Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Состояние вопроса 11
1.2. Этиология аортального стеноза 11
1.3.Течение аортального стеноза 12
1.4. Роль эхокардиографии в диагностике аортального стеноза
1.5. Техника протезирования аортального клапана при аортальном стенозе 16
1.6. Сравнительная характеристика двухстворчатых механических протезов Мединж-2, St Jude Medical и Sorin Bicarbon 28
1.7. Протезообусловленные осложнения 21
1.8.Аспекты достижения хороших ближайших и отдалённых результатов 25
1.9. Качество жизни пациентов 27
1.10. Актуальность темы исследования 29
Глава II. Клинический материал и методы исследования .
2.1. Клиническая характеристика больных 30
2.1.1. Этиология ППС 33
2.1.2.Анамнез 35
2.2. Методы и результаты исследования пациентов до операции 37
2.2.1.ЭКГ 38
2.2.2.Рентгенологическое исследование 39
2.2.3.Эхокардиографическоеисследование 40
2.2.4. Ангиографическое исследование 43
2.2.5.УЗДГ+ДС брахицефальных артерий, артерий/вен нижних конечностей,
периферических артерий 46
2.3. Методики исследования качества жизни 46
2.4 Оперативные вмешательства 49
2.5. Методы статистической обработки результатов 51
Глава III. Непосредственные результаты коррекции аортального стеноза с имплантацией двухстворчатых механических протезов Мединж-2, St Jude Medical и Sorin Bicarbon .
3.1 Методика проведения оперативных вмешательств 53
3.2 Непосредственные результаты оперативных вмешательств 53
3.1.1. Инструментальные методы исследования и оценка функционального статуса пациентов непосредственно после операции 56
3.3. Обсуждение непосредственных результатов 62
Глава IV. Отдалённые результаты коррекции аортального стеноза с имплантацией двухстворчатых механических протезов Мединж-2, St Jude Medical и Sorin Bicarbon .
4.1. Общая характеристика отдаленных результатов 65
4.1.1. Выживаемость и актуарные свободы от осложнений в отдаленные сроки после операции 66
4.1.2.1 Инструментальные методы исследования в отдаленные сроки после операции 74
4.1.3. Динамика функционального состояния и качество жизни пациентов
4.2. Обсуждение отдаленных результатов 88
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Роль эхокардиографии в диагностике аортального стеноза
- Методы и результаты исследования пациентов до операции
- Инструментальные методы исследования и оценка функционального статуса пациентов непосредственно после операции
- Динамика функционального состояния и качество жизни пациентов
Роль эхокардиографии в диагностике аортального стеноза
По мнению Бураковского В.И и Цукермана Г.И. (Пороки аортального клапана, «Медицина», 1972): наиболее частыми причинами аортального стеноза являются: врождённая патология клапана, атеросклеротический генез порока, который, как правило, является причиной стеноза у лиц преклонного возраста, и ревматизм. По мнению Чазова Е.И. (1982 г.) кальциноз аортального клапана у лиц пожилого возраста чаще всего развивается на фоне атеросклероза.По мнению Комарова Ф.И. (1990 г.) причиной сужения устья аорты чаще всего является ревматизм. В начале 90-х годов американские хирурги D.P. Kelly и Е.Т.А. Fry подчёркивали, что аортальный стеноз у взрослых может быть результатом кальцификации и дистрофических изменений нормального клапана или кальцификации и фиброза врождённого двухстворчатого клапана или клапана,поражённого ревматическим процессом.Мнения других исследователей в большинстве случаев были схожи с вышеизложенным, однако каждый из авторов отводил главенствующую роль в развитии патологического процесса какому-либо одному этиологическому фактору и приводил многочисленные результаты собственных наблюдений [196], [196], [170], [2], [129], [133].
Следует также отметить, что ещё в первой половине XX века обсуждалась гипотеза о роли инфекции в формировании кальциноза аортального клапана. На протяжении последних 15 лет были получены данные о более высоком риске септических осложнений при кальцинированных пороках клапанов, нежели при пороках без кальциноза [114],[203],[126].Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе до сих пор приводятся противоречивые данные о роли инфекции в качестве этиологического фактора в развитие аортального стеноза.
Таким образом, на сегодняшний день триада: ВПС, ревматизм, атеросклероз являются основными этиологическими факторами развития стеноза клапана аорты. [7].
