Особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией в условиях терапевтического стационара Носович Дмитрий Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 17 С.

1.1 Инфаркт миокарда - важнейшая социальная проблема 17 с.

1.2 Факторы риска развития первичного и повторного инфаркта миокарда у пациентов моложе 60 лет 23 с.

1.3 Структурные и функциональные особенности и характеристика клинического течения инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет с сопутствующей артериальной гипертензией 30 с.

1.4 Прогноз у мужчин молодого и среднего возраста с первичным и повторным инфарктом миокарда 35 с.

Глава 2. Материалы и методы исследования 38с.

2.1. Общая характеристика обследованных больных 38 с.

2.2. Методы исследования 42 с.

2.3. Методы исследования сердечно-сосудистой системы

2.3.1. Эхокардиографическое исследование 44 с.

2.3.2. Количественный анализ электрокардиограммы 47 с.

2.4. Методы оценки прогноза и качества жизни 48 с.

2.5. Статистическая обработка результатов исследований у мужчин моложе 60 лет с артериальной гипертензией 51с.

Глава 3. Факторы риска инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет с сопутствующей артериальной гипертензией 52 с.

3.1. Нарушение липидно-холестеринового обмена 52 с.

3.2. Вредные привычки 54 с.

3.3. Факторы риска, характеризующие нарушение обмена веществ .. 56 с.

3.4. Инфекционно-воспалительные факторы 57 с.

3.5. Сопутствующие заболевания других органов и систем 58с.

Глава 4. Особенности клинического течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет с артериальной гипертензией

4.1. Клиническое течение ишемической болезни сердца до развития инфаркта миокарда 62 с.

4.2. Варианты клинического течения инфаркта миокарда 65 с.

4.3. Структура осложнений инфаркта миокарда 68 с.

Глава 5. Особенности структурно-функционального состояния сердца у мужчин до 60 лет больных первичным и повторным инфарктом миокарда с сопутствующей артериальной гипертензией 71С.

5.1. Электрокардиографические показатели 71с.

5.2. Показатели системной гемодинамики 73 с.

5.3. Размеры полостей и структур сердца 75 с.

5.4. Показатели систолической функции левого желудочка 77 с.

5.5. Показатели диастолической функции левого желудочка 79 с.

5.6. Показатели гемодинамики малого круга кровообращения 79 с.

Глава 6. Влияние артериальной гипертензии на качество жизни, исходы и прогноз у мужчин до лет с первичным и повторным инфарктом миокарда 83 с.

Заключение 110 с.

Выводы 117 с.

Практические рекомендации 119 с.

Список используемых сокращений 120 с.

Список литературы 123 с.

• Структурные и функциональные особенности и характеристика клинического течения инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет с сопутствующей артериальной гипертензией
• Эхокардиографическое исследование
• Факторы риска, характеризующие нарушение обмена веществ
• Варианты клинического течения инфаркта миокарда

Введение к работе

Актуальность темы. В связи с повсеместной распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) и вызванной ею высокой летальностью среди граждан не только Российской Федерации, но и во всем мире, актуальность темы несомненна. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) являются причиной более трети всех смертей среди трудоспособного населения, на которое ложится основное бремя выработки валового внутреннего продукта, при этом речь идет о сверхсмертности мужчин, уровень летальности среди которых превышает уровень смертности среди женщин от заболеваний сердечно-сосудистой системы в целом в 4,7 раза, от ИБС — в 7,2, от инфаркта миокарда (ИМ) — в 9,1 раза [Демографический ежегодник России, 2012].

Не вызывает сомнений и проблема повторного ИМ, который сопровождается значительным числом осложнений, выраженных ремоделированием миокарда и высокими показателями смертности пациентов по сравнению с первичным ИМ. Кроме того, несомненна роль своевременного применения высокотехнологичных тактик лечения, в результате чего возрастает доля пациентов, выживших после первичного ИМ, и, следовательно, повышается число больных повторным ИМ [Габинский Я. Л., Котельникова В., 2009; Малыхина О. П., 2007; Поздняков Ю. М., Волков Ю. С, 2006; Сыркин А. Л., 2003].

АГ остается одним из наиболее распространенных заболеваний ССС, важнейшим фактором риска ИМ, частота ее в общей популяции достигает 25-30%, причем у лиц до 60 лет АГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Долговременное и стойкое повышение показателей артериального давления приводит к поражению органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга), что способствует развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт головного мозга, хроническая сердечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность) и является причиной высокой летальности и инвалидизации населения [Маколкин В. И., 2006; Гарднер Р. С. И др., 2014; Straijker Н. A. et. al., 1992].

В настоящее время определены основные направления совершенствования помощи больным с ИБС: совершенствование медикаментозного лечения, повышение доступности методов реваскуляризации миокарда, организация центров реабилитации и вторичной профилактики [Шляхто Е. В. и др., 2011]. Однако вопрос профилактики, диагностики и лечения ИМ является одной из наиболее значимых проблем современной медицины [Чазов Е. И, 2002; Berger J. S., Brown D. L., 2006].

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время в литературе превалирует теория факторов риска как возможных причин развития и прогрессировать заболеваний ССС. Риск развития коронарного атеросклероза и ИБС значительно возрастает при наличии таких известных факторов риска, как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, курение, сахарный диабет, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем. Среди факторов риска выделяют наследственные, анамнестические, факторы образа жизни, отдельно упомянута АГ [Грищенко М. Ю. и др., 2009; Alderman М. Н. et al., 2000]. Показано, что АГ является одним из наиболее значимых факторов риска ИБС у больных, поступивших в стационар с подозрением на ИМ; АГ регистрируется у 79% пациентов с ИМ [Пархоменко А. Н. и др., 2011; Mandelzweig L. et. al., 2006].

Показаны особенности развития и проявлений ИМ у лиц молодого возраста (моложе 45 лет). Так, согласно данным Гордиенко А. В. и др. (2008), среди

осложнений острого периода ИМ у больных в возрасте до 60 лет наиболее частыми оказались нарушения сердечного ритма (34,7% от числа всех осложнений, частота выявления среди больных ИМ — 16,0%). Реже встречались острые аневризмы сердца (19,4%, частота выявления — 8,9%) и ранняя постинфарктная стенокардия (14,3%, частота выявления — 6,6%), Рецидивирующее течение отмечено в 4,2% случаев (9,2% от всех осложнений). Значительно реже течение болезни осложнялось отеком легких (8,2%, частота выявления — 3,8%) и развитием тромбоэндокардита (7,1%, частота выявления — 3,3%). На долю иных осложнений (кардиогенный шок, синдром Дресслера, разрывы миокарда и др.) в совокупности приходилось 7,1% от общего числа осложнений.

Показано, что вероятность летального исхода при ИМ у больных молодого и среднего возраста увеличивается с повышением степени и длительности АГ [Сотников А. В., 2007]. В то же время до настоящего времени не изучены структурно-функциональные особенности сердца при первичном и повторном ИМ у больных с сопутствующей артериальной гипертензией и без нее в остром периоде ИМ и к концу третьей недели заболевания. Отсутствуют данные комплексной оценки клинических, эпидемиологических особенностей, структурно-функциональных характеристик сердца, показателей качества жизни, прогноза у больных первичным и повторным ИМ с АГ молодого и среднего возраста.

Цель исследования. Изучить условия возникновения, особенности течения, структуру осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда и изменения структурно-функционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики как причин формирования сердечной недостаточности у мужчин молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией в условиях терапевтического стационара.

Задачи исследования:

1. Определить структуру факторов риска и роль артериальной гипертензии в развитии первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста, оценить значимость их для развития осложнений заболевания и летального исхода.

2. Изучить варианты клинического течения инфаркта миокарда у лиц с
артериальной гипертензией и исследовать структуру осложнений.

1. Выяснить структурно-функциональные особенности сердца при первичном и повторном инфаркте миокарда у больных с артериальной гипертензией, изменения центральной и легочной гемодинамики.

2. Проанализировать роль факторов риска и состояния сердечно-сосудистой системы в клиническом течении и прогнозе повторного инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет с артериальной гипертензией.

5. Изучить изменения показателя качества жизни и прогноза у больных с
артериальной гипертензией в начальные периоды инфаркта миокарда в зависимости
от выраженности ранних клинических проявлений сердечной недостаточности.

Научная новизна.

Впервые изучена структура факторов риска и сопутствующей патологии у мужчин с ИМ до 60 лет с сопутствующей АГ и без нее в Северо-Западном регионе России, а также особенности течения ИБС до развития у них первичного и повторного ИМ.

Выявлены неизвестные ранее особенности клинического течения первичного и повторного ИМ у мужчин до 60 лет с сопутствующей АГ. Показано, что у больных

с повторным ИМ, особенно с сопутствующей АГ, уменьшается число ангинозных вариантов течения ИМ и возрастает количество вариантов с признаками сердечной недостаточности.

Впервые выполнен комплексный анализ структурно-функционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у мужчин с первичным и повторным ИМ до 60 лет в первые 48 часов и через три недели заболевания. Показана роль систолической и диастолической дисфункции, а также структурных изменений миокарда в ремоделировании сердца.

Впервые изучено качество жизни мужчин до 60 лет с первичным и повторным ИМ с сопутствующей АГ. Обнаружено, что существенное влияние на качество жизни больных первичным и особенно с повторным ИМ оказывали интенсивность и длительность курения, интенсивность употребления алкоголя в анамнезе. Отмечено большая связь показателей качества жизни и размеров ЛИ и ЛЖ, снижения систолической функции сердца и изменений легочной гемодинамики у больных с нормальным уровнем АД.

Установлены не изученные ранее взаимосвязи между факторами риска, клинико-лабораторными, гемо динамическими и структурно-функциональными показателями. Наиболее значимыми у больных ИМ и сопутствующей АГ оказались связи числа осложнений и степени систолической дисфункции сердца, которые также связаны с диастолическими нарушениями, степенью дилатации левых камер сердца, показателями центральной и легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и азотистого обмена.

