Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Актуальность проблемы острого риносинусита и хронического аде-ноидита у детей 11
1.2 Изучение причин и факторов риска, способствующих росту заболеваемости острым риносинуситом и хроническим аденоидитом 14
1.3 Комплаентность родителей и ее роль в формировании патологии у ребенка 19
1.4 Ценность белков острой фазы воспаления, цитокинов и Ig E
1.5 Современный взгляд на клинические особенности острого рино-синусита на фоне хронического аденоидита 24
1.6 Концепция лечения детей с острым риносинуситом и хроническим аденоидитом 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Протокол исследования: объект исследования, критерии включения/исключения, дизайн 34
2.2 Материалы и методы исследования 37
2.2.1 Инструментальные методы исследования 39
2.2.2 Лабораторные методы 39
2.2.3 Статистический анализ 42
2.3 Краткая общая характеристика обследованных больных 43
Глава 3. Анализ факторов риска, особенностей клинического течения острого риносинусита на фоне хронического аденоидита 45
3.1 Анализ факторов риска развития заболевания 45
3.1.1 Особенности антенатального и постнатального периода
3.2 Исследование комплаентности 49
3.3 Особенности клинических проявлений заболевания 51
3.3.1 Оценка жалоб и анамнеза заболевания 51
3.3.2 Данные эндоскопического обследования полости носа и носоглотки 52
3.3.3 Данные лабораторных и рентгенологических исследований 53
Глава 4. Эффективность лечения и динамика показателей белков острой фазы воспаления, цитокинов и Ig E 59
4.1 Распределение детей по подгруппам в зависимости от проведенного лечения 59
4.2 Оценка динамики клинических проявлений у пациентов в первой подгруппе 61
4.3 Оценка динамики клинических проявлений у пациентов во второй подгруппе 68
4.4 Анализ концентрации белков острой фазы воспаления, цитокинов, Ig E в сыворотке крови 75
4.5 Клинические примеры пролеченных пациентов 83
Глава 5. Заключение 91
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Изучение причин и факторов риска, способствующих росту заболеваемости острым риносинуситом и хроническим аденоидитом
- Инструментальные методы исследования
- Исследование комплаентности
- Оценка динамики клинических проявлений у пациентов во второй подгруппе
Введение к работе
Актуальность темы
В различные периоды жизни ребенка (детский сад, школа) происходит существенное напряжение иммунных механизмов и, как следствие, увеличение лимфоидной ткани. Это физиологические реакции приспособления. В данные периоды при неблагоприятных условиях могут развиться достаточно тяжелые вирусные или бактериальные инфекции. С одной стороны, гипертрофия глоточной миндалины является нормальным физиологическим иммунным ответом лимфоидного органа на постоянно присутствующую антигенную стимуляцию (Быкова В.П., 2013; Нейвирт Э.Г., Пухлик С.М., 2003), с другой, она усугубляет течение острого риносинусита, пролонгируя носовую обструкцию.
По данным литературы, гипертрофия глоточной миндалины и хронический аденоидит встречаются у 35,3% детей в возрасте до 7 лет (Маржохова М.Ю., Афашагова М.М., Маржохова А.Р., 2011; Карпова Е.П., 2011). В Новокузнецке хронические аденоидиты выявляются у 18,0±0,9% детей в возрасте до 3 лет и у 9,2±0,5% с 3 до 7 лет (Климова И.И., Баженов Д.В., Ватолина Е.Н., 2009). Тогда как острый риносинусит является самым частым осложнением респираторных вирусных инфекций у детей старше 5 лет и выявляется в 5-13% случаев (Карпова Е.П., Заплатников А.Л., Вагина Е.Е.).
Изучение факторов риска, особенностей клинического течения сочетанной патологии и комплаентности родителей на амбулаторном этапе позволяет прогнозировать течение процесса и выбрать адекватную тактику лечения.
Постановка диагноза «острый риносинусит» у детей – непростая задача. Это связано с наличием схожих назальных симптомов у пациентов с другими заболеваниями, например при аллергическом рините и хроническом аденои-дите (Добрецов К.Г., 2015). Поэтому немаловажное значение имеет эндоскопия полости носа и носоглотки, а также показатели, характеризующие остроту воспаления.
Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных распространенности патологии околоносовых пазух и глоточной миндалины, как отдельных нозологических форм, механизмы патогенеза при данной сочетанной патологии изучены недостаточно. Имеющиеся немногочисленные данные о
белках острой фазы воспаления и цитокинах разнятся и даже противоречат друг другу (Williamson I.G., Rumsby K., Benge S., 2007). Тем не менее, этот вопрос представляется крайне важным. Изучение взаимодействия белков острой фазы воспаления, цитокинов, Ig E с факторами гуморального иммунитета необходимо для понимания механизма развития воспалительной реакции при остром ри-носинусите на фоне хронического аденоидита. Владение соответствующей информацией поможет установить, какие именно белки и цитокины важны для качественной оценки, прогноза заболевания и эффективности лечения.
На сегодняшний день, одним из основных направлений в лечении патологии глоточной миндалины, является противовоспалительная терапия. В частности, топические глюкокортикостероиды, обладающие выраженным противовоспалительным эффектом и минимальными побочными действиями. Зарубежные авторы исследовали клиническую эффективность применения моме-тазона фуроата в лечении аденоидных вегетаций у детей (Berlucchi M., Sal-si D., Valetti L., 2007) и доказали его более выраженный эффект, в сравнении с назальным спреем бекламетазона (Zhang L., 2008). А рандомизированное исследование корейских оториноларингологов продемонстрировало высокую эффективность назального спрея мометазона фуроата у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций в сочетании с острыми и хроническими риносинусита-ми (Jung Y.G., 2011).
При выборе тактики терапии необходимо учитывать, что глоточная миндалина обладает уникальной структурной организацией, позволяющей не только функционировать в качестве иммунного барьера, но и осуществлять лимфопо-эз, что определяет бережное отношение к органу и необходимость консервативного лечения (Давыдова А.П., Волков А.Г., Ковалева Е.И., 2015).
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения острого риносинусита в сочетании с хроническим аденоидитом на основе изучения факторов риска, особенностей клинического течения, изменения концентрации белков острой фазы воспаления, цитокинов и Ig E.
Задачи исследования:
1. Выявить основные факторы риска у детей с острым риносинуситом в сочетании с хроническим аденоидитом.
-
Провести сравнительный анализ показателей белков острой фазы воспаления, иммуноглобулина Е и цитокинов у клинически здоровых и детей с острым риносинуситом в сочетании с хроническим аденоидитом на фоне проводимой терапии.
-
Разработать алгоритм обследования детей с острым риносинуситом в сочетании с хроническим аденоидитом и оценить клиническую эффективность комплексной терапии с применением топического глюкокортикостероида и стандартного метода лечения.
Научная новизна
-
Впервые проведено комплексное исследование факторов риска, сроков и особенностей формирования острого риносинусита на фоне хронического аденоидита.
-
Проведено исследование комплаентности у родителей больных детей с острым риносинуситом в сочетании с хроническим аденоидитом, выявлены важные факторы, определяющие приверженность к лечению.
-
Впервые проанализированы концентрации белков острой фазы воспаления, цитокинов и иммуноглобулина Е до и после проведенной терапии.
-
Выявлена роль интерлейкина-8 и лактоферрина в патогенезе острого риносинусита на фоне хронического аденоидита у детей, и при уровне ИЛ-8 > 6,2 пг/мл, лактоферрина > 1,2 мг/мл можно прогнозировать развитие заболевания.
-
Изучена эффективность применения мометазона фуроата у пациентов с острым риносинуситом и хроническим аденоидитом.
-
Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных №12016620144 «Показатели белков острой фазы воспаления при остром рино-синусите в сочетании с аденоидитом у детей» от 01.02.2016 г.
Практическая значимость работы
-
Установлены факторы риска развития и особенности клинического течения острого риносинусита на фоне хронического аденоидита.
-
Установленные клинико-иммунологические предикторы воспаления, влияющие на развитие сочетанной патологии, могут широко применяться для прогнозирования течения болезни.
-
Выявленные социально-психологические особенности родителей по приверженности к лечению являются важным критерием эффективности терапии у ребенка.
-
Разработан алгоритм консервативного лечения детей с данной патологией.
Представленные в работе данные помогут своевременно диагностировать и определить правильную тактику ведения детей с сочетанным поражением околоносовых пазух и носоглотки.
Положения, выносимые на защиту
-
Наиболее значимыми факторами в развитии острого риносинусита на фоне хронического аденоидита являются: наследственная предрасположенность, наличие аллергии у родителей, вредные привычки и низкая комплаент-ность родителей, а также искусственное вскармливание и раннее посещение ребенком детского дошкольного учреждения.
-
У пациентов с острым риносинуситом в сочетании с хроническим аде-ноидитом в сыворотке крови отмечается повышение концентрации интерлей-кина-8, лактоферрина, альфа-2-макроглобулина и альфа-1-антитрипсина, что может быть использовано в прогнозировании заболевания и оценке клинической эффективности консервативного лечения.
-
Предложенный метод консервативного лечения, с применением назального спрея мометазона фуроата, у детей с хроническим аденоидитом и острым риносинуситом демонстрирует лучшие результаты лечения и снижает сроки нахождения ребенка в стационаре.
Внедрение в практику
Предложенный алгоритм и способ оценки консервативного лечения острого риносинусита на фоне хронического аденоидита внедрен в клиническую практику ГБУЗ КО «Новокузнецкий перинатальный центр» базового для кафедры оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оториноларингологии НГИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России с клиникой ГБУЗ КО «Новокузнецкий перинатальный центр» и ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница №1»; VI научно-практической конференции молодых ученых (Новокузнецк, 2016); V Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2016); заседании Ученого Совета хирургического факультета ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ (Новокузнецк, 2015-2017 гг.).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 135страницах машинописного текста. Состоит из списка сокращений и условных обозначений, введения, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 44 рисунками. Список литературы содержит 272 библиографических источника, из них 149 отечественных и 123 зарубежных авторов.
Степень достоверности работы
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок для основной группы и группы сравнения, а также использованием современных и объективных методов исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных №12016620144 «Показатели белков острой фазы воспаления при остром риносинусите в сочетании с аденоидитом у детей» от 01.02.2016 г.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором и включал сбор анамнеза, обследование, эндоскопический осмотр ЛОР-органов, консервативное лечение с последующим наблюдением за пациентами на протяжении 30 дней, статистическую обработку и анализ полученных данных.
Изучение причин и факторов риска, способствующих росту заболеваемости острым риносинуситом и хроническим аденоидитом
По данным ряда авторов факторы, предрасполагающие к развитию риноси-нуситов, включают врожденные дефекты анатомических структур полости носа (искривление носовой перегородки, шипы и гребни носовой перегородки, гиперплазию слизистой оболочки, гипертрофию носовых раковин, опухоли); по-липозные разрастания в воздушных проходах; нарушения местного и общего иммунного статуса; аденоиды; аллергические заболевания носа; заболевания зубов верхней челюсти; бактерионосительство; переохлаждение, несвоевременное и неправильное лечение обычной простуды, острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) и ринит; переутомления; щелочной характер рН носового секрета; гипогаммаглобулинемию; дефицит сывороточного IgG и IgA, неблагоприятные факторы окружающей среды [17, 55, 94, 99, 120].
Немаловажную роль также играют антенатальные, пренатальные и постна-тальные факторы, наследственность, вредные привычки родителей; наличие домашних животных.
Хочется еще раз подчеркнуть, что для детей, посещающих детский сад, – это главный фактор риска развития риносинусита и источник заражения лекарственно-устойчивыми микроорганизмами [156, 201]. Имеются сведения о том, что заболеваемость в период адаптации ребенка к детским яслям связана с нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, эмоционального статуса, со снижением неспецифических факторов защиты, формальной подготовкой к поступлению в детское дошкольное учреждение, массовым набором детей ясельного возраста, особенно в осенние месяцы, переуплотнением групп [10, 13, 74]. Ведущая же роль среди этиологических факторов острых риносинуситов у детей приходится на инфекции и аллергии – это утверждают как отечественные, так и зарубежные авторы. Когда инфекция выступает на первое место, в этиологических факторах возникновения риносинусита, начинает четко прослеживаться сезонность роста заболеваемости (осенне-зимне-весенний период), а во втором случае, кроме сезонности (период цветения растений: весна-лето и ранняя осень), возможна и круглогодичность заболевания [8, 24, 74, 146, 223]. Если превалирующим фактором является аллергия, то высокий риск сенсибилизации и аллергического заболевания при контакте с окружающими аллергенами и адьювантами имеют генетически предрасположенные дети. Материнские факторы могут защитить от аллергии в какой-то степени или усилить развитие болезни [165, 256, 260].
