Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 23
1.1 ОКС: возможности прогнозирования течения 23
1.2 Клиническое и прогностическое значение мелатонина при ОКС 27
1.3 Клиническое и прогностическое значение NT-proBNP при ОКС 34
1.4 Клиническое и прогностическое значение интерлейкина-6 и -10 при ОКС 38
1.5 Клиническое и прогностическое значение липидов и гипергликемии при ОКС 44
1.6 Клиническое и прогностическое значение уровней калия, натрия и кальция в крови и слюне при ОКС 49
1.7 Клиническое и прогностическое значение вариабельности ритма сердца, нарушений ритма и проводимости при ОКС 53
1.8 Острое повреждение почек при ОКС. Клиническое и прогностическое значение NGAL в крови и моче 56
1.9 Клиническое и прогностическое значение тревожно-депрессивных расстройств при ОКС 63
Глава 2. Материалы и методы 67
2.1. Общая характеристика обследованных групп больных. Дизайн исследования 67
2.1.1. Клиническая характеристика больных ОКС 68
2.1.1.1. Клиническая характеристика больных ОКС на госпитальном этапе з
2.1.1.2. Клиническая характеристика больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда в отдаленном (12месяцев) периоде наблюдения 80
2.1.2. Клиническая характеристика больных стабильной стенокардией 83
2.2. Методы исследования 85
2.2.1. Лабораторные методы исследования 87
2.2.2. Инструментальные методы исследования 92
2.2.3. Методы статистической обработки 94
Глава 3. Содержание мелатонина в моче, nт-probnp, интерлейкинов 6 и 10 в крови у больных окс, их клиническое и прогностическое значение 97
3.1. Содержание биомаркеров в различных биологических средах у больных ОКС 97
3.2. Уровни экскреции мелатонина с мочой, клиническое ипрогностическое значение у больных ОКС 100
3.3. Содержание NТ-proBNP в крови, клиническое ипрогностическое значение у больных ОКС 112
3.4. Уровни интерлейкинов 6 и 10 в крови у больных ОКС 119
3.4.1. Уровни интерлейкинов 6 и 10 в крови у больных ОКС,клиническое значение 119
3.4.2. Уровни интерлейкинов 6 и 10 в крови у больных ОКС с острым повреждением почек 126
3.4.3. Уровни интерлейкинов 6 и 10 в крови у больных ОКС и тревожно-депрессивными расстройствами 129
Глава 4. Липидограмма и гликемический профильпри окс: связь с суточ-ным ритмом секрециимелатонина, клиническое значение 137
4.1. Липидограмма и экскреция мелатонина с мочой, клиническое значение 137
4.2. Гликемия и экскреция мелатонина с мочой, клиническое значение 141
Глава 5. Содержание калия, натрия и кальция в крови и слюне при окс: связь с суточным ритмом секреции мелатонина, клиническое значение 150
Глава 6. Вариабельность ритма сердца и другиепараметры холтеровского мониторирования экгпри окс: связь с суточным ритмом секрециимелатонина, содержанием интерлейкинов 6 и 10,nt-probnp и ngal, клиническое значение 163
Глава 7. Острое повреждение почек при окс: связь с суточным ритмом секреции мелатонина, клиническое значение 178
Глава 8. Тревожно-депрессивные расстройства приокс: связь с суточным ритмом секреции мелатони-на, клиническое значение 192
Глава 9. Оценка прогностической значимости некоторых биомаркеров при окс в госпитальном и постгоспитальном (6 и 12 месяцев) периоде 204
9.1. Оценка риска смерти и/или повторного ИМ в госпитальном и постгоспитальном периоде ОКСс использованием шкалы GRACE 204
9.2. Анализ кардиоваскулярных осложнений (анализ выживаемости Каплана-Мейера) в госпитальном периоде ОКС и конечных точек в 206 постгоспитальном периоде ИМ и НС .
9.3. Характеристика больных ОКСбпST 213
9.4. Оценка риска смерти и/или повторного ИМ в госпитальном и 217
постгоспитальном периоде ОКСбпST с использованием шкалы GRACE .
