Введение к работе
Актуальность работы. Возникновение и развитие сахарного диабета определяют многие патогенетические и клинические аспекты ишемической болезни сердца, как с точки зрения развития и прогрессирования атеросклероза, так и клинических проявлений ишемической болезни сердца, состояния сократительной способности сердца и сердечной недостаточности, выраженности макро- и микрососудистых пора~ений. /Анх.ел М., Янда И., Вышек В., 1986, БЬимов А.С., 1989,-Левина Л.Л., 1989/.
Взаимозависимость воздействий сахарного диабета, ишемической болезни сердца на основные гоиеостатичесниэ механизмы функционирования оргаш:зма имеют преимущественно отрицательный агонизм.
Сахарный диабет предрасполагает к развитию атеросклероза, особенно коронарных сосудов, и КБО у больных сахарным диабетом встречается чаще, возникает раньше, протекает тяжелее и дает более высокую смертность, чем в общей популяции. /F$VMOB А.С., 1989, Левина Л.Л., 1989, Лшшнский К.П., І9Є6, Wilson et al., 1983; Rseifle В., Ditgchuneit H., 1983/.
Хотя некоторые авторы подчеркивают отсутствие прямой связи между развитием этих осложнений при сочетании ишемической болезни еярдца с сахярным диабетом, и склонны думать, что атеросклероз и сахарный диабет является параллельными процессами.
С другой стороны, у больных ишемической болезнью сердца часто, имеются скрытые нарушения углеводного обмена, и что риск развития атеросклероза у больных сахарным диабетом связан с интолерактностьго к глюкозе, и с другой стороны при этом наблкдается повышенная- склонность к заболеванию гипертоничес-
кой болезнью, лечение последней гипотензивными средствами, в частности диуретиками, способствует часто развитию сахар- . ного диабета. / Старков Н.Г., 1983, Jarrett й., Shipley U.M., 1985, Ohlson Ь.О. , 1989/.
В настоящее время является общепризнанным, что сахарный диабет играет важную роль в патогенезе ишемической болезни сердца, а последняя способствует возникновению нарушений углеводного обмена. / Сохор К., 1982, Bjuro Т. et al.; 1989, Lundgren Н. et al. 1988/.
Взаимные влияния ишемической болезни сердца и сахарного диабета не ограничиваются метаболическими воздействиями на углеводный, жировой и липидный обмен. С клинической точки зрения важным является воздействие на течение и прогресейро-вание атеросклероза, состояние сократительной способности миокарда и выраженность сердечной недостаточности, а также развитие микроангиопатическюс изменений, оказывающих существенное влияние на процессы жизнедеятельности больных, их трудоспособность, длительность жизни, фуйкцибнировзние" систем организма, в частности сердечно-сосудистой системы,
. В последнее десятилетие центральное внимание уделяется исследованиям посвященным изучению особенностей течения сахарного диабета у больных ишемической болезнью сердца с целью предупреждения и ранней диагностики сердечных осложнений при сочетании этих заболеваний.
Большое количество сосудистых осложнений при сахарном диабете, развитии атерооклероза и ишемической болезни сердца, яркие их клинические проявления, диабетические микроан-гнопатии и нейропатии, могут быть причиной особенно тяжелых
форы сосудистых заболевании, котороі. может служить сердечная недостаточность, выступающая в данном случае причиной патологического процесса в целом. Учитывая то, что лечение таких осложнений'представляет существенные трудности, необходимо прежде всего проводить активное выявление легкій скрыто протекающих её форм и осуществлять лечение с использованием различных методов целенаправленной терапии.
Важную диагностическую ценность для оценки, сократительной способности миокарда, центральной и Енутрмсердечной гемодинамики у больных ишешческой болезнью середа имеет эхо-кардиография /ЭхоКГ/. 7 Заряцкий В.В., 1979, Мрсарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981, Максудов Э.Ю., Гасилин B.C., I960; Wickin S.A. et al., 1986, Madaras E.L.,1983, Schmittger I., 1985, Cohen H.D. et al. 1988, Heger J.J. et alI980 и др./. Описаны изменения основных эхокардиографических показателей левого яелудочка при сахарном диабете /Коган Б.М.,. 1985, Камышев Е.П. и др. 1989, Левина Л.Л. 1989, Bertoni P.D., Morandi G., 1984, Qoodwin J.Т.,1980/.
Вэлее часто выявляют /до 90-92?«/ электрокардиографические изменения /Голубятников Г.А., 1988, Панова Е.И., 1989/, что связывают с наличием коронарной недостаточности /Куренева П.С, 1983, Федорова П.И. и соавт., 1985/ или автономной диабетической вегетонейропатии и никроамгиопатии /Тихонова Е.П., 1987/. Учитывая наличие особенностей поражения сердечнососудистой системы при вдеыичесхой болезни сердца необходимо изучение характера изменения сократительной способности миокарда, центральной и внутрисердечной гемодинамики при разных проявлениях сахарного диабета, что может явиться обоснованием
. 5
для разработки новых подходов к медикаментозной и немедикаментозной терапии. Целью'нагаей работы явилось изучение особенности сократительной способности миокарда у больных ИБС при сахарном диабете по данным эхокардиографии в динамике медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Основными задачами исследования явились :
-
Выяснить возрастные и половые особенности сократительной способности миокарда у больных ИБС с сахарным диабетом.
-
Изучить особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при различных клинических вариантах сахарного диабета.
-
Изучить сократительную способность миокарда в центральной и внутрисердечной гемодинамике у больных сахарным диабетом без наличия ишемической болезни сердца.
-
Обследовать периферическое кровообращение по данным 'тепловидения у больных ИБС и сахарным диабетом и при их сочетании.
-
Изучить особенности липидного обмена и белковой части липопротеидоз у больных ИБС и сахарным диабетов, и при
і сочетании этих заболеваний.
6. Определить влияние медикаментозной и немедикаментоз
ной терапии на показатели сократимости миокарда, центральную
и периферическую гемодинамику у больных ИБС при сахарном ди
абете.
Научная новизна работа. Полученные данные, свидетель-
ствупщиз о том, что сочетание ишемической болезни сердца с сахарным диабетом характеризуется значительным снижением со-' кратительной способности миокарда, увеличением конечно
систолического и диастолического объема и снижением фракции выброса, усилением атеросклеротического поражения корня и восходящей дуги аорты я более выраженными признаками хронической недостаточности кровообращения. Достоверными признаками выраженности хронической недостаточности кровообращения у больных ИВС в сочетании с сахарным диабетом являлись большая степень дилатадии левого желудочка, размеры левого предсердия и правого желудочка. Степень тяжести'гемодинамичєских нарушений определяется такяе типом сахарного диабета и более значительна при инсулине зависшем сахарном диабете.
Сахарный диабет характеризовался также снижением сократительной способности миокарда, что подтверждалось снижением фракции выброса, ударного объема сердца, увеличением размеров левого предсердия, уменьшением скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, более частым появлением пролабироваїшя митрального клапана. Адекватное лечение инсулином оказывало нормализующее влияние на структуру сократимости сердца.
Шругаения дапидного обмена проявлялись в виде гкперхоле-стеринемии, трнглицеридемии, увеличения содержания холестерина липидов очень низкой плотности ДС ЛПОШ/ к холестерина липопротеедов низкой плотности /У Л1Ш/ а также уровня апо-В при снижении уровня апо-А, пто является показателем атерогенных сдвигов плазмы крови.'Указанные изменения обнаруживались при инсулинозавиекмом сахарном диабете в сочетании с ишемиче ской болезнью сердца, а также иноулинзависимом сахарном диабете как при наличии ИЮ, так и без таковой.
Изучение характера микроциркуляторкых нарушена по из-менению термографической картины показало, что особенностью
термографических изменений инсулинозависимого сахарного диабета является симметричность поражения с обрывом свечения
термографического рисунка, что свидетельствует о преобладании микроангиопагических изменений, в то время как при инсулино-
незавксиыом сахарном диабете и ИВС чаще всего наблюдается
асскметрические нарушения термограми, что характерно для
формирования локальных атеросклеротических сосудистых пора
жений. Диагностическую зависимость имеют термографическое об
следование нижних конечностей. /
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют говорить о диагностической значимости ранних критериев развития сердечноі'і недостаточности у больных сахарным диабетом, в том числе и'при наличии шемической болезни серд-ца, определяют необходимость раннего применения гиполипиде-мических средств у больных-инсулинонезависимым диабетом на этапах доклинических проявлений шемической болезни сердца, и позволяют используя особенности термографических изменений объективизировать особенности сосудистых изменений при различи ых форм ах сахарного диабета.
Положения. выносимые на защиту;
-
Сахарный диабет характеризуется снижением сократительной способности миокарда с уменьшением ударного объема сердца, снижением фракции выброса, увеличением размеров левого предсер--для, снижением скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и учащением дисфункции клапанного аппарата сердца в виде пролабирования митрального клапана.
-
Сочетание ишемической болезни сердца с сахарным диабетом характеризуется более значительными нарушениями сократительной способности миокарда, усилением атегосклеротических изменений сердца;
З,.Степень тяжести гемодинамических насушений определяется типом сахарного диабета и более значительна при инсу-линонезависимом сахатэном диабете.
-
Нарушение липидного обмена при сахарном диабете аналогичное таковым у больных ишемической болезнью сердца и проявляются в виде гиперхолестеринемии, триглицеридемни и увеличения содержания XG ЛІОНІ и ).С ЛПШ,' а также апо-В при снижении апо-А, которые более рано развиваются у больных инсулинонезависишм сахарным диабетом.
-
Симметричный обрыв свечения термографической картины у больных инсулинозависимым сахарным диабетом свидетельствует о преимущественном развитии мккроангиопатий, при отсутствии напушений липидного обмена, в то время, как для ин-сулинокезависишго сахарного диабета характерным является ассиметркчность нарушений тграмм, признаком локальных атеросклеротических поражений,
Апробация работы. Основные материалы работы доложены на научных конференциях Харьковского научно-исследовательакого института терапии /1992 г./, заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры внутренних болезнеїі педиатрического факультета Харьковского медицинского института.
Публикации и другие формы внедрения. Результаты работы внедрены в'-клиническую практису лечебно-профилактических учреждений г.Харькова и облаати.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения,- выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего отечественных l/$fil л /3$