По данным И.И. Климовой, Н.А. Зорина, Д.Р. Ахтямова (2013), одной из причин развития риносинуситов является генетически детерминированный изначально низкий уровень местного синтеза лактоферрина в сыворотке крови. На фоне низкого уровня лактоферрина возникает инвазия патогенов, особенно обладающих устойчивостью к его воздействию, и возникновение риносинусита становится практически неизбежным [61].
В зависимости от вызывающих его этиологических факторов острые рино-синуситы разделяют на вирусные, бактериальные и грибковые.
По мнению И.Л. Лазаревича, В.С. Козлова (2013), в подавляющем большинстве случаев ОРС имеют вирусную этиологию [76]. У детей каждый год выявляется от шести до восьми эпизодов вирусных инфекций верхних дыхательных путей, 5-13% которых могут осложниться вторичной бактериальной инфекцией ОНП [179]. При этом, в подавляющем большинстве случаев, регистрируются риновирусная (около 70%) или аденовирусная (около 15%) инфекции [15, 49, 187].
Переход вирусного в бактериальный РС составляет от 0,5 до 2%, причем данное заболевание чаще наблюдается у подростков [25, 52, 116, 183, 187].
Бактериальная инфекция при остром РС в большинстве случаев является вторичной. Адгезия и инвазия бактерий в слизистую оболочку становится возможной при изменениях, возникающих в результате воздействия вирусов [49, 126, 167]. Что касается грибковых синуситов, то по данным зарубежных исследований они часто наблюдаются при диабете или у детей с ослабленным иммунитетом [188, 206, 217].
Освещая патогенез риносинусита определено, что, несмотря на наличие большого количества работ по этому поводу, его нельзя назвать достаточно понятным, ведь данные многих доказательных исследований значительно отличаются, либо противоречат друг другу [5, 197]. Вопреки этому, понимание патофизиологии просто необходимо для эффективного лечения риносинуситов и предотвращения осложнений [244].
Так, на основе научных данных выявлено, что патогенез риносинуситов включает в себя три ключевых фактора: внутриносовая обструкция, мукоцили-арная дисфункция, утолщение стенок пазухи [175, 257]. В зарубежной литературе также уточняется, что в патогенезе острого риносинусита ведущую роль играет инфекционное воспаление [19, 241, 259]. Как только вирус проник в эпителиальную клетку начинается его репликация, формируется воспалительный и иммунный ответ организма. Основные его проявления: вазодилатация, отек слизистой оболочки, повышение сосудистой проницаемости, клеточная инфильтрация, продукция различных медиаторов воспаления, секрета слизистых желез, де-сквамация эпителия. В результате происходит блокирование естественных соустий параназальных синусов отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом противоположные края соустий соприкасаются между собой. В результате прекращается движение ресничек мерцательного эпителия и транспорт секрета из синусов. Застой секрета, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры в пазухе, после чего увеличивается вязкость секрета, что еще больше блокирует выводные соустья [55, 65, 82, 237, 245].
Инструментальные методы исследования
Обработку результатов проводили при помощи реагента в пробирках для выделения ДНК с целью последующего анализа методом полимеразной цепной реакции (ДНК-экспресс, № ФСР2007/00362).
После полной разморозки содержимого пробирок (при необходимости, если часть раствора находилась на внутренней стороне крышки, центрифугировали пробирки 3-5 секунд на микроцентрифуге-вортексе), добавляли во все пробирки индивидуальными наконечниками с аэрозольными фильтрами по 5 микролитров: - в пробирки исследуемых образцов – исследуемые образцы ДНК; - в пробирку отрицательного контрольного образца – разбавитель из комплекта набора; - в пробирку положительного контрольного образца – положительный контрольный образец ДНК из комплекта используемого набора.
