Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), несмотря на достигнутые успехи в изучении механизмов возникновения и формирования, диагностике и лечении, остается важнейшей клинической, медико-социальной и медико-экономической проблемой.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 2% до 3%, значительно увеличиваясь с возрастом, и достигая 10% среди лиц старше 60 лет.
Распространенность ХСН в европейской части России, по данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 8,9%, что превышает зарубежные показатели. Основными причинами роста распространенности ХСН являются постарение населения и улучшение методов лечения острых коронарных синдромов. Одной из причин пристального внимания к проблеме ХСН является крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Так, независимо от функционального класса (ФК), ежегодная частота летальных исходов от ХСН составляет от 6% до 10%. Ежегодная частота летальных исходов среди пациентов III-IV ФК ХСН достигает 40%.
Знаковые явления последнего десятилетия – достоверное увеличение продолжительности жизни, снижение смертности от острого ИМ и от сердечно сосудистых событий, в первую очередь, снижение внезапной сердечной смерти привели к увеличению в популяции количества пациентов, страдающих ХСН, и, следовательно, к увеличению случаев декомпенсации кровообращения, требующих госпитализации.
Современные демографические тенденции, успехи в лечении острых состояний, позволяют предполагать, что рост числа больных ХСН и рост числа госпитализаций по поводу декомпенсации будет продолжаться и в обозримом будущем. Ezekowitz JA, 2009г, проанализировав развитие болезни после перенесенного ОИМ у 7733 пациентов старше 65 лет установил, что у 71% пациентов, не имевших клинических признаков недостаточности
кровообращения в период госпитализации, эти признаки развились в течение последующих 5 лет, причем 2/3 всех случаев развились в первый год после ОИМ. Смертность в последующие 5 лет составила 39,1% в популяции больных, имевших признаки недостаточности кровообращения в остром периоде болезни и 26,7% в популяции без признаков недостаточности кровообращения в остром периоде. Сопоставляя с предшествующими периодами автор отмечает, что смертность за десятилетие сократилась на четверть и на четверть увеличилось количество пациентов с ХСН. Прогноз пациентов, госпитализируемых по поводу декомпенсации кровообращения остается очень тяжелым. Felker GM анализируя 949 пациентов (исследование OPTIME CHF), установил, что на смертность в течение 60 дней оказывают влияние возраст пациента, низкое систолическое давление, уровень азота мочевины, ФК ХСН и уровень Na+, в то время, как на госпитализации оказывало влияние помимо перечисленных факторов – количество предшествующих госпитализаций за прошедшие 12 месяцев. Аналогичные прогностически значимые факторы выявлены в регистре OPTOMIZE-HF и ретроспективном исследовании EFFECT (Lee DS) Уровни летальности в остром периоде декомпенсации достигали в этих исследованиях 9%. Такой уровень смертности остается на протяжении последних десятилетий неизмененным, несмотря на возросший уровень назначения иАПФ, бета-блокаторов, диуретиков, - создалась парадоксальная ситуация, когда в лечении хронической недостаточности кровообращения достигнут значимый прогресс, а в лечении острой декомпенсации кровообращения уровень смертности остался без изменений. Не менее парадоксальна ситуация с медикаментозным влиянием на выраженности основных симптомов декомпенсации – одышки и отеков. Современные препараты быстро и эффективно их купируют у большинства больных, но их коррекция не приводит к улучшению исходов заболевания, оцениваемых по уровню смертности и регоспитализаций.
В сложившейся ситуации уместен вопрос «Почему не удается
разработать новую тактику лечения и новые препараты для синдрома острой декомпенсации?». По-видимому, однозначного ответа не может быть. Анализ ситуации позволяет предполагать, что, по-видимому, преодолеть эту сложность можно будет, отказавшись от сравнения одного препарата с плацебо или другим, а перейдя к сравнению стратегий лечения у пациентов, сопоставимых по длительности развития болезни в период до декомпенсации, по выраженности поражения органов-мишеней. Нам представляется, что отказ от методического подхода к группе больных с декомпенсацией как к единой группе и разработка метода градации пациентов с декомпенсацией на основе ведущих клинических признаков позволит оценить эффект лечения в отношении коррекции симптомов декомпенсации и отдаленных результатов. В этой связи анализ клинического «портрета» (формирование клинических фенотипов) современного пациента с клиникой декомпенсации кровообращения в условиях реальной клинической практики становится важной задачей.
Решение этой задачи видится в создании регистров. Именно в регистрах можно оценить встречаемость признаков в реальной практике и их влияние на прогноз.
Все выше изложенное, позволяет считать, что в реальной клинической
практике существует ПРОБЛЕМА - «разработка новых подходов к
комплексной оценке пациентов с декомпенсацией кровообращения,
основанных на анализе современной клинической картины болезни и поиске
новых прогностически значимых факторов, влияющих на исход
декомпенсации кровообращения».
Цель исследования - определение современного клинического портрета пациента с декомпенсацией кровообращения, роли острой внегоспитальной пневмонии и хронической инфекции мочевыводящих путей в развитии декомпенсации кровообращения, эффективности и безопасности различных схем мочегонной терапии.
Задачи исследования:
-
Создать локальный регистр пациентов с декомпенсацией кровообращения и сформировать прогностически значимые клинические фенотипы пациентов с декомпенсацией кровообращения.
-
Сформировать современный клинический портрет пациента с декомпенсацией кровообращения на основе клинических фенотипов
-
Определить значимость сформированных клинических фенотипов для российской популяции пациентов с декомпенсацией кровообращения.
-
Определить роль острой и хронической бактериальной инфекции в развитии декомпенсации кровообращения и повторных госпитализаций.
-
Определить влияние двух лекарственных форм одного препарата: торасемид IR и торасемид SR на исходы декомпенсации кровообращения.
Научная новизна. Впервые сформирован постоянно действующий локальный регистр пациентов с декомпенсацией кровообращения. Анализ регистра позволил сформировать клинический «портрет» современного пациента с клиникой декомпенсации кровообращения в условиях реальной клинической практики и найти радикальные отличия в манифесте декомпенсации кровообращения в настоящее время от устоявшихся стереотипов, сформированных 15 -20 лет назад.
Впервые разработан и применен в практике метод клинического
фенотипирования пациентов с декомпенсацией кровообращения,
позволяющий в ранние сроки декомпенсации осуществить обоснованный прогноз и индивидуализировать терапию. Актуальность и важность сформированных на основе анализа локального регистра клинических фенотипов была проверена при анализе базы данных российского регистра ОРАКУЛ-РФ.
Впервые модели прогноза построены не только на основе важнейших гемодинамических параметров (ФВ, АД), а на основе внекардиальных факторов, таких как острая и хроническая бактериальная инфекции, анемия,
нарушения натриуреза.
Показана важная роль острой внегоспитальной пневмонии в развитии и исходах декомпенсации кровообращения, проведен анализ высеваемой флоры проанализирована эффективность антибактериальной терапии и влияние различных комбинаций мочегонных препаратов на исход болезни
Впервые проанализирована роль хронической бактериальной инфекции мочевыводящих путей в том числе и асимптомной бактериурии у пациентов в период декомпенсации кровообращения. Показана прогностическая роль асимптомной бактериурии и не эффективность антибактериальной терапии в её коррекции.
Впервые на основе анализа влияния различных лекарственных форм
мочегонного препарата торасемид показана прогностическая роль плавного
пролонгированного натриуреза, достигаемого при замедлении
высвобождения петлевого диуретика из матрицы. Впервые высказано предположение о негативной прогностической роли пикообразного повышения осмолярности плазмы на фоне действия мочегонных препаратов с коротким периодом полувыведения, требующем дальнейших исследований.
Впервые предложен метод анализа титрации доз (сравнение реально получаемых доз препаратов в процентном отношении к максимальным терапевтическим дозам) для контроля адекватности ведения пациентов на амбулаторном этапе. Показана роль факта отсутствия титрации доз в росте риска регоспитализаций.
Положения, выносимые на защиту.
1. Современный усредненный клинический портрет пациента с декомпенсацией кровообращения претерпел радикальные изменения в сравнении клинической картиной 15 -20 летней давности. До 50%, возросло количество пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, превалируют женщины в возрастной группе 65 лет. Важнейшей чертой современного клинического портрета пациента с декомпенсацией кровообращения является выраженная коморбидность.
-
Важным принципом оценки состояния пациента является метод клинического фенотипирования пациента с декомпенсацией кровообращения.
-
Существено возрасла роль острой внегоспитальной пневмонии и хронической инфекции мочевыводящих путей в современной клинической картине декомпенсации кровообращения. Асимптомная бактериурия, чаще всего связанна с Escherichia сoli и ассоциируется с большой частотой повторных госпитализаций чем в случаях отсутствия бактериурии. Антибактериальная терапия не эффективна у пациентов с асимптомной бактериурией.
-
Лекарственные формы одного препарата Торасемид (IR и SR) у пациентов с ДК имеют идентичный клинический эффект в первые 6 дней лечения и достоверное преимущество формы SR в последующие 60 дней лечения.
-
Комбинированная терапия мочегонными препаратами-спиронолактон + торасемид SR в сравнении с терапией комбинацией спиронолактон + фуросемид приводит к меньшему росту осмолярности плазмы и превалированию процессов экскреции натрия над процессами его реабсорбции у пациентов с циррозом печени и декомпенсацией кровообращения.
Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в
практику работы кардиологических и терапевтических отделении
стационаров в форме отдельных глав и положений национальных рекомендаций «острое поражение почек в практике терапевта» (утверждены 15 национальном конгрессе терапевтов 2015год) и « согласованная позиция экспертов по лечению внегоспитальной пневмонии у пациентов с декомпенсацией кровообращения» (утверждены 10 всероссийским съездом общества специалистов по сердечной недостаточности), а также в главах «Национального руководства по внутренним болезням».
Обсуждение диссертации. Материалы диссертации доложены на: 12
национальном конгрессе терапевтов 2012год. 14 национальном конгрессе терапевтов 2014год. 15 национальном конгрессе терапевтов 2015год. Европейском конгрессе терапевтов г.ЖЕНЕВА 2014г., национальном съезде специалистов по сердечной недостаточности 2015г, на Российском национальном конгрессе кардиологов 2015г.
Апробация работы. Диссертация обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова, отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова – 24 октября 2015года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано -24 работы, из них 24статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Личный вклад автора. Идея проведения настоящего исследования принадлежит автору работы. Создание и формирование локального регистра является самостоятельной работой автора (анкетирование, консультативный прием пациентов, обработка данных осуществлялись как самостоятельно, так и в соавторстве). Идея формирования и проведения национального регистра пациентов с декомпенсацией кровообращения была предложена автором съезду терапевтов РФ в порядке личной инициативы и получила одобрение. Автором самостоятельно разработан дизаин и выполнены исследования по оценке эффективности различных схем мочегонных препаратов. В соавторстве разработан дизаин и проведено исследование роли хронической инфекции. Анализ полученных материалов и статистическая обработка проводились самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена