Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Общая характеристика угледобывающих предприятий Кузбасса. 10
1.2. Факторы, оказывающие влияние на возникновение взрывов газа метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса 12
1.3. Поражающие факторы при взрывах в замкнутом пространстве.. 18
1.4. Морфологические и физиологические особенности повреждений органа слуха при взрывной травме 22
1.5. Принципы неотложной помощи пострадавшим в раннем периоде после взрывного поражения в шахтах 25
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Клиническая характеристика шахтеров с поражением органа слуха, пострадавших при взрывной шахтовой травме 31
2.2. Клиническая характеристика шахтеров группы сравнения 36
2.3. Методы обследования шахтеров с поражением органа слуха, пострадавших при взрывной шахтовой травме 38
Глава 3. Поражение органа слуха при взрывной шахтовой травме 44
3.1. Неотложная помощь пострадавшим шахтёрам 44
3.2. Амбулаторное лечение пострадавших шахтеров в раннем периоде после взрывного поражения органа слуха 46
3.3. Основные принципы противоневритной фармакотерапии 47
3.4. Стационарное лечение пострадавших шахтеров в раннем периоде после взрывного поражения органа слуха 48
3.5. Поражение органа слуха у шахтеров группы сравнения 56
Глава 4. Особенности патологии слуховой функции пострадавших шахтёров, после повреждения органа слуха при взрывной шахтовой травме в отдаленный период
4.1. Результаты обследования пострадавших шахтеров в отдаленный период наблюдения 66
4.2. Результаты обследования шахтеров группы сравнения в отдаленный период наблюдения 4.3. Особенности лечения пострадавших шахтеров в отдаленный период наблюдения 76
4.4. Сравнительная характеристика патологии слуха шахтеров основной группы и группы сравнения в отдаленный период наблюдения. 78
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 91
Заключение 98
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
Список литературы .
- Факторы, оказывающие влияние на возникновение взрывов газа метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса
- Методы обследования шахтеров с поражением органа слуха, пострадавших при взрывной шахтовой травме
- Основные принципы противоневритной фармакотерапии
- Результаты обследования шахтеров группы сравнения в отдаленный период наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы. Кузнецкий угольный бассейн является одним из самых крупных угольных месторождений мира. Кузбасс – один из самых наиболее значимых регионов России в экономическом отношении. Угли Кузбасса отличаются высоким качеством, относятся к числу лучших углей по своим характеристикам. Общие геологические запасы угля в Кузбассе до глубины 1800 метров составляют около 725 млрд. тонн. Балансовые запасы низкозольных каменных углей около 58,8 млрд. тонн, что составляет почти 60% запасов каменных углей России [Ильичев А.И., 1995, Малышев Ю.Н., 2008]. В Кузбассе функционируют 58 шахт и 38 угольных разрезов. Ежегодно добывается более 150 млн. тонн угля. В 2011 году эта цифра превысила 170 млн. тонн угля. В 2012 году рекордно добыто более 200 млн. тонн «черного золота» [РИА новости, из выступления А.Г. Тулеева, 26.12.2012]. Главной особенностью залегания угольных пластов в недрах Кузбасса является их чрезмерная насыщенность метаном. Газоносность угольных пластов доходит до 25-30 куб. м/т. [доклад Ген. директора ОАО «Пром-газ» д.т.н. А.М. Карасевича на заседании ЕЭК ООН в г. Женеве, 20.01.2005].
Угледобывающие шахты в соответствии с законом о промышленной безопасности отнесены к опасным производственным объектам. Взрывы метано-воздушно-пылевой смеси и подземные пожары составляют от 3,7% до 6% от общего числа аварий в горных выработках, но они практически всегда приводят к тяжелым групповым поражениям [Киряева Т.А., 2005]. Статистика последних 15 лет свидетельствует, что на каждые 10 млн. тонн добытого угля приходится более 2-х жизней шахтеров [Вернигов В.А., 2006]. За 1990-2013 годы в Кузбассе в результате взрывов метано-воздушной смеси на шахтах произошло 16 крупных аварий, погибло 495 человек, количество пострадавших значительно больше [агентство «Интерфакс»].