Далее пробирки плотно закрывали и центрифугировали в течение 15 секунд на плашечной центрифуге или микроцентрифуге – вортексе. Переносили пробирки в прогретый до температуры +93/94С амплификатор и проводили амплификацию по программе: ПОЛИМИК 1 (Mycoplasma pneumonia), ПНЕВМО-ПОЛ-Хл (Chlamydia pneumonia), ИНФЛЮЭНЗА (Haemophilus influenzae).
Нами впервые были проанализированы концентрации белков острой фазы воспаления, цитокинов и Ig E (общего) у детей с острым риносинуситом в сочетании с хроническим аденоидитом.
Для исследования иммунологического статуса при поступлении, через 7 дней и 30 дней после проведенного лечения, утром, натощак в пробирку бралась кровь из локтевой вены в объеме 10 мл, отстаивалась в ней при комнатной температуре (20 градусов по Цельсию) в течение 30 минут до полного образования сгустка. По окончании образования сгустка проводили тонкой стеклянной палочкой по внутренним стенкам пробирки по окружности в верхнем слое крови для отделения столбика сгустка от стенок пробирки. Затем кровь центрифугировалась в течение 10 минут (1500 оборотов в минуту). После центрифугирования при помощи дозатора сыворотку сливали во вторичные пробирки, которые хранились при температуре -30С. Далее в сыворотке крови определяли концентрацию Ig E (общего), белков острой фазы воспаления и цитокинов: лактофер-рина, альфа-2 макроглобулина, антитрипсина; фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-6, 8.
Определение концентрации лактоферрина в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «Лактофер-рин-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микропланшетном ридере «Bio-Rad Model 3550-UV» (Bio-Rad Lab., США) в двухволновом режиме при длине волны 492 и 630 нм.
Концентрацию альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки против данного белка. Для проведения иммуно-электрофореза применяли агарозу для электрофореза (Serva, Германия). В сформированных на стекле 1% агарозных гелях с добавлением 5-10% соответствующих моноспецифических антисывороток вырезали до 20 лунок диаметром 3 мм на 4 микролитрах исследуемой сыворотки.
Уровень альфа-1-антитрипсина определяли методом иммуноферментного анализа при помощи набора 1-Antitrypsin Clearance, предназначенного для количественного определения 1-антитрипсина в образцах человеческой сыворотки, плазмы. Диапазон измерения: 3,3-90 мкг/л. Чувствительность: 3,3 мкг/л (Immundiagnostik, Германия).
Фактор некроза опухоли альфа определяли количественным методом им-муноферментного анализа при помощи набора eBioscience. Диапазон измерения: 4,6-1000 пг/мл. Чувствительность: 4,6 пг/мл (Bender MedSystems, Австрия).
Определение концентрации интерлейкинов в сыворотке крови выполнялось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «ProCon IL-6» (Протеиновый контур-Тест, Санкт-Петербург, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микроплан 42 шетном фотометре «Multiskan MCC/340» (Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм. Для определения концентрации интерлейкинов в анализируемых образцах строилась калибровочная кривая «оптическая плотность/концентрация» по средним оптической плотности стандартных растворов.
Концентрацию сывороточного иммуноглобулина E в исследуемых образцах сыворотки определяли методом радиальной иммунодиффузии, который основан на изменении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара с предварительно диспергированной моноспецифической антисывороткой. В качестве поддерживающей среды применяли бакто-агар (Ferak, Германия).
Исследование комплаентности
При бактериологическом исследовании мазков из носоглотки (рисунок 7) роста микрофлоры не выявлено в 34,3±3,2% случаев. Среди микрофлоры определялись Staphilococcus aureus (18,1±3,6%), Staphilococcus epidermidis (19,7±4,2%). Haemophilus influenzae (12,4±2,8%), Streptococcus pyogenes (9,1±3,4%). Ассоциаций микробной флоры и ДНК не было обнаружено. Рисунок 7 – Бактериологическое исследование мазков из носоглотки
Результаты бактериологического исследования носового секрета подтверждают бактериальную природу риносинусита у детей.
