Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Понятие ремоделирования сердца и особенности его оценки в соответствии с современными протоколами 12
1.2. Особенности структурно-функциональной перестройки камер сердца и параметров центральной гемодинамики у лиц салиментарно-конституциональным ожирением 14
1.3. Современные представления о взаимосвязи хронических заболеваний вен и структурно-функциональной перестройки камер сердца 17
1.4. Вклад хронических заболеваний вен в формирование клинико-гемодинамических особенностей центральной гемодинамики у лиц с алиментарно-конституциональныможирением 25
1.5. Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с хроническими заболеваниями вен в ортостазе и клиностазе 28
1.6. Современные представления о влиянии лечения хронических заболеваний вен на процессы ремоделирования камер сердца 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп пациентов 34
2.2. Эхокардиографическое исследование 39
2.3. Активная ортостатическая проба 52
2.4. Статистическая обработка полученнных данных 52
Глава 3. Особенности структурно-геометрических, ситолических и диастолических показателей у пациентов с экзогенным ожирением, у пациентов с хроническими заболеваниями вен и пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен 53
3.1 Структурно-функциональные особенности камер сердца у лиц с экзогенно-конституциональным ожирением 53
3.1.1. Геометрия левых камер сердца у лиц с экзогенно конституциональным ожирением 53
3.1.2. Анализ структурно-геометрических показателей правых камер сердца у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением 55
3.1.3. Состояние систолической функции левого желудочка
сердца у лиц с алиментарно-конституциональным ожирением 57
3.1.4. Систолическая функция правого желудочка у пациентов с
экзогенно-конституциональным ожирением 58
3.1.5. Состояние диастолической функции левого желудочка у лиц с алиментарно-конституциональным ожирением 60
3.1.6. Диастолическая функция правого желудочка у пациентов исследуемых групп 62
3.2. Структурно-функциональные особенности камер сердца у лиц с нормальным весом и хроническими заболеваниями вен
3.2.1. Геометрия левых камер сердца у лиц с хроническими заболеваниями вен и нормальным весом 64
3.2.2. Анализ структурно-геометрических показателей правых камер сердца у пациентов с хроническими заболеваниями вен 67
3.2.3. Состояние систолической функции левого желудочка у пациентов с признаками хронических заболеваний вен и нормальным индексом массы тела 69
3.2.4. Систолическая функция правого желудочка у пациентов с хроническими заболеваниями вен 70
3.2.5. Особенности систолической функции правого желудочка у пациентов с нормальными значениями индекса массы тела и хроническими заболеваниями вен в активном ортостазе 72
3.2.6. Состояние диастолической функции левого желудочка у пациентов с хроническими заболеваниями вен при нормальном индексе массы тела 73
3.2.7. Диастолическая функция правого желудочка у пациентов с нормальным весом и хроническими заболеваниями вен 75
3.3. Структурно-функциональные особенности камер сердца у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением,ассоциированным с хроническими заболеваниями вен 78
3.3.1. Геометрия левых камер сердца у лиц с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен 78
3.3.2. Анализ структурно-геометрических показателей правых камер сердца желудочка у лиц с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен
3.3.3. Состояние систолической функции левого желудочка у лиц с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен 85
3.3.4. Систолическая функция правого желудочка у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен 87
3.3.5. Особенности систолической функции правого желудочка у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен в активном ортостазе 91
3.3.6. Состояние диастолической функции левого желудочка у лиц с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен 92
3.3.7. Диастолическая функция правого желудочка у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с хроническими заболеваниями вен 97
3.4. Динамика структурно-функциональных показателей сердца на фоне консервативного лечения хронических заболеваний вен 102
3.4.1. Динамика геометрических показателей левых камер сердца у пациентов с экзогенно-алиментарным ожирением в зависимости от приверженности лечению хронических заболеваний вен 103
3.4.2. Динамика показателей систолической и диастолической функций левого желудочка у лиц с экзогенно-алиментарным ожирением в зависимости от приверженности лечению хронических заболеваний вен 104
3.4.3. Динамика геометрических показателей правых камер сердца у лиц с экзогенно-алиментарным ожирением в зависимости от приверженности лечению хронических заболеваний вен 106
3.4.4. Динамика показателей систолической и диастолической функций правого желудочка у лиц с экзогенно-алиментарным ожирением в зависимости от приверженности лечению хронических заболеваний вен 108
Глава 4. Заключение 112
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список сокращений 138
Список литературы
- Особенности структурно-функциональной перестройки камер сердца и параметров центральной гемодинамики у лиц салиментарно-конституциональным ожирением
- Активная ортостатическая проба
- Структурно-функциональные особенности камер сердца у лиц с нормальным весом и хроническими заболеваниями вен
- Динамика показателей систолической и диастолической функций левого желудочка у лиц с экзогенно-алиментарным ожирением в зависимости от приверженности лечению хронических заболеваний вен
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы внимание ученых как в нашей стране, так и за рубежом
направлено на изучение проблемы ожирения как одной из важнейших медико-
социальных проблем современного мира (Doyle S., 2017; Font-Clos F., 2017;
Шепелькевич А.П., 2013). Известно, что ожирение способствует
ремоделированию камер сердца (Son J.W., 2016; Toemen L., 2016; De Marco M., 2017; Kishi S., 2017). Однако до настоящего времени характер ремоделирования сердца на фоне экзогенного ожирения остается предметом исследования и научной дискуссии. Так, большинство авторов сходится во мнении, что для экзогенного ожирения характерна эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ) (Yan Y., 2017; Son J.W., 2016; Corden B., 2016; Toemen L., 2016; Sirbu A., 2013). В то же время имеются данные о том, что в ряде случаев у лиц с ожирением формируется концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) (Corden B., 2016; Yan Y., 2017) и концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ) (Jing L., 2017; Corden B., 2016). При этом основное внимание уделяется влиянию измененной артериальной стенки у лиц с ожирением на процессы структурно-функциональной перестройки сердца (Ушакова С.А., 2013; Christen T., 2017; Andrade C., 2017; zkan E.A., 2015).