9.5. Анализ кардиоваскулярных осложнений (анализ выживаемости 220 Каплана-Мейера) в госпитальном периоде ОКСбпST и конечных точек в постгоспитальном периоде НС и ИМбпST
9.6. Факторный анализ переменных в группе больных ОКСбпST 224
9.7. Оценка значимости уровня мелатонина в прогнозировании 226
течения госпитального периода ОКСбпST
9.8. Оценка значимости уровня мелатонина в прогнозировании 229
исходов постгоспитального (6 и 12 месяцев) периода НС и ИМбпST
Заключение 234
Выводы 245
Список литературы
- Клиническое и прогностическое значение уровней калия, натрия и кальция в крови и слюне при ОКС
- Клиническая характеристика больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда в отдаленном (12месяцев) периоде наблюдения
- Содержание NТ-proBNP в крови, клиническое ипрогностическое значение у больных ОКС
- Гликемия и экскреция мелатонина с мочой, клиническое значение
Клиническое и прогностическое значение уровней калия, натрия и кальция в крови и слюне при ОКС
ИБС, несмотря на реальные крупные достижения в изучении ее патогенеза и лечения, остается главной проблемой почти для всех развитых стран мира [102]. В России 52,3% (492,3 тыс. человек) смертности от ССЗ приходится на случаи, обусловленные ИБС [70]. При этом смертность мужчин от ИБС выше (137,0 на 100 тыс. населения), чем женщин (18,5 на 100 тыс.) [70]. Возрастной коэффициент смертности у мужчин (8,7) трудоспособного возраста выше в 3,6 раза, чем у женщин (2,4) [70].
По эпидемиологическим данным, через 90-120 мин после появления первых симптомов ОКС умирают 50% всех, кому вообще суждено умереть от этого коронарного приступа [187]. Летальность при ИМпST в России составляет 12,1%, а в странах с высоким доходом – 4,9%. Эксперты напрямую связывают эти различия с доступностью современных методов лечения [187].
При ОКС одними из важнейших задач являются определение прогноза, тактики лечения и предупреждение возможных тяжелых осложнений [173]. ОКС ассоциируется с большой частотой развития жизнеугрожающих осложнений: высокий риск развития повторных ИМ, нарушений ритма, сердечной недостаточности (СН), внезапной смерти, - как в госпитальном периоде, так и в течение первого года после перенесенного ИМ. В связи с этим ведется поиск новых маркеров, в том числе лабораторных, и уточнение роли известных, имеющих высокую предсказательную ценность в отношении риска развития фатальных и нефатальных осложнений, течения заболевания [197].
С неблагоприятным госпитальным и отдаленным прогнозом ассоциируется повышение уровней биохимических маркеров при ОКС: тропинин (Tn) ингибирующий (I)/тропомиозинсвязывающий (T), в т.ч. высокочувствительный; мозговой натрийуретический пептид (BNP, NT 24 proBNP); С-реактивный белок (СРБ), в т.ч. высокочувствительный СРБ, миелопероксидаза, матриксная металлопротеиназа, плацентарный фактор роста; плазменный протеин, ассоциированный с беременностью; кардиальный белок, связывающий жирные кислоты; аденомедуллин и срединный фрагмент его прогормона, копептин, эндотелин-1 и др. [46,197,204,252]. Больным с высоким риском показано более агрессивное лечение. Отсутствие повышения уровня Tn не всегда свидетельствует о низком риске [46]. Повышенный уровень СРБ у больных ОКС связан с увеличением риска смерти в 1,5 раза и развития ИМ в течение 30 дней [46]. Высокий уровень высокочувствительный СРБ при поступлении у больных с Q-образующим передним распространенным ИМ указывает на высокую вероятность формирования аневризмы левого желудочка (ЛЖ) [42]. Повышение уровня BNP, NT-proBNP у пациентов с ОКС существенно ухудшает прогноз, снижение уровней – связано с более благоприятными исходами. Референсные значения BNP, NT-proBNP для определения степени риска у пациентов с ОКС существенно ниже, чем те, которые используют для диагностики ХСН [46].
Имеются данные о том, что функция почек может влиять на прогноз при ОКС. Умеренное снижение функции почек приводит к увеличению риска смерти в течение первого года после ИМ в 2-3 раза, а при терминальной ХБП – в 15 раз [310]. Использование маркеров, имеющих разную патофизиологическую основу, дополняет биомаркеры некроза при оценке риска у больных ОКС (СРБ, NT-proBNP, ИЛ и др.) и тесно связанные с сердечной патологией маркеры поражения почек (креатинин, цистатин С, NGAL и др. [46,197,214]. При неблагоприятном исходе значимо выше средний уровень креатинина и BNP, ниже уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [214]. По данным клинических исследований микроскопия осадка мочи имеет не только диагностическое (ОПП), но и прогностическое значение [142]. Доказана предикторная способность гипергликемии при ОКС [52,81,87,100,101,213,297,304,306,324,372]. Уровень глюкозы включен в шкалу KemScore, позволяющую прогнозировать госпитальную летальность у больных ИМ [196].
