Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о диагностике и хирургической реабилитации детей с нарушениями архитектоники наружного носа и внутриносовых структур после хейлоуранопластики. (обзор литературы) 10
1.1. Этиология, патогенез и частота встречаемости врожденных пороков челюстно-лицевой области 10
1.2. Клинические проявления и современные представления о патогенезе и механизме развития нарушений архитектоники наружного носа и внутриносовых структур у детей с расщелиной губы и неба 11
1.3. Современные хирургические методы лечения детей с расщелиной губы и неба 16
1.4. Сроки и методы устранения послеоперационных деформаций носа у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику . 22
Глава II. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика обследованных детей 29
2.2. Методы обследования детей 30
2.2.1. Оториноларингологическое обследование 31
2.2.2. Ринометрия 35
2.2.3. Рентгенологическое обследование 40
2.3. Методы хирургической реабилитации детей, ранее перенесших хейлоуранопластику 41
2.3.1. Формирование наружного носа и внутриносовых структур у пациентов, перенесших хейлоуранопластику 42
2.3.2. Хирургическое лечение детей с назальной обструкцией без челюстно-лицевой патологии . 49
Глава III. Результаты обследования пациентов до операции . 51
3.1 Результаты оториноларингологического обследования 52
3.2. Результаты ринометрии . 61
3.3. Результаты рентгенологического обследования . 66
Глава IV. Результаты хирургического лечения детей с назальной обструкцией 69
4.1. Хирургическое лечения детей с назальной обструкцией, ранее перенесших хейлоуранопластику и без челюстно-лицевой патологии. 69
4.2. Результаты обследования детей, перенесших ранее хейлоуранопластику и без челюстно-лицевой патологии после хирургического лечения. 71
4.2.1. Результаты оториноларингологического обследования 71
4.2.2. Результаты ринометрического обследования . 76
Заключение 89
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Приложение 99
Список литературы 109
Список сокращений 129
- Клинические проявления и современные представления о патогенезе и механизме развития нарушений архитектоники наружного носа и внутриносовых структур у детей с расщелиной губы и неба
- Формирование наружного носа и внутриносовых структур у пациентов, перенесших хейлоуранопластику
- Результаты оториноларингологического обследования
- Результаты оториноларингологического обследования
Клинические проявления и современные представления о патогенезе и механизме развития нарушений архитектоники наружного носа и внутриносовых структур у детей с расщелиной губы и неба
Расщелина губы и неба ведет к отклонению, а также дискординации мимической и жевательной мускулатуры, резко изменяют анатомическое соотношение всех структур средней зоны лица, что прослеживается уже во время эмбриогенеза [94, 99, 132, 149, 183].
Хрящевой отдел перегородки носа в процессе роста и развития ребенка оказывает воздействие на рост лицевого скелета и черепа в целом. Хрящ перегородки носа растет вперед и вниз, оказывая давление на межчелюстную кость. Это приводит к выдвижению вперед и вниз верхней челюсти, обеспечивая синхронный рост в швах, соединяющих верхнюю челюсть с другими лицевыми костями и основанием черепа: лобной, решетчатой, небной и скуловой костями [95, 157, 159, 166, 175].
Проведенные исследования показали, что деформации лицевых костей при расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба выходят за пределы зубно-альвеолярного комплекса [14, 138, 148, 164]. Отмечены изменения всех отделов средней зоны лица, их размеров, положения по отношению к основанию черепа и нижней челюсти. Ряд авторов отмечают, что деформация верхней челюсти обусловлена также врожденной неполноценностью костной ткани по краям расщелины и снижением ее способности к росту [108, 167]. Недоразвитие верхней челюсти в целом и в частности по краю грушевидного отверстия отмечается уже при рождении ребенка с расщелиной верхней губы и неба. Гипоплазия костной ткани в области собачьей ямки, края грушевидного отверстия и альвеолярного отростка на стороне расщелины приводит к формированию деформации костного остова носа и способствует уплощению крыла носа, западению и смещению его основания назад и вниз. В результате, передне-нижний край четырехугольного хряща вместе с передней носовой остью смещается в здоровую сторону, в просвет носового хода здоровой стороны. Это приводит к деформации хрящевого отдела носа, расширению и уплощению преддверия носа на стороне расщелины, растяжению кожной выстилки и слизистой оболочки свода носа [109].
На полноценное развития хрящевых и костных структур носа, в период внутриутробного развития плода, влияют мимические мышцы и мышцы носа. В постнатальном периоде дисфункция мимических мышц ротовой щели при врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба сохраняется, оказывая выраженное деформирующее воздействие на верхнюю челюсть [153, 156, 168, 181]. Большой вклад в понимании миологии в этиологии деформации лицевого скелета и носа внес С.Н. Бессонов (2007), объяснив патогенез деформации носа при расщелине губы расщеплением круговой мышцы рта [11]. Изучая топографию мимических мышц на секционном материале новорожденных и детей раннего возраста, с расщелиной губы он пришел к выводу, что мышцы хорошо выражены, четко выделяются и не представляют сплошного мышечного пласта, однако на стороне расщелины они плотнее прилегают друг к другу. Таким образом, деформация лицевого скелета напрямую связана с деформацией носа, за счет неуравновешивания векторов действующих сил мимических мышц – антагонистов и их изменением прикрепления. Уместно представить предложенную автором и модифицированную нами схему механизмов действия мышц и языка, усиливающих деформацию носа (рис. 1).