Теоретическая и практическая значимость работы. Данные, которые получены о структуре факторов риска и сопутствующей патологии у мужчин с инфарктом миокарда в зависимости от наличия АГ. позволили выявить приоритетные направления первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений для каждой группы пациентов.

Определены особенности клинического течения, структурно-функциональные изменения сердца, характер осложнений у мужчин молодого и среднего возраста, больных первичным и повторным ИМ с АГ и нормальным уровнем АД, которые позволяют диагностировать ИМ на ранних этапах и выбрать оптимальную тактику лечения.

Практически важными являются данные по изучению особенностей качества жизни и прогноза у мужчин, больных ИМ с АГ. Определена необходимость особенного внимания к ранней диагностике развития осложнений ИМ, их профилактике, а также определение на ранних этапах признаков структурных изменений миокарда, систолической и диастолической дисфункции, которые определяют ремоделирование сердца и развитие сердечной недостаточности.

Внедрение в практику. Полученные теоретические и практические результаты внедрены в практическую деятельность клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28.

Методология и методы исследования. В исследование включены мужчины с АГ перенесшие первичный и повторный ИМ, лечившиеся в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях. В качестве группы сравнения изучалась группа мужчин перенесших ИМ без АГ.

При поступлении в стационар пациентам выполнялись рутинные лабораторно-инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях, ЭХО-КГ в динамике, клиническое и биохимическое исследование крови, коагулограмма, общий анализ мочи и рентгенография органов грудной клетки.

Осложнения ИМ группировали по классам с учетом ведущего синдрома поражения миокарда, комбинации осложнений ИМ оценивали по соответствию их какой-либо из групп [Ардашев В. Н., 1990]. Выявление ранних признаков формирования СН у пациентов проводили с использованием классификации Т. Killip (1967), Нью-Йоркской Кардиологической ассоциации (NYHA, 1998) и при помощи индекса субъективных проявлений (ИСПСН). Оценка прогноза ранней летальности среди пациентов с ИМ проводилась посредством расчета прогностического внутригоспитального индекса R. М. Norris [Nordestgaard В. G. et. al., 2007].

Обработка параметров для статистических расчетов проводилась в организованной электронной базе данных пациентов. Использовалось следующее программное обеспечение: Microsoft Excel 2010, «Statistica 8.0 for Windows» и «SPSS 17,0».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин до 60 лет с ИМ и сопутствующей АГ, особенно при повторном ИМ, одновременно наблюдается сочетание нескольких факторов риска, что свидетельствует о высоком коронарном риске. Чаще всего встречались: дислипидемия, сахарный диабет, курение, метаболический синдром, пристрастие к соленой пище.

2. У мужчин до 60 лет с первичным ИМ с сопутствующей АГ и без нее в обеих группах преобладал ангинозный вариант течения ИМ. У больных с повторным ИМ классический ангинозный вариант встречался значительно реже, чаще наблюдались комбинации его в сочетании с проявлениями сердечной недостаточности в обеих группах. Среди осложнений преобладали нарушения сердечного ритма, отек легких и сердечная астма.

3. Максимальное снижение систолической функции сердца наблюдалось у мужчин с первичным и повторным ИМ в первые часы заболевания у лиц с сопутствующей АГ. При этом диастолическая функция нарушалась в меньшей степени — по типу замедления процесса релаксации. Эти изменения сопровождались дилатациеи левого желудочка и предсердия и нарушением центральной и легочной гемодинамики, свидетельствующими о ремоделировании сердца, что и способствовало развитию сердечной недостаточности. К концу третьей недели отмечалось улучшение систолической функции сердца только у больных с первичным ИМ.

4. У значительной части больных первичным и повторным ИМ до 60 лет, вне зависимости от наличия АГ, в первые 48 часов субъективные проявления СН достигали уровня тяжелой СН, а к концу третьей недели у большинства пациентов наблюдалось отчетливое снижение до умеренной степени СН. Существенное влияние на качество жизни больных первичным и особенно с повторным ИМ оказывают интенсивность и длительность курения, употребление алкоголя. Имеется большее влияние на качество жизни степеней дилатации ЛП и ЛЖ, снижения систолической функции сердца и изменений легочной гемодинамики у больных с нормальным уровнем АД.

5. На прогноз у мужчин с первичным и повторным ИМ до 60 лет

существенное влияние оказывают ряд факторов риска и структурно-функциональных показателей сердца. У больных с первичным ИМ на фоне АГ прогноз напрямую связан с размером ЛИ и ИММЛЖ. Вне зависимости от наличия АГ прогноз у пациентов с первичным и повторным ИМ ухудшается при снижении систолической функции ЛЖ. Причем у пациентов с АГ эта взаимосвязь выражена сильнее.