Известно, что у пациентов с экзогенным ожирением риск развития
хронических заболеваний вен (ХЗВ) в 2,5 раза выше, чем среди лиц с нормальной
массой тела (, 2013; Scholl L., 2017; Davies H.O., 2017). Вместе
с тем практически не изученными остаются вопросы, касающиеся негативного
влияния на процессы структурно-функциональной перестройки камер сердца
патологических компонентов гемодинамики, типичных для ХЗВ, таких как
артериовенозное шунтирование (Bergan J.J., 2008; Jones G.T., 2008), венозная
гиперволемия (Лазаренко В.А., 2003), наличие которых ассоциируется с
формированием эксцентрической гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (Туев
А.В., 2008; Жданова Т.В., 2007). Кроме того, имеются лишь отдельные
исследования, свидетельствующие об увеличении частоты развития
изолированной диастолической дисфункции правого желудочка (ПЖ) при утяжелении клинических проявлений ХЗВ (Шилко В.Г., 2009).
В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных
исследованию характера ремоделирования камер сердца у пациентов с
ожирением, ассоциированным с ХЗВ. Практически отсутствуют данные,
касающиеся частоты формирования различных типов структурно-
геометрической перестройки камер сердца при ассоциации ожирения с ХЗВ,
имеющих прогностическое значение в плане развития различных сердечно
сосудистых осложнений, и, прежде всего, хронической сердечной
недостаточности (ХСН). Вероятно, по этой причине в национальных
рекомендациях по диагностике и лечению метаболического синдрома (РМОАГ,
2013) не предусмотрен комплекс диагностических и лечебных мероприятий,
направленных на своевременное выявление и коррекцию клинических
проявлений ХЗВ у лиц с ожирением.
Более того, существующий в настоящее время стандарт амбулаторного обследования и лечения пациентов с клиническими проявлениями ХЗВ предусматривает диагностику и лечение только местных симптомов заболевания. Системные проявления данного патологического состояния, к сожалению, остаются без внимания в рутинной практике врача амбулаторно-поликлинического звена.
Клинические исследования последнего десятилетия свидетельствуют о
весомом вкладе фармакотерапии флавоноидами и использовании
компрессионного трикотажа в процессы нормализации микроциркуляции,
оптимизации локальной венозной гемодинамики и замедлении
прогрессирования местных клинических проявлений ХЗВ (Goldman M., 2011; Плечев В.В., 2014). Однако до настоящего времени неизученным остается вопрос влияния консервативной терапии ХЗВ на ремоделирование камер сердца у лиц с экзогенно-конституциональном ожирением.
Вместе с тем изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и лечения пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением и ХЗВ, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения данной категории больных с целью своевременного предупреждения развития кардиоваскулярных осложнений.
Цель исследования
Выявить особенности ремоделирования камер сердца у лиц с ожирением, ассоциированным с ХЗВ, и наметить пути выбора оптимальной тактики ведения данной категории больных.
Задачи исследования
1. Установить особенности ремоделирования камер сердца у пациентов с
алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с ХЗВ.
2. По данным ортостатической пробы выявить особенности
внутрисердечной гемодинамики и гемодинамических характеристик в малом
круге кровообращения у пациентов с экзогенным ожирением и ХЗВ.
3. Изучить возможности применения немедикаментозных и
медикаментозных методов лечения ХЗВ как метода коррекции факторов,
влияющих на ремоделирование сердца у лиц с экзогенно-конституциональном
ожирением.
4. Опираясь на полученные данные, разработать алгоритм обследования и
динамического наблюдения пациентов с экзогенно-конституциональным
ожирением, ассоциированным с ХЗВ.
