Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения наджелудочковых тахиаритмий является одной из наиболее актуальных в кардиологии и кардиохирургии. Нарушения ритма и проводимости сердца в настоящее время занимают значительное место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (Бокерия Л.А., 1982; Мазур Н.А., 1985; Сметнев А.С., 1990; Bigger J., 1984). У лиц с наджелудочковыми тахизритмиями, составляющими около 80% всех больных с нарушениями ритма сердца (Григоров С.С., 1986; Braunwald Е., 1984), встречаются фибрилляция желудочков и внезапная смерть при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, дополнительных предсердно-желудочковых соединениях (Dreifus L., 1971), увеличении интервала Q-T (Surawicz В., 1984). Статистически достоверно повышается летальность и у больных с постоянным мерцанием предсердий, сочетанием наджелудочковых тахиаритмий с органической патологией сердца (Gajewski J., 1979). Проблемы эффективного лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардии приобретают большую практическую и социальную значимость в связи с тем, что возникнув однажды, тахиаритмий в большинстве случаев рецидивируют или остаются постоянно, сопровождаются нарушением гемодинамики, часто приводят к потере трудоспособности и инвалидизации (Соколов С.Ф., 1982; Мазур Н.А., 1984; Янушкявичус З.И., 1984).
Несмотря на то, что медикаментозная терапия в настоящее время продолжает оставаться основным методом воздействия, рефрактерность к ней обусловлена сложностью подбора профилактических антиаритмических средств, аллергенным и побочным действием лекарственных препаратов, а также частой психологической несовместимостью пациентов с длительным приемом антиаритмических средств (Гимрих Э.О., 1986; Сметнев А.С., 1988; Gallagher J., 1988). В крупных кардиологических центрах, при неэффективности антиаритмического лечения некоторых наджелудочковых нарушений ритма сердца, все шире применяются операции катетерной деструкции для создания искусственной атриовентрикулярной блокады, которые имеют достаточно узкий круг противопоказаний, при необходимости могут выполняться повторно, в том числе у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии (Бредикис Ю.Ю., 1981; Gianelli, 1967; Harrison, 1977; Sealy, 1977).
Однако катетёрная деструкция таит в себе определенные осложнения. По мнению ряда авторов (Ревишвили А.Ш., 1987; Гимрих Э.О., 1989; Выговский А.Б., 1990; Фоменко И.А., 1993), нельзя исключить повреждение эндокарда и кардиодепрессию в результате электровоздействия на АВ-соединение. Проведение постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции в режиме VVI может
приводить к развитию «синдрома кардиостимулятора» (рредикис Ю.Ю., 1988; Гусева И.А., 1993; Nishimura R., 1982; Kenny R., 1986; Shuller H., 1991).
На сегодняшний день в достаточной степени не изучены отдаленные результаты катетерной деструкции АВ-соединения при лечении наджелудочковых тахиаритмий, нет данных по клиническому состоянию пациентов и характеристики параметров функционального состояния миокарда после данной операции.
Таким образом, сохраняется необходимость изучения отдаленных результатов новых методов радикальной коррекции тахиаритмий, в частности катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения, в сроки после операции до 5-ти лет, тактики ведения и лечения больных для того, чтобы снизить количество осложнений и уменьшить опасность развития побочных эффектов. .
Цель работы. Изучить отдаленные результаты катетерной деструкции атриовентрикулярного соединения при лечении наджелудочковых тахиаритмий.
Задачи исследования.
1. Разработать анкету оценки клинической характеристики пациентов,
подвергшихся катетерной деструкции АВ-соединения.
-
Оценить клиническое состояние больных до катетерной деструкции АВ-соединения и в отдаленные сроки после операции.
-
Изучить функциональное состояние миокарда у пациентов до и после создания АВ-блокады. ' *
-
Провести анализ показателей функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики упациентов с приобретенной и ятрогенной АВ-блокадой в отдаленные сроки.
Научная новизна.
-
Разработана анкета, позволяющая оценить клиническое состояние пациентов до и после катетерной деструкции АВ-соединения.
-
Впервые изучено функциональное состояние миокарда и дана клиническая характеристика пациентов в отдаленные сроки после катетерной деструкции АВ-соединения.
3. Проведен сравнительный анализ показателей функционального состояния
миокарда и центральной гемодинамики у больных с приобретенными и ятрогенними
АВ-блокадами с имплантированными ЭКС в режиме WI в отдаленные сроки.
Практическая значимость работы. В работе показано, что при обследовании и лечении больных после катетерной деструкции АВ-соединения наряду с клиническими данными необходимо учитывать параметры функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики. Особое значение имеют такие
показатели как индекс напряжения миокарда, конечно-диастолическое давление в левом желудочке, тип гемоциркуляции. В практической работе и при проведении скрининговых исследований рекомендуется использовать анкету оценки состояния больного до и в отдаленные сроки после катетерной деструкции АВ-соединения. Отмечено, что кардиологи-аритмологи диспансеров или специализированных отделений по лечению нарушений сердечного ритма должны осуществлять диспансерный контроль за больными после катетерной деструкции АВ-соединения. Положения, выносимые на защиту.
-
Разработанная анкета позволяет дать оценку клинического состояния у пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями до и после катетерной деструкции АВ-соединения.
-
Катетерная деструкция АВ-соединения у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями, резистентными к антиаритмической терапии, является щадящим и жизнеобеспечивающим методом лечения. Клиническое состояние пациентов после катетерной деструкции имеет тенденцию к улучшению.
-
Изменения центральной гемодинамики и функциональной способности миокарда после операции катетерной деструкции АВ-соединения обусловлены электрической стимуляцией желудочков и достоверно не отличаются от показателей функционального состояния миокарда больных с имплантированными ИВР по поводу приобретенных АВ-блокад.
Внедрение в практику. Основные положения работы нашли свое практическое применение в Новосибирском областном центре хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на втором международном панславянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. Санкт-Петербург, 1995); на Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечнососудистых заболеваний» (г. Новосибирск, 1996); на Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (г. Томск, 1996); на заседании Городского общества функционалистов (г. Новосибирск, 1996); на первом Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (г. Москва); на объединенном заседании комиссии кафедры хирургии ФУВ НоТКЗМИ, сотрудников Института терапии СО РАМН и врачей Государственной Дорожной клинической больницы (г. Новосибирск, 1997). По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоігг из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, который включает 104 отечественных и 117 иностранных источника. Содержит 10 таблиц, 13 рисунков.