Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Морфо-функциональные свойства слизистой оболочки полости носа 11
1.1.1 Особенности строения слизистой оболочки носа 11
1.1.2 Неспецифический местный иммунитет 13
1.1.3 Регуляция сосудов полости носа 15
1.2 Изменения слизистой оболочки, приводящие к носовым кровотечениям 16
1.2.1 Изменения слизистой оболочки носа при вирусных гепатитах 19
1.2.2 Изменения слизистой оболочки носа при алкогольных гепатитах 20
1.3 Характеристика особенностей системы гемостаза при поражениях печени 21
1.3.1 Тромбоцитарный гемостаз и тромбоцитопения 21
1.3.2 Коагуляционный гемостаз 25
1.4 Определение и классификация хронических гепатитов и цирроза печени 32
1.5 Иммунопатогенетические особенности вирусных гепатитов С и В 36
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Характеристика обследованных больных и здоровых людей 43
2.2 Физикальные методы обследования больных 45
2.3 Комплексное лабораторное обследование 45
2.4 Оториноларингологическое обследование больных 46
2.5 Получение материала для иммунологического, иммуногистохимического и морфологического исследований .. 47
2.6 Иммунологическое обследование больных с хроническим вирусным гепатитом методом проточной цитометрии 47
2.7 Иммуногистохимическое исследование материала у больных с хроническим вирусным гепатитом 48
2.8 Гистологическое исследование материала у больных с хроническими заболеваниями печени 50
2.9 Статистическая обработка полученных результатов 51
ГЛАВА 3 Результаты исследования и их обсуждение 53
3.1 Результаты клинического обследования больных хроническими гепатитами 53
3.2 Результаты анамнестического обследования больных хроническими гепатитами 58
3.3 Результаты оториноларингологического обследования больных с патологией печени 61
3.4 Результаты лабораторного исследования пациентов с хроническими гепатитами и здоровых людей 68
3.4.1 Интерпретация биохимических результатов исследования 68
3.4.2 Интерпретация клинического анализа крови у больных с патологией печени 74
3.4.3 Интерпретация коагуляционного профиля крови у больных с патологией печени 78
3.5 Результаты гистологического исследования 82
3.6 Результаты иммуногистохимического исследования у пациентов с хроническими вирусными гепатитами 86
3.7 Иммунологическое исследование больных с хроническими вирусными гепатитами 88
ГЛАВА 4 Методы лечения и профилактики носового кровотечения у больных с патологией печени 97
Заключение 103
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список сокращений 112
Список литературы .
- Регуляция сосудов полости носа
- Получение материала для иммунологического, иммуногистохимического и морфологического исследований
- Результаты лабораторного исследования пациентов с хроническими гепатитами и здоровых людей
- Результаты иммуногистохимического исследования у пациентов с хроническими вирусными гепатитами
Введение к работе
Актуальность и недостаточная разработанность проблемы обусловили выбор
темы диссертационного исследования: «Особенности структурных изменений
слизистой оболочки носа у пациентов с хроническими гепатитами различной
этиологии и их значение для лечения и профилактики носовых кровотечений».
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и профилактики носовых кровотечений у лиц с хроническими гепатитами на основе оценки патогенетических механизмов повреждения слизистой оболочки носа.
Задачи исследования
-
Изучить особенности структурных изменений слизистой оболочки полости носа и выявить механизмы, способствующие развитию носового кровотечения при вирусных гепатитах В и С и токсических гепатитах, возникших вследствие алкогольной интоксикации.
-
Определить содержание антигенных структур HBsAg и NS3-белка в слизистой оболочке полости носа у лиц с хроническими вирусными гепатитами В и С.
-
Оценить состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных с вирусными гепатитами В и С.
-
Разработать практические рекомендации для профилактики и лечения носовых кровотечений у больных с гепатитами.