Научная новизна исследования
В работе на основе комплексного обследования с использованием эхокардиографических показателей осуществлен углубленный анализ геометрии левых и правых камер сердца, состояния систолической и диастолической функций правого и левого желудочков сердца у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением, страдающих ХЗВ. Установлены основные различия в морфофункциональном состоянии камер сердца при экзогенном ожирении и ХЗВ, а также при ассоциации данных нозологических форм. Выделены особенности ремоделирования камер сердца у пациентов с ожирением в зависимости от клинико-инструментальных признаков ХЗВ. Так, показано, что наличие клинических проявлений ХЗВ у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением может ассоциироваться с гипертрофией ПЖ и повышением индекса периферического легочного сопротивления при переходе пациентов в вертикальное положение. Клапанная недостаточность вен нижних конечностей, развитие парадоксальной венозной гемодинамики в виде
6 нарушения дренажа по перфорантным венам голеней вносят свой вклад в ремоделирование левых и правых камер сердца у пациентов с ожирением и лежат в основе снижения ортостатической толерантности сердечно-сосудистой системы у данной категории лиц.
В проведенной работе дана оценка эффективности консервативного лечения клинических проявлений ХЗВ и его положительного влияния на гемодинамику у пациентов с ожирением, ассоциированным с ХЗВ, а также установлены эхокардиографические маркеры эффективности проводимой терапии у данной категории больных.
Практическая значимость работы
Результаты исследования могут являться обоснованием подхода к
хронической патологии венозной системы как к одному из факторов, влияющих
на ремоделирование сердца у лиц с экзогенно-конституциональном ожирением,
и обосновывают необходимость рутинного применения дуплексного
сканирования вен нижних конечностей при первичном обследовании и
динамическом наблюдении данной категории больных с целью раннего
выявления субклинической клапанной недостаточности магистральных стволов
подкожных вен нижних конечностей. Установлено, что наличие клинико-
инструментальных признаков ХЗВ у пациентов с ожирением ассоциируется с
негативными изменениями морфо-функционального состояния камер сердца,
что является дополнительным аргументом для включения
эхокардиографического исследования в протокол обследования пациентов с
ожирением, ассоциированным с ХЗВ, а также обоснованием для рассмотрения
вопроса о включении в стандарт обследования пациентов с ожирением пробы с
активной вертикализацией при долгосрочном планировании объема
амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации.
Полученные данные о положительном влиянии на гемодинамику
консервативного лечения ХЗВ свидетельствуют о необходимости динамической эхокардиографической оценки у данной категории больных.
Внедрение результатов исследования
Принципы комплексного обследования и динамического наблюдения пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с
7 ХЗВ, внедрены в практическую деятельность врачей-кардиологов и терапевтов ООО МО «Новая больница». Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены в 12 работах, 5 из которых опубликованы в рецензируемых научных журналах перечня ВАК Минобрнауки России.
Основные положения диссертации были представлены на седьмом национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2012 г.); I съезде терапевтов Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2012 г.); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2013 г.); IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (г. Тюмень, 2013 г.); II съезде врачей терапевтов Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2014 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии» (г. Казань, 2014 г.); Европейском конгрессе внутренней медицины (ESCIM, 2014 г.); Втором Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье» с международным участием (г. Екатеринбург, 2015 г.); а также на заседании кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (г. Екатеринбург, 2017 г.).
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с ХЗВ, происходят более выраженные морфофункциональные изменения всех камер сердца и легочной гемодинамики по сравнению с лицами с экзогенным ожирением, не имеющими клинико-инструментальных признаков ХЗВ.
-
В группе пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением, ассоциированным с ХЗВ, при переходе из горизонтального положения в вертикальное можно ожидать резкое снижение венозного возврата, сопровождающееся повышением периферического легочного сопротивления,
8 что может оказывать негативное влияние на ремоделирование правых камер сердца. У данной группы пациентов значения фракции выброса правого желудочка могут снижаться в ортостазе, что отличает их от лиц с ожирением, не имеющих клинических проявлений ХЗВ.
-
Эффективное консервативное лечение клинических проявлений ХЗВ у лиц с ожирением ассоциируется с регрессом ремоделирования сердца из дезадаптивного в адаптивное.
-
Алгоритм обследования и динамического наблюдения лиц с алиментарно-конституциональным ожирением должен предусматривать выполнение эхокардиографического исследования, дополненного проведением активной ортостатической пробы, а также дуплексного сканирования вен нижних конечностей. При выявлении клинико-инструментальных признаков ХЗВ эффективность лечения у данной категории пациентов целесообразно оценивать с учетом динамики эхокардиографических показателей.
Структура и объем работы
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 171 страница компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, включая заключение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 4 рисунками и 22 формулами. Список литературы содержит 207 публикаций, из них 92 отечественных автора и 115 — зарубежных.
