Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее частых причин осложнений беременности и родов. Согласно данным Росстата, ССЗ у беременных женщин в Южном федеральном округе (ЮФО) в последние годы выявлялись чаще, чем в других регионах и в стране в целом (в 2014 году в ЮФО - 99,3 случая на 1000 родов при среднем показателе по стране – 62,9). К неблагополучным регионам ЮФО, по данным официальной статистики, относятся Ростовская (156,2 случаев на 1000 родов) и Волгоградская (169 случаев на 1000 родов) области, при этом отмечается тенденция к росту уровня сердечно-сосудистой заболеваемости (Росстат, 2015).
Одно из первых мест в структуре ССЗ у беременных принадлежит нарушениям ритма и проводимости. По данным литературы, нарушения ритма сердца (НРС) определяются от 5% до 20% случаев в период беременности, из них около 40% имеют функциональный генез (Бухонкина Ю.М., 2014; Стрюк Р.И., Шоикиемова Д.У., 2016). НРС могут приводить к развитию осложнений, которые ставят под угрозу как жизнь и здоровье женщины, так и плода и/или новорожденного. До 50% случаев материнской смертности при наличии ССЗ обусловлено развитием НРС (Rogge C. и др., 2004; Drenthen W, Boersma E., 2010; Ветров В.В., 2015).
Несмотря на интерес исследователей к проблеме ССЗ у беременных,
недостаточно изученными остаются механизмы развития НРС в разные
периоды беременности, неоднозначны суждения специалистов о
необходимости медикаментозной коррекции идиопатических НРС, а также отдаленных последствиях и обратимости изменений со стороны сердечнососудистой системы.
Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей развития
идиопатических аритмий позволит оптимизировать тактику ведения
беременных и снизить риск осложнений.
Цель исследования - уточнить патогенетические особенности
идиопатических нарушений ритма сердца у женщин в разные периоды беременности для оптимизации тактики ведения.
Задачи исследования
-
Провести анализ частоты встречаемости сердечно-сосудистой патологии и, в частности, НРС у беременных женщин, изучить возможные причины развития и структуру аритмий.
-
Провести анализ уровня -адренорецепции мембран эритроцитов (-АРМ) у женщин с идиопатическими НРС и без аритмии в разные периоды беременности.
-
Определить особенности вариабельности ритма сердца (ВРС) у женщин с НРС в разные периоды беременности.
-
Выявить структурно-функциональные изменения левых отделов сердца у беременных женщин с идиопатическими НРС и без аритмии во II триместре.
-
Изучить особенности структурно-функционального ремоделирования левых отделов сердца у женщин с идиопатическими НРС и без аритмии в III триместре беременности.
-
Установить возможные взаимосвязи между активностью симпатоадреналовой системы (САС) и структурно-функциональными изменениями левых отделов сердца у женщин с идиопатическими НРС в разные периоды беременности.
Научная новизна исследования
В исследовании показано, что НРС у беременных женщин выявлялись в 7,1% случаев. В структуре сердечно-сосудистой патологии аритмии составили 27,8%.
С целью уточнения патогенетических особенностей идиопатических НРС впервые проведен анализ уровня -АРМ у женщин в разные периоды гестации, что позволило судить об активности САС в течение беременности. Установлено, что у женщин с идиопатическими НРС и во II, и в III триместре беременности активность САС была существенно выше по сравнению с
показателями у женщин без аритмий, в 100% случаев определялся гиперадренергический тип адренореактивности, который ассоциирован с высоким риском НРС.
Впервые проведена оценка вариабельности ритма сердца у женщин с идиопатическими НРС в разные периоды беременности. Выявлены признаки развития ригидности циркадного ритма уже во II триместре беременности, определена достоверная отрицательная корреляционная связь между уровнем -АРМ и значениями циркадного индекса (ЦИ), что позволило судить о роли дисбаланса вегетативной регуляции в развитии идиопатических НРС.
Впервые выделены особенности ремоделирования левых отделов сердца у женщин с идиопатическими НРС в разные периоды беременности. Установлены статистически значимые отличия структурно-функциональных параметров сердца у женщин с НРС и во II, и в III триместрах беременности при сравнении с показателями у беременных без аритмий. Причем более выраженные изменения отмечались в III триместре беременности: достоверно большие значения линейных и объемных показателей левого желудочка (ЛЖ), размеры левого предсердия (ЛП), признаки увеличения систолической нагрузки и диастолической дисфункции ЛЖ, развитие ремоделирования ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии в 34,8% случаев.
Впервые установлены корреляционные связи между показателями,
характеризующими активность САС, и структурно-функциональными
параметрами левых отделов сердца, что свидетельствует о влиянии гиперсимпатикотонии у беременных с идиопатическими НРС на структурно-функциональное ремоделирование сердца.
Практическая значимость исследования
В настоящем исследовании проведен анализ встречаемости сердечнососудистой патологии у беременных женщин (25,6%), показана актуальность проблемы для региона. Определена частота выявления НРС (7,1% случаев, в структуре сердечно-сосудистой патологии – 27,8%), проведен анализ причин их развития.
Установлено, что для беременных женщин с идиопатическими НРС характерно гиперадренергическое состояние в течение всего периода гестации, которое, вероятно, способствует раннему развитию ригидности циркадного ритма и может являться субстратом для развития НРС. Выявленный дисбаланс вегетативной регуляции в разные периоды беременности свидетельствует о необходимости оценки активности САС у беременных женщин с НРС с целью решения вопроса о своевременной медикаментозной коррекции.
В исследовании показано, что начальные признаки структурно-
функционального ремоделирования левых отелов сердца у женщин с
аритмиями определялись уже во II триместре беременности, а увеличение их
выраженности – в III триместре, что обусловлено не только физиологическими
механизмами адаптации в период гестации, но и чрезмерной активацией САС.
Своевременная оценка ремоделирования ЛЖ, выявление изменений
систолической и диастолической функции позволят оптимизировать тактику ведения и снизить риск осложнений у женщин с идиопатическими НРС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Установлена частота встречаемости ССЗ у беременных – 25,6%, причем НРС – 7,1%. В структуре сердечно-сосудистой патологии НРС составили 27,8%. Наиболее часто у женщин с НРС регистрировались желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии.
-
Сравнительный анализ уровня -АРМ у беременных женщин позволил судить о более выраженной активности САС у женщин с НРС, у которых в 100% случаев определялся гиперадренергический тип адренореактивности и во II, и в III триместрах беременности, ассоциированный с высоким риском развития аритмий.
-
При оценке ВРС выявлено преобладание влияния симпатического звена вегетативной нервной системы у всех беременных, включенных в исследование. Вместе с тем у женщин с идиопатическими НРС отмечалось усиление симпатоадреналовой активности в III триместре по сравнению со II, а также наличие ригидности циркадного ритма и во II, и в III триместре
беременности, что позволяет судить о роли дисбаланса вегетативной регуляции в развитии идиопатических НРС.
4. У беременных женщин без НРС определены структурно-функциональные изменения ЛЖ компенсаторного характера, обусловленные возросшей нагрузкой в период гестации. В сравнительном аспекте выделены особенности ремоделирования левых отделов сердца у женщин с идиопатическими НРС во II и III триместрах беременности. Выявленные достоверные корреляционные связи между уровнем -АРМ и значениями ЦИ, с одной стороны, и показателями, характеризующими диастолическую функцию ЛЖ и индексом массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), с другой стороны, свидетельствуют о влиянии гиперсимпатикотонии у беременных с идиопатическими НРС на структурно-функциональное ремоделирование сердца.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу женской консультации МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», кардиологического диспансерного отделения ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница». Полученные данные включены в лекционный материал на кафедре кардиологии, ревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на III молодежном медицинском форуме «MedWays – перспективные научные направления-2014» (г. Москва, 2014), научно-практической конференции молодых учёных «Завадские чтения» (г. Ростов-на-Дону, 2014, 2015, 2016), Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (г. Москва, 2014, 2015, 2016), IV Съезде терапевтов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2015), XIV Съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (г. Сочи, 2015), III международной конференции Евразийской Ассоциации терапевтов (г. Пермь, 2015), 14-м Европейском конгрессе терапевтов (г. Москва, 2015), XX юбилейном международном кардиологическом форуме «Кардиология XXI века: наши
успехи» (г. Н. Новгород, 2016), V конференции Юга России «Хроническая сердечная недостаточность: современный взгляда на проблему» (г. Ростов-на-Дону, 2016), XV Съезде кардиологов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2016). По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи в рецензируемых изданиях.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Соискателем самостоятельно проведен сбор информации по данным архивной медицинской документации, сформирована электронная база данных, содержащая формализованную характеристику беременных женщин. Автором лично осуществлялось включение пациенток в исследование в соответствии с дизайном работы, их объективное обследование. Выполнен анализ и интерпретация результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Проведена систематизация полученных данных и их статистическая обработка.
Объем и структура диссертации