теломерных клеток не может быть положена в основу диагностического, и тем более прогностического критерия при оценке патофизиологического состояния системы при развитии процесса полипообразования.
Третье – при изучении иммунологического статуса организма у больных полипозным риносинуситом не выявлены характерные специфические особенности ни в количественном, ни в качественном характере иммунного ответа. Современная наука объясняет данный факт полипатогенетичностью заболевания.
Четвертое – несмотря на полиэтиологичность и полипатогенетичность патологии, результат ее проявления один, не имеющий специфического характера – дистрофические процессы в слизистой оболочке полости носа, приводящие к формированию полипов.
Следуя из принципов гносеологии, необходимо сделать вывод о том, что существующие проблемы ринологии, в данном аспекте, связаны не с методическим или методологическим характером, а определяются непосредственно уже теоретическим уровнем.
Возвращаясь к данным обзора литературных источников, представленных во второй главе настоящего диссертационного тома, данная проблема уже отмечалась корифеями отечественной оториноларингологии, чей многодесятилетний опыт практической и научной работы подверг их на выводы о том, что превалирование в научных исследованиях эмпирических методов исследования (измерение и наблюдение) и выводы по их результатам, основанные на старом теоретическом подходе, главенствующей парадигме не позволяют в настоящее время перейти на новую ступень развития узкоспециализированной науки. Аналогичная ситуация наблюдается и в клинической практике, когда вновь и вновь разрабатываемые методы и методики лечения не позволяют получать положительный рзультат лечения уже на более высоком уровне [142, 247].
Общепринятая научная концепция в отношении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения полипозного риносинусита базируется на «классической» парадигме, основанной на положениях экзогенетического и эндогенетического детерминизма, исходящих, по своей сущности из классической рефлекторной теории Декарта-Павлова.
Вместе с тем современные научные концепции базируются на основополагающих идеях теории функциональных систем Анохина, рассматривающих организм не как совокупность органов и тканей, а как совокупность функциональных систем самого разного уровня – метаболического, тканевого, организменного уровней. В основе функционирования систем лежит принцип конечного приспособительного результата деятельности. Вторит теории Анохина теория обратных связей основоположника кибернетики Винера.
Основу современного естествознания составляет концепция самоорганизации Хагена (теория лазеров), синергетика и разработки в других отраслях науки, химическая теория лауреата Нобелевской премии И. Пригожина. Все они рассматривают процессы в рамках определенной самоорганизующейся системы и характеризуют переход к новому уровню знаний, базирующимся на новой парадигме.
В данном случае следует обратиться к мнению теоретиков медицинской науки.
Как уже отмечалось ранее, при проведении теоретического этапа исследовании, проблемные вопросы формирования умозаключительных логических построений в аспекте семиотической деятельности врача имеют в настоящее время некоторую актуальную сторону.
Объяснение этому можно найти в том, что эффективность и положительные стороны клинического процесса в большей мере определяются высококачественными элементами и, прежде всего, подходам к диагностической ступени определения конкретной нозологической формы патологии живого организма. Данный процесс завязан на применении новых, но соответствующих и адекватных методик обследования, основанных на разработке и применении технологий, в современных условиях – высокотехнологичных. Но главным базисом проведения диагностического процесса остаются знания и опыт врача и его способности к логическому мышлению. При этом возрастают нагрузки на мыслительную деятельность врача-специалиста, связанные и предопределенные непрерывно расширяющимся диапазоном оценки данных все новых и новых химических, биологических, функциональных методов обследования. Все это требует активации врачебной мыслительной деятельности как в количественном, так и в качественном аспектах, и должно предопределять ориентацию к обращению на основы логической и семиотической направленности в получении точного диагноза выявляемой патологии [310].
При этом следует учитывать, и строго ориентироваться на то, что эффективные виды мыслительной деятельности формируются на основе осознанного овладения структурами логико-методологического последовательного, цепочного построения первоначального и окончательного диагноза.
При решении задач исследования был сделан упор на логико-методологические основы патофизиологических процессов, лежащих в основе возникновения патологического полипознообразовательного процесса с исходом возникновения конкретных полипозных форм.
При попытке объяснить протекание данных процессов принимались во внимание понятия и принципы логики, семиотики, семантики, учитывалась логическая направленность [310].
При формировании и использовании новых терминов делался акцент на то, что вводимое определение должно быть соразмерным и соответствовать объему определяемого понятия, а родовое понятие должно быть ближайшим понятием, подчиняющим определяемое. При этом определение не должно быть отрицательным [310].