Многочисленные поражающие факторы при взрыве метано-воздушно-пылевой смеси вызывают различные физические и механические повреждения органов и систем, термотравмы воздухоносных путей, кожных покровов, баро-и акустические травмы слухового анализатора [Аксенов В.М., 2007, Кирсанова Д.Б., 2009, Егоров С.В., 2010]. Однако, изучение особенностей слуховой патологии шахтеров, пострадавших в результате взрывной техногенной аварии, все еще является малоисследованной проблемой. Как правило, за основу рекомен-
даций необходимого лечения пострадавших при взрыве метано-воздушно-пылевой смеси шахтеров берется подробно изученный в отечественной литературе опыт преодоления последствий поражения органа слуха и слуховой функции при военной минно-взрывной травме [Шемякин О.С., 1970, Янов Ю.К., Гофман В.Р., Глазников Л.А., 1997, Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2009]. Но, даже хорошо изученный в настоящее время опыт оказания помощи при ведении боевых действий и военных конфликтов, показывает, что на фоне тяжелого общего состояния пострадавших от воздействия взрывных факторов диагностика повреждений органа слуха, особенно в ранние сроки после травмы, весьма затруднительна. В связи с этим в большинстве случаев повреждения слухового анализатора или вообще не диагностируются (51%) или диагностируются поздно (26,5%), что приводит к запоздалой терапии и существенным образом сказывается на эффективности оказания квалифицированной помощи. У таких пострадавших развиваются необратимые патологические процессы в периферических и центральных структурах слуховой системы, других отделах головного мозга с дальнейшим развитием тугоухости и инвалидизацией больного [Воячек В.И., 1951]. Поражение на субклеточном уровне может проявляться через месяцы и годы в виде постепенной дегенерации волосковых клеток и нейронов слуховых и вестибулярных центров [Пальчун В.Г., 2006].
В литературе отсутствуют работы, посвященные анализу особенностей повреждений органа слуха у шахтеров при взрыве метано-воздушно-пылевой смеси. Нет сведений об отличиях повреждений органа слуха при шахтовой травме от слуховой патологии при минно-взрывной. Не изучены связи и зависимости между нарушениями слуха в результате взрывной травмы и последующей работой в условиях производственного шума. Отсутствует единый алгоритм обследования, лечения и долговременного наблюдения за пострадавшими шахтерами, имеющими нарушения слуховой функции.
Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и цель настоящей работы.
Цель исследования
Изучить особенности слуховой патологии у шахтеров, пострадавших при взрывной шахтовой травме и разработать лечебно-диагностические мероприятия, направленные на снижение риска развития стойкой тугоухости, уменьшения степени тугоухости и профессиональной нетрудоспособности.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту повреждения органа слуха у шахтеров, пострадавших
при взрывах метано-воздушной смеси в шахтах.
-
Оценить результаты обследования поражений органа слуха у пострадавших шахтеров и шахтеров, работающих в типичных условиях труда.
-
Выявить особенности повреждения органа слуха у пострадавших шахтеров в отдаленный посттравматический период, возможности профессиональной и социальной реабилитации шахтеров, имеющих стабильную патологию слуха в результате взрывной шахтовой травмы.
4. Выявить отличия повреждений органа слуха при взрывной шахтовой
травме от минно-взрывной.
5. Разработать алгоритм обследования, лечения и динамического наблю
дения за пострадавшими шахтерами в острый и отдаленный периоды наблюде
ния после травмы для снижения общего уровня патологии слуховой функции и
профилактики дальнейшего ухудшения слуха.
Научная новизна
Определены особенности повреждений органа слуха у пострадавших шахтеров при техногенной аварии в шахте (взрыв метано-воздушно-пылевой смеси).
Впервые описан феномен «рикошета», позволяющий объяснить резкое снижение слуха у шахтеров, спустя 1,5-2 года после травмы.
Доказано, что повреждение органа слуха, не являясь угрожающим жизни повреждением в момент травмы, со временем становится одной из основных причин прогрессирования тугоухости с потерей трудоспособности.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по раннему обследованию слуховой функции; определить оптимальные сроки лечения патологии слуха, полученной во время взрывной травмы; выявить необходимость наблюдения и периодичность противоневритного лечения; сохранить качество жизни и трудоспособность пострадавших шахтеров путм уменьшения степени стойкой нейросенсорной тугоухости.
Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий провести раннее всестороннее сурдологическое обследование пострадавших шахтеров, динамическое наблюдение и активное их лечение на протяжении длительного времени.
Доказано, что применение данного алгоритма приводит к снижению риска развития профессиональной нетрудоспособности по слуху у пострадавших шахтеров.
Положения, выносимые на защиту
-
Поражение органа слуха и слуховой функции у шахтеров, пострадавших при взрывной шахтовой травме, не являясь угрожающим жизни поражением в острый период, может привести к значительным социальным и материальным потерям в отдаленном периоде.
-
Осмотр сурдолога и аудиологическое обследование пострадавших шахтеров в ранний период после травмы позволяет выявить даже легкие отклонения слуховой функции и начать своевременную терапию.
-
Лечение пострадавших шахтеров необходимо проводить с учетом комбинированного диагноза травмы и сопутствующих заболеваний, приобретенных в процессе жизни.
-
Длительное динамическое наблюдение за пострадавшими шахтерами, контроль и динамическое лечение патологии слуха до стабилизации позволят снизить общий уровень патологии слуха и уменьшить степень тугоухости в отдаленный период, сохраняя уровень социального общения и трудоспособность.
Внедрение в практику
Разработанный метод обследования и лечения патологии слуховой функции после острой акубаротравмы (техногенная авария на шахте) внедрен в клиническую практику оториноларингологического отделения МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, оториноларингологического отделения МБУЗ ЦГБ г. Междуреченска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им. проф. Зимина ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском Конгрессе оториноларингологов (Москва, 2011), заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2013-2014 гг.); III межрегиональной конференции молодых ученых «Медицина ХХI века», посвященной 70-летию Кемеровской области (Новокузнецк, 2013); ХVII Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная
больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2013), заседании Ученого Совета хирургического факультета ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ (Новокузнецк 2014).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объм и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 32 рисунками и 7 таблицами. Список литературы включает 231 источник, из них 213 отечественных и 18 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором и включает обследование, лечение с последующим аудиологическим контролем пострадавших шахтеров и шахтеров группы сравнения, статистическую обработку и анализ полученных данных.
Факторы, оказывающие влияние на возникновение взрывов газа метана и угольной пыли в шахтах Кузбасса
Горное дело зародилось с возникновением человеческого общества примерно 400 тыс. лет до н.э. Подземные работы всегда были одной из наиболее опасных сфер трудовой деятельности человека, требовавшей постоянного внимания к обеспечению безопасности горнорабочих. Одним из факторов, определяющих безопасность ведения подземных работ, с которой сталкивались горняки еще до начала нашей эры, была шахтная атмосфера. С углублением шахт устанавливается факт наличия в рудничном воздухе метана (1555 год). Внезапные взрывы газовых скоплений в шахтах фиксируются с 1612 года. Это послужило основой для изучения рудничного воздуха с целью безопасного ведения работ. При анализе рудничной атмосферы в угольных шахтах встречаются упоминания о метане, хотя характер этого газа был еще не известен. [90, 164].
Шахтный метан - это термогенный метан. Он возникает в осадочных породах при их погружении на глубины 3-10 километров, где органические остатки подвергаются химической трансформации в уголь в условиях высоких температур и давлений [14].
Угледобывающие шахты в соответствии с Федеральным Законом «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» № 116 от 21.07.97 отнесены к опасным производственным объектам. При подземной разработке месторождений угля человек сталкивается с особенно сильным влиянием природных факторов на создание опасных условий труда. К наиболее опасным производственным факторам относится выделение метана из массива в образуемое в результате выемки угля и породы пространство и формирование взрывоопасной смеси при взаимодействии с шахтным воздухом, а так же самовозгорание угля [84].
Небольшие размеры горных выработок и сравнительно неглубокие шахты подвергались естественному проветриванию Развитие горного дела, появление горных машин, привело к увеличению добычи угля и углублению шахт. В первой половине 19 века в каменноугольных шахтах появляются примитивные вентиляторные устройства [90]. В подземных угольных шахтах первичным источником возгорания часто становится метан. При добыче угля и других подземных ископаемых метан обычно смешивается с воздухом в вентиляционных системах и удаляется из подземных выработок вытяжным вентилятором [90]. С 70-х годов 20-го века было разработано множество программных комплексов по решению задач вентиляции на действующих шахтах и рудниках, эта работа продолжается и в настоящее время. Вентиляция шахтных выработок является эффективным способом управления метано-воздушной смесью, но при постоянном росте производственных мощностей угледобывающих предприятий одними средствами вентиляции невозможно обеспечить безопасное ведение горных работ. Для значительного снижения загазованности горных выработок и повышения производительности труда в шахтах с середины 20-го века начал развиваться совершенно новый способ управления метано-воздушной смесью - дегазация угольных пластов. Этот способ с каждым годом получает все большую значимость при разработке угольных месторождений [159]. Управление выделением метана можно проводить на макро- и микроуровне исходя из горнотехнических и природных условий. Имеется несколько способов дегазации на макроуровне – вакуумная, гидравлическое расчленение угольного пласта, предварительная дегазация угольного пласта до начала его разработки. Первые вакуумные установки для дегазации угольных пластов на шахтах Кузбасса были применены при участии А.А. Скочинского (1951 г.). Внедрение в практику способов извлечения метана из угольных пластов с его промышленным использованием является крупнейшим достижением, так как позволяет повысить производительность, безопасность и комфортность условий труда шахтеров. Одновременно с этим возрастает производственная мощность шахт, снижается себестоимость добычи угля [3, 159]. Другой способ дегазации заключается в нагнетании воды в пласт под большим давлением, в результате чего образуется система трещин, через которую метан дренирует в скважину и на поверхность. Гидрорасчленение пласта позволило уменьшить на 38-87% мета-ноносность выработок и сохранить его содержание в пределах нормы. Но с ростом глубин его эффективность снижается [159]. В результате изучения физико-химических свойств угля были разработаны совершенно новые способы предварительной дегазации (до начала глубинных работ): пневмовоз-действие на угольный пласт, тепловое воздействие, термохимическое воздействие. Предварительная дегазация угольных пластов может проводиться также дегазационными скважинами, пробуренными из подготовительных выработок практически при любой системе разработки газоносных пластов. [3]. В настоящее время в условиях высокой суточной нагрузки на очистной забой вышеперечисленные способы дегазации широко распространены и применяются на большинстве шахт России [3].