Заболевание характеризуется длительным латентным периодом в связи с постепенным прогрессированием патологического процесса. Даже тяжелый аортальный стеноз может оставаться бессимптомным в течение многих лет. Однако, при появлении симптомов, летальность и риск осложнений значительно увеличиваются [155].
Цукерман Г.И. и Семеновский М.Л.(1967 г.) выделяли 5 стадий развития симптомов аортального стеноза: 1-я стадия- полная компенсация (жалоб нет, умеренная гипертрофия левого желудочка сердца, увеличение его размеров отсутствует); 2-я стадия- скрытая декомпенсация (жалоб нет, выраженная гипертрофия левого желудочка и увеличение его размеров); 3-я стадия- относительная коронарная недостаточность (синдром стенокардии, резко выраженная гипертрофия левого желудочка с диастолической перегрузкой и увеличением его размеров); 4-я стадия- левожелудочковая недостаточность (приступы сердечной астмы, отёк лёгких, относительная митральная недостаточность); 5-я стадия- терминальная - декомпенсация по малому и большому кругу кровообращения. По данным Константинова Б.А. (Хирургическое лечение аортальных пороков сердца//Хирургия- 1987 г.) при стенокардии, обмороках и развитии сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, средняя продолжительность жизни составляет 5, 3 и 2 года соответственно. К тому же, сопутствующие нарушения ритма сердца, развитие аортальной недостаточности на фоне прогрессирования дегенеративного процесса клапана, митрализация порока, перенесённый ОИМ ускоряют декомпенсацию.
Клинический диагноз аортального стеноза основывается на 3-х группах признаков [59]: 1. Клапанные признаки: систолический шум, ослабление 2-го тона, систолическое дрожание; 2. Левожелудочковые признаки: выявляются с помощью физического обследования, ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, ангиографии; 3. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса:утомляемость, головные боли, головокружение, обмороки. Классификация порока по степени сужения отверстия аортального клапана, оцененная по данным ЭхоКГ, была предложена J.A. Goldstein (1996г.):
Методы и результаты исследования пациентов до операции
Всем пациентам до хирургической коррекции порока было проведено общеклиническое исследование по стандартной методике (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), дополненное инструментальными методами исследования: электрокардиографическое исследование, рентгенография в двух проекциях, эхокардиография в покое, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахицефальных сосудов и сосудов нижних конечностей. Селективная коронарография была выполнена всем пациентам старше 40 лет при наличии факторов риска ИБС и отягощенном наследственном анамнезе.
Электрокардиографическое исследование. ЭКГ регистрировали у всех пациентов на шестиканальных аппаратах «Sicard-400» фирмы Siemens (Германия) и «Bioset 9000» фирмы Herman (Германия) со скоростью 25 мм/сек. ЭКГ выполняли в трех стандартных, трех униполярных отведениях от конечностей и шести униполярных грудных отведениях. Исследование выполняли всем пациентам при поступлении в клинику, а затем в динамике перед проведением КГ/операции и ежедневно в раннем послеоперационном периоде. В ОРИТ осуществлялся постоянный мониторинг ЭКГ.
При аортальном стенозе, как и при других клапанных пороках сердца, часто наблюдается блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка и признаки гипертрофии/перегрузки левых камер сердца. При выраженной митрализации порока и при наличии относительной трикуспидальной недостаточности отмечаются признаки перегрузки левых и правых отделов сердца.
При анализе данных ЭКГ было установлено, что у 34 (59,6%) больных 1-й группы, 51 (67,1%) - 2-й и 26 (60,5%) - 3-й группы до операции был зарегистрирован синусовый ритм. У 18 (31,6%), 20 (26,3%) и 14 (32,6%) пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно была диагностирована пароксизмальная форма мерцательной аритмии или/и трепетания предсердий (ФП/ТП), и лишь у 5 (8,8%), 5 (6,6%) и 3 (7%) больных 1-й , 2-й, и 3-й групп соответственно - постоянная форма ФП.
Рентгенологическое исследование до операции было выполнено всем больным для исключения сопутствующей патологии лёгких, оценки размеров полостей сердца, состояния восходящей аорты и малого круга кровообращения. Исследование выполняли в двух проекциях: передне-задней и двух косых.
При рентгенологическом исследовании у всех пациентов были выявлены изменения в малом круге кровообращения в виде усиления лёгочного рисунка за счёт венозного застоя. Признаки пневмосклероза были выявлены у 36 (63,2%), 52 (68,4%) и 25 (58,1%) больных 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно, а рентгенологические признаки умеренной и выраженной ЛГ были отмечены у 43 (75,4%), 61 (80,3%), 32 (74,4%) пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно.
Для оценки степени увеличения размеров сердца использовали кардиоторакальный индекс (КТИ), который является отношением поперечника сердца к базальному диаметру грудной клетки.
КТИ в среднем составил 51 ±13%. Кардиомегалия (КТИ больше 50%) отмечена у большинства (93,2%) пациентов всех групп. Распределение пациентов в зависимости от степени увеличения КТИ представлено в таблице №9.
Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике на аппаратах «Aloka-2000» (Япония), «Hewlett Packard Sonos 1000», «Hewlett Packard Sonos 2500» (США) в В и М режимах секторальными датчиками 3,5 МГц и 5 МГц. Допплер-ЭхоКГ с цветным картированием кровотока проводили на тех же эхокардиографических аппаратах.
Чрезпищеводную ЭхоКГ (TEE) проводили по общепринятой методике с использованием мультипланового датчика Omniplane фирмы «Hewlett-Packard» (США). Эхокардиографическое исследование даёт возможность выявить степень поражения клапана аорты и других клапанов, определить подвижность створок, изменения подклапанных структур, степень гипертрофии миокарда, диаметр фиброзных колец, что необходимо для выбора типа и размера искусственного протеза клапана.
ФВ ЛЖ 35% была отмечена у 14 (24,6%), 17 (22,3%) и 7 (16,2%) больных 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно. В диагностике локальных нарушений кинетики стенок левого желудочка использовали двухмерную эхокардиографию, позволяющую выявить сегментарные нарушения сократимости миокарда.
Кроме того, эхокардиографическое исследование позволяло определить степень гипертрофии миокарда ЛЖ. Обычно при ЭхоКГ измеряются толщина МЖП, задней стенки ЛЖ, масса миокарда ЛЖ (ММ).
Как видно из таблицы, у большинства пациентов масса миокарда ЛЖ значительно превышала нормальные значения, что говорит о длительно существующем пороке у обследуемых пациентов. Наиболее надёжным способом определения степени тяжести аортального стеноза является доплер-эхокардиографическое исследование в сочетании с двухмерной эхокардиографией, которая позволяет определить градиент давления между полостями сердца и рассчитать площадь отверстия клапана.
Большинству (76,7%) пациентов была выполнена коронарография. Это исследование не выполняли больным моложе 40 лет при отсутствии клиники стенокардии и факторов риска ИБС.
При наличии показаний КГ дополняли ангиографией восходящего отдела аорты и почечных артерий.
Ангиографическое исследование проводили на установках "Integris V3000", "Integris ВН3000" фирмы "Philips" (Голландия) и "ADC" (США) по методу М. Judkins и Sones. Под местной анестезией проводили пункцию правой или левой общей бедренной артерии по методике S.Seldinger, далее по игле в артерию вводили проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма. При мануальной компрессии над местом пункции иглу извлекали из артерии и по проводнику проводили и устанавливали интродьюсер. Для исследования применяли коронарные катетеры 4-6 F типа Judkins с размером кривизны 3-6 см или Amplatz I-IV фирмы «Cordis» (США) соответственно для левой и правой коронарных артерии. Для контрастирования КА использовали контрастное вещество «Omnipaque-ЗОО» или «Omnipaque-350» фирмы «Nycomed» (Норвегия). Съемку проводили с частотой 25 кадров в секунду на дигитальную систему фирмы «Philips» с последующей записью на компакт-диски. КГ левой КА выполняли в 4-х, а правой КА в 2-х стандартных проекциях. При необходимости исследование дополняли другими нестандартными проекциями.
При наличии множественных поражений КА исследование дополняли ангиографией левой внутренней грудной артерии. По окончании исследования проводили гемостаз, на место пункции накладывали давящую повязку и больного переводили в отделение под наблюдение лечащего врача. Пациент должен был соблюдать постельный режим в течение 24 часов.
При оценке коронарограмм определяли тип кровоснабжения миокарда, состояние основного ствола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, а также диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.