Научная новизна исследования
Впервые представлены данные об особенностях структурных изменений слизистой оболочки полости носа у больных с вирусными гепатитами, обуславливающих развитие носового кровотечения.
Впервые установлено наличие антигенных структур NS3-белка вируса гепатита С (ВГС) в слизистой оболочке полости носа у лиц с хроническими вирусными гепатитами С.
Показано, что в патогенетических механизмах изменений слизистой
оболочки носа участвуют антигенные структуры вирусного гепатита,
сопровождающиеся изменением местного Т-клеточного иммунитета с
формированием метаплазии эпителиального слоя слизистой оболочки.
Практическая значимость исследования
На основании результатов научного исследования разработана оптимальная
лечебная тактика введения больных с носовыми кровотечениями при вирусных и
алкогольных гепатитах, включающая местную и общую терапию, применение ПВА тампонов в полость носа и назначение антифибринолитического препарата транексам.
Разработаны способы профилактики носовых кровотечений у пациентов с патологией печени, направленные на оптимизацию состояния слизистой оболочки полости носа с использованием ирригационной терапии физиологического раствора и других средств.
Положения, выносимые на защиту
-
При вирусном гепатите С изменения в виде субатрофии слизистой оболочки полости носа и поверхностно расположенных сосудов, связаны c наличием антигенных структур вирусного гепатита и активацией Т-клеточного иммунитета, приводящие к носовым кровотечениям.
-
Развитие носовых кровотечений у лиц с вирусным гепатитом обусловлено местными изменениями слизистой оболочки носа – наличием субатрофии, сухости и поверхностно расположенных сосудов.
3. Развитие носовых кровотечений при алкогольном поражении печени,
обусловлено сочетанием гипокоагуляции и локальным изменением
слизистой оболочки в виде аномальных сосудов.
Степень достоверности результатов
Достоверность полученных результатов достигалась методологически обоснованным планированием и проведением исследования, репрезентативной выборкой испытуемых. Для анализа применены современные методы статистической обработки с использованием компьютерной программы STATISTICA 10.0 (Лиц. BXXR310F964808FA – V).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 4-ом Петербургском международном форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2015), на 14-ом Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2015), на 3-ей международной научно-
практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (Казань, 2016).
По теме диссертации опубликовано 4 научных статьи в журналах,
рекомендованных ВАК.
Методология и методы исследования
В исследование включены 108 больных с хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В, хроническим алкогольным гепатитом и 30 человек группы контроля. Пациентам проводилось:
-
Клинико-оториноларингологическое обследование пациентов, где большое внимание уделялось анамнезу пациента: наличию заложенности носа, носовых выделений, частоты носовых кровотечений, наличия корок и ощущения сухости в носу, наличия артериальной гипертензии.
-
Эндоскопическое исследование ЛОР-органов по общепринятой методике проводили с помощью ригидного эндоскопа «Азимут».
-
Лабораторные методы диагностики, включающие клинический анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмму.
-
Гистологическое исследование слизистой оболочки носа проводилось с использованием светооптического микроскопа «Leica DM LS», исследуемые препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Для выявления коллагеновых волокон и оценки степени фиброза применялось гистохимическое окрашивание по методу Ван Гизон.
-
Иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки носа включало определение экспресии антигенных структур неструктурного белка NS3 вируса гепатита С и HBsAg вируса гепатита В в слизистой оболочке носа с помощью моноклональных мышиных антител.
6. Иммунологическое исследование слизистой оболочки носа методом
проточной цитометрии проводили следующим образом: суспензию клеток из
биопсийного материала получали с использованием механического
дезинтегратора Medimachine (BD). Затем пробы анализировали на проточном
цитофлюориметре Navios (Beckman Coulter) в многоцветном протоколе.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и иностранной литературы по теме диссертации. Основные положения диссертационной работы получены диссертантом в процессе курации больных, анализа историй болезни, лабораторных и инструментальных данных и обобщения полученных результатов.