Особенности структурно-функциональной перестройки камер сердца и параметров центральной гемодинамики у лиц салиментарно-конституциональным ожирением
В настоящее время все морфологические и функциональные нарушения венозной системы объединяются одним общим понятием — хронические заболевания вен (ХЗВ) [14; 61]. Основными нозологическими формами ХЗВ являются: варикозная болезнь нижних конечностей, флебодисплазии, телеангиоэктазии, ретикулярные вены, флебопатии, варикоцеле, варикозное расширение вен малого таза. Учитывая данные о частоте развития ХЗВ у лиц с ожирением [64; 90; 121; 141; 178; 193], в единичных публикациях было выдвинуто предположение о возможности влияния особенностей гемодинамики, характерной для ХЗВ, на процессы формирования гемодинамического профиля и структурно функциональной перестройки камер сердца у лиц с алиментарно конституциональным ожирением. Так, данная гипотеза частично нашла отражение в работе Madyoon H. с соавт. из Института сердца (г. Лос-Анджелес, Калифорния), которые проанализировав данные литературных источников и эпидемиологических исследований, пришли к выводу, что значение ХЗВ в структуре сердечнососудистой патологии незаслуженно игнорируется, несмотря на высокую распространенность данной патологии. Однако данная группа авторов указывает лишь на косвенные факторы, способные влиять на ремоделирование камер сердца при ХЗВ в основном за счет неправильной диагностической и лечебной тактик, а именно: недооценка значения ХЗВ в развитии отечного синдрома приводит к излишнему назначению петлевых диуретиков, что может неоправданно стимулировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствовать прогрессированию сердечной недостаточности. Кроме того, истощение сосудистого русла у пациентов с ХЗВ может способствовать раннему развитию толерантности к петлевым диуретикам.
Позже (2013 г.) в Институте сердца (г. Лос-Анджелес, Калифорния) было инициировано проспективное исследование с целью изучения непосредственных факторов, обуславливающих взаимосвязь между ХЗВ и состоянием сердечнососудистого русла. В ходе данного исследования предпринята попытка оценки влияния лечения ХЗВ на динамику маркеров нейрогормональной активации, таких как ренин, ангиотензин, альдостерон, эндотелин-1, катехоламинов и мозгового натрийуретического пептида, а также маркеров системного воспаления [158], но результаты данного исследования пока не представлены авторами в периодических медицинских изданиях.
Венозная система является основным резервуаром крови в организме человека [57] и играет весомую роль в регулировании венозного возврата к сердцу [127]. Не исключено, что нарушение функционального состояния венозной системы может являться пусковым механизмом структурно-функциональной перестройки миокарда. На это указывают данные, демонстрирующие наличие ассоциации ХЗВ и риска сердечно-сосудистых событий [105], а Форстер О.В. и соавт. показали существование связи между ХЗВ и мерцательной аритмией [75], что косвенно может указывать на большую предрасположенность пациентов, страдающих ХЗВ, к дилатации левого предсердия [6; 21].
Представляет особый интерес работа Шилко Г.В. и соавт., в ходе которой проведен анализ результатов эхокардиографии 200 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению ХЗВ в клинике хирургических болезней Санкт Петербургской государственной медицинской академии. Исследование продемонстрировало, что ХЗВ ассоциировалось с развитием диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца. Так, у участников данного исследования, не имеющих клинических и инструментальных признаков ХЗВ, диастолическая дисфункция левого и правого желудочков сердца встречалась только в 29% случаев, при I стадии ХЗВ — в 55% а при II стадии — в 82%. Более того, основное свое влияние на нарушение функциональных свойств миокарда данная патология оказывает в молодом возрасте. Так, изолированная диастолическая дисфункция правого желудочка встречалась преимущественно у лиц, страдающих ХЗВ, в возрасте от 20 до 30 лет. С возрастом и при присоединении другой коморбидной патологии вклад ХЗВ в формирование миокардиальной дисфункции снижался, и чаще наблюдалась диастолическая дисфункция левого желудочка. У пациентов старше 70 лет диастолическая дисфункция вообще не ассоциировалась с ХЗВ [91]. Данное исследование показывает, что своевременное выявление признаков ХЗВ, особенно у лиц молодого возраста без грубой сопутствующей сердечно сосудистой патологии, может улучшить диагностику диастолической дисфункции и, вероятно, последующий прогноз у данной категории пациентов. Однако в данной работе исследователями обозначено наличие проблемы формирования диастолической дисфункции у пациентов с ХЗВ, но характер структурно-функциональной перестройки сердца не отражен в полной мере.