Из большинства биомаркеров лишь некоторые из них доступны практическому здравоохранению.
В работах отечественных и зарубежных авторов изучались различные саливарные тесты и показатели [89,93,193,410]. Установлена роль гематосаливарного барьера (ГСБ) для оценки тяжести течения ИМ и прогноза [89]. Диагностические тесты по слюне могут оказать большую помощь для диагностики, оценки риска, прогнозирования и мониторинга терапии. Скрининг с применением саливарной диагностики для прогнозирования заболеваний будет возможен в ближайшем будущем [410]. Электрокардиограмма (ЭКГ) пациента с ИМ имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [55]. Выживаемость больных снижается по мере роста степени девиации сегмента ST [175] и при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) [172]. С неблагоприятным постгоспитальным прогнозом связаны стойкие элевация сегмента ST – отношение шансов (ОШ) 2,9 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,2-7,0) и депрессия сегмента ST – ОШ 4,3 (95% ДИ 1,2-14,8) [191].
Риск неблагоприятного течения ИМ связывают с размерами повреждения миокарда, для определения которых используют: 1) уровень биомаркеров некроза миокарда; 2) данные ЭКГ [шкалы H.R. Aldrich (1988), Сельвестра, Андерсона-Вилкинса (1995) и др.]; 3) визуализирующие методики: оценка нарушений локальной сократимости миокарда желудочков [5,55,202].
Клиническая характеристика больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда в отдаленном (12месяцев) периоде наблюдения
Чаще ОПП развивается у лиц пожилого возраста, мужчин, на фоне коморбидной патологии [анемии, ХСН, СД, АГ/ гипертонической болезни (ГБ), предсуществующей ХБП] [142]. ОПП чаще диагностировали у больных ИМ, чем НС [40].
Cложнее всего диагностировать ОПП первой стадии [36]. При использовании базального sСr ошибка в диагностике ОПП составляет 18% [36]. Кроме того, сложности в ранней диагностике ОПП могут возникать и при попытке отделить больных ОПП от пациентов с ХБП, при этом у части больных ОПП может развиться на фоне ХБП, что еще больше затрудняет диагностику [36].
В анализе G. Marenzi и соавт. (2013) у больных ОКС выявлена связь между тяжестью ОПП и летальностью: ОР смерти в стационаре при ОПП I стадии составил 3,5 (95% ДИ 1,79-6,83), при II-III стадии – 31,2 (95% ДИ 16,96-57,45) [319]. В работе [192] отмечена связь госпитальной летальности с наличием ОПП (по динамике уровня sСr ) ОР 14 (95% ДИ 4,03-52,08). ОПП повышает госпитальную [ОР 12,9 (95% ДИ 1,45-115,58; р=0,002)] и постгоспитальную летальность [в 3,3-2,5 раза (в течение года и 3 лет соответственно)] [27,144,159].
В качестве маркеров ОПП в настоящее время приняты уровень sCr и скорость диуреза. Для их изменения необходимо несколько часов или суток, что приводит к поздней диагностике ОПП [32]. Содержание sCr зависит от питания, массы тела, пола, возраста [142]. При гипергидратации уровень sCr может оставаться низким, маскируя ухудшение функции почек, что так же приводит к запаздыванию диагностики на 1-2 суток [382]. Скорость диуреза как диагностический критерий ОПП характеризуется низкой чувствительностью при применении диуретиков, низкой специфичностью при дегидратации и отсутствием практического смысла в случае определения без использования мочевого катетера [364]. Увеличение концентрации sCr более чем на 0,5 мг/дл в течение суток в период пребывания в стационаре в связи с ОКС существенно увеличивает риск смерти в течение года [258]. «Полное» восстановление функции почек, оцениваемое по уровню СКФ, не соответствует степени морфологической реституции органа [142].