Структура и объем диссертации. Представленная научная работа изложена на 131 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и иностранных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 218 библиографических источников, из них 99 отечественных и 119 зарубежных авторов.
Регуляция сосудов полости носа
Парасимпатическая регуляция при стимуляции сосудов слизистой оболочки характеризуется вазодилатацией резистивных и емкостных сосудов, причем роль холинергической регуляции сосудистого тонуса менее значима, чем адренергическая. К примеру блокада n. vagus не влечет за собой деконгестивного действия.
Рецепторы симпатической регуляции разделяются на - и - рецепторы, причем 1- и 2-адренорецепторы располагаются в емкостных сосудах, при стимуляции которых развивается деконгестивный эффект. Относительно резистивных сосудов (артериол) есть расхождения во мнении, что на поверхности располагаются только агонисты 2-рецепторов.
За последнее время открыто множество биологических веществ, оказывающих влияние на тонус сосудов, таких как нейропептид Y, эндотелины, окись азота, субстанция Р и вазоактивный интестинальный пептид. Одну из главных ролей в регуляции сосудистого тонуса играет ретикулоэндотелиальная система [23]. В норме эндотелий сосудов обеспечивает баланс между прокоагуляционной и антитромбогенной активностью. Последний обусловлен отрицательным зарядом эндотелия и тромбоцитов и выработкой простациклина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов [169]. Оксид азота – основной вазодилататор, являющийся антикоагулянтом, за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов, также угнетает экспрессию фактора активации тромбоцитов и влияет на систему фибринолиза [6, 13, 38, 54, 67, 71, 85, 186]. Также эндотелиальными клетками продуцируются тромбомодулин, антитромбин III и тканевой активатор плазиминогена, которые обеспечивают антитромбогенную активность [133].
Прокоагуляционная активность эндотелия обеспечивается эндотелином-1, фактором Виллебранда, фибронектином, коллагеном, ингибитором активатора плазминогена-1, тканевым тромбопластином [169]. Эндотелин-1 синтезируется эндотелиоцитами, лейкоцитами, гепатоцитами и гладкомышечными клетками под влиянием ангиотензина II, цитокинов, тромбина и других. Ингибируют продукцию эндотелина-1 оксид азота и простациклин. Эндотелин-1 тормозит экспрессию рецептора протеина С и тромбомодулина, способствует адгезии и агрегации тромбоцитов [134, 203]. Фактор Виллебранда образуется в мегакариоцитах и эндотелиоцитах, высвобождается при повреждении эндотелия, обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену субэндотелия, вызывая агрегацию и стимулирует синтез VII фактора [169].
Под влиянием ангиотензина II происходит синтез ингибитора активатора плазминогена I типа, что приводит к снижению образования тканевого активатора плазминогена, и как следствие – торможению фибринолитической активности [38, 71].
Причины, приводящие к развитию носового кровотечения, принято разделять на общие и местные. Одной из этих причин принято считать патологические изменения слизистой оболочки и сосудистой стенки носа. Изменения в полости носа могут носить как локальный, так и распространенный характер [63, 174, 187]. Местными причинами являются микротравмы области Киссельбаха, передний сухой ринит, травмы носа, инородные тела в полости носа, кровоточащий полип, злокачественные опухоли. К общим причинам относят влияние неблагоприятных факторов окружающей среды (высокогорье, понижение атмосферного давления, сухой воздух) [12, 16, 183, 201].
Одной из наиболее частых геморрагических вазопатий является наследственная геморрагическая телеангиоэктазия или болезнь Рандю-Вебер-Ослера, характеризующаяся аномалией развития сосудистой стенки, наследуемая по аутосомно-доминантному принципу. Ее морфологическим субстратом служит истончение или отсутствие мышечного слоя и эластических волокон сосудистой стенки [23, 77, 142].
Все вышеперечисленные причины, провоцирующие носовое кровотечение у пациентов, были исключены из нашего исследования.