Рядом других авторов в течение последних десяти лет также были предприняты попытки оценки изменений системной гемодинамики у пациентов, страдающих ХЗВ, и влияния этих изменений на формирование негативных сердечно-сосудистых событий. Так, Калинина И.Н. с соавт. в период с 2006 по 2007 гг. опубликовали результаты ряда исследований, в которых оценивались параметры центральной и периферической гемодинамики, вегетативной регуляции, вариабельности сердечного ритма и уровня физической активности у пациентов различного возраста, страдающих ХЗВ. Данные работы продемонстрировали тот факт, что ХЗВ сопровождаются достоверными отклонениями показателей вариабельности сердечного ритма и повышением активности регуляторных систем в покое. При проведении проб с вертикализацией исследователи выявили предпосылки для снижения преднагрузки и ударного объема правого желудочка у пациентов, страдающих ХЗВ, в виде уменьшения активности вазомоторного центра в регуляции сосудистого тонуса [28; 29].
По данным Форстер О.В. и соавт., ХЗВ может ассоциироваться не только с усилением вариабельности сердечного ритма, но и с более серьезными аритмиями, такими как фибрилляция предсердий (ФП). Так, в своем исследовании авторы сравнили 96 пациентов, различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) которых осложнились ФП, с 60 пациентами, страдающими ИБС, заболевание у которых протекало без нарушения ритма сердца. В данном исследовании в группе пациентов с нормальным ритмом сердца ХЗВ встречались в 21,1% случаев, тогда как в группе пациентов, страдающих ФП, в 50%. Более того, у пациентов, страдающих ХЗВ, персистирующая форма ФП наблюдалась в 58,4% случаев, а постоянная в 41,6% [75]. Данное исследование подтверждает, что в ряде клинических ситуаций ХЗВ могут способствовать ремоделированию сердца и, возможно, усугубляют дилатацию левого предсердия при сочетании ХЗВ с другими негативными для сердечно-сосудистой системы факторами [6; 21; 96].
Auzky O. и соавт., проанализировав данные, касающиеся показателей артериального давления, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, значений плече-лодыжечного индекса, уровня холестерина, липопротеидов, триглицеридов, значений ИМТ и окружности талии пришли к выводу, что ХЗВ ассоциируются с атеросклеротическим поражением артерий большого круга кровообращения [105].
Вышеперечисленные работы во многом могут объяснить ассоциативную взаимосвязь ХЗВ с риском развития ХСН, выявленную в европейском проспективном популяционном исследовании. В городе Тампере (Финляндия) в течение пяти лет наблюдали за 4903 жителями среднего возраста. Было отмечено, что у пациентов с клиническими признаками ХЗВ чаще развивалась ХСН вне зависимости от пола, возраста, массы тела, сердечно-сосудистых заболеваний и уровня артериального давления. Авторы исследования делают вывод, что клинические проявления ХЗВ являются самостоятельным фактором риска ХСН [159].
Позволим себе отметить, что в представленных выше результатах работ не был проведен развернутый анализ изменения геометрии правых камер сердца, структурно-функционального состояния обоих предсердий, а также систолической функции обоих желудочков. Также отсутствуют данные о прогностической значимости коррекции клинических проявлений ХЗВ для развития и прогрессирования ремоделирования сердца.
Активная ортостатическая проба
С помощью режима импульсно-волнового допплера регистрировались следующие параметры диастолической функции левого желудочка: — пиковая скорость ранне-диастолического наполнения левого желудочка (Еmv), (м/с); — пиковая скорость поздне-диастолического наполнения левого желудочка (Аmv), (м/с); — интеграл скорости ранне-диастолического наполнения левого желудочка (VTIЕmv), (м); — интеграл скорости поздне-диастолического наполнения левого желудочка (VTIАmv), (м); — отношение пиковой скорости ранне-диастолического наполнения левого желудочка к пиковой скорости поздне-диастолического наполнения левого желудочка (Е/Аmv), (усл. ед.); — отношение интеграла поздне-диастолического наполнения левого желудочка к интегралу ранне-диастолического наполнения левого желудочка (VTIАmv / VTIЕmv), (усл. ед.); — время замедления потока ранне-диастолического наполнения левого желудочка, (мс); — разница продолжительности поздне-диастолического наполнения левого желудочка и продолжительности реверсивного потока в легочных венах tA/ta, мс; — скорость реверсивного потока в легочных венах (аpv), (м/с).
С помощью режима тканевой допплерографии регистрировались следующие параметры диастолической функции левого желудочка: — время изоволюмического расслабления левого желудочка — от окончания волны S (показателя скорости продольной систолической экскурсии базального сегмента задней стенки левого желудочка) до начала волны E (пиковой скорости раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца митрального клапана) — (IVRT), (мс); — пиковая скорость раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Emv) (м/с); — отношение пиковой скорости ранне-диастолического наполнения левого желудочка к пиковой скорости раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Е/ Emv), (усл. ед.). [52; 79; 97; 112; 183; 184]. — для оценки конечно-диастолического давления (КДД) левого желудочка нами был использован неинвазивный расчет давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), который, как известно, имеет тесную корреляционную взаимосвязь с КДД [79]. ДЗЛА (мм рт ст.), рассчитанное по формуле S.F. Nagueh и соавт [62; 169]: ДЗЛА = 1,24 Е/E + 1,9; (10) — конечное диастолическое напряжение стенки левого желудочка (КДНС) (дин/см), определяемое по уравнению Лапласа [80, 87]: КДНС = КДД хКДР/4 х ТЗСЛЖ диаст; (11) — индекс конечного диастолического соответствия (ИКДС) (мл/мм.рт.ст.), рассчитанный как отношение: ИКДС = КДОЛЖ/ДЗЛА [ 183; 184]; (12) — конечное диастолическое напряжение стенки левого желудочка (КДНС) (дин/см), определяемое по уравнению Лапласа [80; 87]: КДНС = ДЗЛАхКДР/4хТЗСЛЖ диаст. (13) VI. С помощью режима импульсно-волнового допплера регистрировались следующие параметры диастолической функции правого желудочка: — пиковая скорость ранне-диастолического наполнения правого желудочка (Etv), (м/с); — пиковая скорость поздне-диастолического наполнения правого желудочка (Atv), (м/с); — интеграл скорости ранне-диастолического наполнения правого желудочка (VTIEtv), (м); — интеграл скорости поздне-диастолического наполнения правого желудочка (VTIAtv), (м); — отношение пиковой скорости ранне-диастолического наполнения правого желудочка к пиковой скорости поздне-диастолического наполнения правого желудочка (E/Atv), (усл. ед.); — отношение интеграла поздне-диастолического наполнения правого желудочка к интегралу ранне-диастолического наполнения правого желудочка (VTIАtv / VTIЕtv), (усл. ед.); — время замедления потока ранне-диастолического наполнения правого желудочка (DTtv), (мс); С помощью режима тканевой допплерографии регистрировались следующие параметры диастолической функции правого желудочка: — время изоволюмического расслабления правого желудочка — от окончания волны S (показателя скорости продольной систолической экскурсии базального сегмента передней стенки правого желудочка) до начала волны E (пиковой скорости раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана) — (IVRT), (мс); — пиковая скорость раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана (Etv) (м/с); — отношение пиковой скорости ранне-диастолического наполнения правого желудочка к пиковой скорости раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана (Е/Etv), (усл. ед.) [145]; — среднее давление в полости правого предсердия (Дср.ПП) (мм рт. ст.) [168; 198]:
Структурно-функциональные особенности камер сердца у лиц с нормальным весом и хроническими заболеваниями вен
Установленные нами структурно-геометрические особенности камер сердца у пациентов исследуемой группы предполагают возможность изменения функциональных показателей правых камер сердца, что явилось обоснованием для детальной оценки систолической функций не только левого, но и правого желудочка. В результате проведенного анализа полученных данных мы выявили следующие особенности систолической функции правого желудочка (табл. 13). Отмечалось значимое увеличение средних значений показателя подвижности латерального края трикуспидального кольца (ТАРSЕ) в группе пациентов с нормальными значениями ИМТ и клинико-инструментальными признаками ХЗВ, в сравнении с группой здоровых участников исследования: 31,05±5,64 мм против 28,01±4,75 мм соответственно; р=0,02.
Данная особенность ассоциировалась с косвенными признаками объемной перегрузки ПЖ: в группе пациентов с ХЗВ мы наблюдали тенденцию к повышению показателя IVA. Средние значения IVA в группе пациентов с нормальным весом и признаками ХЗВ составили 0,38±0,17 м/с, тогда как в контрольной группе — 0,31±0,12 м/с соответственно; р=0,08. В то же время, не было выявлено статистически достоверных различий в средних значениях ФВПЖ между исследуемыми группами.
Средние значения УОПЖ и иУОПЖ достоверно не отличались между группами. Средние значения сердечного выброса правого желудочка (представлены выше в табл.), оцененные посредством допплерографии, также достоверно не отличались в данной группе от значений группы контроля.
При оценке состояния гемодинамики в малом круге кровообращения нами не было выявлено достоверных различий в средних значениях показателей, характеризующих параметры гемодинамики в малом круге кровообращения, среди пациентов с нормальными значениями массы тела вне зависимости от функционального состояния венозной системы, что наряду с отсутствием статистически значимого снижения показателей систолической функции правого желудочка, свидетельствует в пользу адаптивного характера ремоделирования камер сердца у пациентов с нормальным весом и ХЗВ. 3.2.5. Особенности систолической функции правого желудочка у пациентов с нормальными значениями индекса массы тела и хроническими заболеваниями вен в активном ортостазе
С целью оценки реактивности сосудов малого круга кровообращения [42] и определения резервов фракции выброса правого желудочка [17] всем пациентам выполнялась активная ортостатическая проба с оценкой динамики показателей систолической функции правого желудочка и индекса периферического сосудистого легочного сопротивления (табл. 15).
Средние значения показателей TAPSE, КДОПЖ, УОПЖ в вертикальном положении снизились в обеих группах, но в группе пациентов с нормальной массой тела и клинико-инструментальными признаками ХЗВ снижение данных показателей было выражено достоверно существеннее при сравнении с изменениями пациентов контрольной группы. Также в данной клинической группе наблюдалось достоверное снижение ФВПЖ, чего не наблюдалось у пациентов контрольной.
Мы полагаем, что установленные изменения являются следствием срочной адаптации сердечно-сосудистой системы пациентов с ХЗВ к патологической ортостатической дилатации вен, характерной для данной категории лиц [28, 29], и свидетельствуют о формировании высокого сосудистого сопротивления в системе легочной артерии при переходе из клиностаза в ортостаз как механизма поддержания перфузионного давления в малом круге кровообращения в условиях измененной преднагрузки [25; 69], что, с одной стороны, является универсальным механизмом ортостатической устойчивости [131], с другой стороны, может выступать одним из патогенетических компонентов ремоделирования сердца [40].
Полученные нами результаты исследования систолической функции правого желудочка и индекса PVR пациентов с клинико-инструментальными признаками ХЗВ в активном ортостазе свидетельствуют о целесообразности проведения ортостатической пробы при оценке внутрисердечной и центральной гемодинамики у данной категории лиц.
При оценке признаков нарушения активной релаксации миокарда левого желудочка у пациентов с нормальным весом и ХЗВ обращает на себя внимание снижение средних значений пиковой скорости раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в данной клинической группе в сравнении с контролем (0,15±0,04 м/с против 0,16±0,05 соответственно; р=0,03) (табл. 16).
Маркером снижения эластичности миокарда левого желудочка в исследуемой группе в сравнении с контролем является выявление достоверных различий в значениях показателя динамического напряжения стенок левого желудочка в конце диастолы, который, как известно, отражает конечно-диастолический меридиональный стресс (табл. 17).
Средние значения КДНС (конечного диастолического напряжения стенок левого желудочка) у пациентов с нормальными значениями ИМТ, имеющих признаки ХЗВ, составили 10,09±2,59 дин/см, а в контрольной группе 8,37±3,08 дин/см соответственно; р=0,021.
Представляют интерес результаты анализа значений ИКДС. Так, в исследуемой клинической группе мы наблюдали статистическую тенденцию к увеличению данного интегрального показателя. Значения ИКДС в исследуемой группе составили в среднем 14,51±6,11 мл/мм рт. ст., что превышало значения ИКДС в контрольной группе, где они составили в среднем 11,79±5,47 мм рт. ст. (р=0,072). Эта особенность свидетельствует в пользу адаптивного характера ремоделирования левых камер сердца в данной клинической группе, которое обеспечивает максимальный уровень соответствия между структурой и давлением наполнения левого желудочка. Соответственно, внутрисердечная гемодинамика у пациентов с ХЗВ сохранена в условиях региональной гиперволемии, артериовенозного шунтирования и компенсаторной гиперфункции мышечной венозной помпы.
3.2.7. Диастолическая функция правого желудочка у пациентов с нормальным весом и хроническими заболеваниями вен
На следующем этапе исследования нами проведен анализ диастолической функции правых камер сердца. Первоначально мы оценили процесс активной релаксации ПЖ у пациентов, включенных в исследование. Оказалось, что в группе пациентов с клинико-инструментальными признаками ХЗВ наблюдалось достоверное увеличение средних значений времени замедления потока раннего диастолического наполнения ПЖ (DT, мс) в сравнении с контролем (табл. 18). Кроме того, в данной клинической группе наблюдалась тенденция к снижению пиковой скорости раннего расслабления миокарда ПЖ, измеренной посредством тканевой допплерографии латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана (E). Средние значения E у пациентов данной группы составили 0,129±0,033 м/с, тогда как в контрольной группе 0,145±0,034 м/с соответственно; р=0,084.
В то же время, отношение скорости потока раннего диастолического наполнения ПЖ к скорости потока активного наполнения ПЖ (Е/А) у пациентов, имеющих нормальные значения ИМТ и признаки ХЗВ, существенно не отличалось от показателей контрольной группы.
Динамика показателей систолической и диастолической функций левого желудочка у лиц с экзогенно-алиментарным ожирением в зависимости от приверженности лечению хронических заболеваний вен
Так, при использовании тканевой допплерографии на латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана у пациентов, имеющих клинические признаки ХЗВ, наблюдалось увеличение средних значений показателя ускорения миокарда во время изоволюмического сокращения правого желудочка. Как указывалось выше, этот показатель высокочувствителен к меняющейся преднагрузке на правый желудочек, и по нему можно косвенно судить о возрастающей объемной перегрузке правого желудочка [181]. Выявленную статистическую тенденцию к увеличению средних значений показателя ускорения миокарда правого желудочка во время изоволюмического сокращения, как и увеличение всех его линейных размеров, мы расцениваем как признак объемной перегрузки данной камеры сердца венозной кровью пациентов, страдающих ХЗВ. Обоснованием для данного предположения являются данные литературы о существующей регионарной гиперволемии [43], усилении венозного кровотока [11, 178] за счет артериовенозного шунтирования [31; 51; 108; 143; 178; 204] и компенсаторного усиления работы мышечной венозной помпы [127; 203], которые приводит к дилатации не только поверхностных, но и глубоких вен нижних конечностей [15; 164] пациентов с клинико-инструментальными признаками ХЗВ.
