Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь составляет одну из ведущих проблем современной медицины. Су-ществова'ние тенденции роста частоты регистрации гипертонической болезни среди населения развитых стран, а также рост осложнений, вызванных артериальной гипертонией, привлекает внимание как научных исследователей, так и практических врачей (Г. Г. Арабидзе, 1982; А. Н. Бритов, 1985; В. И. Метелица, 1988; А. Я. Ивлева, 1989, 1992; В. С. Моисеев, 1991).
Прогноз при гипертонической болезни во многом определяется степенью морфологических и функциональных изменений в так называемых органах — «мишенях» и в первую очередь в миокарде (В. И. Капелько, 1989; Е. D. Frolich, 1983; R. В. Devereux, 1987; J. McLenachen, 1987).
Данные когортного Фрамингеймского исследования показали, что развитие гипертонической гипертрофии миокарда левого желудочка в несколько раз повышает риск развития таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, желудочковые аритмии (Ф. 3. Меерсон, 1968; Г. Г. Арабидзе, 1989; Е. D. Frolich, 1983; D. Levy, 1987).
Одним из нерешенных аспектов проблемы гипертонического сердца является вопрос об обратимости морфологических и функциональных изменений, то есть о возможности обратного развития гипертрофии левого желудочка и улучшении показателей систолической и диастолическои функции сердца. В связи с этим обсуждается, насколько необходимо, назначая гипотензивную терапию, стремиться не только к коррекции характерных для пшертензии гемодинамических изменений, но и добиваться обратного развития функциональных и морфологических изменений в органах-«мишенях».
Активное внедрение в клиническую практику ингибиторов ангиотензинпреврающего фермента и блокаторов медленных кальциевых каналов позволило существенно улучшить течение и прогноз гипертонической болезни. Появление новых представителей специфических вазодилататоров пролонгированного действия, таких как эналаприл и нисолдипин, расширило предпосылки для выбора рациональной терапии, однако место этих препаратов в арсенале гипотензивной терапии не определено, также требуется уточнить фармакоди-намнческие особенности препаратов.
В настоящее время также придается большое значение совершенствованию неннвазпвпих методов изучения функционального состояния миокарда. Так, изучение изменений показателей центральной гемодинамики с помощью эхокардио-графии в сочетании с дозированной изометрической нагрузкой позволяет получить данные о систолической и диастоли-ческой функции сердца в условиях перегрузки давлением, а также изучить фармакодинамические эффекты гипотензивных средств, влияющих на миокард (10. И. Зняев, 1991; М. О. Коринтели, 1991; R. Н. Helfant, 1971; L. Gregorini, 1987; А. М. Grandi, 1988).
При проведении ЭХОКГ фазово-объемного анализа диа-столического наполнения расчет параметров происходит на основе данных, отражающих локальную функцию миокарда, что существенно ограничивает применение даннного метода при наличии зон гипо- или акинеза. В настоящее время появился ряд сообщений о возможности определения состояния диастолической функции сердца с помощью допплер-эхокардиографии (L. Hatlc, 1985; A. J. Labovitz, 1987; К. Appleton, 1988). Однако небольшой объем клинических наблюдений, а также отсутствие данных по информативности метода при дозированной изометрической нагрузке недостаточно полно раскрывают возможности этого метода, не изучен вопрос о сопоставимости показателей диастолическо-го наполнения, полученных с помощью стандартной М-эхо-кардиографии, и результатов, полученных при проведении допплер-эхокардиографии.
Цель работы. Изучить клиническую эффективность И ПС: реносимость специфических вазодилататоров эналапрнла и нисолдипина в качестве средств монотерапи.и и их влияние на структурно-функциональные показатели у больных с гипертонической гипертрофией миокарда путем регистрации ЭХОКГ показателей, характеризующих состояние центральной гемодинамики в покое и при дозированной изометрической нагрузке. Изучить информативность допплер-ЭХОКГ в качестве метода оценки параметров диастолического наполнения левого желудочка в покое и при изометрической нагрузке.
Задачи работы.
-
Исследовать с помощью эхокардиографии и допплер-эхокардиографии структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных с гипертонической гипертрофией миокарда левого желудочка.
-
Провести сравнительную оценку гипотензивных эффектов ингибитора ангиотензиипревращающего фермента эналапрнла н блокатора медленных кальциевых каналов нисол-
днтппіа, применяемых в качестве средств монотерапип гипертонической болезни в сопоставимых группах.
-
Оценить влияние монотерапии эналаприлом и нисол-.днпином на показатели систолической и диастолической функции миокарда у больных гипертонической болезнью с помощью дозированной изометрической нагрузки.
-
Сравнить результаты фазово-объемного анализа, проведенного по стандартной М-эхокардиографичсской методике, с результатами фазового анализа, полученными с помощью допплер-эхокардиографии в условиях покоя н при изометрической нагрузке.
Научная новизна. Отработана методика использования дозированной изометрической нагрузки для оценки влияния гипотензивной терапии специфическими вазодилятаторами на показатели диастолического наполнения левого желудочка у больных с гипертонической гипертрофией миокарда. Впервые в параллельных клинически сопоставимых группах больных было, проведено сравнительное динамическое изучение влияния длительной монотерапии на показатели систолической и диастолической функции миокарда в покое и при изометрической нагрузке. При этом было установлено, что при применении эналаприла, несмотря на значительное снижение общего периферического сопротивления, в конце 3-ей недели лечения не наблюдалось достоверных изменений показателей систолической и диастолической функции сердца как в покое, так и при изометрической нагрузке. Улучшение этих показателей было зарегистрировано в конце 6-месячной терапии. Кроме того, за этот период произошло достоверное снижение показателя индекса массы миокарда с 261 ±9,2 г/м2 до 194±8,7 г/м2, что в свою очередь не привело к ухудшению показателей сократительной и насосной функции сердца. В группе больных, принимавших нисолди-пин, снижение общего периферического сопротивления, зарегистрированное в конце третьей недели монотерапии, сопровождалось достоверным улучшением показателей систолической и диастолической функции. Продолжение монотерапип нисолдипином в течение 6-ти месяцев не привело к дальнейшей положительной динамике показателей систолической 'И диастолической функции и снижению индекса массы миокарда.
Таким образом, нами показано отсутствие достоверной зависимости между изменениями показателей постнагрузкн и избыточной массы миокарда, что позволяет предположить большую значимость иных, возможно, нейрогуморальних механизмов в регрессии гипертрофии миокарда.
Практическая значимость работы. Проведение исследования позволило установить, что гипотензивная терапия
эпалаприлом и нисолдипином не влияет на прессорный ответ при проведении теста с дозированной изометрической нагрузкой, так как абсолютные величины прироста показателей постнагрузки во время всего периода исследования достоверно не изменялись. Таким образом, показана возможность безопасного моделирования перегрузки миокарда левого желудочка давлением. Нами показана высокая эффективность монотерапии гипертонической болезни эпалаприлом и установлена возможность коррекции структуры диастолического наполнения в покое и при изометрической нагрузке у больных с исходно измененными показателями. Нисолдиггин, так же как эналадрил, улучшает показатели систолической и диастодической функции, однако выявленная нами относительно низкая переносимость нисолдипина и высокая частота развития побочных реакций существенно снижает клиническую ценность препарата в лечении гипертонической болезни. Выявление сильной прямой корреляционной зависимости между показателями фазового анализа диастолического наполнения, полученными с помощью доп-плер-эхокардиографии 'и стандартной М-эхокардиографиче-ской методики в покое и при нагрузке, позволяет рекомендовать использование допплер-эхокардиог.рафии в качестве высоконнформативного метода исследования диастодической функции.
Внедрение. Освоенные методики и результаты исследования используются в лечебной практике терапевтических отделений городской клинической больницы № 64 г. Москвы.
Апробация работы проведена 22 апреля 1992 г. на совместной научной ко'нференции кафедр внутренних болезней, общей и клинической фармакологии и научных сотрудников ЦНИЛ медицинского факультета Университета дружбы народов.
Материалы диссертации доложены на II международном симпозиуме «Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента» (Лондон, 1991) и Международном симпозиуме «Антагонисты кальция в терапии сердечно-сосудистых заболеваний» (Базель, 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена
на страницах машинописного текста, из которых основ-
ной текст — на страницах. Работа состоит из введе-
ния, обзора литературы, главы описания использованных
методов, главы результатов собственного исследования. Дис
сертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
Библиография включает 68 источников на русском и 180
источников на иностранных языках.