Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы отмечен неуклонный рост заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ). Удельный вес его в структуре причин приобретенных пороков сердца приблизился к 20% (Гуревич М.А., 1999, Levinson М.Е., 1998). Заболевание пр:прежнему характеризуется высоким риском развития прогностически неблагоприятных осложнений, часто поражает лиц трудоспособного возраста; его лечение требует крупных затрат. Все это позволяет считать ИЭ актуальной и социально значимой проблемой.
В результате бурного прогресса в диагностике и лечении заболевания во второй половине XX в. летальность от ИЭ снизилась до 10-20%, и все большая доля осложнений и частота летальных исходов приходится на отдаленный период.
Современный отдаленный прогноз подострого ИЭ изучен недостаточно: имеются расхождения в данных о летальности, ее структуре, о частоте и спектре осложнений.
Недостаточно исследованы механизмы и закономерности прогрессирования сердечной недостаточности (СН), патогенез которой при ИЭ многогранен и имеет ряд существенных особенностей (Torrios М.Р., 1992; . Karalis D.J., 1991). Изучение этих закономерностей необходимо для определения тактики ведения достаточно многочисленной категории больных, которые к моменту окончания антибактериальной терапии, несмотря на наличие значимой регургитации, гемодинамически стабильны. Показания к оперативному лечению таких больных до сих пор не ясны (Bonow R.O., 1998).
Выбор тактики ведения в сомнительных случаях должен основываться на оценке возможного отдаленного прогноза заболевания. В настоящее время не существует научно обоснованных подходов к такой оценке. Для их формулировки необходимо проведение ретроспективных катамнестических исследований с тщательным анализом факторов риска.
На современном уровне несколько таких исследований было проведено в ряде европейских институтов (Tornos М.Р., 1992; Delahaye F., 1995; Castillo J., 2000; Mansur A., 2001). Общим методическим недостатком опубликованных работ было формирование весьма неоднородных групп для ретроспективного наблюдения. В общую группу, как правило, объединялись и оперированные, и неоперированные больные, и пациенты с ИЭ протеза. Такое объединение приводило либо к невозможности выделения общих факторов риска, либо к
2 противоречивым результатам (например, возраст больного в одних работах был единственным предиктором, а в других не являлся таковым вовсе).
В настоящий момент, благодаря современным средствам обработки
|.|'ШЫ\ іімічмо. i;o iUOA'HOcu, проие. R'lim \nnv оі|іакпфіь>і о : і і ; і ш <; мшромко спектра потенциальных предикторов прогноза, нозшждастея интеоес к методу . кем;:; ичееко; о '-.і іо.шроі.аии: 'і кар.оь» іоі л-,' - v :\;ее\; ohjvae і-чіі" п-опыт успешного применения моделей исходов ряда заболеваний (Шевченко Ю.Л, 1998, Ардашев В.Н., 1981, Саблин В.М., 1997, Лрокопчук Е.Ф., 1999). '"<[носиicjii.ho И1") киї мсюл и|)и\1снмлс>1 лишь с целью молелировапн;: -.''к.'ниь активної о И') (ІІпьолаенский I II . ll,1,Ni
Среди осложнений отдаленного периода описаны также цереброваскулярные осложнения; чаще это отсроченные эмболии фрагментирующимися организованными вегетациями. Однако, частота их возникновения не ясна. Нет единого мнения о роли Эхо-КГ характеристик вегетации: являются ли они предикторами эмболии; мало работ, в которых прослеживались бы изменения вегетации в течение длительного времени.
Существует также риск повторного возникновения ИЭ (отдаленных рецидивов), частота которых и предрасполагающие к их развитию факторы также не вполне исследованы.
Цель исследования. Изучить современный отдаленный прогноз подострого инфекционного эндокардита, факторы риска развития его отдаленных осложнений и возможности прогнозирования исходов заболевания.
Задачи исследования.
подострый V\3 и не подвергшихся оперативному лечению: изучить
осложнений полострого ИЭ и "эволюцию клинических и Эхо-КГ признаков формирующегося порока
Сравишь (мдалешш'П пропип Ю и jp_vmia\. (Кончающихся по локализации и варианту заболевания (первичный пли шорпчный) 3. Проследить динамику Эхо-КГ параметров вегетации и оценить прогностическое значение этих параметров в отдаленном периоде.
-
Изучить частоту развития отдаленных рецидивов ИЭ. Оценить выполнение современных рекомендаций по профилактике заболевания у больных, перенесших ИЭ.
-
Оценить влияние различных исходных клинико - инструментальных показателей на прогноз ИЭ в отдаленном периоде; сравнить степень этого влияния в группах, различающихся по локализации и варианту ИЭ; определить спектр наиболее значимых предикторов прогноза.
-
Разработать подходы к оценке отдаленного прогноза ИЭ на основе метода математического моделирования.
Научная новизна. Проведено оригинальное, не имеющее современных отечественных аналогов, ретроспективное исследование, в ходе которого прослежен катамнез достаточно большой группы больных, перенесших подострый ИЭ (преимущественно левосторонней локализации) и не подвергшихся оперативному лечению.
Изучен современный отдаленный прогноз под острого ИЭ (летальность, ее структура и динамика, спектр и частота отдаленных осложнений заболевания). Прослежена эволюция клинико-эхокардиографических признаков формирующегося вследствие ИЭ порока, изменение в отдаленном периоде и клиническое значение характеристик вегетации (впервые с этой целью использована шкала A.Sanfilippo).
Проведена оценка влияния широкого спектра клинических и инструментальных показателей на прогноз ИЭ. Определен спектр наиболее информативных прогностических факторов в общей группе и в группах, отличающихся по локализации и наличию фонового заболевания.
Показана возможность математического моделирования прогноза. На основании современных статистических методов построен ряд эффективных многофакторных моделей прогноза для различных сроков и групп больных.
Практическая ценность исследования. Выявлены закономерности прогрессирования СН и динамика летальности после перенесенного ИЭ, определены главные предикторы прогноза ИЭ, группы риска и показатели, требующие контроля, что позволяет адекватно планировать тактику наблюдения больных указанного контингента (активность диспансерного и Эхо-КГ контроля, сроки и очередность направления больных в кардиохирургические учреждения).
4 Разработан метод многофакторного моделирования прогноза, позволяющий объективно оценить степень риска развития СН как основного отдаленного осложнения ИЭ. С практической точки зрения важно, что модели
о. і р.1,4 1. И. III) і I. (HliUHIk'V ООН U' Ilk і ' І І НІ. і \ ..ПІННІ . ОІ.,|р |Ио: |> !'|ч"і ', . і<-
„j.^juiw,.,., M
' О >.>!. m||:' і.'і'Пч'іІіІ : і І iHPm.ai 111 і ' 'м' ' ' ;'-''( '' ч''
показана высокая частота отдаленных рецидивов ИЭ, недостаточность применения современных рекомендаций по профилактике ИЭ и необходимость их широк-пгл распространения среди прачсґт ттсрпіпігогг. ігіспа
liiit'jpcniit' і; njiai.'iiii;), аіі{іойццііі. :'. :;_,ь.....»..;,..«. і^лтоїм уаииіьі внедрены в практику в терапевтическом и ревматологическом отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, терапевтических отделениях ГКБ № 55 г. Москвы, Московском Городском Ревматологическом Центре, используются также в учебном процессе на кафедре факультетской терапии лечебного факультета РГМУ.
Материалы диссертации представлены на Ш Съезде ревматологов России (Рязань, 2001 г.), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.) и совместном заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета РГМУ с сотрудниками отделений терапевтического профиля ГКБ № 1 г. Москвы (2002 г.).
Апробация диссертации была проведена на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии лечебного факультета РГМУ 26 марта 2002 г.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в
*^оь«м и структура раооты. диссертация м-іпо^риз н? і<іп ^ТГо!!ІІТ.п-
приложения Диссертация проиллюстрирована 26 таблицами. 37 рисміками и
1о фокн гафиями Библиографический . ик.іючаеі ссылки на -13 отечественных п ПЗ зарубсленых не і очника