В то же время предложены и другие биомаркеры ОПП: NGAL, молекула-1 повреждения почек, цистатин С, ИЛ-6, -8, -18, N-ацетил-Dглутаминидаза, адипонектин, -глутаминтрансфераза, глутатион-трансфераза; белок, связывающий жирные кислоты; эндотелин [23,135,142,221,262,350,408].
ОПП, диагностированное по динамике концентрации sCr, не всегда сопровождается повышением биохимических маркеров (цистатин C, NGAL, ИЛ-18 и др.) и, наоборот, увеличение концентрации биомаркеров не всегда сопровождается повышением уровня sCr или снижением диуреза [121,271,371]. В 2013 г. предложено оценивать не только маркеры функции (уровень sCr и диуреза), но и маркеры повреждения почек (уровни биомаркеров), либо их сочетание [280,285]. Это позволяет выделять пациентов с субклиническим ОПП, в случаях, когда повышены уровни биомаркеров повреждения без одновременной утраты функции, которая может не развиться или возникнуть в течение нескольких часов или суток после повреждения [27].
Появление NGAL в крови (s-NGAL) и моче (u-NGAL) опережает повышение уровня sCr на 48-72 ч [384]. После хирургического вмешательства на сердце уровни s-NGAL и u-NGAL повышаются через 1-2 часа после операции и являются предикторами развития ОПП [255]. Ввиду ассоциации повышения уровня NGAL с неблагоприятным прогнозом заболевания пациентов NGAL(+) целесообразно рассматривать как больных с ОПП, даже если они не удовлетворяют критериям по действующим рекомендациям [83].
В то же время изучается возможность использования биомаркеров и у больных с ХБП [265]. По данным авторов [356] любое повышение уровня u-NGAL на 10 нг/мл увеличивало риск прогрессирования ХБП на 3%, а s-NGAL – на 2% соответственно.
NGAL – гликопротеин, который вырабатывается тубулярным эпителием почек, гепатоцитами, адипоцитами, эндотелиальными и гладкомышечными, иммунными клетками [32,351], кардиомиоцитами [350,351,354] в ответ на стресс, воспаление, ишемию, инфекцию [32,351]. NGAL стимулирует пролиферацию поврежденных клеток, в первую очередь эпителиальных [32]. NGAL связывается с ферментом матриксная металлопротеиназа-9, а нарушение регуляции активности последней (наряду с другими матриксными металлопротеиназами) – причина нестабильности бляшки, ремоделирования сосудов и желудочков при ишемических повреждениях миокарда [32].
У здорового человека s-NGAL не определяется, либо имеется в небольшой концентрации (до 100 нг/мл) в различных тканях или органах с активированными эпителиальными клетками [335]. NGAL из крови поступает в почки, фильтруется и реабсорбируется в проксимальных канальцах. Содержание NGAL в моче обусловлено его синтезом в клетках поврежденного эпителия дистальных отделов нефрона. При повреждении канальцев почек уровень s-NGAL повышается в 7-16 раз, а u-NGAL – в 25-1000 раз [32,255].
На содержание NGAL могут влиять наличие ХБП (повышается) [352], АГ, анемии, гипоксии, его синтез возрастает при ожирении [32]. Имеются данные о зависимости экскреции NGAL с мочой от уровня протеинурии [183].
Содержание NТ-proBNP в крови, клиническое ипрогностическое значение у больных ОКС
Специальные исследования проводили на базе лицензированной «Централизованной лаборатории «АВК-Мед» (Приложение 1) и биохимической лаборатории ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России, а также в лаборатории ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр» и ООО СЦ «Химаналитсервис».
Для определения содержания метаболита мелатонина – 6гидроксимелатонина (нг/мл) у всех больных собирали мочу в 1-3 день госпитализации с 2300 до 800 [ночь – МТ(н)] и с 800 до 2300 [день – МТ(д)], у части больных ОКС повторно на 10-14 день госпитального периода. Пациенты информировались о недопустимости включения источников света в течение времени сбора проб. Замеряли общий объем мочи в пробах. Мочу взбалтывали и из середины емкости отбирали по 5 мл в полипропиленовую пробирку «Deltalab» (Испания). Пробы замораживали и хранили при температуре -20С до момента проведения анализа. Каждую пробу использовали в рабочем процессе только один раз и повторному замораживанию не подвергали. Стандарт 6гидроксимелатонина («Sigma», Германия) готовили в день исследования (метанолиз). Анализ выполняли врач клинической лаборатории Басалгина Т.А. и химик-хроматографист Шишкина А.П. методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (хроматограф «Хромос-ЖХ-301», Дзержинск, 2011 г.) с использованием твердофазной экстракции на концентрирующих патронах Диапак П, содержащих сверхсшитый полистирол (Purosep-200).