Помимо этого, мы изучили содержание альфа-1-антитрипсина и лактоферрина, которые относятся к позитивным реактантам воспаления, а также альфа-2-макроглобулина, относящегося к негативным реактантам в сыворотке крови клинически здоровых детей и у детей исследуемой группы. Кроме того, были сопоставлены концентрации ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8 и общего Ig E. После проведен анализ изменения этих белков при воспалительных процессах в околоносовых пазухах и носоглотке (таблица 9).
Анализ исследования показал, что при воспалительном процессе почти в 3 раза повышается концентрация 1-антитрипсина (4,6±0,1 г/л против 1,7±0,04 г/л) и в 2,5 раза концентрация лактоферрина (2,7±0,1 мг/мл против 1,1±0,04 мг/мл). Параллельно увеличивается содержание ИЛ-8 (7,6±1,0 пг/мл и 5,4±0,1 пг/мл соответственно) и 2-макроглобулина (3,3±0,1 г/л против 3,1±0,1 г/л). Содержание ФНО-, ИЛ-6 и общего Ig E достоверно не отличались от таковых у клинически здоровых детей. Таблица 9 – Концентрации белков острой фазы воспаления, цитокинов и Ig E у пациентов с острым риносинуситом на фоне хронического аденоидита в сравнении с клинически здоровыми детьми
Немаловажным фактором, определяющим вероятность поступления ребенка на стационарное лечение, считалась комплаентность родителей.
Средний возраст пациентов составил 6,6±0,1 лет. В возрастном аспекте наибольшее количество детей относилось к первой и второй группе (3-5 лет и 6-8 лет). Симптоматика аденоидита (синдром ночного апноэ, плохой сон, кашель) накладывалась на симптомы острого риносинусита (затруднение носового дыхания днем, ночью, отделяемое из полости носа различного характера, отек, гиперемия слизистой оболочки полости носа, повышение температуры тела до суб-фебрильных и фебрильных цифр).
При распределении по локализации процесса во всех возрастных группах превалировали двусторонние гаймороэтмоидиты и полисинуситы. В структуре патологии глоточной миндалины преобладали аденоидные вегетации II степени.
Наибольшую группу (62,4±4,2%) при поступлении составили дети со сред-нетяжелой степенью. Легкое течение заболевания наблюдалось в 35,9±3,6% случаев, тяжелое – в 1,7±0,9% случаев.
Бактериологическое исследование мазков со слизистой оболочки полости носа показало доминирование в микробном пейзаже Staphilococcus pneumonia, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Haemophilus influenzae. Из носоглотки выделены Staphilococcus aureus и Staphilococcus epidermidis. Нельзя не отметить наличие в полости носа микробных ассоциаций и ДНК-вируса, чего в носоглотке обнаружено не было: Staphilococcus pneumonia+Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus + Streptococcus pyogenes; Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumonia.
При исследовании реактантов воспаления и цитокинового статуса установлено достоверное увеличение концентрации 1-антитрипсина, 2-макроглобулина, лактоферрина и ИЛ-8.
Оценка динамики клинических проявлений у пациентов во второй подгруппе
Анализируя данную подглаву, мы отметили в обеих подгруппах тенденцию к возрастанию альфа-2-макроглобулина (=0,919, р 0,001), альфа-1-антитрипсина (=0,531, р 0,001), интерлейкина-8 (=0,804, р 0,001) и лактоферрина (=0,798, р 0,001). Для дальнейшего объяснения повышения данных показателей нами проведен статистический анализ взаимосвязи между концентрацией альфа-2-макроглобулином и альфа-1-антитрипсином (р 0,001, r=0,719), а также альфа-2-макроглобулином и интерлейкином-8 (р 0,001, r=0,121), в результате чего получена статистически значимая положительная сильная и слабая прямая функциональная связь. При анализе взаимосвязи интерлейкина-8 и лактоферрина также выявлена положительная средняя прямая статистически значимая корреляция (р 0,001, r=0,469). 4.5 Клинические примеры пролеченных пациентов
В качестве примеров лечения в обеих подгруппах приводим краткие выписки из историй болезни.
Пример 1. Больная Ч., 9 лет, поступила в детское оториноларингологическое отделение 13.11.2015 г. Предъявляла жалобы на затрудненное носовое дыхание днем, ночью, насморк гнойного характера, боль в проекции гайморовых пазух.