Инструментальные методы исследования и оценка функционального статуса пациентов непосредственно после операции
В отдаленном периоде тромбоэмболические осложнения были зарегистрированы у 19 (50%) пациентов I группы, 9 перенесли ишемический инсульт с быстрым регрессом неврологической симптоматики. Во II группе тромбоэмболические осложнения в отдаленном периоде наблюдали у 16 (42,1%) больных, ишемический инсульт при этом имел место у 11 пациентов. В III группе тромбоэмболические осложнения были отмечены у 9 (26,4%) пациентов, из них ишемический инсульт перенесли 5 больных. У этих пациентов были отмечены нарушения режима антикоагулянтной терапии, низкий уровень MHO. Линеарные показатели частоты тромбоэмболических событий в отдаленном периоде после операции, соответственно, для I, II и III группы составили 4,21%, 3,47% и 1,04%/пациенто-лет. Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений в группах через 5 лет после операции составила 88,63%±5,80%, 91,42%±4,55%, и 93,24±6,10 для I, II и III группы соответственно, а через 9 лет -86,44%±1,53%, 89,35%±5,42% И 91,26%±8,13% (р=0,040-0,09). Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после операции представлена на рисунке №12.
Антикоагулянт-зависимые геморрагические осложнения в отдаленном периоде были отмечены в основном в виде макрогематурии и носового кровотечения. В I группе больных антикоагулянт-зависимые геморрагические осложнения были у 15 (46,9%) пациентов, при этом макрогематурия - у 7 больных, сильное носовое кровотечение - у 5. Во II группе 13 (42%) геморрагические осложнения были зарегистрированы у пациентов: макрогематурия - у 7, носовое кровотечение у - 8 пациентов. В III группе геморрагические осложнения были отмечены у 11 (39,2%) больных: макрогематурия имело место у 5 из них, а носовое кровотечение - у 6. Практически все геморрагические осложнения в группах возникали на фоне смены непрямого антикоагулянта. Линеарные показатели частоты антикоагулянт-зависимых геморрагических осложнений в отдаленном периоде после операции для I группы составили 2,11%/пациенто-лет, для II группы -2,21%/пациенто-лет, а для III - 1.89%/пациенто-лет.
Таким образом, актуарная свобода от антикоагулянт-зависимых геморрагических осложнений через 5 лет после операции составила 91,16%±5,63%, 92,32%±6,85% И 94,53%±9,20%. а через 9 лет - 85,14%±3,38%, 86,86%±1,48% и 88,42%±7,76% в 1-й, 2-й и 3-й группе, соответственно. (р=0,18), (рис. №13). Актуарная свобода от антикоагулянт-зависимых геморрагических осложнений в отдаленном периоде после ПАК протезами Мединж-2, St. Jude Med., и Sorin Bicarbon. р 0,05 В отдалённые сроки после ПАК в I группе было реоперировано 3 (9,4%) пациентов по поводу позднего протезного эндокардита (2) и тромбоза протеза (1). Из II группы было также реоперировано 3 больных (9,6%) по причине позднего протезного эндокардита (2) и фистулы протеза (1). Протез-обусловленных осложнений потребовавших повторных операций в группе пациентов с протезом Sorin Bicarbon (III группа) отмечено не было. Линеарный показатель частоты реопераций за весь послеоперационный период составил: для I группы 0,257%/пациенто-лет, для II группы - 0,312%/пациенто-лет, а для III -0,0%. Актуарная свобода от реопераций через 5 дет после операции в I, II и III группах соответственно составила 98,17%±1,23%, 98,32%±1,19% и 100%, соответственно. Эти показатели были стабильными в течение последующих 9 лет, (р 0,05).
Актуарная свобода от протезного эндокардита через 9 лет для больных I и II групп соответственно составила 98,53%±3,23% и 98,21%±4,64%, (р 0,05). Линеарные показатели частоты протезного инфекционного эндокардита для I группы составили 0,3%/пациенто-лет, для 2-й группы -0,5%/пациенто-лет. Актуарная свобода от парапротезной фистулы через год после операции в I группе составила 100%, а во II группе - 99,2%±0,4% и не изменилась на протяжении всего периода наблюдения, (р 0,05).
Тромбоз аортального протеза был диагностирован только у одного пациента 1-й группы. Соответственно, актуарная свобода от тромбоза протеза через 9 лет после операции составила 93,61%±9,4% и 100% (р 0,05).
Протез-зависимая летальность - это смерть, вызванная структурной или неструктурной дисфункцией протеза, его тромбозом, эмболией, кровотечением, протезным эндокардитом или смертью, связанной с реоперацией. Все летальные случаи, причины которых не подтверждены патологоанатомическим заключением, отнесены к категории «внезапная необъяснимая смерть» и в соответствии с «Guidelines for Reporting Morbidity and Mortality After Cardiac Valvular Operation» от 1996 г. причислены к протез-зависимым смертям.
