Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Когнитивные функции при фибрилляции предсердий (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиологические и медико-социальные аспекты фибрилляции предсердий 12
1.1.1 Субклиническая фибрилляция предсердий 14
1.2 Когнитивные расстройства при фибрилляции предсердий 18
1.2.1 Понятие о нарушении когнитивных функций 18
1.2.2 Нарушения когнитивных функций у больных с фибрилляцией предсердий 23
1.2.3 Антикоагулянтная терапия и когнитивные функции 28
1.3 Тревожно-депрессивные расстройства при фибрилляции предсердий 33
1.4 Качество жизни при фибрилляции предсердий 37
Глава 2 Материал и методы исследования 41
2.1 Общая клиническая характеристика больных 41
2.2 Общеклиническое обследование 47
2.3 Лабораторные методы 47
2.4 Инструментальные методы 48
2.5 Методы оценки когнитивных функций 49
2.6 Методы психологического тестирования 52
2.7 Оценка качества жизни 53
2.8 Статистические методы анализа результатов 55
Глава 3 Результаты исследования и обсуждение 56
3.1 Когнитивные функции у пациентов с фибрилляцией предсердий 56
3.2 Когнитивные функции в подгруппах с субклинической и без субклинической фибрилляции предсердий в группе с пароксизмальной фибрилляцией предсердий 59
3.3 Тревожно-депрессивные расстройства при разных формах фибрилляции предсердий 65
3.4 Качество жизни при разных формах фибрилляции предсердий 68
3.5 Взаимосвязь когнитивных функций и тревожно-депрессивных расстройств 71
3.6 Взаимосвязь качества жизни и тревожно-депрессивных расстройств 79
Заключение 91
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы 106
- Понятие о нарушении когнитивных функций
- Качество жизни при фибрилляции предсердий
- Когнитивные функции в подгруппах с субклинической и без субклинической фибрилляции предсердий в группе с пароксизмальной фибрилляцией предсердий
- Взаимосвязь качества жизни и тревожно-депрессивных расстройств
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Заболеваемость фибрилляцией предсердий (ФП) во всем мире неуклонно
растет и вносит значительный вклад в смертность населения преимущественно
за счет тромбоэмболических осложнений. ФП ассоциируется с повышенным
риском инсульта и системных эмболий в 5 раз [Ganesan A., 2016; Schnabel R. B.,
2013]. Особенно опасны «немые» эпизоды церебральной ишемии,
сопровождающиеся нарушением высших мозговых функций [Захаров В. В., 2009; Gaita F., 2013; Pinho J., 2015]. Когнитивная дисфункция (КД) и крайнее её проявление деменция значительно ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов и становятся причиной их инвалидизации [Aliot E., 2014].
Причинами когнитивных нарушений (КН) при ФП могут быть: снижение
перфузии в зонах терминального кровообращения из-за низкого сердечного
выброса и снижения артериального давления; образование
нейродегенеративных изменений головного мозга (лейкоареоз); возникновение «немых» инфарктов мозга и транзиторных ишемических атак в результате тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
Важнейшее клиническое значение имеют ранние (додементные)
потенциально обратимые когнитивные расстройства (КР), поддающиеся в
большей степени терапевтической коррекции. Их выявление дает возможность
своевременно выделить группу пациентов с повышенным риском
церебральных осложнений, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Нейропсихологическое исследование позволяет выявить КН в ранней, доклинической стадии развивающейся деменции как крайней формы КД.
Высокая распространенность психоэмоциональных расстройств у
соматических больных обусловливает актуальность их своевременного
выявления и эффективной коррекции. Особенно тесная связь установлена
между психопатологическими состояниями и сердечно-сосудистыми
заболеваниями (ССЗ) [Петрова Н. Н., 2015] Психологические расстройства у больных с ССЗ оказывают значительное влияние на течение, прогноз основного заболевания и КЖ [Васюк Ю. А., 2012]. При ФП психологический фактор может стать решающим в патогенезе, без которого её появление невозможно;
или же сами пароксизмы ФП являются стрессом, тяжелой психической травмой, что в свою очередь ухудшает психическое состояние пациентов с ФП.
Остаются малоизученными: влияние формы фибрилляции предсердий, частоты пароксизмов, особенностей антикоагулянтной терапии и основной патологии на развитие КН, изменение психологического статуса пациента и качество его жизни в целом.
Степень научной разработанности темы исследования
Начало изучения когнитивных функций (КФ) при ФП было положено в масштабном исследовании Fremingham Study (США), инициированном в 1948 г. И продолжено в исследовании Rotterdam Study (Нидерланды) по изучению факторов, определяющих возникновение сердечно-сосудистых, неврологических, психиатрических заболеваний. Доказано, что при ФП риск развития деменции увеличивается в 2 раза по сравнению с лицами с синусовым ритмом [Ott A., 1997; Wolf P. A., 1991].
В последующих рандомизированных клинических исследованиях выявлено, что у больных с ФП в значительной степени распространены додементные нарушения и ниже когнитивный статус, чем у лиц, у которых регистрировался синусовый ритм [Kilander L., 1998; O`Connell J. E., 1998; Rozzini R., 1999].
С начала 2000-х годов широко обсуждается роль «немых» инфарктов
головного мозга (ГМ), возникающих в результате церебральных
микротромбоэмболий и выявляемых с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [Вылегжанина Е. Б., 2014; Chen L. Y., 2014; Vermeer S. E., 2003]. Острыми остаются вопросы о субклинической (асимптомной) ФП как причины ТЭО [De Maria E., 2015; Healey J. S., 2012] и о способах её регистрации, длительности мониторирования ЭКГ [Батурова М. А., 2014; Gladstone D. J., 2014; Marouf M., 2017; Sanna T., 2014; Ziegler P. D., 2015; Zoni-Berisso M., 2014].
Цель исследования
Изучить особенности когнитивных функций, качества жизни и психологического статуса пациентов с разными формами фибрилляции предсердий.
Задачи исследования
-
Выявить особенности когнитивных функций у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий.
-
Изучить встречаемость субклинической формы фибрилляции предсердий и её факторы риска у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
-
Оценить психологический статус у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий.
-
Установить взаимосвязь между психосоматическими нарушениями и когнитивными функциями у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий.
-
Оценить качество жизни у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий.
Научная новизна
1. Показано, что у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне
артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца развиваются
более выраженные когнитивные нарушения в отличие от пациентов с
артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без
фибрилляции предсердий в виде ухудшения механической памяти, внимания,
нейродинамики. Впервые показано, что значимых отличий по основным
показателям когнитивных функций у пациентов с постоянной и
пароксизмальной формами фибрилляции предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца не выявлено.
-
Впервые доказано, что субклинические пароксизмы фибрилляции предсердий усугубляют когнитивный дефицит. У пациентов с субклиническими пароксизмами фибрилляции предсердий выявлены более низкие показатели мышления по сравнению с пациентами без субклинических пароксизмов фибрилляции предсердий.
-
Впервые выявлено, что тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца усугубляют выраженность когнитивных нарушений и ухудшают качество их жизни по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий.
Теоретическая значимость
В настоящем исследовании получены новые данные об особенностях КФ при разных формах ФП, продемонстрирована связь КН, тревожно-депрессивных расстройств и КЖ у пациентов с ФП на фоне АГ и/или ИБС. Впервые оценка КФ, психологического статуса и КЖ выполнена у пациентов с субклинической ФП.
Практическая значимость
-
Поскольку установлено, что пациенты с фибрилляцией предсердий имеют статистически значимое снижение уровня когнитивных функций по сравнению с пациентами без фибрилляции предсердий, необходимо контролировать данные функции и своевременно направлять пациентов к неврологам и психиатрам.
-
Необходимо регулярно проводить 24-72 часовое мониторирование ЭКГ у лиц 65 лет и старше с факторами риска для выявления субклинических форм фибрилляции предсердий, так как установлено, что когнитивный дефицит усугубляется при наличии субклинической фибрилляции предсердий.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования послужили
научные труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения КН
при ССЗ, а также тревожно-депрессивных расстройств и КЖ у больных с
нарушениями ритма сердца. В соответствии с целью исследования и для
решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное,
инструментальное обследование и нейропсихологическое тестирование 149 пациентов с ФП на фоне АГ и/или ИБС, находящихся на госпитализации в КГБУЗ ККБ СМП г. Барнаул. Полученные в исследовании результаты подвергались статистической обработке.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациенты с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца имеют худшие показатели когнитивных функций – памяти, внимания и нейродинамики по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий. Пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца имеют более низкие показатели внимания по сравнению с пациентами с пароксизмальной фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца.
-
Субклинические пароксизмы фибрилляции предсердий усугубляют когнитивный дефицит. У пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца при наличии субклинических пароксизмов фибрилляции предсердий показатели мышления ниже по сравнению с пациентами с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца без субклинических пароксизмов фибрилляции предсердий.
-
У пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца уровень депрессии и тревоги выше по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий. У пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца повышен уровень ситуативной тревожности, а у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца – личностной тревожности.
-
У пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертензии и/или ишемической болезни сердца качество жизни ниже по психологическому и физическому компонентам здоровья по сравнению с
пациентами с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца без фибрилляции предсердий.
Степень достоверности результатов
Достоверность полученных результатов подтверждают достаточный объем выборки (149 пациентов), использование современных лабораторных, инструментальных и нейропсихологического исследований, непосредственное участие автора в сборе данных и их анализе, а также использование адекватных поставленным задачам методов статистического анализа.
Апробация материалов диссертации
Основные результаты и положения диссертационной работы
представлены на научно-практических конференциях: «Кардиологическая наука и практика Сибири» (Барнаул, 2013); 2-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014); Европейском конгрессе кардиологов (Испания, 2014, постерная сессия); 3-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2015); VI Всероссийском съезде аритмологов (Новосибирск, 2015); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015); 5-м Международного образовательного форума «Российские дни сердца» (Москва, 2017); Научно-практической конференции «Экстренная и неотложная медицинская помощь – XXI век» (Барнаул, 2017); конференции «Современная медицинская наука: достижения и перспективы» (Барнаул, 2018); III итоговой конференции Научного общества молодых ученых, инноваторов и студентов АГМУ (Барнаул, 2018).
Внедрение результатов исследования в практику
Научные результаты и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» (г. Барнаул), КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул), учебно-методический процесс ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК, 11 работ являются материалами конференций.
Объем и структура диссертации
Понятие о нарушении когнитивных функций
Проблеме нарушений высших мозговых функций, проявляющихся эмоциональными и когнитивными расстройствами (КР), в последние годы уделяется большое внимание. Повышенный интерес к вопросу о КН объясняется с одной стороны открытием патогенетических механизмов когнитивной дисфункции (КД), с другой – увеличением доли людей пожилого возраста в популяции и повышением выживаемости пациентов с ИМ и инсультом [12].
Когнитивная функция может быть определена как церебральная деятельность, которая приводит к знанию, в том числе всех средств и механизмов получения информации. К КФ относятся память, гнозис (узнавание и понимание назначения предметов), праксис (выполнение произвольных движений), речь, интеллект, внимание.
Ориентироваться в мире и корректировать свои действия в соответствии с полученной информацией человеку позволяют КФ. КД (или в зарубежной литературе встречаем термин «туман мозга») представляет собой потерю интеллектуальных функций, которая может привести к ухудшению повседневной деятельности [22].
В соответствии с классификацией, предложенной академиком Н. Н. Яхно [17], выделяют 3 степени КН: 1 степень: легкие когнитивные расстройства (ЛКР) – нарушения одной либо нескольких когнитивных функций, которые формально остаются в границах средней возрастной нормы либо отклоняются от нее некардинально. ЛКР не оказывают какого-нибудь воздействия на ежедневную активность, но представляют собой понижение когнитивных возможностей по сравнению с более высоким начальным уровнем (персональной нормой); 2 степень: умеренные когнитивные расстройства (УКР) – нарушения в одной либо нескольких когнитивных сферах, выходящие за рамки возрастной нормы, не приводящие к потере независимости и самостоятельности в жизни, однако вызывающие затруднения при осуществлении трудных видов деятельности, приобретении новейших навыков и обучении; 3 степень: тяжелые когнитивные расстройства (ТКР) – стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые в значительной степени препятствуют или делают невозможным осуществление бытовой, профессиональной и социальной деятельности, то есть вызывают социальную дезадаптацию. К ним относятся деменция, делирий, депрессивная псевдодеменция.
Деменция (от лат. de – утрата, mentos – ум; син. – слабоумие) – это приобретенные выраженные КР на фоне ясного сознания. При этом происходит одновременное и независимое друг от друга нарушение нескольких КФ, например памяти и речи или памяти и интеллекта, или памяти, интеллекта и речи и т. д. Нарушение каждой КФ в отдельности приводит к полной и частичной потере самостоятельности и независимости, пациент нередко нуждается в постороннем уходе.
Учитывая распространенность деменции у 10 % пожилых лиц, можно сказать, что она имеет большую медико-социальную значимость [145, 216].
Ранняя диагностика начала деменции позволяет назначить своевременное лечение и отдалить наступление инвалидизации. При этом важнейшее клиническое значение имеют додементные КР, так как они в большей степени поддаются терапевтической коррекции. Выявление ранних, потенциально обратимых проявлений КР на фоне сердечно-сосудистой патологии дает возможность своевременно выделить группу пациентов с повышенным риском церебральных осложнений, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Скрининговое обследование необходимо проводить на амбулаторном этапе.
Наиболее широко используемый во всем мире тест – мини-исследование психического состояния (Mini-mental State Examination – MMSE). При легких КН по шкале MMSE первоначально будут снижены баллы при припоминании слов, вычетании по 7, рисовании заданного рисунка. Лица молодого возраста, набравшие менее 28 баллов, и пожилые пациенты с количеством баллов менее 24 нуждаются в расширенном и более детальном нейропсихологическом тестировании для уточнения диагноза. Для этих целей также могут применяться другие тестовые системы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью (MoCA, ACE-R) [74, 139].
В связи с необходимостью раннего выявления додементных состояний за рубежом была предложена концепция Mild cognitive impairment (MCI) [102]. В отечественной терминологии данное состояние обозначается как «мягкое когнитивное снижение» и «умеренное когнитивное нарушение». Риск перехода MCI в деменцию в течение ближайших 3-5 лет у таких пациентов выше, чем в среднем в популяции. Концепция MCI позволит в дальнейшем выявлять данное состояние и назначать соответствующую превентивную терапию в ранней, доклинической, стадии развивающейся деменции [22, 170].
Особое внимание при рассмотрении вопроса КН должно быть уделено больным с кардиальной патологией.
Начало изучению взаимосвязи церебральной и кардиальной патологии положил Н. К. Боголепов. В 1949 г. им был описан коронарно-церебральный, или апоплектиформный синдром, развивающийся при инфаркте миокарда. В последующем этому было посвящено большое количество исследований и докладов на международных конференциях. В журнале Lancet в 70-х годах прошлого столетия вышла статья Cardiogenic dementia. Спустя несколько десятилетий на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» в Москве были доложены результаты многолетних исследований об ухудшение кровоснабжения ГМ при постоянной форме ФП, хронической сердечной недостаточности (ХСН), приобретенных пороках сердца, сопровождающихся появлением и прогрессированием неврологической симптоматики и, в первую очередь, нарушений КФ. Для обозначения церебральных расстройств у больных с хроническими формами сердечной патологии был предложен термин «кардиогенная энцефалопатия» [30].
Наибольшее внимание в литературе уделяется КР, возникающим на фоне ИБС, СН и нарушений сердечного ритма. Эти заболевания предопределяют прогрессирование поражения церебральной ткани и ухудшение КФ.
При ИБС наблюдается генерализованная дисфункция сосудистого русла, что может приводить к повреждению белого вещества головного мозга и нарушению его жизнедеятельности. К аналогичным последствиям приводит и атеросклероз сам по себе. В ходе исследований и наблюдений отмечается, что при увеличении продолжительность ИБС нарастают КН [30].
Цереброваскулярные осложнения после коронарного шунтирования (КШ) имеют особое значение. У пациентов с цереброваскулярными осложнениями после КШ послеоперационный период протекает менее благоприятно, повышается внутрибольничная летальность. Цереброваскулярные осложнения после кардиохирургических вмешательств подразделяются на 2 типа: 1 тип – фатальный или не фатальный инсульт, ТИА, острая гипоксическая энцефалопатия; 2 тип – нарушение высших мозговых (когнитивных) функций. Причинами их возникновения являются: глобальная ишемия и реперфузия при выполнении КШ в условиях ИК, а также системный воспалительный ответ и кровопотеря.
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) – когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационные периоды, проявляющееся в виде нарушений высших мозговых функций (памяти, внимания, мышления, речи) и приводит к проблемам обучения, снижению умственной работоспособности, настроения. Частота развития ПОКД по данным разных авторов от 12 до 90 % [63].
ПОКД может приводить к утяжелению течения заболевания, его дальнейшему прогрессированию, удлинению восстановительного периода после операции КШ, осложнению некоторых сфер повседневной жизни кардиохирургических больных, отрицательно сказываться на трудоспособности пациентов, увеличивать экономическое бремя болезни. ПОКД может усугубляться вплоть до деменции, что впоследствии приводит к инвалидизации пациентов [66].
Исследования последних лет показывают, что существующие при СН КН (дефицит памяти и внимания, нарушение исполнительных функций) ухудшают КЖ и могут спрогнозировать смертность у пожилых пациентов. КН при СН вызывает у пациентов социальную дезадаптацию, снижение комплаентности к лечению и тем самым к увеличению числа повторных госпитализаций. Застойная СН является фактором риска деменции у пожилых. Тяжесть КР коррелирует со степенью выраженности СН. По данным мета-анализа 22 исследований, включивших 2937 больных с СН риск развития КН составил 1,62 % (p 0,0001) по сравнению с обследованными без СН. Распространенность КН среди больных 70-79 лет с СН достигает 68,8 %. Относительный риск развития когнитивных нарушений в этой группе составил 4,4 % [30].
Факторы, предрасполагающие к развитию КН у больных с СН, включают: возраст, уровень образования, сопутствующие заболевания, гипоальбуминемию, гипонатриемию и гипокалиемию, гипергликемию.
Качество жизни при фибрилляции предсердий
В социальном аспекте бесспорно важную роль для больных с нарушением ритма сердца играет КЖ. В рамках данного понятия имеют значение повседневная активность, трудоспособность, ощущение сердцебиения, страх смерти, нехватка воздуха. Субъективное восприятие этих симптомов определяет оценку тяжести аритмии и КЖ самим больным. Многие больные ФП испытывают трудности в адаптации к болезни. При этом качество их жизни достоверно ниже, чем в среднем в популяции [3, 11, 15, 20, 24, 28, 31, 48, 186].
Наиболее выраженное влияние на КЖ при ФП, оказывают собственно неприятные ощущения в области сердца (сердцебиение, боль в прекардиальной области, ощущение перебоев в работе сердца, его остановки), фиксация внимания на работе сердца, ожидание приступов, тревожные опасения за дальнейшую судьбу, нарушение сна, необходимость постоянного лечения, трудности активного общения с близкими людьми, изменение обычного образа жизни, быстрая утомляемость и общая слабость [49, 55, 215].
В исследованиях, выполненных в аспекте изучения КЖ у пациентов с ФП, получены следующие данные: общий уровень КЖ был независимо связан с женским полом, депрессией, степенью выраженности симптомов аритмии и не зависел от состояния сократительной функции ЛЖ [3]. Dorian P. с соавт. сопоставляли КЖ группы больных с ФП и группы больных после ангиопластики (через 6 мес.), после ИМ и больных с ХСН, а также группы здоровых лиц [217]. КЖ пациентов с ФП в некоторых случаях было хуже, а в некоторых – достоверно не отличалось по сравнению с больными с более выраженной структурной патологией сердца. Так, при сравнении с группой ангиопластики по данным шкалы SF-36 как физические, так и ментальные компоненты достоверно не различались. У больных с ХСН показатели физической активности были хуже, за исключением жизненной активности. В то же время психологическое здоровье и социальное функционирование были значительно лучше в группе с ХСН. При сравнении с пациентами, перенесшими ИМ, больные с ФП имели или одинаковое количество в отдельных сферах (физическое, ролевое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, и интенсивность боли) или более выраженные нарушения (общее здоровье, жизненная активность, социальное функционирование). Также, по данным опросника Specific Activity Scale, пациенты с ФП имели более низкую глобальную удовлетворенность жизнью, но большую частоту и интенсивность симптомов по сравнению с группой ангиопластики. Основным результатом исследования явилось то, что больные с ФП имели значительно худшие показатели КЖ по сравнению со здоровыми, а по сравнению с ССЗ, которые характеризовались более выраженным структурным поражением сердца, эти показатели были в большинстве случаев одинаковыми.
В этом исследовании продемонстрировано, что субъективное ощущение КЖ плохо коррелирует с традиционной оценкой тяжести заболевания – такими показателями, как частота пароксизмов, их длительность, систолическая дисфункция и ФК по классификации NYHA. Описанные результаты доказывают, что субъективно воспринимаемое больным воздействие ФП на КЖ влияет не только на физическую сферу, но и на социальные, эмоциональные аспекты жизни и общего качества здоровья. Таким образом, ФП может приводить к ухудшениям во всех аспектах КЖ независимо от объективной тяжести основного заболевания [28].
Причиной инвалидизации и ухудшения КЖ при ФП может стать когнитивная дисфункция (КД) и крайнее ее проявление – деменция. Пациенты с когнитивными нарушениями не могут пользоваться бытовой техникой, начинают нуждаться в посторонней помощи при одевании, еде, выполнении гигиенических процедур. Нередко возникают психические расстройства в виде повышенной подозрительности, галлюцинаций, бесцельной двигательной активности, нарушения цикла «сон-бодрствование».
При деменции больные практически полностью зависимы от посторонней помощи в связи с потерей ориентации во времени и пространстве, трудностями в узнавании близких людей, проблемами в передвижении, значительными отклонениями в поведении, включающими агрессивность.
Таким образом, проблема взаимосвязи церебральной и кардиальной патологии вызывает большой интерес в научном обществе и имеет длительную историю изучения. ССЗ могут вызвать прогрессирование поражения церебральной ткани и нарушение КФ. Установлена роль ФП в возникновении ИИ и грубых КН вплоть до деменции. Продолжается исследование патогенеза «немых» мозговых инсультов. Однако остается ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения. Так актуальной является проблема умеренных (додементных) КН, способы их диагностики и предотвращения прогрессирования. Недостаточно данных о влиянии формы ФП на степень выраженности КН.
Психологический статус и КЖ у больных с ССЗ одна из важных тем современной кардиологии. Рассмотрение психологических нарушений при ФП актуально не только в связи с их дезадаптивным влиянием, но и возможностью эффективного лечения. Однако в настоящее время данные о распространенности ТДР у больных с ФП весьма противоречивы в связи с разнообразием методик оценки и интерпретации. Связь КФ и психологического статуса при ФП освещена в единичных работах.
Изучение КЖ при ФП представляется весьма очевидным с учетом частого развития нозогенных реакций у больных с ССЗ и снижения КЖ. Но исследования, посвященные сравнительному анализу КЖ при разных формах ФП немногочисленны [26, 27, 128, 185].
Достаточно широко обсуждаемой в последнее время является проблема субклинической ФП. ФП, являясь причиной тромбоэмболий, может быть бессимптомной и, следовательно, недиагностированной. Остается дискутабельным вопрос о скрининговых методах для выявления субклинической ФП и целесообразности назначения антикоагулянтов пациентам, не имеющим других факторов риска.
Учитывая вышеизложенное, нам представляется важным посвятить исследование комплексному изучению КФ, КЖ и психологического статуса пациентов с разными формами ФП и субклинической ФП.
Когнитивные функции в подгруппах с субклинической и без субклинической фибрилляции предсердий в группе с пароксизмальной фибрилляцией предсердий
Этиология криптогенных инсультов, сосудистой деменции и КН зачастую остается неясна [40, 69, 173, 212]. Выявление субклинической ФП раскрывает патогенез вышеуказанных патологических состояний и позволяет их предотвратить [94, 106, 150, 159, 171]. «Золотым стандартом» диагностики нарушений ритма и проводимости является ХМЭКГ [39]. Особенности КФ при наличии субклинической ФП изучены недостаточно, но связь ФП с когнитивным снижением у лиц без инсульта может быть объяснена наличием или развитием «молчащих» инфарктов ГМ [84].
Данные полученные в результате проведения ХМЭКГ оказались высокоинформативными. В Группе 1 на фоне постоянно существующей ФП была оценена динамика частоты желудочкового ответа и желудочковая эктопия. У 2 пациентов (3,8 %) зарегистрированы клинически значимые паузы, потребовавшие коррекции ЧСС контролирующей терапии или её отмены и рассмотрения вопроса об имплантации ЭКС при наличии синкопальных состояний у больного.
В Группе 2 данные 24 часового ХМ ЭКГ позволили выявить наличие субклинических нарушений ритма сердца. Неустойчивые асимптомные пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ) продолжительностью менее 30 секунд (сек) зарегистрированы у 27 человек (54,0 %). Пароксизмы ФП продолжительностью от 27 сек до 2-х часов в количестве от 11 до 221 в сутки были зарегистрированы у 18 пациентов (36,0 %). При этом у 13 пациентов (26,0 %) пароксизмы ФП были бессимптомными, не сопровождались какими-либо субъективными ощущениями и не отражались в дневнике пациента. Всем пациентам с субклинической ФП была назначена антикоагулянтная терапия в зависимости от количества баллов по шкале CHA2DS2VASc и пересмотрена антиаритмическая терапия. В Группе 3 в течение суток ФП не была зарегистрирована. У 12 пациентов (25,5 %) определялись признаки преходящей ишемии миокарда по данным ХМЭКГ, что потребовало проведения инвазивных методов обследования (коронароангиография) и коррекции терапии ИБС. После получения данных ХМ ЭКГ пациенты Группы 2 были разделены на подгруппы: с субклинической ФП и без субклинической ФП. Выделение подгруппы субклинической ФП продиктовано выявлением на фоне подобранной антиаритмической терапии коротких асимптомных пароксизмов ФП по данным ХМЭКГ (таблица 4).
Для суждения о влиянии данных параметров на возникновение субклинической ФП использован метод множественной бинарной логистической регрессии.
Так как изучаемые признаки являлись непрерывными и бинарными, то применяли нелинейное оценивание.
В результате статистической обработки были получены параметры линейного уравнения регрессии:
у = сг0 -+- Ь1х1 -+- Ь2х2 ч- ...
где у - значение функции логистической регрессии;
а0 - свободный член уравнения;
Ьь b2 … - весовые коэффициенты регрессии, отражающие вклад каждого фактора во влияние на результат классификации пациентов. Факторы, включенные в регрессионный анализ:
1. Пол
2. Возраст
3. Наличие АГ
4. Наличие ИБС
5. Наличие сердечной недостаточности
6. Наличие ожирения
7. Наличие СД
Результаты анализа показали, что в совокупности исследуемые факторы не оказывают статистически значимого влияния (2=5,73; р=0,677) на возникновение субклинической ФП (таблица 5).
Анализ адекватности полученной регрессионной модели показан в таблице 6, из которой видно, что полученная модель пригодна как для диагностики риска развития субклинической ФП (средняя чувствительность), так и отсутствия субклинической ФП (высокая специфичность). Величину общего процента верных классификаций (90,0) можно считать высокой.
Итак, по результатам регрессионного анализа не удалось выявить значимые предикторы возникновения субклинической ФП, что, вероятно, связано с малой выборкой больных.
Кроме того, можно предположить, что у любого больного с пароксизмальной ФП могут быть и субклинические пароксизмы ФП. Тем не менее, при использовании непараметрических статистических критериев выявлены различия между подгруппами по возрасту и наличию сахарного диабета. Так в подгруппе с субклинической ФП средний возраст пациентов составил 66,3 года, что на 6,4 года больше, чем у пациентов в подгруппе без субклинической ФП (p 0,05). СД в подгруппе с субклинической ФП страдали 7 пациентов (53,8 %), а в подгруппе без субклинической ФП - 4 пациента (10,8 %) (p 0,05).
Таким образом, предикторами возникновения субклинической ФП у пациентов с пароксизмальной ФП на фоне АГ и/или ИБС можно считать возраст старше 65 лет и наличие СД. Согласно целям и задачам нашего исследования в подгруппах c субклинической ФП и без субклинической ФП также было выполнено нейропсихологическое тестирование. В подгруппе с субклинической ФП были выявлены худшие показатели мышления (тест «Индукция» на 17,5 %, p=0,046, тест «Абстракция» на 42,9 %, p=0,002) по сравнению с подгруппой без субклинической ФП на фоне АГ и/или ИБС (таблица 7).
Полученные данные свидетельствуют об усугублении КФ у пациентов с пароксизмальной ФП при наличии субклинических (асимптомных) пароксизмов ФП.
Таким образом, результаты исследования указывают на то, что в клинической практике может иметь место наличие субклинических эпизодов ФП на фоне подобранной антиаритмической терапии. Порой запоздалое выявление пароксизмов ФП у лиц группы риска оказывается губительным в связи с развитием осложнений в виде ТЭО, снижения КФ. Несомненно, проведение ХМ ЭКГ оправдано у пациентов группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений, при перенесенных криптогенных инсультах или выявлении снижения КФ. Краткие эпизоды ФП ( 30 секунд) могут быть биомаркерами более продолжительной и клинически значимой ФП [92].
Взаимосвязь качества жизни и тревожно-депрессивных расстройств
При ФП имеющиеся аффективные расстройства усложняют клиническую картину, приводят к более частым обращениям за медицинской помощью, излишним исследованиям и ухудшают КЖ больных [24]. ТДР являются одной из причин значительного ухудшения КЖ, снижают приверженность пациентов к лечению, влияют на их работо- и трудоспособность [57]. Данные относительно связи психического статуса и КЖ с формой ФП, характером её течения противоречивы [49].
В нашей работе при корреляционном анализе КЖ, депрессии и тревоги наблюдалась отрицательная обратная связь между уровнем депрессивного состояния и КЖ пациентов. При возникновении и по мере нарастания явлений субдепрессивного состояния и легкой депрессии происходит ухудшение показателей PCH и MCH. Так в Группе 1 – PCH и уровень депрессивного состояния имели статистически значимую отрицательную корреляционную связь (r=-0,69, p=0,023), MCH и уровень депрессии – умеренную отрицательную связь (r=-0,61, p=0,027). В Группе 2 также значимая отрицательная связь между MCH (r=-0,69, p=0,54) и степенью выраженности депрессии, умеренная между PCH и депрессией (r=-0,64, p=0,23) (рисунок 12).
При оценке взаимосвязи уровня тревоги и КЖ получены следующие результаты: в Группе 1 – отрицательные сильные связи между СТ и MCH (r=-0,64, p=0,0005) и между ЛТ и MCH (r=-0,69, p 0,0001). Между СТ и PCH (r=-0,71, p=0,0001) и ЛТ и PCH (r=-0,53, p=0,001) – статистически значимые отрицательные связи. В Группе 2 также выявлены отрицательные связи умеренной силы между СТ и MCH (r=-0,45, p=0,0001) и ЛТ и MCH (r=-0,56, p=0,00001). А между уровнями СТ и PCH (r=-0,54, p=0,021) и ЛТ и PCH (r=-0,40, p 0,0001) – заметные отрицательные связи (рисунок 13). Таким образом, развитие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ФП на фоне АГ и/или ИБС существенно снижает КЖ. Указанные расстройства негативно сказываются на течении ФП, физической, психической и социальной адаптации, ухудшают медицинский прогноз.
Клинический пример №1. Пациентка М., 60 лет, пенсионерка, госпитализирована в кардиологическое отделение в феврале 2015 года с жалобами на приступ неритмичного учащенного сердцебиения. Из анамнеза известно, что в течение 25 лет при записи ЭКГ у неё регистрировалась предсердная экстрасистолия. В 2014 году впервые зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, синусовый ритм восстановлен бригадой СМП на дому. После чего консультирована кардиологом, с противорецидивной целью назначен бисопролол 2,5 мг/сут.
Несмотря на регулярно принимаемые лекарственные препараты 25.02.2015г развился пароксизм фибрилляции предсердий, бригадой СМП доставлена на госпитализацию в кардиологическое отделение БСМП.
При осмотре: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, отеков нет. Рост 154 см, вес 50 кг, ИМТ 21 кг/м2. Неврологический статус без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные аритмичные, шумов нет. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 105 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание в норме, склонность к запорам.
Результаты лабораторно-инструментального обследования: В общем анализе крови снижение уровня Нв до 118 г/л, в общем анализе мочи – без особенностей. Биохимический анализ крови: креатинин – 79 мкмоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, К – 4,0 ммоль/л, АСТ – 23 Ед, АЛТ – 19 Ед, общий холестерин – 6,0 ммоль/л, триглицериды – 1,9 ммоль/л.
ЭКГ при поступлении в стационар – фибрилляция предсердий с ЧСЖ 60-150 уд. в 1 мин. Риск инсульта по шкале CHA2DS2VASc = 0 баллов, риск кровотечения по шкале HAS BLED = 1 балл.
Была избрана тактика контроля ритма в связи с давностью аритмии менее 48 часов и редкими пароксизмами фибрилляции предсердий. Синусовый ритм восстановился в первые часы от начала госпитализации на фоне ЧСС-урежающей терапии (в/в введения раствора калия хлорида 4%–30,0 и перорального приема анаприлина 20 мг). На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 73 в 1 минуту. Редкие предсердные экстрасистолы. АВ-блокада 1 степени. Изменения в метаболизме миокарда.
После восстановления ритма выполнена ЭХОКГ: Клапанной патологии не выявлено. Размеры ЛП: 39 мм, КДРЛЖ: 42 мм, КСРЛЖ: 31 мм, ПП: 35 мм, ПЖ: 21 мм, Толщина МЖП: 8,5 мм, ЗСЛЖ: 9 мм. ФВ по Тейхольцу 51%. ИММ ЛЖ 93 г/м2. Заключение: Небольшое увеличение левого предсердия. Фиброз головки передне-латеральной папиллярной мышцы, фиброзные изменения ФК МК. Минимальная митральная регургитация. Краевой фиброз створок АоК. Аорта гиперэхогенна. Минимальная пристворчатая регургитация. Небольшое снижение сократимости миокарда ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ допплер-методом нарушена 1 тип (Е=А).
Для определения дальнейшей тактики ведения и до назначения антиаритмической терапии было выполнено ХМЭКГ.
По результатам суточного мониторирования ЭКГ от 02.03.2015г получены следующие данные: За время наблюдения регистрировался преимущественно синусовый ритм общей продолжительностью 18 часов 53 минуты, состоящий из 12 участков, длительностью от 12 сек. до 09:43:51, с ЧСС от 43 до 103 (средняя 58) в минуту. И участки фибрилляции предсердий общей продолжительностью 4 часа 52 минуты, всего 11 участков, длительностью от 27 сек. до 02:17:58, с ЧСЖ от 73 до 118 (средняя 84) в минуту. Паузы более 2 сек. не зарегистрированы. Динамические ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. Во время синусовой брадикардии регистрировалось транзиторное замедление проведения по АВ-зоне (PQ до 0,22 сек) (рисунок 14).
Важно отметить, что по данным дневника пациентки субъективно перебоев в работе сердца она не отмечала.
С целью профилактики рецидивов фибрилляции предсердий с учетом частых бессимптомных пароксизмов ФП зарегистрированных по ХМЭКГ назначен аллапинин в дозе 37,5 мг/сут. При назначении препарата в дозе 50 мг/сут возникали побочные эффекты в виде головокружения.
Выполнено ХМЭКГ в динамике 11.03.2015 г. (аллапинин 12,5 мг х 3 раза в сутки): Во время наблюдения регистрировалось чередование синусового ритма и трепетания предсердий (ТП), с небольшим преимуществом по времени синусового ритма. Синусовый ритм общей длительностью 13 часов 19 минут, состоящий из 220 участков, длительностью от 14 сек. до 40 мин. 33 сек. с ЧСС от 51 до 106 (средняя 75) в минуту. Трепетание предсердий общей продолжительностью 10 часов 18 минут, состоящий из 221 участка, длительностью от 14 сек. до 29 мин. 22 сек., с ЧСЖ от 57 до 144 (средняя 79) в минуту. Во время синусового ритма регистрировались частые одиночные предсердные экстрасистолы (10614 за сутки), в том числе эпизоды бигеминии. Транзиторно удлинение PQ до 0,25 сек.
С учетом отсутствия эффективности аллапинина принято решение о смене антиаритмического препарата на препарат III класса – амиодарон. Функция щитовидной железы в норме (Тиреотропный гормон 4,38 мМЕ/л (норма 0,35 – 5,5)). УЗИ щитовидной железы: Киста левой доли щитовидной железы 3,5 мм. Амиодарон назначен в насыщающей дозе, с постепенным снижением дозы до поддерживающей 200 мг/сут. Учитывая дислипидемию рекомендован прием статинов.
Заключительный клинический диагноз: Вторичная кардиомиопатия (метаболического генеза). Пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий, частые неустойчивые пароксизмы. Предсердная экстрасистолия. Преходящая АВ-блокада 1 степени. ХСН 1 стадии, 2 ФК по NYHA. Дислипидемия. Сопутствующие заболевания: Киста левой доли щитовидной железы, эутиреоз. СРК с запорами. При выписке рекомендован контроль ТТГ 1 раз в 3 месяца, УЗИ щитовидной железы 1 раз в 6 месяцев. Консультация врача-аритмолога для решения вопроса о возможности выполнения радиочастотной аблации эктопических очагов аритмии при неэффективности кордарона.