Еще одним маркером повышенной преднагрузки на правый желудочек у пациентов с признаками ХЗВ и имеющих нормальные значения ИМТ может являться достоверно больший в сравнении с контрольной группой уровень значения ТAPSE. Данный показатель имеет высокую корреляционную взаимосвязь с объемом венозной крови, притекающей к правому предсердию [132; 153].
Увеличение значений систолической экскурсии латерального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана и ускорения миокарда передней стенки правого желудочка во время изоволюмического сокращения у пациентов, имеющих нормальные значения ИМТ и клинические признаки ХЗВ, не сопровождалось достоверным увеличением фракции выброса правого желудочка. Напротив, в данной клинической группе наблюдалась тенденция к снижению средних значений фракции укорочения площади правого желудочка. Таким образом, мы наблюдали нарушение реализации закона Франка-Старлинга в виде отсутствия адекватного систолического сокращения в ответ на повышение преднагрузки, а УОПД и УОПЖ сохраняли свои нормальные значения только за счет изменения геометрии правых камер. Данный факт свидетельствует о напряжении адаптивных механизмов правых камер сердца в ответ на изменение геометрии правого желудочка для поддержания гемодинамики в малом круге кровообращения у пациентов, страдающих ХЗВ.
Полученные результаты сравнительного анализа показателей диастолической функции правого желудочка у пациентов с нормальным ИМТ, имеющих признаки ХЗВ, свидетельствуют о наличии у них нарушений активной релаксации данной камеры сердца. Так, при сравнении группы пациентов с клиническими признаками ХЗВ с контрольной группой отмечалось достоверное увеличение времени замедления потока раннего диастолического наполнения правого желудочка у пациентов с признаками ХЗВ. Кроме того, в группе пациентов с нормальной массой тела и клиническими проявлениями ХЗВ наблюдалась тенденция к снижению средних значений пиковой скорости раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана при сравнении с группой здоровых участников исследования. Полученные нами результаты показателей активной релаксации правого желудочка у пациентов с клиническими признаками ХЗВ совпадают с результатами исследования, проведенного в клинике хирургических болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии [91].
Суммируя данные о структурно-геометрической перестройке правых камер и выявлении нарушения процессов активной релаксации правого желудочка, мы выдвинули гипотезу о том, что правый желудочек пациентов с ХЗВ является более чувствительным к объемной перегрузке венозной кровью в силу меньшей массы его миокарда, сложной геометрии [145] и особенностей кровоснабжения [197]. Мы полагаем, что выявленная нами структурно-геометрическая перестройка данной камеры сердца, наряду с усиленным венозным возвратом может сопровождаться повышением конечного диастолического давления в правом желудочке, и, как следствие, нарушением перфузии субэндокардиальных слоев. Для подтверждения данного предположения мы использовали комбинацию методов импульсно-волновой допплерографии и тканевой допплерографии. Наша гипотеза нашла свое подтверждение при анализе значений отношения пиковой скорости ранне-диастолического наполнения правого желудочка к пиковой скорости раннего расслабления миокарда в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана. Так, превышение нормальных значений отношения Е/Е , измеренного в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана, встречалось в группах пациентов с клинико-инструментальными признаками ХЗВ достоверно чаще, чем среди контрольной группы. Кроме того, средние значения данного показателя в группе пациентов с нормальным весом, но имеющих клинические признаки ХЗВ, достоверно превышали таковые в контрольной группе.
Анализ средних значений Е/Е , измеренного на трехстворчатом клапане, свидетельствует в пользу повышения давления наполнения правого желудочка, которое может быть обусловлено как морфометрическими особенностями структурно-геометрического состоянии данной камеры и повышением её жесткости, так и измененной вегето-гуморальной регуляцией. О повышении жесткости правого желудочка у пациентов с клинико-инструментальными признаками ХЗВ свидетельствует, к примеру, достоверный рост скорости транстрикуспидального потока во время систолы правого предсердия, а также VTIАtv, также отражающего систолу правого предсердия у пациентов данных клинических групп. Именно данные показатели используются рядом авторов для характеристики диастолической функции как левого, так и правого желудочков [80; 87].
В свою очередь нарушение процессов диастолического наполнения правого желудочка усугубляет венозную гипертензию и способствует прогрессированию венозной недостаточности у пациентов с ХЗВ.