В 1-3 сутки госпитализации у больным ОКС и СтСт проводили забор 10 мл крови из кубитальной вены натощак и 10 мл утренней мочи (средняя порция) в пробирки «Vacuette».
После забора биоматериала пробирки с кровью и мочой в термоконтейнерах доставляли в «Централизованную лабораторию «АВК-Мед». В дальнейшем пробирки с кровью подвергали центрифугированию при 2000 оборотах в мин. в течение 10 мин., а мочи – при 1500 оборотах в течение 15 мин. Пробирки с отцентрифугированной сывороткой и мочой хранили в специальных морозильных камерах при температуре –20С в соответствии с требованиями, указанными в инструкциях фирм-производителей. Затем, через 3 месяца, пробирки с биоматериалом подвергали пассивному размораживанию при t=20C в течение 30 минут. Далее в подготовленном материале специалистом лаборатории к.м.н. Э.А. Манаковой было определено содержание NT-proBNP, ИЛ-6 и ИЛ-10, s-NGAL, u-NGAL в соответствии с методиками, указанными в инструкции фирмы производителя.
Содержание ИЛ-6 и ИЛ-10 (пг/мл), NT-proBNP (пг/мл) определяли в крови методом иммуноферментного анализа с помощью наборов фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск); s-NGAL и u-NGAL (нг/мл) – иммуноферментным методом [Human Lipocalin-2/NGAL Quantikine ELISA, R&D Systems (США)]. Также в 1-3 сутки госпитализации в крови (без процедуры замораживания) при температуре 20С определяли содержание sCr (sCr1) (мкмоль/л) колориметрическим методом (кинетика) и электролитов [калия (Кк) (ммоль/л), натрия (Naк) (ммоль/л)] ионоселективным методом, кальция (Сак) (общий) (ммоль/л) – колориметрическим фотометрическим методом на анализаторе AU400 фирмы «Beckman Сoulter» (США), кальций (ионизированный) (ммоль/л) – на анализаторе «EasyLyte» (США).
Через 24-72 ч. от момента первичного забора биоматериала больным ОКС проводили повторный забор 5 мл крови из кубитальной вены натощак. При этом пробирки с биоматериалом не замораживали и после центрифугирования (вышеуказанным способом) в сыворотке крови проводили определение концентрации sCr (sCr2).
Уровень глюкозы (Гл) определяли в 1 сутки госпитализации утром натощак в венозной (Глв) крови (глюкозооксидазный/гексокиназный метод) на фотоэлектроколориметре «Clima» (Испания, 2007) или «Mindray» (Китай, 2013); а также в 1-3 день госпитального периода – в капиллярной (Глк) крови с 3-х-часовым интервалом (600, 900, 1200, 1500, 1800, 2100) на фотоэлектроколориметре «CARE Diagnostica» (Германия) или «Lab Trend» (Германия) или «Eco Twenty» (Германия).
У всех пациентов в 1-3 день госпитализации проводили забор проб слюны по общепринятой методике: натощак, после прополаскивания полости рта кипяченой водой (смешанная не стимулированная), путем сплевывания в пробирку в течение 10 минут или с помощью теста «Салива». Определяли (врач биохимической лаборатории к.биол.н. Коркоташвили Л.В.) в ней содержание натрия (Nас) и калия (Кс) (ммоль/л) методом пламенной фотометрии по способу В.К. Колба и Е.С. Камышникова (1976) и кальция (Сас) (ммоль/л) фотометрическим методом с помощью наборов «Кальций АС Диас (с арсеназо III)» фирмы «Диакон-ДС» (Германия) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Clima MC-15» (Испания) [80,88]. У части больных определяли уровень электролитов в слюне повторно (через 10-14 сут). Для оценки активности и проницаемости ГСБ был рассчитан КР кальция (КРСа), натрия (КРNа) и калия (КРК) (кровь/слюна в абсолютных величинах).
Гликемия и экскреция мелатонина с мочой, клиническое значение
По данным литературы в настоящее время активно обсуждается роль снижения продукции МТ эпифизом в патогенетических механизмах атеросклеротического поражения артерий, в т.ч. в механизмах возникновения коронарной патологии [117,391].
Больные ОКС (n=113, 77,4%) несколько чаще имели избыточный вес в сравнении с пациентами СтСт (n=19, 73,1%; р=0,8), в т.ч. ожирение I-II степени (58 и 9; р=0,7).
Медиана ИМТ была сопоставима при различных формах ИБС: НС (28,6), ИМ (28,4) и СтСт (29,4), р 0,05; выше при не Q ИМ (30,3 и 26,8; р=0,026), чем при Q ИМ; у женщин при НС (30,2 и 27,4; р=0,05) и ИМ (30,4 и 27,2, р=0,1).
Проведенный анализ не выявил достоверной зависимости наличия избыточной массы тела и выраженности ожирения с частотой развития КВО на госпитальном этапе ОКС.
Уровень ОХс (табл. 32) был выше при ОКС (р=0,03), НС (р=0,3) и ИМ (р=0,005) в сравнении со СтСт, а также при ИМ, чем при НС (р=0,02). Уровни ЛПНП, ТГ и ЛПВП были незначимо выше при различных формах ОКС, чем при СтСт (р 0,05), что, вероятно, обусловлено большей частотой амбулаторного приема пациентами СтСт препаратов из группы статинов – (n=17; 65,4%) в сравнении с больными ОКС (n=26; 17,8%), р 0,00001.
Медиана ОХс была выше у лиц без ИМ в анамнезе: при ОКС в целом (5,7 и 4,8; р=0,002), НС (5,6 и 4,45; р=0,02), ИМ (5,8 и 5,1; р=0,1) и его задней локализации (5,8 и 5,2; р=0,03).
Уровни липидов при различных формах ИБС, Ме (Р25, Р75) Форма ИБС OXc, ммоль/л лпнп,ммоль/л ТГ, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л OKC, n=146 5,4(4,4; 6,3) 2,65(2,4; 2,8) 1,6(1,2; 2,4) 1,3(1,1; 1,55) НС, n=58 5,2(4,1; 5,9) 2,6(2,35; 2,96) 1,6(1,4; 2,4) 1,4(0,9; 1,6) ИМ, n=88 5,7(4,6; 6,5) 2,7(2,5; 2,86) 1,7(1,1; 2,4) 1,3(1,1; 1,55) СтСт, n=26 4,7(4,3; 5,7) 2,3(1,9; 2,6) 1,4(0,9; 1,87) 1,2(1; 1,6) Примечание: - р 0,05.
Медиана ТГ была выше у пациентов без ИМ в анамнезе (р 0,05); у лиц с абдоминальным ожирением (1,8 и 1,2; р=0,006); при не Q ИМ (1,9 и 1,3; р=0,006); осложненном течении ИМ (1,87 и 1,29; р=0,03). Все больше клинических биохимиков соглашаются с тем, что ведущим в диагностике атеросклероза являются не содержание в плазме крови ОХс, а уровень ТГ [300]. При гибели пенистых клеток полиненасыщенные жирные кислоты накапливаются в интиме, инициируя деструктивно-воспалительное поражение артериол по типу атероматоза, если в бляшках мало ТГ, и по типу атеротромбоза, если ТГ в бляшках много [284]. При ОКС выявлена прямая значимая корреляция уровня ТГ и его осложненного течения (=0,255; р=0,02); ТГ и МТ(н) (R=0,282, р=0,055), а также - ТГ и МТ(н) при ИМ (R=0,405, р=0,02), что может быть использовано для оценки прогноза течения заболевания. В исследуемой выборке ТГ были значимым предиктором развития КВО на госпитальном этапе ОКС [ОШ 1,87 (95% ДИ 1,06-3,32; р=0,03)].
При НС у 39 (67,2%) больных диагностирована гиперхолестеринемия ( 4,5 ммоль/л), 32 из них имели избыточную массу тела, у 10 (25,6%) течение заболевания было осложненным. При ИМ у 68 (77,3%) больных диагностирована гиперхолестеринемия, 53 из них имели избыточную массу тела, у 33 (48,5%) течение заболевания было осложненным.