В процессе поиска новых методов для снижения содержания метана в угленосных толщах и в выработанных пространствах в 1967 году в Московском горном институте организована лаборатория исследования химических и биохимических методов борьбы с метаном. Разрабатываются микробиологические технологии дегазации угольных пластов на микроуровне. К ним относятся окисление молекул газа метана метанокисляющими бактериями. Главным отличием этих бактерий является их способность осуществлять низкотемпературное окисление метана и использовать продукты его окисления – формальдегид и углекислоту – для синтеза всех углесодержащих компонентов своей клетки. Внедрение метода задерживается, поскольку до сих пор не разработаны технологии применения их в шахтах, неизвестно как лучше сохранять микроорганизмы, транспортировать их в шахты, каковы оптимальные условия их функционирования в подземных выработках [3, 159, 197].
Для управления метаном кроме использования микрокисляющих бактерий предложено оказывать управляемое воздействие на угольный пласт формированием и консервацией в угольном пласте газогидратов. При создании благоприятных условий возможно связывание метана и сероводорода или углекислого газа в клатраты, то есть вместо дегазации угольных пластов предлагается консервация метана в клатратных соединениях. Дегазация и нейтрализация метана посредством искусственного создания газовых клатратов являются двумя основными путями развития управления метано-воздушной смесью для достижения безопасных условий ведения горных работ [197].
Другим опасным источником пожаров и взрывов в шахтах является угольная пыль. Наиболее катастрофические последствия в действующих горных выработках имеют взрывы метано-воздушной смеси и угольной пыли. Для возникновения пожароопасного состояния достаточно ничтожного количества угольной пыли. Ее слой на полу всего в 0,012 мм может вызвать взрыв, если она поднимется в воздух. Предотвратить такие последствия помогает использование порошка из инертных материалов, например, известняка, доломита или гипса [174, 176]. Источниками открытого огня в шахтах могут стать: работающее оборудование и машины; рабочие с их «человеческим фактором»; статическое электричество биологической природы [178].
Методы обследования шахтеров с поражением органа слуха, пострадавших при взрывной шахтовой травме
После осмотра пациента приступали к аудиометрии. Пороговой тональной аудиометрией определи пороги (наименьшей силы звуки) звуковос-приятия при воздушном и костном проведении для каждого уха. Тестовым раздражителем является тон точно определенной частоты и интенсивности. Обследование являлось в большей мере субъективным, поэтому необходима определенная подготовка пациента к обследованию, даже некая предварительная «репетиция». Важным условием являлось отсутствие спешки в проводимом исследовании. Если есть сомнение в результатах – обследование повторяли. Но и затягивать нельзя, т.к. уставший пациент теряет желание сотрудничать. Разные факторы – самочувствие, индивидуальная реакция на раздражители, психическое состояние могут в значительной мере отражаться на исследовании. Пороговая аудиометрия проводилась постоянным или прерывистым тоном. Сигнал не должен быть короче 0,2 секунды, и длиннее 0,5 секунды. Прерывистые тоны применялись в недостаточно заглушенном помещении или у больных с ушным шумом (для дифференциации его с внешним тоном). После подробного инструктажа пациента начинали обследование воздушных порогов. При одинаковом слухе первым обследовали правое ухо, затем - левое. При асимметрии слуховой функции начинали с лучше слышащего уха. Лучше всего воспринимается тон 1000 Гц, затем обследуются пороги на 2000, 4000, 8000 Гц, потом переходят на низкие тоны частотой 125, 250, 500 Гц. Затем в таком же порядке исследовали второе или хуже слышащее ухо. Если разница в порогах достигает 30-40дБ, следует применить маскировку лучше слышащего уха в виде шума. При определении костной проводимости костный вибратор устанавливали на сосцевидный отросток в проекции антрума. Исследование костной проводимости чаще ограничивается в пределах 250-4000 Гц. Маскировка призвана заглушить восприятие сигнала лучше слышащим ухом. Неправильная маскировка может привести к ошибке в исследовании и неправильному диагнозу.
Данные тональной пороговой аудиометрии вычерчивали на бланке аудиограммы и устанавливали форму тугоухости (кондуктивная, нейросен-сорная, смешанная), степень тугоухости, соответствие аудиометрии отоскопическим данным и акуметрии.
Для топической диагностики патологии слуха применяли надпороговое исследование слуховой функции (надпороговые тесты). Их можно выполнять, если потеря слуха не очень велика, т.е. сила надпороговых раздражителей не выходит за технические пределы аудиометров. Надпороговые тесты проводятся с реально слышимыми звуками (над порогом восприятия от 20 до 40 дБ). Направлены они на выявление феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) – это нарушение взаимоотношения между уровнем слухового восприятия громкости и физическим уровнем интенсивности звукового раздражителя. Патомеханизм ФУНГа связан с нарушением слуха на уровне улитки (нарушение функции наружных волосковых клеток). Это исследование подтверждало или исключало кохлеарный (улитковый) уровень поражения слуха (характерный для патологии слуха в результате хронической или острой акутравмы).
Существует много надпороговых тестов. Нами использовался тест Люшера (дифференциальный порог силы) и определение объема слухового поля по уровню звукового дискомфорта. Для теста Люшера показатели ниже 0,8 дБ свидетельствовали о нарушении слуха улиткового типа. Способность различать модуляцию звука выше 1,5 дБ свидетельствовала о ретрокохлеар-ной (часто корковой) патологии. Тест определения уровня звукового дискомфорта позволял определить диапазон комфортного слухового поля (около 60 дБ). Сужение комфортного слухового поля до 30-40 дБ свидетельствовало о кохлеарном уровне поражения, о наличии феномена ускоренного нарастания громкости.
Импедансная аудиометрия представляет собой измерение акустического сопротивления для оценки функционального состояния среднего уха. Для этого достаточно проведения тимпанометрии (относительный импеданс). Таким образом оценивали объем (податливость) наружного слухового прохода и среднего уха, величину акустического импеданса слуховой системы, порог рефлекса мышц слуховых косточек (в дБ), распад рефлекса стременной мышцы, проходимость слуховой трубы. Функция слуховой трубы оценивается по смещению пика тимпанограммы при пробе Вальсальва, Тоинби, Политцера.
Оценивали тимпанограмму только с учетом клинических показателей (жалоб, отоскопии), пороговой и надпороговой аудиометрии. Однозначного заключения в отношении состояния слуха и характера его нарушения только по одной тимпанограмме сделать нельзя.
После полного обследования пациента: жалобы, анамнез, акуметрия, камертональные пробы, пороговая и надпороговая аудиометрия, тимпанометрия; устанавливали наличие тугоухости у пациента, ее форму (кондуктивная, нейросенсорная, смешанная), степень (начальная, легкая, умеренная, значительна, глухота), топический уровень потери (кохлеарный, ретрокохлеарный).
Степень тугоухости определяли с использованием социальной классификации (Ермолаева В.Г., Левин А.Л., 1996, 1984 г.г.) и по профессиональной классификации (Остапкович В.Е., Пономарева Н.И., 1977 г.), учитывая Письмо МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508. Предпочтение отдавалось профессиональной классификации, т.к. снижение слуха произошло на производстве, во время техногенной аварии в шахте. Далее результаты наших исследований могли использоваться врачами-профпатологами в доказательстве профессионального генеза заболевания.
В процессе обследования шахтеров основной и контрольной групп было проведено 1114 пороговых аудиометрий, 392 надпороговых аудиометрий (тестов), 258 тимпанограмм.
Статистический анализ полученных данных проводился методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США, лицензионное соглашение № SH AXAAR207P396130FA-0).
Оценка качественных признаков проводилась путём фиксации случая заболевания и расчёта показателя распространённости на 100 осмотренных с ошибкой показателя (M±m). Относительный риск воздействия оценивали по отношению шансов (OR). Рассчитывался относительный уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости принимался равный 0,05.