Степень достоверности результатов определяется достаточным размером и репрезентативностью выборки пациентов. В работе использованы методы исследования, обладающие высокой информативностью. Полученные данные обработаны при помощи статистических методов, адекватных поставленным задачам.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VIII Национальном конгресса терапевтов 2013 г., на XVI Международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке: Достижения и перспективы современной российской и мировой науки" (г. Москва) 2014 г., на II Международном конгрессе «Легочная гипертензия» 2014 г., на российском национальном конгрессе кардиологов Казань 2014 г., на XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» 2014 г.

Публикации. Материалы диссертации в полной мере изложены в 25 опубликованных работах по теме диссертации, в том числе четырех публикациях в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, ученой степени доктора медицинских наук.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор участвовал в разработке дизайна и программы исследования, принимал непосредственное участие в обследовании пациентов, включенных в исследование. Автор освоил современные методики, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, сформулировал выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 183 источника, из них 73 отечественных и 110 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 35 таблицами.

Структурные и функциональные особенности и характеристика клинического течения инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет с сопутствующей артериальной гипертензией

Согласно Фрамингенскому исследованию (Framingham Heart Study), частота ИМ у мужчин 30-34 лет составляет 12,9 на 1000 населения. В возрастной группе 55-64 лет этот показатель увеличивается в 8-9 раз [88, 92, 102]. По данным некоторых исследований, на долю пациентов 45 лет и моложе приходится 2-10% всех случаев ИМ [114, 135, 148].

По данным ВОЗ, частота фатальных случаев (т.е. повлекших за собой смерть в течение 28 дней) ИМ в г. Москве среди мужчин 35-64 лет на 50% выше таковой в г. Белфасте (Великобритания) и Каталонии (Испания) [172].

По данным ВОЗ, за период с 1983 по 1996 г. заболеваемость ИМ быстро снижалась в странах Северной и Западной Европы, однако повышалась среди некоторых народов Южной, Восточной и Центральной Европы. Например, частота ИМ у мужчин 35-64 лет в Северной Карелии (Финляндия) в течение изучаемого периода уменьшалась на 6,5% в год, однако ее прирост в аналогичной группе населения составлял 1,2% в год в Каунасе (Литва) [151].

По данным А. А. Гагарнеевой и соавт., 2010, в Томске за период наблюдения 1984-2008 гг. среди мужчин к 1987 г. отмечался рост заболеваемости ИМ с 8,85-8,92 до 10,47 на 1000 населения со стабилизацией динамики до 2004 г. (9,05-11,20). Отмечен прирост заболеваемости как первичным, так и вторичным ИМ среди мужского населения. Так, цифры заболеваемости первичным ИМ среди представителей мужского пола увеличились с 2,81 до 3,28-3,69, в среднем составив за 15 лет 3,19 на 1000 населения. Частота повторного ИМ выросла с 0,11 до 0,37. До 2005 г. существенные сдвиги в динамике показателей заболеваемости и летальности от ИМ не отмечались [12].

В США среди мужского населения в возрасте 35-54 лет частота госпитализации по поводу ИМ с 1997 по 2006 г. снизилась на 26%, с 168 до 126 на 100 тыс. населения (для сравнения показатель госпитализации среди женщин того же возраста в 2006 г. составлял всего 46 на 100 тыс. населения) [169]. Показатели летальности больных мужчин молодого и среднего возраста от инфаркта миокарда в России и зарубежных странах. Среди причин смертности населения в России, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Начиная с 1975 г. доля умерших от этой патологии прочно занимает первое место в структуре общей смертности населения. В 2009 г. в России от заболеваний сердечно-сосудистой системы умерло 1136,7 тыс. человек, на их долю приходилось 56,5% всех смертей. Для сравнения число умерших от этой патологии в 2008 г. в США составило 811,9 тыс., или 32,3% в структуре общей смертности [152, 53].

Так, в 2009 г. мужская смертность от ИБС составила 505 на 100 тыс. населения (для сравнения у женщин данный показатель составлял 255,5 на 100 тыс. населения) [40].

По данным исследования Министерства здравоохранения и социального развития России «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации», в возрастной группе 25-64 лет показано превалирование смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы у мужчин по сравнению с женщинами в РФ в 3,3 раза. Стоит отметить, что более высокая смертность мужского населения в этом возрасте регистрируется во всех развитых странах, но столь существенная разница характера именно для России [62].

Установлено, что в России показатель смертности от ИБС в трудоспособном возрасте среди мужчин более чем в 4 раза выше, нежели среди женщин, хотя абсолютное число умерших от ИБС женщин выше, чем у мужчин [62].

Несмотря на снижение смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ в последние годы, этот показатель на 100 тыс. населения среди мужчин и женщин у нас в стране существенно выше, чем в странах Евросоюза (573 против 81 и 173 против 28 соответственно) [40].

В Европе среди населения моложе 65 лет ИБС является самой частой причиной смерти. Так, регистрируется около 401 тыс. смертей в результате ИБС ежегодно. У мужчин младше 65 лет ИБС вызывает смерть в 17% всех смертельных случаев (у женщин — в 12% случаев). Общая летальность от ИБС выше в Центральной и Восточной Европе, чем в странах Южной, Северной и Западной Европы. Так, на Украине смертность мужчин моложе 65 лет в 14 раз превышает таковую во Франции. Кроме того, летальность по причине ИБС выше в странах Западной Европы, чем в странах Южной Европы: уровень смертности мужчин моложе 65 в Ирландии в 1,6 раз выше, чем в Италии [172].