В нашем исследовании свобода от протез-зависимой летальности, с учетом протез-зависимых смертей на госпитальном этапе, для I группы через год после операции составила 97,42%±6,72%, к пяти годам - 92,3%±0,18%, к девяти годам -84,77%±0,9%, для II группы пациентов через год после операции - 98,1%±1,6%, к пяти годам - 92,5%±2,18%, к девяти годам - 86,33%±10,27%, а для III группы больных - к первому году после операции составляла 98,4%±14,6%, к седьмому году наблюдения уже составила - 93,2%±0,7%, а к девятому году -87,38%±7,9%,(р 0,05), (рисунок №14). Актуарная свобода от протез-зависимой летальности за весь период после операции ПАК протезами Мединж-2, St. Jude Med. и Sorin Bicarbon.
Свобода от протез-зависимой летальности без учета госпитального периода для I группы пациентов составила через год 97,31%±0,4%, через 5 лет -92,31%±4,08%, через 9 лет - 82,45%±7,57% для II группы - 98,1%±1,9%, 93,56%±7,08%, 84,53%±6,57%, соответственно, а для III группы - 98,3%±11,4% через год наблюдения и 87,65%±9,18% через 9 лет послеоперационного наблюдения, (р 0,05), (рисунок 15). Актуарная свобода от протез-зависимой летальности в отдаленном периоде наблюдения после операции ПАК протезами Мединж-2, St. Jude Med. и Sorin Bicarbon.
Факторы, влияющие на отдалённую выживаемость мы определяли с помощью пропорциональной регрессионной модели Кокса.
Нами было выбрано 6 факторов (возраст, пол, дооперационные показатели ФВ ЛЖ, КСР, ФК по NYHA, сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, СД, ХОБЛ, ожирение), по нашему мнению способных повлиять на выживаемость. Результаты показали, что при совокупном влиянии всех анализируемых нами факторов ФВ ЛЖ 35% и ожирение 2-3 ст. оказывают достоверное отрицательное влияние на общую выживаемость (таблица №20а). На отдаленную выживаемость достоверное отрицательное влияние оказывает только ФВ ЛЖ 35% (таблица №196). Все остальные факторы или линейно зависимы или не имеют статистически значимого влияния.
Динамика функционального состояния и качество жизни пациентов
При рентгенологическом исследовании у пациентов перед выпиской из клиники было выявлено уменьшение признаков венозного застоя в малом круге кровообращения, но значительных изменений размеров сердца (по данным КТИ) в раннем послеоперационном периоде пока не было отмечено.
Уже в раннем послеоперационном периоде у больных отмечалось достоверное уменьшение объёмных и линейных показателей ЛЖ и ЛП, а также улучшение ФВ ЛЖ по сравнению с дооперационными показателями. Необходимо также отметить, что у 20,4% больных с исходной ФВ ЛЖ до операции менее 35% при выписке из клиники также был отмечен достоверный прирост ФВ ЛЖ на 8,0%.
При допплер-ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было отмечено достоверное уменьшение систолического и среднего градиентов в позиции аортального клапана и достоверных различий в полученных результатах между группами получено не было.
По сравнению с дооперационными показателями на день выписки из клиники (10-14 сутки) нами было отмечены достоверные признаки регресса ГЛЖ (снижение показателей ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ).
Наконец, оценивая функциональное состояние пациентов после операции, было отмечено, что на день выписки большинство больных всех 3-х групп перешли во II ФК по NYHA: 64,0% пациентов из I группы, 64,0% - из II, и 59% -из III, однако ещё довольно много больных оставалось в III ФК: 36%, 36% и 41% больной из I, II и III группы соответственно, что говорит об исходно тяжёлой категории изучаемых нами больных, многим из которых был необходим более длительный срок для полного восстановления после операции.
В отдаленные сроки после коррекции аортального стеноза в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева было обследовано и опрошено по анкетам КЖ 110 больных. Из них 35,4% пациентам были имплантированы протезы Мединж-2 (I группа) 38 (34,5%) - протезы St Jude Medical (II группа), и 33 (30%) - Sorin Bicarbon (III группа). Средний возраст больных составил 61 ±2,4, 58±4,1 и 53±6,8 лет, соответственно, в I, II и III группах. 18,4% пациентов I группы, 17,9% - из II и 15,2% - из III группы умерли в отдаленном периоде после операции. Период наблюдения за пациентами составил в среднем - 7,3±12,5 лет.