Медиана МТ(н) у лиц с гиперхолестеринемией (4,5 ммоль/л) была выше, чем у лиц с нормохолестеринемией: НС (р=0,7), ИМ (0,31 и 0,12; р=0,006), СтСт (р=0,29). Уровень МТ(н) у пациентов с нормальным содержанием ОХс был минимальным при ИМ в сравнении с НС (р=0,013) и СтСт (р=0,025).
Медиана МТ(н) у лиц с гипертриглицеридемией (1,7 ммоль/л) была выше при ИМ (0,25 и 0,14; р=0,04). Уровень МТ(н) у пациентов с нормальным содержанием ТГ был минимальным при ИМ в сравнении с НС (р=0,08) и СтСт (р=0,017).
В ранее выполненном исследовании [224] также выявлена высокая экскреция МТ(н) у пациентов с различными типами гиперлипидемии, которую авторы считают компенсаторной в ответ на накопление избыточного количества атерогенных липопротеидов и активацию окислительных процессов. Напротив, в обзоре E. Sewerynek (2002) указано на обратную корреляционную зависимость между содержанием ЛПНП в крови и уровнем секреции МТ [391].
Медиана МТ(н) у лиц с низким содержанием ЛПВП ( 1,0 у муж., 1,2 у жен.) была выше в сравнении с лицами с нормальным уровнем ЛПВП: ОКС (0,5 и 0,17; р=0,023), НС (1,5 и 0,15; р=0,06), ИМ (0,39 и 0,18; р=0,17).
Уровень МТ(д) у лиц с гиперхолестеринемией (4,5 ммоль/л) был ниже при ОКС в сравнении со СтСт: НС (0,26 и 2,8; р=0,012). Ме МТ(д) была максимальной при НС у лиц с нормальным содержанием ОХс в сравнении с ИМ (р=0,12) и СтСт (р=0,13).
Уровень МТ(д) у лиц с гипертриглицеридемией (1,7 ммоль/л) был выше при ИМ (р=0,4), НС (р=0,2) и, напротив, ниже при СтСт (р=0,3).
При ОКС выявлена значимая корреляция уровня МТ и дислипидемии: прямая между МТ(н) и ЛПВП ( 1,0 для муж. и 1,2 – жен.) (=0,591; р=0,006) и обратная между МТ(д) и гиперхолестеринемией ( 4,5) (=-0,496; р=0,005). Эти факты позволяют считать, что МТ поддерживает баланс организма на определенном уровне и корригирует изменения в гомеостазе. Анализ экскреции МТ с мочой у пациентов с нормальным уровнем липидов и больных с дислипидемией (ОХс,ТГ,ЛПВП) выявил: меньший уровень МТ(н) (0,16 и 0,36; р=0,03) и МТ(д) (р=0,8) при ИМ у лиц без дислипидемии, напротив, больший при НС (0,41 и 0,26; р=0,2 и 2,4 и 0,26; р=0,045). У больных с нормальным уровнем липидов Ме МТ(н) (р=0,002) и МТ(д) (р=0,09) была выше при НС, чем при ИМ.
У лиц с повышенным питанием и ожирением I-II степени при ОКС и СтСт уровень МТ(н) (0,26 и 0,25) и МТ(д) (0,42 и 0,23) был ниже, чем у пациентов с нормальной массой тела (0,34 и 0,46; 0,43 и 0,53; р 0,05). Отношение МТ(н)/МТ(д) было меньше у лиц с избыточной массой при ОКС (0,95 и 2,55; р=0,02), напротив, при СтСт – большим у больных с избыточным весом (1,45 и 0,7; р=0,029).
Выявлена обратная связь величины ИМТ и отношения МТ(н)/МТ(д) при ОКС (R=-0,304, р=0,07) и ИМ (R=-0,431, р=0,058). По данным литературы МТ способен предотвращать увеличение жировых отложений, эффект МТ частично опосредован через МТ2-рецепторы в жировой ткани [53]. У взрослых людей ожирение не сопровождается значительными изменениями секреции МТ [53]. При НС выявлена корреляция уровней ОХс и МТ(н) (R=-0,268, р=0,06); ОХс и МТ(д) (R=-0,526, р=0,036); ЛПНП и МТ(н) (R=0,661, р=0,053); ЛПВП и МТ(н) (R=-0,812, р=0,05). Выявленные корреляции МТ с показателями липидограммы подтверждают данные литературы об участии гормона эпифиза в жировом обмене [224].