За последние 30 лет уровень летальности в результате ИБС снизился в большинстве стран Северной и Западной Европы, однако значительно вырос в некоторых странах Центральной и Восточной Европы. Так, среди мужчин младше 65 лет в Финляндии и Великобритании смертность уменьшилась с 1994 по 2004 г. на 37% и 42% соответственно [173]. Однако показатели смертности среди аналогичной группы населения Албании и Украины повысились на 57% и 19% соответственно [128, 174,175].

Известно, что больничная смертность от ИМ существенно снизилась с 1994 г. по 2006 г. Однако среди пациентов мужского пола младше 55 лет это снижение было наименьшим - 33,3% (наибольшим этот показатель был у женщин моложе 55 лет-52,9%) [176].

По данным исследования С. А. Бойцова и соавт., 2010, максимум смертности от острых форм ИБС у представителей мужского пола отмечается в двух возрастных группах — 50-59 и 60-69 лет (соответственно заболеваемости ИМ), однако и в более старшем возрасте (70-79 лет) показатели летальности у мужчин отмечаются в пределах тех же значений, в то время как заболеваемость начинает снижаться. По данным анализа полученных результатов, уровень смертности у мужчин при развитии острой ИБС составил 39,14%, у женщин — 43,60% (р 0,05), что показывает несколько более благоприятный прогноз для лиц мужского пола. В группе моложе 70 лет смертность среди мужчин составила 35,40%, у женщин — 25,22% (р 0,01), т. е. более неблагоприятный прогноз среди больных моложе 70 лет характерен для представителей мужского пола [6].

Эхокардиографическое исследование

Инфаркт миокарда диагностировался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981 г.) и национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.) на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных в динамике [51]. 20% больных ИМ выполнена коронароангиография в 1-й клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова ВМедА им. С. М. Кирова.

Все больные во время госпитализации получали стандартную терапию инфаркта миокарда, которая включала в себя: - нитропрепараты, в первые 3-4 суток комбинировались внутривенная форма в дозе 0,2-0,5 мкг/кг в час и пероральная форма в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки. В первые 48 часов препарат внутривенно вводился постоянно микроструйно; - перорально Р-адреноблокаторы (метопролол или атенолол) в суточной дозе 100-150 мг; - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в суточной дозе: каптоприл 50-75 мг или эналаприл — 10-20 мг; - гиполипидемическую терапию получал 21% больных. При отсутствии противопоказаний при выписке назначалась постоянная гиполипидемическая терапия всем больным, перенесшим ИМ; - антиагреганты (аспирин, тромбо асе, кардиомагнил, клопидогрель); - прямые антикоагулянты - гепарин в суточной дозе 20 тысяч ЕД подкожно, разделенной на четыре введения с интервалом в шесть часов с дальнейшим снижением дозы ко дню выписки по схеме. При отсутствии противопоказаний производилась тромболитическая терапия. Тромболитическое лечение выполнено 24% больных ИМ. В случаях развития осложнений инфаркта миокарда выполнялось их лечение; - кардиопротективные препараты (предуктал MB, милдронат и др.).

При поступлении в стационар пациентам выполнялись рутинные лабораторно-инструментальные методы исследования, представленные: электрокардиографией в 12 отведениях; клиническим исследованием крови с подсчетом числа тромбоцитов; биохимическим исследованием крови, включавшим исследование острофазовых показателей и кардиоспецифических ферментов, определение холестерина и его фракций, глюкозы, электролитов сыворотки крови, креатинина; коагулограмма; общим клиническим исследованием мочи и рентгенографией органов грудной клетки.

Всем больным с первичным и повторным ИМ выполнялась липидограмма. Липидно-холестериновый обмен оценивался по содержанию в крови общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Дополнительно рассчитывались индексы атерогенности - отношение ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Оценка результатов проводилась с использованием норм Российских рекомендаций, разработанных группой экспертов секции атеросклероза ВНОК (2005, 2009 г.), Европейских рекомендаций по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике (2008 г.), и показателями, приведенными в справочнике для врачей «Клиническая лабораторная диагностика» [35].

Вместе с клинико-лабораторным обследованием выполнялось изучение факторов риска инфаркта миокарда у пациентов.

При наличии избыточной массы тела и ожирения проводилась оценка их степени с помощью соотношения роста и массы тела по индексу Кетле (масса тела/рост2, кг/м2). Повышенным ожирением считались показатели индекса массы тела (ИМТ) от 26,0 до 28,0; умеренным ожирением - более 28,0 (28,0-30,9); средней степени - более 31,0 (31,0-35,9); выраженным - более 36,0.