Причиной летального исхода в отдаленные сроки у больных с имплантированными протезами Мединж-2 стали: у 3-х из 7 погибших - ОНМК, у 2-х - ТЭЛА и ещё у 2-х - онкология. Причиной летальности у пациентов с протезами St Jude Med. стало: у 4-х - ОНМК, у 2-х - ТЭЛА, у 1-го - причина смерти была неизвестна, поскольку вскрытие тела не производилось. Причиной смерти в отдалённые сроки после операции у больных с протезами Sorin Bicarbon в 3 случаях был инсульт, а в остальных - онкология.
Причиной ОНМК у пациентов всех групп в основном был нерегулярный и бесконтрольный приём непрямых антикоагулянтов.
Актуарная выживаемость с учетом госпитальной летальности у больных I, II и III группы через год после операции составила, соответственно, 91,27%±4,11%, 91,33%±5,66% И 93,31±7,21%, через 2 года после операции - 90,54%±7,38%, 91,15%±1,68% и 93,43±9,10%, через 5 лет - 86,33%±5,61%, 90,73%±6,62% и 92,13%±6,60%, а через 9 лет - 82,1%±5,19%, 86,23%±5,67% и 88,5%±2,44% соответственно, (р=0,055-0,057). Актуарная выживаемость без учета госпитальной летальности у пациентов через 5 лет после операции составила 89,52%±4,70%, 91,64%±2,18% и 91,80%±5,50%, а через 9 лет - 87,14%±6,31%, 88,52%±6,36%, и 90,23%±7,52% в 1, 2 и 3 группах, соответственно, (р=0,076-0,10). Актуарная свобода от дисфункции протеза, инфекционного эндокардита, геморрагических осложнений и от реопераций у больных в группах также статистически достоверно не различались. В группе пациентов с имплантированными протезами Sorin Bicarbon реопераций по поводу дисфункций протеза вообще не было.
В отдаленном периоде тромбоэмболические осложнения регистрировались у 50% пациентов I группы, у 42,1% - II и у 26,4% - III группы. В большинстве случаев данное осложнение проявилось развитием ТИА или/и ОНМК, а в одном случае (в I группе) нарушения в антикоагулянтной терапии привели к развитию тромбоза механического протеза.
По данным ЭКГ исследования в отдаленные сроки после операции стойкий синусовый ритм сохранялся у 53,1%, 61,2% и 53,5% пациентов I, II и III группы, соответственно. Количество больных с ФП-ТП и синусовым ритмом в группах статистически не различались, так же как и при сравнении с дооперационными данными в каждой отдельной группе.
Анализ ЭхоКГ в отдалённом послеоперационном периоде показал, что в группах отмечается статистически достоверное снижение показателей линейных и объёмных размеров сердца по сравнению с дооперационными и непосредственными данными. В группах пациентов с имплантированными стандартными размерами протезов (от 23-27 мм) средние показатели индексированной эффективной площади отверстия превышали заданный пороговый уровень, и у данных больных отсутствовали признаки несоответствия размеров пациента и протеза. Однако, иЭПО у протезов Мединж-2 19 мм был в 2 раза меньше по сравнению с показателем протезом St Jude Med. и Sorin Bicarbon того же размера, что объясняется повышением веса больных после операции, которым были имплантированы протезы Мединж-2 с узким фиброзным кольцом.
Таким образом, необходимо иметь в виду, что при имплантации пациентам двустворчатых механических протезов малых диаметров надо учитывать, что в дальнейшем данным больным необходимо строго придерживаться рекомендаций по поддержанию нормальной массы тела, так как увеличение веса чревато развитием умеренного протезно-пациентного несоответствия, что может значительно повлиять на качество жизни пациентов в отдалённые сроки после операции.
При расчёте ММ и ИММ в отдалённые сроки после операции был отмечен значительный регресс гипертрофии миокарда ЛЖ. Уровень МНП также неуклонно снижается, что говорит о существовании прямой корреляции между степенью гипертрофии миокарда с показателем МНП и, соответственно, послеоперационным прогнозом больных.
Для поддержания хороших результатов кроме недопущения развития протезно-пациентного несоответствия, о чём было сказано выше, больным необходимо быть приверженным к постоянной медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов).