Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: иммунологические аспекты атеротромбоза у больных острым коронарным синдромом в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами 17-79
1.1. Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца 17-28
1.2. Современные представления о патогенезе сердечнососудистых осложнений у больных ИБС и тревожно-депрессивными расстройствами 28-36
1.3. Роль систем гемостаза и иммунитета в развитиии кардиоваскулярных осложнений у больных ОКС в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами 36-44
1.4. Прогностическое значение тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС 44-27
47-52
1.4.1. Депрессия как первичный фактор риска ИБС
1.4.2. Депрессия как вторичный фактор риска ИБС
1.5. Внутриклеточные метаболические пути с участием оксидоредуктаз
1.6. Место агомелатина (вальдоксана) в терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезвальдоксана) в терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца
Глава 2. Материала и методы исследования
2.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследуемых
2.2. Функциональные методы обследования
2.3. Психометричнеское обследование
2.4. Биохимические и иммунохимические исследования
2.5. Исследование коагуляционного гемостаза
2.6. Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза 106-1
2.7. Исследование активности метаболических ферментов тромбоцитов 108-113
2.7.1. Выделение тромбоцитов из стабилизированной цитра-том плазмы 108-109
2.7.2. Определение содержания белка в тромбоцитах по ме-тоду Брэдфорда 109-109
2.7.3. Методика проведения биолюминесцентного исследо-вания 109-113
2.8. Хемилюминесцентная методика 113-113
2.9. Исследование фенотипа лимфоцитов крови 114-114
2.10. Статистическая обработка результатов 114-115
Глава 3. Результаты исследования 116-
2 3.1. Оценка уровня тревожности и депрессии у больных острым коронарным синдромом 116-120
3.2. Особенности поражения коронарного русла у больных острым коронарным синдромом 121-126
3.3. Особенности медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения больных острым коронарным синдромом 126-128
3.4. Эхокардиографические показатели у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 128-133
3.5. Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 134-138
3.6. Показатели пробы с дозированной физической нагрузкой у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 139-146
3.7. Функциональное состояние системы гемостаза у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 146-160
3.7.1. Динамика показателей коагуляционного гемостаза у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 146-149
3.7.2. Динамика показателей сосудисто-тромбоцитарного ге-мостаза у больных острым коронарным синдромом в зависи-мости от тревожно-депрессивных расстройств 150-153
3.7.3. Применение агомелатина (вальдоксана) и динамика показателей системы гемостаза у больных острым коронарным синдромом в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами 153-160
3.8. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 161-166
3.9. Соотношение между показателями системы гемостаза и активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных острым коро-нарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 166-173
3.10. Отдаленное изучение сердечно-сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 174-198
3.10.1. Развитие повторных сердечно-сосудистых событий у больных ост-рым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 174-179
3.10.2. Состояние системы гемостаза у больных острым коронарным синдромом в зависимости от развития повторных сердечно-сосудистых событий 179-186
3.10.3. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ втромбоцитах у больных острым коронарным синдромом взависимости от развития повторных сердечно-сосудистыхсобытий
3.11. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС в зависимости от сопутствующих ТДР 186-198198-205
3.11.1. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых со-бытий у больных ОКС без ТДР 198-200
3.11.2. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых со-бытий у больных ОКС с сопутствующими ТДР 201-205
3.12. Состояние системы иммунитета у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 206-243
3.12.1. Взаимозависимость состояния гемостаза и респира-торного взрыва нейтрофилов у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных рас-стройств 2 06-215
3.12.2. Фенотипический состав лимфоцитов крови у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных расстройств 216-232
3.12.3. Соотношение между показателями системы гемостаза и клеточного иммунитета у больных острым коронарным синдромом в зависимости от тревожно-депрессивных рас-стройств 232-243
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 244-282
Выводы 283-285
Практические рекомендации 286-286
Список литературы
- Роль систем гемостаза и иммунитета в развитиии кардиоваскулярных осложнений у больных ОКС в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами
- Биохимические и иммунохимические исследования
- Особенности медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения больных острым коронарным синдромом
- Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых со-бытий у больных ОКС с сопутствующими ТДР
Роль систем гемостаза и иммунитета в развитиии кардиоваскулярных осложнений у больных ОКС в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами
Впервые подробно распространенность тревожных расстройств была изучена Frasure-Смит и Лесперанс у стабильных больных после перенесенного инфаркта миокарда [2]. В частности, исследователи сообщили, что у 5% пациентов наблюдалось генерализованное тревожное расстройство, у 2% обследованных было выявлено паническое расстройство и менее 1% страдали фобическим расстройством [2,41]. Еще одно недавнее исследование показало, что у 10% стабильных пациентов, страдающих ИБС, были выявлены тревожные расстройства [5]. Паркер с соавторами у 12% пациентов с острым коронарным синдромом обнаружили ГТР, у 9% больных – расстройство фобического характера, у 2 % обследованных – паническое расстройство [3,42]. Талли и Penninx у пациентов, ожидающих процедуры коронарной реваскуляризации, также обнаружили высокие показатели распространенности ГТР – у 10% обследованных, фобические расстроуства установлены у 2% больных [4]. Эти данные позволяют предположить, что распространенность тревожных расстройств может быть различной в зависимости от категории пациентов с ИБС.
В исследовании Bunevicius А. с соавторами [Bunevicius А., Staniute М.,] выявлена широкая распространенность тревожных расстройств у больных ИБС на реабилитационном этапе, что согласуется с работами Frasure-Смит и Лесперанс [2].
В целом, тревожные расстройства достаточно часто встречаются среди больных ИБС и их диагностика с помощью самооценочных шкал весьма достоверна. Однако, пациенты с положительными результатами по данным скрининга должны пройти всестороннее психиатрическое обследование для окончательной установки диагноза и выбора оптимального способа терапии.
По мировым данным, риск развития депрессии в течение жизни составляет 15 – 20%. Исследования, проведенные в Российской Федерации, выявили более высокий процент лиц, страдающих депрессивными расстройствами. Так, по данным эпидемиологического исследования «КОМПАС» (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля), выполненной в 2002 г., установлено, что среди пациентов общемедицинской сети распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра достигает 45,9 %, а выраженные депрессивные симптомы наблюдаются у 24% обследованных [3, К.К.Осадчий.]. У женщин депрессии выявлялись в 3 – 4 раза чаще, чем у мужчин. У мужчин нередко встречается «маскированная» депрессия, проявляющаяся в основном соматическими симптомами. Больные этой категории часто злоупотребляют алкоголем. С возрастом распространенность депрессии нарастает – у лиц старше 65 лет симптомы депрессии наблюдаются в 25 – 30% случаев [2]. Депрессии чаще встречаются у лиц с более низким социально-экономическим положением, имеющим низкую медицинскую осведомленность. Тревожные расстройства, также как и депрессии, большей частью наблюдаются в общемедицинской практике [2, 10]. При этом почти у 60% больных с тревогой выявляются депрессивные расстройства [12, 13]. По данным исследования, проведенного Штарик С.Ю. с коллегами в г. Красноярске и включавшего 473 человека неорганизованного населения в возрасте от 19 до 64 лет, расстройства депрессивного спектра были выявлены у 34,7% обследованных. У 11,4% пациентов выявлено депрессивное состояние (суммарный балл по шкале BDI составил 20 и более). При этом, у больных с депрессией не было выявлено гендерных различий, тогда как тревожные расстройства значительно чаще встречались у женщин, чем у мужчин [Штарик С.Ю., Петрова М.М., К.К.Осадчий] У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности ИБС, тревожно-депрессивные расстройства встречаются еще чаще. По данным обзора исследований, проведенных с 1980 по 2004 г.г., распространенность симптомов большой депрессии среди пациентов, госпитализированных с ИМ, составила 19,8% [14]. В ходе проведения крупного отечественного эпидемиологического исследования КООРДИНАТА, в которое были включены 5038 больных с гипертонической болезнью и/или ИБС в возрасте старше 55 лет, обнаружено, что симптомы депрессии наблюдаются у 30% пациентов с ГБ и у 38% больных c ГБ и ИБС, а тревожные расстройства отмечаются у 33% лиц страдающих ГБ и у 38% обследованных ГБ и ИБС [15]. Соответственно выше приведенным данным, можно говорить о коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и заболеваний сердечно-сосудистой системы, в перую очередь ИБС.[Старостина Е.Г.; Соловьева Э.Ю.;Дороженок И.Ю.; Андрющенко А. В..] Современные эпидемиологические исследования установили, что среднее число психических расстройств на одного больного ИБС составляет 1,7, при этом частота генерализованной тревоги достигает 24% [12], превышая таковую не только в популяции, но и в общемедицинской практике в целом [Погосова Г.В. ; Погосова Н.В., Колтунов И.Е., Юферева Ю.М. Погосова Г.В..]
По данным крупнейшего международного исследования Psychological Disorders in Primary Care, выполненного по инициативе Всемирной организации здравоохранения в конце 80-х годов двадцатого века, те или иные психопатологические расстройства присутствуют у каждого четвертого (24%) пациента общемедицинской практики; чуть менее половины в структуре этих расстройств занимают тревожные симптомы: они наблюдаются приблизительно у 10% больных [1]. Согласно результатам современных исследований, распространенность в общемедицинской практике клинически значимых тревожных расстройств колеблется в пределах 5-15% [3]. Однако если учитывать не только клинически значимые расстройства, но и субсиндромальные состояния, то по некоторым оценкам уровень распространенности тревоги достигает 28-76% [4]. Результаты отечественного исследования КОМПАС (Клинико-эпидемиолОгическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля), в которое были включены более 10 тысяч больных общемедицинской сети здравоохранения РФ, показали, что у каждого второго (46%) пациента отмечаются различные расстройства депрессивного спектра, включая тревожные и тревожно-депрессивные.
Биохимические и иммунохимические исследования
В живых клетках главным высокоэнергетическим промежуточным продуктом служит адеиозинтрифосфат (АТФ). АТФ обеспечивает передачу свободной энергии от экзергонических процессов к эндергоническим. Эти термины показывают, что реакция сопровождается уменьшением свободной энергии или ее увеличением независимо от формы, в которой передается энергия.
НАДФ-зависимые дегидрогеназы играют существенную роль в реакциях биосинтеза. НАД концентрируется, главным образом, в митохондриях, а большая часть НАДФ находится в цитоплазме клеток. Цитозольный и митохондриальный пулы НАД и НАДФ отделены друг от друга митохондриальной мембраной, которая для этих коферментов непроницаема [9,50].
Сразу становится очевидной центральная роль митохондрий, в которых пересекаются процессы метаболизма углеводов, липидов и аминокислот. В митохондриях, в частности, локализованы ферменты цикла лимонной кислоты, дыхательной цепи и синтеза АТФ, окисления жирных кислот и образования кетоновых тел. Здесь же находится «сборный пункт» кетокислот (после дезаминирования аминокислот), которые используются далее для синтеза заменимых аминокислот. В последние годы проводятся интенсивные исследования роли митохондрий в физиологии и в проявлении функциональных реакций нейтрофильных гранулоцитов. Установлены особенности зависимого от митохондрий механизма апоптоза нейтрофилов и изменение ряда митохондриальных процессов при функциональном реагировании (Маянский и др., 2003; Ильин и др., 2009; Aulik et al., 2011; Geering, Simon, 2011).
Хотя некоторые бактерии (анаэробные) живут в отсутствие кислорода, жизнь высших животных полностью зависит от снабжения кислородом. Кислород используется главным образом в процессе дыхания - последнее можно определить как процесс усваивания клеткой энергии в виде АТФ при протекании контролируемого соединения кислорода с водородом с образованием воды.
В процессе метаболизма в клетках происходят генерирование АТФ, образование и разрушение фосфатных эфиров, окисление и восстановление никотинамидадениновых нуклеотидов. В клетках синтезируется ряд веществ, важных для жизнедеятельности, например, глутатион, который обеспечивает окислительно-восстановительный статус клеток и поддерживает в активном состоянии ряд ферментных систем.
В клетках млекопитающих организмов глюкоза метаболизируется по двум основным путям: прямом гликолитическом и в пентозофосфатном (рис. 3). Анаэробным гликолизом называют процесс расщепления глюкозы с образованием в качестве конечного продукта лактата. Этот процесс протекает без использования кислорода и не зависит от работы митохондриальной дыхательной цепи. Восстановление пирувата цитозольным НАДН является специфической реакцией для анаэробного гликолиза. Восстановление пирувата в лактат катализирует лактатдегидрогеназа. Анаэробный гликолиз по сравнению с аэробным менее эффективен [9,10].
Уровень функциональной активности тромбоцитов зависит от их энергообеспеченности – от содержания АТФ. Пополнение запасов АТФ в пластинках обеспечивается реакциями гликолиза (субстратное фосфорилирование) и процессами окислительного фосфорилирования (80 и 20% соответственно). Повышение функциональной активности тромбоцитов сопровождается активацией гликолиза [163]. Продукты гликолиза в дальнейшем окисляются в митохондриях с образованием АТФ. При активации тромбоцитов АТФ вместе с серотонином выходит из клеток (реакция высвобождения) и играет важную роль в процессе агрегации и образования в сосуде гемостатической пробки. В процессе анаэробного гликолиза из одной молекулы глюкозы в клетке синтезируются две молекулы АТФ и две молекулы молочной кислоты. Энергия, освобождаемая при метаболизме глюкозы, расходуется для поддержания формы клеток, процесса активного транспорта катионов через клеточную мембрану, для синтеза глутатиона. Анаэробное окисление глюкозы является основным энергопродуцирующим процессом в нейтрофильных гранулоцитах (Schuster et al., 2007; van Raam et al., 2008). При этом Г6ФДГ – основной конкурент гликолиза за субстрат.
В гликолизе до 90% глюкозы катаболизируется до пирувата или лактата. Основное количество образующейся энергии запасается в виде макроэргического фосфата – АТФ, обеспечивающего превращение НАД+ в НАДН. В отсутствие НАД+ гликолиз продолжаться не может и анаэробный синтез АТФ прекращается. Восстановление пирувата до лактата в анаэробных условиях обеспечивает окисление НАДН в НАД+, необходимый для синтеза АТФ. Большая часть гликолитических реакций обратима (рис. 1).
Пируват, образующийся в пируваткиназной реакции гликолиза, может переходить в лактат с помощью лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Процесс зависит от внутриклеточного отношения НАДН/НАД+ и рН: при избытке НАДН и пониженном значении рН пируват восстанавливается до лактата, который приходит в равновесие с лактатом плазмы крови.
Особенности медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения больных острым коронарным синдромом
Инструментальные методы обследования включали рентгенографию органов грудной клетки при госпитализации и в случае необходимости в дальнейшем. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы включало в себя аускультацию сердца, измерение артериального давления, электрокардиографию, осмотр глазного дна. Электрокардиографическое исследование проводилось на 12 - канальном аппарате «Cardiofax ECG-9320К» (Nihon Kohden, Япония). Запись ЭКГ выполнялась в 12 отведениях: трех стандартных (W.Einthoven), трех усиленных униполярных (E.Goldberger) и шести униполярных грудных отведениях (F.Wilson). Анализ ЭКГ проводился по классической схеме и включал в себя: анализ сердечного ритма и проводимости, определение электрической оси сердца, описание желудочкового комплекса QRS, описание сегмента ST и зубца Т.
Трансторакальное эхокардиографическое обследование на аппарате «Vivid E9» (General Electric, США) проводилось в течение 3-х суток после госпитализации.
Анализировались следующие эхокардиографические показатели: . конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) и конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) определялся по формуле: V=7,0 D3/2,4+D где V - объем левого желудочка (КСО или КДО), D - переднезадний размер ЛЖ в систолу или диастолу; ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), определяется как разница конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ; . минутный объем сердца (МОС) определялся как произведение УО левого желудочка на частоту сердечных сокращений (ЧСС); . фракция выброса (ФВ) ЛЖ определялась по методу Simpson (метод дисков) из четырехкамерной или двухкамерной позиции апикального доступа длинной оси ЛЖ [Школьник Е.Л., Васюк Ю.А.; Васюк Ю.А., Школьник ЕЛ.]; переднезадний размер левого предсердия (ЛП) определялся в М режиме ЭхоКГ; . толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу в М-режиме ЭхоКГ; толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу в М-режиме ЭхоКГ; локальная сократимость левого желудочка оценивалась по наличию зон гипокинезии - выраженное локальное уменьшение степени сокращения левого желудочка или акинезии - отсутствие сокращения ограниченной области ЛЖ, а также зон дискинезии - парадоксальное расширение ограниченного участка сердечной мышцы во время систолы; диастолическая функция ЛЖ оценивалась на допплерограммах трансмитрального кровотока. К дисфункции ЛЖ I типа отнесены изменения, характеризующиеся снижением амплитуды пика Е (пик раннего диастолического наполнения) и увеличением высоты пика А (пик позднего наполнения желудочка). Изменения на допплерограммах трансмитрального кровотока, сопровождающиеся увеличением пика Е при одновременном уменьшении пика А относили к дисфункции ЛЖ II типа; наличие клапанной патологии сердца: сращение створок, кальциноз, вегетации, недостаточность, признаки регургитации, пролабирование створок в В- и М-режимах, на допплер-эхокардиограммах.
Суточный электрокардиографический мониторинг производился системой «Холтер-ДМС» (Россия) и выполнялся на 5-7-е сутки после 101 госпитализации в стационар. В нашей работе анализировались следующие показатели суточного ЭКГ-мониторирования: количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол; . наличие пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии; . пароксизмы фибрилляции предсердий; нарушения сердечной проводимости оценивались по наличию сино аурикулярной (СА) блокады II - III степени, синусовой брадикардии, ареста синусового узла, атриовентрикулярной блокады (АВ) I, II или III степени; . значения средней ЧСС, минимальной и максимальной ЧСС; значения циркадного индекса (ЦИ), рассчитанного как отношение величины средней ЧСС за период бодрствования к средней ЧСС за период ночного сна; эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ) оценивались по наличию смещения сегмента ST ниже изолинии по горизонтальному или косонисходящему типу не менее 1 мм и длительностью не менее 1 минуты, минимальное время между эпизодами ишемии должно быть более 1 минуты; эпизоды достоверной ишемии миокарда на ЭКГ, сопровождавшиеся клиническими жалобами: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм по отношению к изоэлектрической линии или косовосходящей депрессии более чем на 1,5 мм, элевация сегмента ST более чем на 1 мм. При этом величина смещения ST оценивалась в точке ишемии, которая определяется на расстоянии 80 мс от точки соединения, т.е. момента перехода QRS в сегмент ST.
Проведение пробы с физической нагрузкой на аппарате «Astrocard FS 2012-332» (Россия) выполнялось перед выпиской пациента из стационара, на 7-10 сутки. Нагрузочный ЭКГ-тест проводили с использованием беговой дорожки «Trackmaster TMX425» (Full Vision, США), применяя модифицированный протокол Брюса (Mod. R. Bruce) [Лупанов В.П. Э. Ю. Нуралиев. Sharma К, Kohli P, Gulati M.]. Анализ эффективности тредмил-теста был выполнен по следующим переменным: общая продолжительность нагрузки (в секундах); пороговая мощность выполненной работы - величина, характеризующая достигнутую мощность нагрузки (мощность последней ступени пробы в Ваттах); . метаболический эквивалент - показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета потребления кислорода при заданной нагрузке (выражается в метаболических единицах). За исходную величину (1 METs) принят уровень метаболизма (потребление кислорода) в покое; продолжительность нагрузки до момента возникновения приступа стенокардии и/или до появления горизонтальной или косонисходящей депрессии или элевации сегмента ST с амплитудой 1 мм, локализующейся в точке 0,06 мс от конца желудочкового комплекса, регистрировавшейся хотя бы в одном стандартном отведении, в течение или после прекращения нагрузки (в секундах); исходные артериальное давление и ЧСС; . максимальная ЧСС, уд/мин; . доля максимальной ЧСС от рассчитанной, %; максимальное систолическое артериальное давление (САД), мм рт. ст.; максимальное диастолическое артериальное давление (ДАД), мм рт.ст.; Критериями прекращения нагрузочного теста служили:
Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых со-бытий у больных ОКС с сопутствующими ТДР
При исследовании показателей коагуляционного гемостаза у больных ОКС с сопутствующими ТДР выявлены некоторые особенности в зависимости от наличия или отсутствия терапии агомелатином. В частности, значения Д-димера превышают показатели контроля у всех больных ОКС, однако у пациентов с сопутствующими ТДР и не получавших вальдоксан, они значительно выше, чем в группе без аффективных нарушений, как в первые сутки госпитализации, составляя 324,5 (164,5-635,5) нг/мл, так и к выписке пациентов на 10-е сутки, когда его уровень составил 450,0 (213,0-583,0) нг/мл (р=0,013 и р=0,011 для контроля; р=0,015 и р=0,038 для больных с ТДР получавших агомелатин). В группе больных ОКС и ТДР на фоне терапии вальдоксаном уровень Д-димера на 10-е сутки обследования приближается к показателям пациентов с ОКС без ТДР, составляя 300,0 (210,0-525,3) нг/мл и был значимо меньше, чем у больных, не получавших антидепрессант (р=0,045) (рис. 48).
Примечание: то же, что и для рис. 47.
