Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и нетрудоспособности населения в экономически развитых странах [Е.И.Чазов с со-авт.,1983].
Особое место в структуре сердечно-сосудистой патологии занимает проблема множественных атеросклеротических поражений различных сосудистых бассейнов,что обусловлено большой частотой сочетанных поражений отсутствием опыта эффективного лечения, плохой прижизненной диагностикой сочетаннои патологии и отсутствием ясной тактики лечения в зависимости от преимущественного поражения в том или ином сосудистом бассейне [В.И.Бу-раковский с соавт.1987;Карпов Р.С.,1991;Белов Ю.В.1992].
Отсутствие радикальных и эффективных средств медикаментозного воздействия при множественном атеросклеротическом поражении сосудов явилось причиной разработки и внедрения методов хирургического лечения ,направленных на реваскуляриэацию миокарда и реконструкции аорты и магистральных артерий [Бураковс-кий В.И.,1988;Акчурин Р.С.,1990;Карпов Р.С.,1991;Джулиан В., 1980;Taylor Р.С.,1981,-Jameson W.R.et al.,1982;Mills N.L.,1984; Hertzer N.R.,1982,1984,1986].
В свете изложенного особую актуальность приобретает изучение судьбы оперированных больных ИБС с сопутствуюцик поражени-ен сосудов нижних конечностей [Бураковский В.И. с соавт 1986,1987,1988,-Hertzer N.R. ,1982, 1984,-Norman R et al.,1986].
Опубликованные до настоящего времени работы зарубежных и отечественных авторов оценивают опыт такого лечения достаточно оптимистически [Ашуров Б.М.,1983;Лосев М.З.,1988;Спиридонов
- 4 -А.А.,1986;Русин Б.И.,1990;Белов Ю.В.,1992 ; Hertzer N.R.,1984, 1986;Norraan E et al.,1986].
Однако,в приведенных работах ИБС рассматривается преимущественно как фактор риска у больных с атеросклеротическии поражением сосудов нижних конечностей , без детального клини-ко-морфофункционального сопоставления с выживаемостью и летальностью среди указанных больных .
Цель исследования. Изучить отдаленную выживаемость у больных ИБС в сочетании с атеросклерозом сосудов нижних конечностей для определения факторов риска и выбора эффективной тактики лечения (хирургической или терапевтической) .
Основные задачи исследования.
1.Определить отдаленную выживаемость и летальность у больных с сочетанной патологией в зависимости от выбора хирургического лечения и клинико-иорфофункциональных показателей.
2.Оценить "качество" жизни выживших больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и ряда клинических проявлений.
3.Установить угрожающие факторы риска в плане хирургического лечения у больных с сочетанной патологией.
Научная новизна. Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведен анализ отдаленных результатов у больных ИБС с сопутствующим атеросклеротическии поражением сосудов нижних конечностей в зависимости от характера хирургического вмешательства и ряда клинико-иорфофункциональных показателей. Длительное наблюдение и сопоставление отдаленных результатов в зависимости от реконструкции сосудистых бассейнов, включая коронарный, позволило объективно оценить тактику хирургического вмешательства и выявить угрожающие жизни факто-
ры риска.
Практическая значимость. Установлено,что операция АКШ увеличивает продолжительность жизни и улучшает "качество" жизни больных ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей^ то время как РСО не улучшает "качество"жизни и не увеличивает выживаемость. Обнаружена наиболее высокая пятилетняя выживаемость у больных с сочетанной патологией при реконструкции коронарных артерий и сосудов нижних конечностей .Установление ,что наиболее угрожающими факторами риска являются форма ИБС,порог толерантности к физической нагрузке ,степень коронарной недостаточности (по смещению сегмента ST),степень поражения коронарного русла,снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
Основные положения.выносимые на защиту. 1.Сопутствующая патология сосудов нижних конечностей (IIB,-III-IV стадия) у больных ИБС нарушает взаимосвязь классических проявлений ИБС и морфологических изменений коронарного русла,что затрудняет прогноз и показания к хирургическому лечению.
-
Прямая реваскуляризация миокарда у больных с сочетанной патологией в двух сосудистых бассейнах снижает риск последующего хирургического лечения ишемии нижних конечностей и улучшает отдаленный прогноз и выживаемость как после первичных, так и повторных реконструкций магистральных артерий нижних конечностей.
-
Изолированная реконструктивная сосудистая операция не увеличивает выживаемость больных с сочетанной патологией и ке улучшает "качество" их жизни.
-
Предпочтительнее этапная тактика реконструкции обоих
- б -пораженных сосудистых бассейнов,т.к.при выполнении одномоментного хирургического вмешательства наблюдается наибольшая летальность и наименьшая отдаленная выживаемость.
Внедрение, основные результаты исследования и основанные на них рекомендации по прогнозу и тактике лечения данной категории больных применяются в отделении кардиологии Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН,в отделении сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского кардиологического центра.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений кардиологии ,со-четанных поражений коронарных и периферических сосудов,хирургического лечения ИБС,хирургического лечения магистральных сосудов, РХИСиС и функциональной диагностики ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН,на объединенной научной конференции отделений сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского кардиоцентра ,Сосудистой хирургии ОКБ UI,кардиологии ОКБ N1,кафедры хирургических болезней N1 и кафедры внутренних болезней N2 КГМИ,на XI научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием "Актуальные проблемы современной науки-89"(Москва,1989), на всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Растов-на Дону,1989).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и обьем работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописи ,состоит из введения,обзора литературы, общей характиристики клинического материала и методов исследования, результатов (Заключения, выводов,практических рекомендаций и указателя литературы.Работа иллюстрированна 60 таблицами и 21
- 7 -рисунком.Библиографический указатель содержит 145 советских и 125 иностранных источников,