Введение к работе
Актуальность, проблемы. В последние годы проблема нарушении ритма сердца выдвинулась в числе наиболее актуальных проблем,имеющих медицинскую и социальную значимость. По данным ВОЗ, аритмии сердца занимают по распространенности четвертое меото в отруктуре сердечно-сосудистых заболеваний, а среди 1000 обследованных в активной популяции 17 имеют различные виды нарушений ритма сердца . (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1982). Охватывал большой процент населения трудоспособного возраста, аритмии являютоя причиной обращаемости больных за медицинской помощью, временной и стойкой утраты трудоспособности.
Наое внимание привлекла многочисленная группа больных о нарушениями ритма сердца,, которые объединяются термином наджелудоч-ковыэ тахиаритмии и составляют около 80 в структуре тахиаритмии (Bru^ada p., Weiiens к., 1988). Детальное изучение в последние годы различных аапектов надкелудочковых тахиаритмии и формирование представлений об основных механизмах, лежащих в основе их возникновения, связано о внедрением новых методов наследования -таких, как внутриполоотное электрофиэиологичеокое исследование сердца, длительная динамическая регистрация электрокардиограмма (Соколов С.Ф., 1982; Голицын СП., 1982; Мазур Н.А., 1984; Бредл-кис Ю.Ю., 1985; Шуикявичуо З.И. и ооавт., 1985; Бокерия Л.А., 1989; Jossplison Ы.З. , Seideo S.E., 1979; Benditt D.G., Benson D.V., 186; Tritohett E.L., Anderson J.L.1988; Coumel Ph., 1988).
Установлено, что эта группа нарушений ритма оердца неоднородна в
отношении патогенеза, клинических проявлений, тяжести течения,
прогноза и э(Ьфективноатн лекарственной терапии. Каждая форма
наджелудочковой тахикардии представляет собой проблему внутри общей проблемы.
Актуальной .задачей япляется разработке объективных, доступ-ных для практического здравоохранения клинихо-ннструментальных алгоритмов дифференциальной диагностики различных вариантов надне-лудочкорых тахиаритмии, выработка практических рекомендаций в отношении выбора пути антиарнткичооксго воздействия.Отсутствие данных о длительном наблюдении больных о надкелудочковыми тахиарит-мияки, о характере их течения и прогнозо не позволяет в настоящее время считать окончательно решенным вопроо об определении показаний и применения того или иного антиаритмичэог.ого средства.
Возможность проведения повторных неинвазивных электрофизно-логичеоких исследований сердца, определения динамики важных алек-трофиэиологичеоних характеристик тахиаритмий в сопоставлении с клиническими данными открывает новую перспективу в изучении эволюции различных форм надкелудочковых тахиаритмий, их естественного течения при длительном наблюдении за больными. Именно такие наблюдения позволяют оценить воздействие на течение тахиаритмий тех или иных лечебных вмешательотв, дают оонование для построения рациональных терапевтических и профилактических мероприятий, определить прогностическую значимость отдельных клинико-инотрумен-тальных показателей.
Немаловажной предотавляетоя и проблема изучения распространенности надкелудочковых тахиаритмий и их влектрофиаиологичаоких "факторов риска" в популяции. Не изученными в этой отношении остаются возмокности чреопищеводного влектрофизиологичоокого наследования оердца (ЧПЭС).
Цель исследования; Изучение клинико-электрофизиологических особенностей течения различных форм надкелудочковых тахиаритмий при длительном проапективном наблюдении, ооввршенотвование диагностики и подходов дифференцированной терапии этих тахиаритмий, определение их распространенности в популяции.
Основные задачи;
-
Провести сравнительное изучение диагностической ценности различных методов на выявление пароксизмалькых АВ-тахикардий в амбулаторных уоловиях.
-
Оценить антиаритмическую эффективность препаратов различных клаооов при пароксизмах АВ-тахикардии, разработать критерии определения показаний к их применению при различных вариантах клинического течения в амбулаторных условиях.
-
Изучить динамику клинического течения парокоизмальных ре-ципрокных АВ-тахикардий при длительном наблюдении в сопоставлении о результатами повторных чреопищеводных влектрофизиологичеоких наследований сердца.
-
Выяонить чаототу и факторы, определяющие возникновение пароксизмов мерцания предоердий и других нарушений ритма оердца у больных о парокоизмами АВ-тахикардии при синдроме ВПУ.
-
Изучить клиническое значение мерцания-трепетания пред-оердия, индуцированных о помощью различных режимов чреопищевидной адектрической отимулции сердца.
5. Разрг'Лоуэть о:.особ купирования трепетания предсердий з амбулаторних успсск;1:.'., опенить его эффективность и результата длительного н.'лблядсни'-; за больными с восстановлении,» ритмом.
-
Изучить клиническую, электрофизиологичоскую характеристики пароксизмальной реципрокной синоатриалыюй тахикардии, особенности се клинического течения при длительном наблюдении.
-
Выявить особенности клинического течения предсердной автоматической моноекзкусной тахикардии и ее прогноз.
-
Изучить при помоіци чреспиіцеводного электрофизиологичеоко-го исследования функциональное состояние проводящей оистеш оор-дца, распространенность наднелудочковнх тахикардии и их электро-физиологическнх "факторов риска" в популяции.
Научная новизна заключается в том, что впервые на осново нового методического подхода, сопоставления клинических данных, повторных чрэспищзводных электрофизиологических исследований и динамических регистрации ЭКГ изучены варианты течения и прогноз различных форм надяселудочковых тахиаритмий при длительном проо-пектизном наблюдении.
Впервые дана подробная хлинико-алектрофлзиологическал характеристика больных с пароксизмами АВ-тахикардии, сохранявших при длительном наблюдении способность самостоятельного купирования, выделены факторы, определяющие эффективность Физиологических приемов, антиаритмических препаратов. Проведен анализ групп больных, нуждающихся в постоянной профилактической антиарнтмической терапии и рефрактерных к таковой. Показано неблагоприятное прогнооти-чеокое значение сочетания АВ-тахикардии о органическими заболеваниями сердца и легких. Установлено, что у части бессимптомных бальных электро(Тизиологичвские условия для образования механизма повторного входа исчезапт, у других при их сохранении клинические проявления могут отсутствовать длительное время. Впервые установлено влияние физической нагрузки на ніідуцируемость, устойчивость и электрО(Тизиологические параметры реципрокных АВ-тахикардии,выявлено достоверное повышение функциональной способности алтеро-градного проведения аномального тракта на >\оне физической нагрузки. Показано клиническое значение индуцируемого мерцания-трепетания предсердий, определены роль факторов риска развития пароксизмов мерцания предсердий. Установлены патогенетическая связь и частота развития пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с пароксизмами синоатриальной и АВ-тахикардии при участии аномальных трактов.
Впервые разработан эффективный опособ купирования трепетания
предоердий в амбулаторных условиях, на основе длительного наблю-дения проанализированы факторы, определяющие успешность восстановления и сохранения синусового ритма.
Впервые на основе применения нового методического подхода неучены функциональное ооотояние проводящей системы сердца, инду-цируемость надкелудочковых тахиаритмий, чаотота выявления их влектрофизиологичаских "факторов риска" в популяции.
Практическая значимость работы заключается в том, что разработана тактика амбулаторного обследования больных о нарушениями ритиа оердца, в основу которой положено коыплеконое применение не-инвазивных методов исследования, а также методика дифференцированного подхода к назначению антиаритмических препаратов в зависимости от характера течения наджелудочковых тахикардии.
Выделены группы больных, способных самостоятельно купировать пароксизмы АВ-тахикардии, нукдающихся в постоянной профилактической терапии и рефрактерных к антиаритмичеоким препаратам, требующих применения хирургических методов лечения.
Показано, что оочетанное применение ЧПЭС и физической нагрузки позволяет воспроизводить пароксизмы атриовентрикулярной тахикардии, прибликенные по клиническим признакам и частоте к таковым, развивающимся спонтанно. Методика позволяет оценить максимальную возможность антероградного проведения аномального пред-сердно-келудочкового тракта, выделить больных о риском развития желудочковых тахиаритмий при наличии пароксизмов мерцания ' предсердий. Данные об оценке сравнительной эффективности купирующего дейотвия, возможности появления побочных эффектов ряда антиаритмических препаратов при пароксизмах АВ-тахикардии улучшат подходи к их применению б клинической практике. Разработана методика "эко-преоо - диагностики" парокоиэмальных тахикардии о помощью адено-зинтрифоофата, которая может быть применена в условиях поликлиники и окорой медицинокой помощи.
Предлокен споооб предсказания эффективности профилактического дейотвия препаратов, блокирующих проведение по АВ-узлу, без .-.их последовательного тестирования, на основе предварительного определения величины резерва функциональной возможности антероградного проведения у больных а пароксизмами АВ-тахикардии о помощью ЧПЭС.
Показано, что информативность оуточного мониторирования ЭКГ в диагностике парокоизмальной оиноатриальной тахикардии превосходит возмоенооги ЧПЭС. Разработанный метод индуцирования пароксиз-
иов мерцания-трепотания предсердий мокзт быть применен а аибула-торньк условиях для обследования лиц с неидентифицированными приступами сердцебиении, оценки способности гемодинамическнх нарушений мерцания-трепетания у больных с синдромом ЕПУ, подбора анти-аритмяческой терапии.
Доказана возможность и безопасность применения ЧПЭС в аоче-тонии с антиаритмическими препаратами с целью купирования трепетания предсердий в амбулаторных условиях. Внедрение этого метода в практику уменьшит потребность в госпитализации этой категорій больных, позволит рациональнее использовать коечный фонд кардиологических отделений. Данные о распространенности индуцируемооти наджелудочковых тахиаритмий, частоте выявления их "факторов риска" в популяции могут быть использованы при проведении масоовых профилактических обследований населения, для выявления лиц о риском развития тахиаритмий и связанных о ними осложнений.
Внедрение. Основные полокения и результаты диссертации внедрены в практику лечения больных о нарушениями ритма сердца в клинике кардиологии Молдавского НИИ профилактической и клинической медицины, Республиканской клинической больнице г.Кишинева, в отделе нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мі- ".""лва ВКНЦ АМН СССР, в кардиологических отделениях Республиканской клинической больницы г. Риги, больниц гг. Тирасполя, Бен-деры, Бельц, а также используются в учебном процессе кафедры кардиологии фЛИУ врачей МЗ СССР и ка^дры терапии № 2 ФУВ Кишиневского мединститута. Кроме того результаты работы внедрены в систему здравоохранения СССР и Молдавокой ССР путем издания методических рекомендаций: "Чреспищеводная электростимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца и диагностике ишешческой болезни сердца" (Москва, 1990); "Организационно-методические аспекты выявления, лечения и диспансеризации больных с нарушениями ритма сердца" (Кишинев, 1988); "Клинические формы нарушений ритма сердца. Формулировка диагноза" (Кишинев, 1989). Разработаны одно изобретение, 17 рационализаторских предложений.
Апробация диссертации состоялась 16 апреля 1990 г. на заседании Ученого совета Молдавского НИИ профилактической и клинической медицины и 25 нал 1990 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней 1? 5 Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, кафедры кардиологии фЛИУ врачей на базе ВКНЦ АМН СССР и отделения нарушений ритма сердца ЦКБ Лечебно-оздоровительного объединения при Совмине СССР.
Публикации и доклады. По теме диссертации опубликованы 46 печатных работ, в той числе две монографии. Материалы диссертации долокены на заседании школы молодых кардиологов стран СЭВ по проблеме нарушений ритма сердца (г. Каунас, 1987); совместном заседании президиумов Всесоюзных научных обществ кардиологов и терапевтов по проблеме "Актуальные вогтоосы лечения нарушений ритма сердца в условиях поликлиники" (г. Горький, 1988^,заседаниях Молдавского республиканского общества кардиологов (1986, 1987,1988).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на страницах машинописного текота, иллюстрирована 20 таблицами и 58 риоунками. Список литературы включает 391 работу, в том числе III отечественных и 280 зарубежных авторов.