Наличие АГ, уровни артериального давления, стадии гипертонической болезни оценивали по классификации ВОЗ/МО АГ (1999 г.) и по Российским национальным клиническим рекомендациям, разработанным группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.). Пациенты с диагностированной симптоматической АГ в исследование не включались.

К очагам хронических инфекций причислялись хронические воспалительные заболевания полости рта, ЛОР органов, воспалительные заболевания внутренних органов (дыхательных, мочевыводящих и желчевыводящих путей).

Осложнения ИМ группировали по классам с учетом ведущего синдрома поражения миокарда, лежащего в их основе. Выделялись осложнения, связанные с электрической нестабильностью миокарда (гемодинамически значимые нарушения ритма), снижением сократительной способности (кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (аневризмы и разрывы) миокарда. Комбинации осложнений ИМ оценивали по соответствию их к какой-либо из групп [1].

Для изучения анамнеза, клинических лабораторно-инструментальных особенностей среди пациентов, которые способствуют развитию ИМ, его осложнений, летального исхода, возникновения СН, разработана формализованная история болезни. Информация, полученная о пациенте, вносилась в карту, которая в последующем водилась в базу данных на персональный компьютер (Excel) с последующим статистическим анализом.

Формализованная история болезни состояла из девяти разделов, (представленных 227 признаками): паспортная часть (блок 1-15 признаков), жалобы (блок II - 27 признаков), анамнез (блок III - 29 признаков), факторы риска (блок IV - 34 признака), данные осмотра и физикального обследования (блок V -20 признаков), данные лабораторных исследований (блок VI - 20 признаков), нарушения сердечного ритма (блок VII - 23 признака), данные ЭхоКГ (блок VIII -37 признаков), осложнения (блок IX - 22 признака). Блоки II, V и IX при обследовании заполнялись при поступлении больных и перед выпиской. В формализованную историю болезни вносили данные клинических и инструментальных методов обследования. Для качественных признаков вводили градации.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы. 2.3.1. Эхокардиографическое исследование. Морфофункциональное состояние сердца изучалось с помощью ультразвукового исследования сердца на аппарате «Siemens» по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [98, 156]. При выполнении ЭХО-КГ регистрировалась электрокардиограмма. Измерения выполнялись в трех кардиоциклах, в карту вносился средний результат измерений. Исследование выполняли в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Проводилась оценка размеров камер и полостей сердца, показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функции миокарда, легочную гемодинамику.

Факторы риска, характеризующие нарушение обмена веществ

При оценке показателей выявлено, что гипертрофия правого предсердия (ПП) среди пациентов с первичным ИМ чаще встречается у лиц с нормальными значениями АД (р 0,05). В группе повторного ИМ данная закономерность отсутствовала, однако среди пациентов с АГ гипертрофия ПП выявлена чаще в группе повторного ИМ (р 0,05). При изучении показателя гипертрофии левого предсердия (ЛП) выявлена большая встречаемость ее в группе повторного ИМ вне зависимости от наличия АГ (р 0,05). Признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ) чаще встречаются у больных повторным ИМ, страдающих гипертонической болезнью (р 0,05). Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) в группе первичного ИМ чаще выявлена среди пациентов с АГ (р 0,05), однако в группе повторного ИМ этой закономерности не наблюдается.

При оценке ЧСС достоверно более часто синусовая брадикардия отмечена в группе повторного ИМ у больных без АГ (р 0,05). Оценка частоты встречаемости желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, не выявила достоверных различий ни в одной из групп. Однако выявлено достоверно более частое развитие фибрилляции предсердий (ФП) при повторном ИМ у пациентов с АГ, среди пациентов с нормальным уровнем АД ФП при повторном ИМ развивалась не чаще, чем при первичном ИМ. Асистолия при первичном ИМ чаще регистрировалась у пациентов без АГ (р 0,05), в группе повторного ИМ это различие отсутствовало.

Нарушения проводимости по типу полной блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) в группе первичного ИМ чаще имели место у пациентов с АГ (р 0,05). В группе пациентов без АГ выявлена большая ее встречаемость при повторном ИМ (р 0,05). Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) достоверно чаще диагностирована в группе повторного ИМ у больных с повышенным уровнем АД. Также у пациентов с нормальными значениями АД блокада ІТНПГ чаще встречалась при повторном ИМ (р 0,05). Таким образом, при первичном ИМ у пациентов с АГ чаще встречаются такие проявления фиброза миокарда, как блокада ножек пучка Гиса в сравнении с пациентами без АГ.

Полученные данные отражают признаки ремоделирования сердца, которые чаще встречаются в группе повторного ИМ на фоне АГ и, как следствие, способствуют развитию фибрилляции предсердий. Также ГБ в анамнезе чаще сопровождается нарушениями проводимости у пациентов с ИМ. Причиной большего числа эпизодов асистолии в группе первичного ИМ среди пациентов без АГ, вероятно, является низкий уровень компенсаторных механизмов к ишемии миокарда в отличие от пациентов, длительно страдающих АГ.

Показатели гемодинамики большого круга кровообращения у больных первичным и повторным инфарктом миокарда до 60 лет в зависимости от наличия АГ представлены в табл. 5.2. Как видно из таблицы, достоверных различий по частоте сердечных сокращений (ЧСС) в группах больных с АГ и нормальным уровнем артериального давления (АД), в том числе в зависимости от кратности инфаркта миокарда, не выявлено. У больных с АГ, как в группе первичного, так и повторного ИМ, наблюдали достоверное снижение ЧСС к концу третьей недели заболевания, в отличие от групп больных с нормальным уровнем АД. Наибольшие значения АДс, АДд, АДср в острый период заболевания наблюдали в группе больных с первичным и повторным ИМ с АГ (р 0,05). Таким образом, в первые часы ИМ снижение насосной функции сердца компенсируется повышением АД (за счет ОПС и изменений ЧСС), при этом более выраженные колебания показателей гемодинамики наблюдаются у больных ИМ и АГ. К концу третьей недели ИМ тенденция к АГ сохранялась только у больных повторным ИМ. Наличие АГ к концу третьей недели ИМ свидетельствовало об усилении активности гемодинамических механизмов компенсации сердечной недостаточности.

Изменения размеров камер и полостей сердца у больных первичным и повторным ИМ молодого и среднего возраста в зависимости от наличия АГ представлены в табл. 5.3.

Как видно из табл. 5.3, при первичном и повторном ИМ в первые 48 часов и через три недели в группе больных с повышенным и нормальным уровнем АД размеры корня аорты достоверно не различались. Однако у пациентов с повторным ИМ этот показатель больше среди страдающих АГ (р 0,05). При анализе размеров ЛП выявлено, что у пациентов с повторным ИМ в первые 48 часов и в конце третьей недели в группах с АГ и без нее они выше, чем у больных с первичным ИМ ((р 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что к концу третьей недели в обеих группах они оставались достаточно высокими, а у больных с АГ и повторным ИМ достоверно превышали их значения в первые 48 часов (р 0,05). Таблица 5.3

При изучении структурных изменений миокарда в первые часы заболевания у больных с повторным ИМ наблюдаются более выраженные повышения систолических и диастолических размеров левого желудочка (р 0,05) по сравнению с больными первичным ИМ. При этом ОТС ЛЖ снижалась, масса миокарда ЛЖ и ИММЛЖ не претерпевали значительных изменений. К концу третьей недели заболевания в группе первичного ИМ с АГ отмечено достоверное увеличение КДР и уменьшение КСР, в то время как у пациентов этой группы без АГ этого не происходило. При повторном ИМ эта закономерность сохраняется в меньшей степени.

При оценке систолической функции левого желудочка (табл. 5.4) выявлено, что конечный диастолический объем ЛЖ при первичном ИМ у пациентов с АГ и без АГ не имеет достоверных различий. Однако при повторном ИМ в первые 48 часов отмечается значительное повышение КДО у пациентов с АГ по сравнению с группой пациентов с нормальным АД (р 0,05). К концу третьей недели различие нивелировалось.

При изучении параметров систолической функции ЛЖ в первые часы заболевания у больных с повторным ИМ отмечено статистически значимое повышение конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ, в меньшей степени изменения фракции выброса и укорочения ЛЖ, минутного объема и сердечного индекса по сравнению с обследованными с первичным ИМ как в группе с АГ, так и без нее. К концу третьей недели заболевания у больных с первичным ИМ с АГ и без нее показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ, имели тенденцию к нормализации, а у обследованных с повторным ИМ сохранялись на достаточно высоком уровне. Таблица 5.4

Варианты клинического течения инфаркта миокарда

При изучении взаимосвязей, характеризующих приверженность больных к вредным привычкам, достоверные связи между прогностическим индексом (Norris R. М., 1969), длительностью и интенсивностью курения и употреблением алкоголя у больных первичным и повторным ИМ вне зависимости от наличия АГ не выявлены.

При рассмотрении взаимосвязей прогностического индекса летальности (Norris R. М., 1969) с данными анамнеза у всех больных установлена достоверная обратная зависимость с показателями АД сист. и АД диаст. Прямая зависимость индекса с возрастом выявлена в группе первичного и повторного ИМ у больных с АГ и в группе первичного ИМ без нее. Степень наследственной отягощенности имела достоверную прямую связь средней силы с прогнозом среди больных первичным ИМ без АГ. В группе пациентов с повторным ИМ, страдающих АГ, связь со степенью наследственной отягощенности имела обратное направление слабой силы. Класс тяжести СН (Т. Killip, 1967) имел прямую связь средней силы с прогностическим индексом летальности (Norris R. М., 1969) во всех группах (р 0,05).

Определена разница связей индекса летальности (Norris R. М., 1969) в зависимости от наличия АГ в группе первичного ИМ. Так, прогноз в группе первичного ИМ с АГ имел прямую связь с размером ЛП, КСО, МЛЖ, ИММЛЖ (р 0,05). Обратная связь выявлена для ФУ, ФВ. У пациентов с первичным ИМ без АГ прогностический индекс летальности (Norris R. М., 1969) прямых достоверных связей с параметрами левых отделов сердца не имел. В то же время определена обратная связь с ФВ, СИ, УИ, ФУ (Р 0,05). Среди пациентов с повторным ИМ эти различия не отмечены, но имеется прямая достоверная связь индекса летальности (Norris R. М., 1969) с размерами ЛИ, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, МЛЖ, ИМЛЖ и обратная связь с ФВ, ФУ вне зависимости от наличия АГ (Р 0,05).