Однако в классификации носовых кровотечений, в основе которой лежит патогенетический принцип, предложенный И.А. Курилиным и А.Н. Власюковым (1979), кровотечения, вызванные патологией печени, характеризуются общими механизмами возникновения и местными изменениями слизистой оболочки носа [23, 47]. Причем общие механизмы хорошо описаны в литературе, а причина местных характеризуется как скопление токсических веществ в организме, что впоследствии приводит к нарушению ангиогенеза и локальным изменениям слизистой оболочки [68].
При носовых кровотечениях наблюдаются изменения слизистой оболочки перегородки носа и самих сосудов. Так, суб- и атрофические процессы, которые приводили к носовым кровотечениям, были подтверждены ранее у лиц с носовыми кровотечениями в виде патологических изменений слизистой оболочки: телеангиомы, варикозное расширение сосудов, сплетения сосудов. У лиц с декомпенсированными заболеваниями печени наблюдается избыточное разрастание сосудов – ангиоматоз [73, 141].
Так авторы Petrusson B., Hansson H. (1984) выявили взаимосвязь между прогрессированием атрофии слизистой оболочки и формированием поверхностно расположенных аномальных сосудов, т.е. сосудов, видимых невооруженным глазом при риноскопии [190].
Получение материала для иммунологического, иммуногистохимического и морфологического исследований
При выяснении жалоб и анамнеза обращали внимание на начало манифестации заболевания печени, характер ее течения. При АБП уточняли количество и длительность приема алкогольных напитков. Всех пациентов прицельно опрашивали на признаки носового кровотечения: имеют ли место сукровичные выделения из носа, беспокоит ли сухость в носу, наличие травм носа, частота и продолжительность носовых кровотечений и способы их купирования.
При осмотре уделялось внимание наличию желтушности кожных покровов и склер, «сосудистых звездочек», пальмарной эритемы, геморрагических проявлений, асциту, признакам гепатоспленомегалии.
Всем пациентам было проведено комплексное лабораторное обследование, которое включало в себя определение клинического анализа крови, а именно количество эритроцитов, гемоглобина, гемотокрита, лейкоцитов, тромбоцитов; определение концентрации ионов К, Na, Cl на аппарате Easylyte Plus, производство Medica (США) с помощью автоматического ионоселективного метода.
Биохимическое исследование выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus, производства Losh (Германия) и включало: определение содержания аспататаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и амилазы кинетическим методом, общего и прямого билирубина с помощью диазореакции, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) кинетическим методом реакцией L--глутамил-3-карбокси-4-нитро анилидом, глюкозы гексокиназным методом, креатинина методом Яффе, мочевины уреазным методом, холестерина ферментным методом, общего белка биуретовой реакцией, альбумина реакцией бромкрезоловым зеленым, щелочной фосфотазы реакцией с п-нитрофенилфосфатом, 2-амино-2-метил-1-пропаноловый (АМП) буфером.
Определение коагуляционного профиля проводилось на автоматическом анализаторе гемостаза ACL TOP (США): определялся уровень протромбина по Квику, протромбинового времени (ПТВ), фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Оториноларингологический осмотр включал в себя риноскопию, орофаригоскопию, отоскопию, эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидного эндоскопа 0 фирмы «Азимут». Принцип проведения диагностической эндоскопии: после анемизации полости носа и аппликационного обезболивания 10% раствором лидокаина эндоскоп вводили в передние отделы полости носа, где оценивали состояние слизистой оболочки носа, наличие истощений, корок, состояние сосудов в области Киссельбаха. Затем эндоскоп проводили по дну полости носа между нижней носовой раковиной и перегородкой носа до носоглотки, обращая внимание на искривление перегородки носа, наличие и характер выделений, затем осматривали состояние среднего и верхнего носовых ходов на предмет скрытых участков кровотечения [38, 70, 130].
