Особенности системной и регионарной гемодинамики при атеросклерозе коронарных мозговых и периферических артерий Дудко, Виктор Александрович

Введение к работе

Актуальность проблеми. Атеросклеротическое поражение артерий в настоящее время занимает первое место среди причин заболеваемости и смертности населения лромьыленно развитых стран мира, опередив в этом отношении онкологические и инфекционные заболевания вместе взятые (А.М.Вихерт, І9Ь2; Ґ.И.Косицкий, 19Ь7). Как известно, основным патофизиологическим феноменом атеросклероза сосудов любой локализации является ишемия органов и тканей, которая служит фактором, определяющим клинические проявления и нозологическую форму патологии. Среди ишемических синдромов наиболее распространены ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая цереброваскулярная недостаточность (лЦиН) и облитерирую-щий атеросклероз артерий нижних конечностей (.QAAHK). вопросы клиники, диагностики и лечения ИБС, церебрального, периферического атеросклероза достаточна подробно освещены в обширной медицинской литературе. Пекду тем многочисленные клинические и патологоана-томические наблюдения свидетельствуют, что избирательное поражение какого-либо одного сосудистого региона является скорее исключением, чем правилом Ы.М.Яковлев с соавт., 1964; Н.К.Гіермяков, А.М.Бутенин, 19Ъи; ь.Л.Бураковский с соавт., 19Ь7; А.А.Спиридонов с соавт., 1У90; а.Н.Верещагин с соавт., j.991). Так, сочетан-ный атеросклероз коронарных и мозговых артерий встречается в 20-46 случаев, коронарных и периферических - в 16-90%;' у. больных с синдромом ХЩзп в .1.0-40 выявляется латентная коронарная недостаточность и в 15-20 - нарушение периферического кровообращения (A.JeCocKe, 1УЬЗ; С.Ъсект, 1986; P.Bfombefy, 19Ь7). более того, A.Caix ei а. (19b5) с помощью ультразвукового исследования ате-росклеротические бляшки в сонных артериях были обнаружены у 22 здоровых людей в возрасте от 40 до 60 лет, а у больных, перенесших инфаркт миокарда частота таких находок достиг-. 75. При этом патогенетическая взаимосвязь и взаимозависимость нарушений органного и регионарного кровообращения у больных с мультифокаль-ным атеросклерозом убедительно доказана (А.В.Покровский, 1983; В.М.Яковлев с соавт., 1984; А.А.Дзизинский, 1984; В.С.Гасилик с соавт., 1991). Это свидетельствует о необходимости изучения со-четанного атеросклероза коронарных и магистральных артерий как самостоятельной научной проблемы, одним из важных аспектов которой

- г -

является диагностическая тактика при обследовании таких пациентов.*

В настоящее время в топической и функциональной диагностике атеросклероза широко применяют рентгеноконтрастные, радионук-лидные и ультразвуковые, методы исследования. Наряду с этим доказано, что в условиях покоя гемодинамические показатели могут сохраняться на уровне биологических констант даже при выраженной сосудистой патологии (Н.К.йуркало с соавт., 1981; C.Btu$ut4t, 1983; 0.LUthart, 1983). Внедрение в практическую кардиологию функциональных нагрузочных проб позволило во многом решить проблемы ранней диагностики коронарной недостаточности и оценки эффективности лечения больных ИБС, В то же время у пациентов с множественным поражением сосудов выполнение нагрузочных проб и интерпретация их результатов затрудняются тем, что компенсаторные резервы сердечно-сосудистой системы могут быть лимитированы как коронарной недостаточностью, так и нарушениями регионарного (мозгового, периферического) кровообращения (В.С.Волков, Г.С.Беляева, 1986, 1988; З.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1967; ИМьгіїеґ, 1984). Совокупность приведенных аргументов свидетельствует об актуальности и практической важности изучения процессов регуляции и компенсации системной и регионарной гемодинамики для разработки и внедрения критериев ранней'диагностики нарушений коронарного, мозгового и периферического кровообращения при обследований и лечении больных атеросклерозом.

Настоящая работа является фрагментом комплексной темы НИИ кардиологии ШЦ АМН СССР "Разработать и. внедрить методы диагностики и лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и магистральных артерий" (проблема союзная - 17.02.03, Государственная регистрация tf 01890006790), запланированной в рамках Всесоюзной научно-практической целевой программы Атеросклероз".

Цель исследования

У больных с наиболее распространенными клиническими формами атеросклеротического поражения сосудов, изучить особенности изменений центральной и регионарной гемодинамики при функциональных нагрузочных пробах; разработать критерии ранней диагностики и оценки эффективности коррекции нарушений коронарного, мозгового и периферического кровообращения.

. Задачи исследования

1. По данным ультразвуковой ангиографии изучить у больных ИБО частоту атеросклеротического поражения сонных артерий, брюшной аорты и магистральных сосудов нижних конечностей.

2. Изучить локализацию и структурные особенности атероскле-ротических бляшек в сонных артериях у больных с хронической не-. достаточностью мозгового кровообращения.

3. ;4зучить динамику основных показателей системного и регионарного кровообращения во время различных стресс-тестов и предложить рабочую классификацию функциональных нагрузочных проб.

.4. У больных стенокардией напряжения разных функциональных классов изучить показатели внутрисердечной, центральной и церебральной гемодинамики, содержание простаноидов в крови при чрес--пищеводной предсердной электрической стимуляции.

и. У больных атеросклерозом с преобладающим синдромом ХЦШ
изучить патогенетическую взаимосвязь системного, коронарного и
мозгового кровообращения' во время чреспшцеводной предсердной
стимуляции. '

to. Изучить диагностическое значение пробы с отрицательным давлением вокруг нижней части тела'в оценке коронарного, миокар-диального и цереброваскулярного резервов.

7. Определить диагностическое значение проб на рабочую и реактивную гиперемию в изучении механизмов регуляции и компенсации периферического кровообращения у больных ОААНК.

8. У больных коронарным и периферическим атеросклерозом изучить состояние основных элементов системы транспорта и утилизации кислорода при функциональных нагрузочных пробах.

9. Изучить влияние традиционных антиангинальных препаратов (обэидана, нифедипина, верапамила) и новых лекарственных средств (милдроната, рокорнала, даларгина)- на кислородный баланс организма, показатели центральной, церебральной, периферической гемодинамики при лечении больных атеросклерозом.

Научная новизна исследования

I. Впервые по данным комплекса функциональных нагрузочных проб с различными механизмами действия изучены процессы регуляции и компенсации центральной, мозговой, периферической гемодинамики и кислородного баланса организма у больных атеросклерозом.

2. Установлена- взаимосвязь и определены основные патофизиологические факторы нарушения церебральной гемодинамики у больных ИБС во время приступа стенокардии, икдуцкрованного чреспкщевод-ной предсердной стимуляцией.

3. Изучены компенсаторные резервы системного и регионарного кровообращения в условиях моделированного ограничения объема циркулирующей крови. '

4. Изучено влияние нового отечественного кардиотропного препарата милдроната на клиническое течение ИЕС, липиды крови, показатели кислородного и гемодинамического обеспечения дозированной физической нагрузки.

5. Изучено влияние отечественного синтетического опиоидного пептида даларгина на физическую работоспособность, показатели центральной и периферической гемодинамики, систему транспорта и утилизации кислорода у больных с атеросклерозом коронарных и периферических артерий.

Практическая и теоретическая значимость работы

1. Показана высокая частота бессимптомного сочетанного ате-росклеротического поражения коронарных, сонных и магистральных артерий нижних конечностей.'

2. Предложена рабочая патофизиологическая классификация'функциональных нагрузочных проб для целей практической кардиологии, нейроангиологии и ангиохирургии.

3. Доказана методическая корректность "битемпоральной тетра-полярной реоэнцефалографии в определении скорости мозгового кровотока как.в покое, так и во время теста чреспшцеводнои предсердной электрокардиостимуляции.

4. Для оценки состояния компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы при атеросклерозе предложена модифицированная проба с отрицательным давлением вокруг нижней части тела.

5. Для. диагностики нарушений периферического кровообращения

и оценки эффективности лечения облитерирующего атеросклероза разработана и предложена проба на рабочую гиперемию в виде непрерывной ступенеобразно нарастающей электрической стимуляции икроножных мышц с использованием отечественной аппаратуры.

6. Определены показания для практического применения новых
отечественных лекарственных препаратов милдроната и даларгина
при лечении больных атеросклерозом.

Положения, выносимые на защиту диссертации

6. Кислородное и гемодинамическое обеспечение организма при нагрузках является интегральным критерием функционального состояния кардиореспираторной системы; нарушения системы транспорта и утилизации кислорода при атеросклерозе не зависят от преобладающих клинических проявлений ишемического синдрома, отличаясь от показателей здоровых лиц лишь уровнем и степенью мобилизации вентиляционных, гемодинамических, гемических и тканевых компенсаторных механизмов.

7. выраженность снижения скорости мозгового кровотока у. больных ИБО во время индуцированного приступа стенокардии определяется комбинацией рефлекторных (коренарно-церебральных), гуморальных' (простациклин-тромбоксановый баланс) и гемодинамических факторов.

8. У больных со стеноэированием сонных артерий менее 50 внутреннего диаметра имеется нарушение нейрогенных и миогенных механизмов саморегуляции мозгового кровообращения, что при пробе

с отрицательным давлением вокруг нижней части тела проявляется в снижении скорости мозгового кровотока в сочетании с повышением тонуса,церебральных сосудов.

4. Милдронат обладает антиангинальным, энергосберегающим и
гиполипидемическим действием, клиническая эффективность препара
та при лечении больных стенокардией определяется исходным кисло
родным и энергетическим дисбалансом в условиях дозированной фи
зической нагрузки.

. Внедрение в практику. Результаты проведенного . ^следования использованы при оформлении 7 информационно-методических материалов. Предложенные методы диагностики и лечения атеросклероза внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Томска и Томской области, а также в МСЧ-10 и областном кардиологическом диспансере г.Омска, в Алтайском краевом кардиологическом диспансере (Барнаул). Научные и практические результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры внутренних болезней № 3 Томского медицинского института, на факультетах усовершенствования врачей Томского и Омского медицинских институтов. Отдельные фрагменты работы использованы при уточнении покаэалии.для клинического применения милдроната, а также при оформлении лицензионной предат.и этого препарата в CiiA и Японии.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и об-сувдались на: 1-м съезде кардиологов Киргизии (Фрунзе, 1987); 2-м съезде кардиологов БССР (Минск, 1967); 3-й и 4-й отчетных сессиях НИИ кардиологии ШЦ АМН СССР (Томск, 1988, 1989); Ьсе-союзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы" (Томск, 1988); 8-м съезде терапевтов Грузии (Кутаиси, 1988); региональной научно-практической конференции "Современные достижения в диагностик^ и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" (Ленинград, 1969); региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск, 1990); 4-м Международном симпозиуме по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний (Женева, 1991); 13-м Конгрессе ЕЕропейского общества кардиологов (Амстердам, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 статей и тезисов, из них .17 в центральной печати и 5 в зарубежных изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 381 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав описания результатов собственного исследования, двух глав их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 рисунками и графиками, содержит 60 таблиц. Указатель литературы включает'376 работ отечественных и 162 ' иностранных авторов.