Сравнение результатов исследования общей слуховой патологии по степеням тугоухости в основной группе и группе сравнения проводилось с использованием непараметрических методов статистической обработки данных (Z-критерий).
Основные принципы противоневритной фармакотерапии
22% (32 пострадавших шахтера), получавших курс амбулаторной терапии, первоначально, после выведения на поверхность из забоя спасателями ВГСЧ, были госпитализированы в травматологическое отделение местной больницы. Все пациенты были осмотрены терапевтом, токсикологом, оториноларингологом, психологом. При необходимости были привлечены специалисты других профилей: хирурги, травматологи, пульмонологи. При поступлении проводился забор клинических анализов крови и мочи, биохимический анализ крови, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. В течение трех дней проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевых растворов в объеме 1-1,2 литра. Пациенты получали спазмолитики, анальгетики, антигипоксанты, гипотензивные и седативные препараты, инъекции ацизола 2,0 мл в/м, ингаляции с гидрокортизоном, эуфиллином. Местно назначались масляные и сосудосуживающие капли интраназально, турунды с отипаксом в уши, в дальнейшем рекомендовалась механотерапия в виде продувания ушей и массажа барабанных перепонок, полоскания глотки водным раствором хлоргексидина 0,02%, биопарокс. При отсутствии отрицательной динамики в общем состоянии, ясном сознании, отсутствии признаков дыхательной недостаточности, купировании признаков отравления окисью углерода пострадавшие шахтеры выписывались на амбулаторное долечивание под наблюдение терапевта, оториноларинголога, психолога. В выписных эпикризах в основном фиксировались следующие диагнозы: вегето-сосудистая дистония с гипертензионным синдромом в результате стресса; гипертоническая болезнь, субкомпенсация; острое отравление окисью углерода легкой степени; ожог верхних дыхательных путей легкой степени; острый ларинготрахеит; баротравма; острая реакция на стресс.
Пострадавшие шахтеры, находящиеся на амбулаторном лечении у терапевта и оториноларинголога, в обязательном порядке направлялись на аудиологическое обследование (пороговую тональную аудиометрию) в сур-дологический кабинет для подтверждения диагноза тугоухости, определения степени, формы тугоухости (кондуктивная, смешанная, нейросенсорная). После уточнения диагноза травмированным шахтерам назначалась противонев-ритная терапия с учетом степени тугоухости, состояния сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, церебровас-кулярная болезнь), состояния шейного отдела позвоночника, патологии среднего уха (сальпингиты, тубоотиты, перфорации).
Противоневритную терапию при острой потере слуха разнообразного генеза, в том числе при острой акубаротравме, мы рассматривали как оказание неотложной помощи (желательно в специализированном стационаре). Лечение начинали в максимально ранние сроки. Оно было направлено на коррекцию микроциркуляции в улитке для устранения дефицита кислорода. Обязательно применение комплексной, этиотропной и патогенетической терапии, позволяющей нормализовать микроциркуляцию во внутреннем ухе. Лечение было строго индивидуально с учетом проведенной терапии по поводу сопутствующей патологии, формы и степени тугоухости.
Рациональная фармакотерапия включала в себя комбинации лекарственных средств, которые действуют на различные моменты патогенеза заболевания, причем в острый период назначали в разнообразных сочетаниях в виде лекарственных коктейлей для внутривенного введения, внутримышечного введения, затем переходили на прием внутрь. Дезинтоксикационную терапию проводили введением глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон) в изотоническом 0,9% растворе хлорида натрия, реополиглюкином для улучшения реологических свойств крови, внутрисосудистого компонента микроциркуляции. Назначались ангиопротекторы (кавинтон внутривенно ка-пельно, затем внутрь); средства, влияющие на тканевой обмен (церебролизин внутривенно капельно); витамины группы В (мильгамма внутримышечно); антигипоксанты и антиоксиданты (цитохром С, актовегин); ноотропы (пира-цетам); вестибулолитики (препараты на основе бетагистина – бетасерк, ве-стибо, тагиста), улучшающие микроциркуляцию внутреннего уха. По показаниям проводилась гипербарическая оксигенация, внутривенное лазерное облучение крови, транскраниальная электростимуляция, иглорефлексотера-пия, физиотерапевтические методы.
Эффективность восстановления или улучшения слуховой функции оценивали по динамике акуметрии, аудиометрии, исчезновении или снижении интенсивности субъективного шума в ушах, улучшения качества жизни.
Стационарное лечение получали 78±3,4% - 109 травмированных шахтеров, состояние здоровья которых требовало более длительной терапии, постоянного наблюдения медицинского персонала. 8,5±2,6% - 12 травмированных шахтеров, по состоянию здоровья требующих интенсивной терапии получали лечение в отделениях реанимации и токсикологии (г. Москва, Ленинск-Кузнецкий, Прокопьевск), после стабилизации состояния переводились в другие отделения на долечивание (ортопедия, ожоговое, неврологическое). Наибольшее количество пострадавших шахтеров получали лечение в травматологическом – 37,9±4,6% (41 человек), и неврологическом – 32,4±4,4% (35 человек), оториноларингологическом – 8,1±2,6% (9 человек). Госпитализация по отделениям проводилась с учетом наиболее выраженной патологии на момент поступления – травмы, ожоги, психоневрологическое состояние, состояние сердечно-сосудистой системы и дыхания (рисунок 7).
В первые сутки пребывания в стационаре все травмированные шахтеры были осмотрены специалистами разного профиля – терапевт, кардиолог, невролог, травматолог, комбустиолог, пульмонолог, оториноларинголог, психолог, при необходимости психиатр. Всем пострадавшим шахтерам, лечившимся в г. Новокузнецке, после осмотра оториноларинголога была назначена консультация сурдолога. Первый осмотр пациентов проводился 11-12 мая 2010 года (2-3 сутки после аварии). Проводился клинический осмотр, акуметрия, ка-мертональное обследование, тональная аудиометрия. В зависимости от полученных результатов (характер и уровень тугоухости), анализа получаемой терапии в условиях отделения, рекомендовалась дополнительно противоневритная терапия, и назначался контроль через 2 недели после окончания лечения. Основные жалобы в острый период касались патологии, связанной с интоксикацией, вследствие отравления окисью углерода: цефалгия – 42,6±4,1% (60 человек), головокружение – 41,8±4,1% (59 человек), тошнота –39,7±4,1% (56 человек). Далее следуют жалобы на снижение слуха – 36,2±4,0% (51 человек). Много жалоб, связанных патологией дыхательной системы: одышка – 38,3±4,0% (54 человека), кашель – 34±3,9% (48 человек), осиплость голоса – 19,1±3,3% (27 человек). Много жалоб по поводу перенесенного стресса: страх, тревога – 31,9±3,9% (45 человек). Поэтому в первичном осмотре травмированных шахтеров участвовала бригада врачей разных специальностей для составления комплексного плана лечения, коррекции его в динамике с привлечением медиков других специальностей (в том числе сурдолога) для достижения одной цели – максимального улучшения здоровья пострадавших шахтеров (рисунок 8).
Результаты обследования шахтеров группы сравнения в отдаленный период наблюдения
В острый период наблюдения или при отрицательной динамике слуховой функции у пострадавших шахтеров рекомендовалось стационарное лечение с фармакотерапией, включающей в себя: глюкокортикоиды (дексамета-зон); препараты, улучшающие внутрисосудистый компонент микроциркуляции (реополиглюкин); витаминные комплексы (мильгамма, аскорбиновая кислота); антиоксиданты и антигипоксанты (цитохром С, актовегин), ангио-протекторы (кавинтон); ноотропы (пирацетам); средства, влияющие на тканевой обмен (церебролизин); вестибулолитики (препараты на основе бетаги-стина). Дополнительно рекомендовалась гипербарическая оксигенация, игло-рефлексотерапия, транскраниальная электростимуляция, санаторно-курортное лечение.
Лечение в отдаленный период было направлено на улучшение слуховой функции, уменьшения шума в ушах и голове, улучшение разборчивости речи. В курсах противоневритной терапии стало меньше препаратов для дезинтоксикации, диуретиков. Больше места уделялось лекарственным средствам, улучшающим микроциркуляцию головного мозга, стимулирующим метаболические процессы головного мозга, ангиопротекторам, ноотропам, антигипоксантам и антиоксидантам, витаминным комплексам, вестибулоли-тикам. Большое внимание уделялось состоянию сопутствующих заболеваний. Требовалось их своевременное лечение. Оценка эффективности проведенного лечения слуховой функции у пострадавших шахтеров за период динамического наблюдения основывалась на субъективной оценке слуха, динамике ушного шума, изменения разборчивости речи со стороны самого пациента и аудиологического обследования в динамике после лечения.
Сравнительная характеристика патологии слуха шахтеров основной группы и группы сравнения в отдаленный период наблюдения
Сравнительная характеристика патологии слуха по степеням нейросен-сорной тугоухости в разных возрастных группах по результатам обследования шахтеров основной группы и группы сравнения в отдаленный период наблюдения в % к общему числу (n) (рисунок 22, 23).