Из анамнестических данных выявлено, что больна в течение 9 дней, когда впервые появился насморк. Проходила амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства (сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия не применялась).
Субъективная оценка боли по визуальной аналоговой шкале боли на момент поступления – 6 баллов (среднетяжелая форма), затруднение носового дыхания днем – 8 баллов (тяжелая форма), ночью – 10 баллов (тяжелая форма). При эндоскопическом исследовании полости носа, носоглотки определялись отек, гиперемия слизистой оболочки полости носа, в средних и нижних носовых ходах с двух сторон слизисто-гнойное отделяемое; гипертрофия глоточной миндалины, закрывающая до двух третей хоан (рисунок 34).
Эндоскопическая картина полости носа, носоглотки пациентки Ч. при поступлении Рентгенография придаточных пазух носа: тотальное затемнение, отек слизистой оболочки в обеих верхнечелюстных пазухах и клетках решетчатого лабиринта, лобные пазухи без патологии, пневматизация обычная (рисунок 35).
Данные клинического анализа крови от 13.11.2015 г. эритроциты 5,1х1012 ммоль/л, лейкоциты 12,5х109 ммоль/л, Нb 117 г/л, эозинофилы – 1%, па-лочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 28%, базофи-лы – 1%, лимфоциты – 58%, моноциты – 7%, СОЭ – 24 мм/ч.
При бактериологическом анализе из полости носа выделены колонии Staphi-lococcus aureus х104 КОЭ/мл, из носоглотки – Haemophilus influenza х105 КОЭ/мл. ДНК вирусов не определялись.
При поступлении уровень лактоферрина 2,6 мг/мл, 2-макроглобулина – 3,4 г/л, 1-антитрипсина – 4,6 г/л, фактора некроза опухоли – 6,5 пг/мг, Ig E (общий) – 2,4 г/л, интерлейкина-6 – 6,7 пг/мл, интерлейкина-8 – 7,3 пг/мл.
Оценка общего состояния: средней степени тяжести. Выставлен диагноз: хронический аденоидит. Аденоидные вегетации II степени. Острый гнойный гаймороэтмоидит с двух сторон. Проведено лечение по общепринятой схеме: цефтриаксон 1,5 мг внутримышечно 1 раз в сутки 7 дней, лечение методом перемещения со 100,0 мл 0,9%-м водным раствором хлорида натрия 2 раза в сутки 10 дней, физиотерапевтическое лечение носа (облучателем ультрафиолетовым для групповых локализованных облучений стационарным УГН1) – в первый день по 30 секунд в каждый носовой ход, в последующие – по 1 минуте в каждый носовой ход в течение 5 дней, нафазолин 0,05% – по 2 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки 7 дней, хло-ропирамин по 1/2 таблетки внутрь 2 раза в сутки 7 дней.
Через 7 дней уровень лактоферрина 2,3 мг/мл, 2-макроглобулина – 4,1 г/л, 1-антитрипсина – 4,3 г/л, фактора некроза опухоли – 6,4 пг/мг, Ig E (общего) – 2,4 г/л, интерлейкина-6 – 6,5 пг/мл, интерлейкина-8 – 7,3 пг/мл.
Субъективная оценка боли в проекции гайморовых пазух по визуальной аналоговой шкале через 7 дней – 0 баллов (отсутствие боли), затруднение носового дыхания днем – 3 балла (легкая форма), ночью – 1 балл (легкая форма).
Эндоскопическая картина полости носа, носоглотки представлена на рисунке 36.
В носоглотке определяются аденоидные вегетации II степени, в полости носа сохраняется слизистое отделяемое. Прекращение боли в проекции пазух отмечено через 5 дней после поступления, гнойного отделяемого из полости носа на 6 сутки, затруднение носового дыхания днем прекратило беспокоить на 9 сутки, ночью на 10 сутки.
Срок нахождения ребенка на стационарном лечении составил 10 дней.
Данные клинического анализа крови при выписке (от 22.11.2015г.): эритроциты – 4,9х1012 ммоль/л, лейкоциты – 9,7 х109 ммоль/л, Нb – 119 г/л, эозинофи-лы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 35%, базофилы – 0%, лимфоциты – 57%, моноциты – 4%, СОЭ – 9 мм/ч.