При исследовании показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза обращают на себя внимание высокие значения спонтанной агрегации тромбоцитов (САТ) в обеих группах больных ОКС и ТДР в первые сутки госпитализации, сохраняющиеся повышенными к выписке пациентов на 10-е сутки (рис. 49). Кроме того, у всех больных ОКС значения агрегации тромбоцитов (АТ) стимулированной АДФ в дозе 0,1 мкМ в 1-е сутки госпитализации были достаточно высоки и не отличались от контрольного уровня. Только у больных ОКС и ТДР на фоне терапии агомелатином происходило значимое снижение значений АТ стимулированной АДФ в дозе 0,1 мкМ на 10-е сутки наблюдения, составившее 1,5 (1,2-2,5) усл. ед. (р=0,041) (рис. 49).
В первые сутки госпитализации у всех больных ОКС отмечаются низкие в сравнении с контролем уровни АТ стимулированной АДФ в дозе 5 мкМ и адреналином, но у пациентов с ОКС и сопутствующими ТДР, не получавших агомелатин, их значения выше, чем в группе без аффективных нарушений, где данные показатели составили 15,0 (11,0-21,9) % и 17,8 (12,7-27,7) % соответственно (р=0,023 и р=0,013 соответственно). На 10-е сутки лечения только у больных ТДР на фоне терапии вальдоксаном отмечается снижение показателей АТ стимулированной адреналином, составившей 10,1 (5,8-22,4) % и АДФ в дозе 5 мкМ, составившей 11,8 (8,0-23,2) %, в сравнении с первыми сутками госпитализации (р=0,005 в обоих случаях) (рис. 49 и 50).
На всех этапах обследования у больных ОКС, независимо от наличия или отсутствия тревожно-депрессивных расстройств, отмечается высокий уровень фактора Виллебранда. Однако только в группе пациентов с ТДР на фоне приема вальдоксана на 10-е сутки наблюдения отмечается значимое снижение ФВ, составлявшего 136,0 (99,0-148,0) %, в сравнении с больными, не получавшими антидепрессант (р=0,017) (рис. 50).
Таким образом, можно заключить, что при исследовании коагуляционного гемостаза у пациентов с ОКС и ТДР в сравнении с пациентами без аффективных нарушений в первые часы госпитализации отмечается более значимая гиперфибриногенемия, тромбинемия и активация внутрисосудистого свертывания с последующим фибринолизом, сохраняющиеся к выписке пациентов на 10-е сутки. Кроме того, у пациентов с ТДР на первом этапе обследования наблюдается существенное снижение собственного антикоагулянта – антитромбина III. Вместе с тем, у больных ОКС с сопутствующими ТДР на фоне терапии вальдоксаном в сравнении с пациентами без лечения отмечалось значимое повышение уровня антитромбина III и снижение показателей Д-димера на 10-е сутки обследования.
В первые сутки госпитализации, несмотря на комбинированную антиагрегантную терапию с первых минут госпитализации, у всех больных ОКС отмечается значительное повышение показателей САТ и стимулированной агрегации тромбоцитов АДФ в дозе 0,1 мкМ, сохраняющиеся на высоких значениях в динамике заболевания на 10-е сутки пребывания в стационаре. Только у больных ОКС с сопутствующими ТДР на фоне приема вальдоксана на 10-е сутки наблюдения отмечается отчетливое снижение агрегационной активности тромбоцитов в сравнении с первыми сутками госпитализации. Кроме того, только в группе пациентов, получавших лечение вальдоксаном, значения фактора Виллебранда на 10-й день наблюдения ниже, чем у пациентов, не получавших антидепрессант.
При исследовании уровней активности НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах больных ОКС с сопутсвующими ТДР обнаружено, что в 1-е сутки госпитализации значительно снижается активность НАДФН-ГДГ (рис. 51, а). При выписке из стационара, на 10-е сутки, активность внении с контролем.
В 1-е суткНАДФН-ГДГ повышается в сравнении с первыми сутками, но все еще остается пониженной в сраи госпитализации в стационар у больных ОКС, независимо от наличия или отсуствия ТДР, обнаружено снижение в сравнении с контролем уровней активности Г6ФДГ. Кроме того, низкая активность фермента в сравнении с контролем сохраняется и к выписке пациентов из стационара на 10-е сутки (рис. 51, б). У больных ОКС с сопутствующими ТДР в 1-е сутки заболевания уровни активности НАДФМДГ в тромбоцитах достоверно не отличаются от значений контроля, однако на 10-е сутки госпитализации наблюдается их значительное снижении в сравнение с контрольными показателями (рис. 51, в).