Материалом для исследования служил биоптат слизистой оболочки носа, полученный из нижней носовой раковины, размером 3 4 мм при остановке носовых кровотечений. У пациентов после получения информированного согласия под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина проводили забор биоптата. Открывшееся носовое кровотечение купировалось после анемизации полости носа прижиганием нитратом серебра в виде «жемчужины». Осложнений после забора биоптата не было получено ни в одном случае. Также получение материала проводилось во время плановой операции септопластики по поводу искривления перегородки носа, при которой была выполнена одномоментно вазотомия нижних носовых раковин.
Для определения состояния клеточного иммунитета проводился забор сыворотки крови. Забор крови проводили утром натощак посредством пункции локтевой вены. Венозную кровь собирали в 2 сухие пробирки в объеме 18 мл. Через 30 мин. после забора крови для получения сыворотки пробирки центрифугировали в течение 15 мин. при относительной центробежной силе 9000g. Затем сыворотку помещали в стерильные пластиковые пробирки типа эппендорф, замораживали при температуре -20оС и сохраняли до проведения иммунологического исследования.
Часть биопсийного материала размером 2 3 мм помещали в стерильные пластиковые пробирки однократного применения типа эппендорф, содержащий 0,5 мл стерильного раствора Версена (Биолот) и транспортировали в лабораторию. Время транспортировки материала не превышало 1,5 часов. Суспензию клеток из биопсийного материала получали с использованием механического дезинтегратора Medimachine (BD). Клеточную взвесь фильтровали (фильтр 30м BD Biosciences), отмывали фосфатно-солевым буфером и нагружали моноклональными антителами, конъюгированными с флюорохромами. Использовали антитела: HLA DR-FITC, CD4-PE, CD3-ECD, CD56-PC5.5, CD25-PC7, CD8-APC, CD19-APC-AF700, CD45-APC-AF750 (Beckman Coulter). Пробы анализировали на проточном цитофлюориметре Navios (Beckman Coulter) в многоцветном протоколе. Популяцию лимфоцитов оценивали как CD45+brightSSCdim клетки. Анализ образца проводился при наборе не менее 200 событий в лимфоцитарном гейте. При подсчете субпопуляций лимфоцитов результат считался достоверным, если удавалось набрать не менее 25 событий в регионе субпопуляции [78]. Было обследовано 12 биоптатов слизистой оболочки носа больных хроническим вирусным гепатитом В или С и 6 биоптатов группы контроля.
Результаты лабораторного исследования пациентов с хроническими гепатитами и здоровых людей
У пациентов был собран подробный анамнез, связанный с носовыми кровотечениями: наличие заложенности носа, носовые выделения, частота носовых кровотечений, причинная сторона кровотечения, наличие корок и ощущения сухости в носу, наличие артериальной гипертензии.
Из всех 108 человек с патологией печени с диагнозом носовое кровотечение обратилось 18 человек, что составило 17% от числа всех больных с патологией печени. При распределении по группам у пациентов отмечалось: в первой группе с носовым кровотечением было госпитализировано 13% (4 человека), во второй – носовое кровотечение диагностировано у 19% (8 человек) и в третьей – 6 человек, что составило 18%.
По клиническому течению носовые кровотечения у пациентов были распределены на однократные и привычные носовые кровотечения, которые повторяются несколько раз в год на протяжении длительного времени [52]. Так в I группе жалобы на геморрагические проявления из носа предъявляли 47% (15) человек, из них 13% (4 человека) оценивали геморрагии, как привычные кровотечения. Во II группе всего 67% (28) человек отмечали эпизоды кровотечений, из них 31% (13) пациентов заметили спонтанные выделения из носа. В III группе 59% (20) человек жаловались на носовое кровотечение, у 21% (7) имелись привычные геморрагии из носа.