Изучение биохимических показателей крови выявило обратную зависимость индекса летальности (Norris R. М., 1969) с концентрацией ХС ЛПНП у пациентов, перенесших повторный ИМ на фоне АГ.

Таким образом, на прогностический индекс летальности (Norris R. М., 1969) у мужчин с первичным и повторным ИМ существенное влияние оказывает ряд факторов риска и структурно-функциональных показателей сердца. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных, переносящих первичный ИМ на фоне АГ, риск дополнительно зависел от размеров левых отделов сердца, в то время как у пациентов без АГ он в большей степени зависел от показателей насосной функции сердца. При повторном ИМ эти различия уже не регистрировались.

В качестве дополнительных методов оценки прогноза у пациентов использованы шкалы GRACE и TIMI. При изучении прогностического индекса внутригоспитальной летальности на основании шкалы Grace (табл. 6.9.4) при первичном ИМ этот показатель достоверно не изменялся в зависимости от наличия у пациента АГ и соответствовал в среднему риску смерти - 1-3%. При повторном ИМ у пациентов с АГ риск смерти оставался средним, в то время как у пациентов с нормальным уровнем АД он оценивался как высокий - 3%. Наиболее вероятно это связано с тем, что в данной шкале число баллов обратно пропорционально уровню АД. Оценка показателя 6-месячной летальности показала, что при первичном ИМ он составил 3-11%, а при повторном ИМ 11%. Различий в 6-месячном прогнозе в зависимости от наличия АГ у пациентов не выявлено.

Несмотря на прогресс современной медицины, сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из основных причин смертности во всем мире. Вызывает все большее опасение повсеместная распространенность ИБС и вызванная ею высокая летальности среди граждан Российской Федерации. Тем более, что растет число больных инфарктом миокарда среди трудоспособного населения - людей молодого и среднего возраста, а также число больных с хронической СН, которая является основной причиной летальности [43].

АГ остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердечнососудистой системы, важнейшим фактором риска ИМ, частота ее в общей популяции достигает 25-30%, причем у лиц до 60 лет АГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Долговременное и стойкое повышение показателей артериального давления приводит к поражению органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга), что способствует развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт головного мозга, хроническая сердечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность) и является причиной высокой летальности и инвалидизации населения [165, 33]. Среди людей молодого и среднего возраста, больных ИМ, от АГ страдает, по разным данным, от 29,7% до 79% пациентов [114, 130, 44].

Таким образом, с учетом высоких показателей смертности и инвалидизации вследствие поражения сердечно-сосудистой системы у больных молодого и среднего возраста [12], настоящее исследование ставило перед собой цель изучить особенности развития, течения инфаркта миокарда и формирования СН у мужчин молодого и среднего возраста в зависимости от наличия АГ.

В результате исследования показано, что у мужчин молодого и среднего возраста с первичным и повторным ИМ, вне зависимости от наличия АГ, имеются существенные нарушения липидно-холестеринового обмена, являющиеся важнейшим фактором риска ИБС. Более выраженные дислипопротеинемии наблюдаются у больных первичным ИМ, страдающих АГ, в сравнении с пациентами, имеющими нормальный уровень АД. Однако в дальнейшем эта закономерность изменяется в силу большей приверженности к гиполипидемической терапии и диете пациентов, страдающих АГ.

Полученные данные свидетельствуют о выраженной дислипопротеинемии у мужчин с ИМ, страдающих АГ и без АГ, высоком коронарном риске и подтверждают необходимость незамедлительного начала строгого соблюдения диеты и назначения медикаментозной гиполипидемической терапии. Также показано, что мужчины, перенесшие ИМ на фоне повышенных цифр АД, чаще корректировали модифицируемые факторы риска (курение, употребление алкоголя) в отличие от пациентов с нормальным уровнем АД. Однако пристрастие к соленой пище неизменно оставалось больше среди больных, страдающих АГ, вне зависимости от числа перенесенных ИМ. Метаболический синдром как фактор риска ИМ чаще встречался среди пациентов, страдающих АГ вследствие более высокого уровня ТГ, чаще встречающегося ожирения и сахарного диабета. Изучение инфекционно-воспалительных заболеваний показало, что больные, страдающие АГ, чаще переносят ОРЗ.

При оценке сопутствующей патологии обращают на себя внимание более частые болезни обмена (ЖКБ, МКБ, подагра) у пациентов, страдающих АГ. Из этого следует, что АГ не только является самостоятельным фактором риска ИМ, но и определяет более частое наличие дополнительных факторов риска, таких как дислипидемия, метаболический синдром, инфекционно-воспалительные заболевания, болезни обмена веществ.