Шахтеры группы сравнения ОАО «шахта Есаульская» (n=108) В группе сравнения патология слуховой функции представлена в старших возрастных группах, наблюдается у 21,4±3,8% (23 шахтеров). Структура слуховой патологии у пострадавших шахтеров показывает, что катастрофа не щадит никого. В отдаленный период наблюдения патология слуха имеется у пострадавших шахтеров во всех возрастных группах, представлена разными степенями тугоухости, преимущественно легкой – 23±4,9% (29 человек) и умеренной – 10,3±3,8% (13 человек). 57,9±4,4% (73 человека) имеют патологию слуха, которая значительно снижает качество жизни. Уровень потери слуха необходимо контролировать, получать коррекционную терапию. У каждого из пострадавших шахтеров позади физическая и психологическая травмы, остались в разной степени выраженности последствия от воздействия других поражающих факторов аварии (рисунок 22, 23). 20,6±3,6% основная группа (ш. Распадская) n=126 группа сравнения (ш. Есаульская) n=1 21-30 возраст шахтеров (лет)
Сравнительная характеристика общей патологии слуха в разных возрастных группах по результатам обследования шахтеров основной группы и группы сравнения в отдаленный период наблюдения в % к общему числу n Сравнительная характеристика общей слуховой патологии шахтеров в основной группе и группе сравнения в отдаленный период наблюдения показывает, что в основной группе патология слуха имеется во всех возрастных категориях, в то время как в группе сравнения – только у шахтеров старшего возраста (рис. 24). Статистический анализ общей слуховой патологии (кондук-тивная, смешанная и нейросенсорная формы тугоухости) подтверждает вывод.
Статистический анализ нейросенсорной патологии шахтеров основной группы и группы сравнения в отдаленный период наблюдения показал, что 48,4±4,4% пострадавших шахтеров имеют нейросенсорную тугоухость различных степеней, которая значительно выше, чем в группе сравнения – 21,3±3,9%, Z-критерий=4,172, p 0,001. Различия достоверно найдены в трех группах: I (начальная) - Z=1,920; p=0,005; II (легкая) - Z=1,994; p=0,046; IV (значительная) - Z=2,412; p=0,016 степенях нейросенсорной тугоухости. В III (умеренной) степени нейросенсорной тугоухости различий не получено за счет того, что в группе сравнения статистически большое количество рабочих с большим стажем работы (таблица 7).
Общая тугоухость (кондуктив-ная, смешанная, нейросенсорная) 57,9±4,3% 23,3±3,9% Z=5,525 p 0,001 В качестве примера приводим три краткие выписки из амбулаторных карт и данные аудиологического обследования и тимпанометрии.
Пациент З.,1963 г.р. (47 лет). Специальность – электрослесарь подземный, профессиональные вредности – производственный шум, пониженная температура окружающей среды, углеродная пыль, локальная и общая вибрация. На шахте Распадская проработал 28 лет. С 2008 г. по результатам про-фосмотров фиксировалось ухудшение слуха до легкой степени, без акуметри-ческих отклонений. Лечебных мероприятий не проводилось. После аварии на шахте 8-9 мая 2010 г. был госпитализирован в травматологическое отделение ЦГБ г. Междуреченска, где находился с 09.05 2010 г. по 12.05.2010 г. История болезни № 546, диагноз: Комбинированная травма. Острое отравление окисью углерода легкой степени. Термический ожог I-II степени лица, грудной клетки, I пальца левой кисти. S=1,5%. Ожог верхних дыхательных путей I степени. В отделении проведен забор клинических анализов, обработка ожоговых поверхностей, обзорная рентгенография ОГК, осмотр лор-врача, токсиколога, терапевта. Проведена инфузионная терапия, спазмолитики, анальгетики, антигипоксанты, седативные препараты, инъекция ацизола 2 мл В/М, ингаляции с гидрокортизоном, эуфиллином, перевязки. Выписан на амбулаторное долечивание. Ухудшения слуха выявлено не было. Сопутствующие заболевания – шейный остеохондроз, синдром цервикалгии, гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень. Ухудшение слуха выявлено на профосмотре 2010 г. акуметрически и аудиологически до I степени нейросенсорной тугоухости. Санаторно-курортного лечения не получал, по поводу сопутствующих заболеваний не пролечивался. Гипотензивные препараты принимает редко. Дважды в год получал курсы противоневритной терапии. На 2012 год – двусторонняя нейросенсорная тугоухость II (умеренной) степени, кохлеар-ный уровень поражения, наличие феномена ускоренного нарастания громкости (рисунок 25, 26, 27). Продолжает работать, наблюдается у сурдолога, профпатолога.