Из рисунка 3.2.1 видно, что однократные носовые кровотечения встречаются одинаково часто при патологии печени независимо от причины возникновения заболевания, частота встречаемости составляет около 35%. Тогда как привычные носовые кровотечения чаще встречаются у лиц с хроническим вирусным гепатитом С, и соответствуют 31%. В сравнении, у лиц, страдающих АБП, спонтанные рецидивирующие носовые кровотечения отмечаются достоверно меньше только в 13% случаев (р 0,05).
При распределении пациентов в зависимости от стороны возникшего носового кровотечения достоверных различий получено не было (р 0,05).
Ощущения сухости в полости носа отмечала половина пациентов, страдающая патологией печени, в диапазоне 53-65% в каждой группе. Из числа всех, кто отмечал сухость в носу, частота встречаемости жалоб на геморрагические проявления в носу резко возрастает (рисунок 3.2.2) и составляет от 71% до 88%. Это позволяет охарактеризовать ощущение сухости в носу как один из патогномоничных признаков носового кровотечения.
Затруднение носового дыхания в 100% случаях беспокоило группу контроля, так как все пациенты поступали на плановую операцию по поводу искривления перегородки носа с затруднением носового дыхания. У лиц с патологией печени заложенность носа встречалось чаще при хроническом вирусном гепатите С - в 62% случаев (26 пациентов) и в 32% - при АБП (10 человек) и вирусном гепатите В (11 человек). Признаки артериальной гипертензии (рисунок 3.2.3) встречались у 44% (14 человек) I группы, у 50% (21 пациент) II группы и 44% (15 больных) III группы. Следовательно, наличие признаков артериальной гипертензии встречалось приблизительно одинаково, что позволяет сравнивать группы между собой и исключить возможность большего влияния повышенного артериального давления на сосуды в одной из групп, так как по данным авторов Аксенов В.М. (1996), Архипова Ю.М. (2000), Волков А.Г. (2002), Williams P.M. (2000) основной причиной развития носовых кровотечений считается артериальная гипертензия [109, 110, 142, 164, 204].
При проведении эндоскопического исследования полости носа у пациентов были выявлены следующие изменения (таблица 3.3.1):
Субатрофический ринит проявлялся истончением слизистой оболочки носа и корками в переднем отделе полости носа. Поверхностно расположенные вздутые сосуды визуально четко прослеживались в передних отделах полости носа. Аномальные сосуды были расположены в передних отделах полости носа и имели вид извитых сосудов, сосудов «по типу розетки», телеангиоэктазий.
При эндоскопическом осмотре пациентов I группы слизистая оболочка носа была субатрофична у 53% (17) больных и у 28% (9) человек были видны сукровичные выделения, геморрагические корки на салфетке или в полости носа. В переднем отделе перегородки носа патологически извитые сосуды (рисунок 3.3.1) наблюдались достоверно чаще у 31% (10) больных (p 0,01), в сравнении с пациентами II и III групп.
Стрелками указаны аномальные сосуды (извитые) в области Киссельбаха-Литтла. Рисунок 3.3.1 - Изменения слизистой оболочки носа при АБП. В то время, как поверхностно-расположенные сосуды встречались в 22% случаях (7 человек). Гипертрофия носовых раковин выявлялась у 25% (8) пациентов, искривление перегородки носа в 66% (21) человек. В сравнении с группой контроля имелись достоверные отличия по следующим параметрам: субатрофия слизистой оболочки (р 0,001) и аномальные извитые сосуды (р 0,01). Причем все пациенты, у которых отмечались извитые сосуды, жаловались на эпизоды носовых кровотечений в 90% случаев.
При эндоскопическом осмотре II и III групп выявлено, что изменения в полости носа имели схожий характер. Так, явления субатрофии слизистой оболочки носа с эрозиями, с сухими корочками встречались одинаково в 67% случаях, что отмечается достоверно чаще, чем в группе контроля (р 0,001). Сосуды слизистой оболочки носа в области Киссельбаха-Литтла имели поверхностное расположение (рисунок 3.3.2) у 43% больных, что подтверждало достоверность отличий (р 0,05) с I группой и группой контроля.