Через 30 дней лактоферрин – 1,1 мг/мл, 2-макроглобулин – 5,2 г/л, 1-антитрипсин – 1,8 г/л, фактор некроза опухоли – 6,2 пг/мг, Ig E (общий) – 2,3 г/л, интерлейкин-6 – 6,3 пг/мл, интерлейкин-8 – 4,5 пг/мл.
Субъективная оценка боли по визуальной аналоговой шкале через 30 дней 0 баллов (отсутствие жалоб), затруднение носового дыхания днем – 0 баллов (отсутствие жалоб), ночью – 1 балл (легкая форма).
При исследовании полости носа, носоглотки через 30 дней определяются аденоидные вегетации до хоан, гнойное отделяемое отсутствует (рисунок 37).
Рисунок 37 – Эндоскопическая картина полости носа, носоглотки пациентки Ч. через 30 дней
Пример 2. Больная А., 4 года 5 месяцев, посещает детское дошкольное учреждение, поступила в детское оториноларингологическое отделение 04.03.2015 г. Мама предъявляла жалобы на затрудненное носовое дыхание днем, ночью, храп ребенка, кашель, гнойное отделяемое из полости носа.
Из анамнеза: 14 дней назад заболела ОРВИ, появилась заложенность носа, насморк. Лечились самостоятельно (сосудосуживающие капли в нос, ирригация носа солевыми растворами, антибактериальная терапия не применялась).
Субъективная оценка боли в проекции гайморовых пазух по визуальной аналоговой шкале боли (на момент поступления) – 0 баллов (отсутствие боли), затруднение носового дыхания днем – 9 баллов (среднетяжелая), ночью – 10 баллов (тяжелая).
При эндоскопии: слизистая оболочка полости носа ярко гиперемирована, отечна, в общих носовых ходах густое слизисто-гнойное отделяемое. Определяются аденоидные вегетации, закрывающие две трети сошника (рисунок 38).
Данные клинического анализа крови от 04.03.2015 г. эритроциты – 4,7х1012 ммоль/л, лейкоциты – 11,9 х109 ммоль/л, Нb – 123 г/л, эозинофилы – 6%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, базо-филы – 0%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%, СОЭ – 9 мм/ч.
При бактериологическом анализе из слизистой оболочки полости носа выделены колонии Streptococcus рneumoniae х104 КОЭ/мл, ДНК Haemophilus influenzae х105 КОЭ/мл; из носоглотки – Haemophilus influenzae х104 КОЭ/мл. При поступлении уровень лактоферрина 2,7 мг/мл, 2-макроглобулина – 3,4 г/л, 1-антитрипсина – 4,8 г/л, фактора некроза опухоли – 6,4 пг/мг, Ig E (общий) – 2,3 г/л, интерлейкина-6 – 6,9 пг/мл, интерлейкина-8 – 7,9 пг/мл. Общее состояние по степени тяжести – тяжелой степени. Выставлен диагноз: хронический аденоидит. Аденоидные вегетации III степени. Острый гнойный риносинусит с двух сторон.
Проведено лечение по общепринятой схеме: амоксиклав 625 мг 2 раза в сутки 7 дней, лечение методом перемещения со 100,0 мл 0,9% водным раствором хлорида натрия 2 раза в сутки 7 дней, физиотерапевтическое лечение носа (облучателем ультрафиолетовым для групповых локализованных облучений стационарным УГН1) – в первый день по 30 секунд в каждый носовой ход, в последующие – по 1 минуте в каждый носовой ход в течение 5 дней, нафазолин 0,025% – по 2 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки 5 дней, к лечению на четвертые сутки добавлен мометазона фуроат по 1 дозе (50 мкг) 2 раза в сутки в течение 14 дней, затем 1 раз в сутки в течение 1 месяца. Через 7 дней уровень лактоферрина 1,2 мг/мл, 2-макроглобулина – 4,2 г/л, 1-антитрипсина – 4,1 г/л, фактора некроза опухоли – 6,3 пг/мг, Ig E (общий) – 2,3 г/л, интерлейкина-6 – 6,7 пг/мл, интерлейкина-8 – 5,7 пг/мл.