Стрелкой указан поверхностно расположенный сосуд в области Киссельбаха-Литтла. Рисунок 3.3.2 - Изменения слизистой оболочки носа при ХГС. В то время, как патологическая извитость сосудов определялась в 2% случаев. Отечность носовых раковин наблюдалась у 40% пациентов. Искривление перегородки носа выявлено в 50% случаях. Отличие было только в том, что сукровичные выделения в полости носа найдены у 48% (20) и 38% (13) больных II и III группы соответственно, и сoncha bullosa была выявлена у 2 больных с ХГС.
Следовательно, в I группе геморрагические проявления со стороны носа выявлены у 41% (13 человек) – это 4 больных, которые госпитализированы с носовыми кровотечениями и 9 пациентов с явлениями субатрофии носа с корками и сукровичными выделениями. Геморрагические проявления со стороны носа во II группе составляют 67% (28 человек) – это 8 больных, поступивших с носовым кровотечением и 20 пациентов с субатрофией слизистой оболочки и сукровичными выделениями. В III группе 56% (19) больных имели проявления кровоточивости из носа, из которых 6 пациентам была оказана специализированная помощь и у 13 пациентов при осмотре выявлены прожилки крови в носу.
В ходе исследования во II группе геморрагические проявления со стороны носа достоверно чаще встречались в сравнении с I группой пациентов (p 0,05). Также показатели были достоверными в сравнении с группой контроля, где только в 3 случаях (p 0,01) были выявлены сукровичные выделения.
На рисунке 3.3.3 приводится связь между зависимостью геморрагических проявлений со стороны носа от стадии поражения печени. Из полученных данных видно, что признаки кровотечения из носа при гепатитах, вызванных ВГС-инфекцией, имели 38% (16 из 42 человек), что достоверно чаще (p 0,01), чем при ВГВ-гепатитах (3 из 34 человек). В то время как при ХГВ геморрагические проявления со стороны носа чаще встречаются в стадии цирроза печени, в 47% случаях(15 из 34 человек).
Результаты иммуногистохимического исследования у пациентов с хроническими вирусными гепатитами
В данной главе рассмотрены методы остановки носовых кровотечений у больных с патологией печени и методы их профилактики. Всего 18 больным с хроническим заболеванием печени потребовалась специализированная помощь оториноларинголога в остановке носового кровотечения.
Методы остановки носовых кровотечений многообразны, начиная от местного воздействия непосредственно на участок кровотечения, до общего – медикаментозного, влияющего на механизмы развития геморрагий [13, 46, 131].
Основным и наиболее распространенным методом остановки носовых кровотечений считается тампонада носа. В нашем случае перед купированием кровотечения проводилась санация носа - если пациент находился в сознании, то отсмаркивал сгустки крови, если больной был в состоянии оглушения, нос очищали с помощью аспиратора. Затем аспиратор устанавливался в ротовую полость для удаления сгустков и аспирации последующей крови, стекающей вниз. Как правило, пациенты, находящиеся в сопоре, были интубированы для предупреждения аспирации кровью в нижние дыхательные пути. Работа наконечником отсоса требует осторожности с целью минимальной травматизации слизистой оболочки носа и предупреждения развития новых участков кровотечения.
Далее проводили анемизацию полости носа для купирования реактивных явлений со стороны слизистой оболочки и лучшей визуализации источника кровотечения. В том случае, если источник кровотечения был выявлен путем передней риноскопии, принимались действия к его купированию. Если же источник выявлен не был, состояние больного оценивалось как средней степени тяжести, а интенсивность кровотечения была умеренной, проводилось эндоскопическое исследование полости носа.
Особенность кровотечения у данной категории больных заключалась в том, что при патологии печени нарушается инактивация лекартвенных средств, происходит нарушение синтеза К-зависимых факторов и фибриногена, антикоагулянтов – протеина C и S [140].
На выбор лечебной тактики по остановке носовых геморрагий влияло место расположения источника кровотечения. Актуальной была классификация носовых кровотечений по локализации источника на передние и задние [47, 62, 139, 156]. Если кровотечение происходило из области Киссельбаха-Литтла, и имело характер пульсирующей струи, геморрагию купировали монополярной электрокоагуляцией, а затем тампонировали тампонами из поливинилалкоголя (ПВА), разрезанными пополам.
ПВА тампон представляет собой сжатый вспененный полимер, состоящий из поливинилового спирта. Тампоны имеют ряд преимуществ по сравнению с марлевой тампонадой: они компактны (10см 1.5см 2.5 см), удобны в использовании, при установке причиняют минимальный дискомфорт пациенту, бережны по отношению к слизистой оболочке носа. Волокна тампона обладают хорошей впитывающей способностью. После введения в носовую полость и увлажнения физиологическим раствором тампон принимает соответствующую анатомическую конфигурацию, хорошо удерживает форму, не растекается, оказывает давление на точку кровотечения, а, учитывая длину тампона, позволяет купировать задние кровотечения, исходящие из а. Sphenopalatina. Извлечение тампона также не представляет сложностей, в сравнении с классической марлевой тампонадой, легче переносится пациентами.
Учитывая, что слизистая оболочка носа хорошо увлажнена, введение тампона осуществляется на кровоточащий участок, в результате увеличивается продукция назального секрета и тампон остается достаточно хорошо смоченным и впоследствии податливым. При удалении тампон не травмирует и не оголяет участки слизистой оболочки, в связи с малым размером пор, которые минимализируют врастание слизистой оболочки [128, 191, 193, 194, 202]. Если кровотечение из передних отделов носило мягкий характер, т.е. истечение крови шло без напора и имело слабую интенсивность, то место поврежденной слизистой оболочки прижигали нитратом серебра в виде «жемчужины» с последующей тампонадой гемостатическими губками, либо тампонирование половиной ПВА тампона.
В случае носового кровотечения из задних отделов полости носа пациентам проводили тампонаду ПВА тампонами. Установка тампонов проводилась после предварительной анемизации и обезболивания 10% раствором Лидокаина. Пациент находился либо в положении сидя, либо лежа, с плотно прижатой к стене или кушетке головой. Тампон вводился в полость носа почти горизонтально вдоль дна полости носа до упора. Затем, если было необходимо, тампон смачивали физиологическим раствором для его разбухания. В случае широких ноздрей тампонировали передние отделы полости носа марлевыми турундами. Через 5-10 минут оценивали остановку носового кровотечения путем фарингоскопии. Тампоны удаляли на 3-5 сутки.
Успешное проведение тампонады характеризовалось отсутствием истечения крови по задней стенке глотки и прекращением нарастания анемии через 2 часа и на следующей день [130, 195, 216].
По истечении 3 дней у всех больных с передним носовым кровотечением носовые тампоны были удалены. Из 14 человек четверым выполнена электрокоагуляция области Киссельбаха-Литтла, шестерым больным – прижигание нитратом серебра в виде «жемчужины» и только четверым – тампонада половиной ПВА тампона. Наблюдения проводились в течение 2-3 дней из-за риска возможного рецидива. Стоит отметить, что наименьшие реактивные явления со стороны слизистой оболочки полости носа отмечаются при проведении только тампонады носа. При использовании нитрата серебра отмечался небольшой отек, гиперемия с фибриновым налетом, а при использовании электрокоагуляции был сформирован грубый струп, и участок ишемии тканей затрагивал нормальную слизистую оболочку. В связи, с тем что процессы репарации у пациентов данной группы снижены за счет общей интоксикации, при выписке всем пациентам было рекомендовано придерживаться профилактики развития носовых кровотечений, описанной ниже.