В результате изменения архитектоники лицевого скелета, имеются нарушения и в других органах и системах. Останин А.В. (1992), в своих работах установил, что у детей с расщелиной губы и неба, в связи с объединением полостей носа и рта, развиваются дисбиотические сдвиги в микрофлоре, как в полости носа, так и других органов, связанных с верхними дыхательными путями: органе слуха, нижних дыхательных путях, пищеварительном тракте [65]. В желудочно-кишечном тракте увеличивается количество условно-патогенной флоры. Эти изменения способствуют снижению резистентности организма и могут привести к развитию послеоперационных инфекционных осложнений, которые способствуют расхождению швов и заживлению раны вторичным натяжением. Это, в свою очередь, может быть причиной возникновения вторичных деформаций губы и носа, и еще большому нарушению дыхательной и других функций носа [17, 31, 131].
В связи с наличием целого комплекса анатомических и функциональных дефектов у детей происходит задержка общего и физического развития, наблюдается отставание в росте и массе тела, возникают нарушения в психофизиологическом статусе, дети отстают в умственном развитии [6].
Практически у каждого ребенка имеется гипоксия, связанная непосредственно с нарушением носового дыхания. Механизм прост: за счет того, что страдает дыхательная функция носа, ребенок вынужден дышать ртом.
За счет того, что ребенок дышит ртом, большой объем воздуха доставляется только в верхние отделы легкого, а нижние отделы практически не вентилируются. В результате длительного нарушения носового дыхания может развиться деформация грудной клетки в виде «куриной груди» [23]. При носовом дыхании за счет наименьшего сечения поток воздуха уравновешенный, что позволяет, за счет отрицательного давления в грудной клетке, полностью заполнить воздухом все отделы легких [90].
У каждого шестого ребёнка отмечены изменения со стороны сердечнососудистой системы, со временем развиваются и выраженные изменения мозгового кровотока на фоне лёгочной недостаточности, а также органические поражения центральной нервной системы [84].
Помимо соматических нарушений, у детей с расщелиной нёба отмечены психологические изменения личности [29, 46, 57].
Распространенность психических заболеваний у детей с расщелиной нёба в 20 – 30 раз превышает аналогичные показатели у соматически здоровых детей и характерна для каждого третьего ребёнка [73]. Речевое недоразвитие играет основную роль в возникновении психогенных нарушений у детей в школьном возрасте, что диктует необходимость их реабилитации в более раннем дошкольном возрасте [85]. У ребенка с расщелиной губы и неба, анатомический дефект строения полости рта и носа способствует развитию осложнений со стороны ЛОР-органов. Практически у всех детей встречаются риниты, средние отиты, синуситы, тонзиллиты, аденоидиты, тугоухость, которые, в свою очередь, при отсутствии лечения приведут к формированию хронической патологии соответствующих органов. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, почти у 70 % больных отмечено понижение слуха [61, 96].
При расщелине нёба на фоне первичных анатомических изменений с первых дней жизни у ребенка развиваются сопутствующие нарушения. Это вторичные деформации челюстей, зубов, мягких тканей лица, а также различная патология верхних дыхательных путей, в частности, укорочение заднего края твёрдого нёба, вследствие чего все мягкое нёбо перемещается вперед, поперечное расстояние между мягким нёбом и задней стенкой глотки увеличивается. Развивается небо-глоточная недостаточность, связанная с нарушением координации мышц полости рта и жевательной группы. При этом, напряжение мышц небной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию гортани. При расщелине нёба наблюдается полная рассогласованность мышц, обеспечивающих подъём и растяжение мягкого нёба, что способствует возникновению дистрофических процессов в структуре мышц [82].
Напряжённое состояние нижней челюсти и патологическая позиция языка делают голосовой тракт «более открытым». Расстройство глотания и речи остаются основными функциональными нарушениями при расщелине нёба. Многие дефекты формирования голоса и речи связаны с недостаточной функциональной активностью языка. Корень языка стремится прикрыть расщелину, компенсировать функции нёба при глотании, речи, что приводит к его гипертрофии и повышению тонуса [52].
Формирование наружного носа и внутриносовых структур у пациентов, перенесших хейлоуранопластику
Формирование наружного носа и внутриносовых структур у пациентов, перенесших хейлоуранопластику, по поводу односторонней расщелины губы и неба, проводится следующим образом.
После проведения хирургического лечения по поводу односторонних расщелины губы и неба практически у всех детей имеются изменения со стороны, как внутриносовых структур, так и наружного носа. Несмотря на совершенствование методов ринохейлопластики, по данным авторов, практически все пациенты имеют нарушения функций носа, изменения архитектоники внутриносовых структур, разнообразные остаточные и вторичные деформации верхней губы и неба [11].
Этапы хирургического лечения по разработанной нами методике были следующими. Первым этапом проводили инфильтрационную анестезию и одномоментно гидропрепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на всем протяжении. Первую инъекцию производили в точке соприкосновения медиальнаых ножек крыльных хрящей и каудального отдела перегородки носа, на уровне нижней трети колумеллы. Для этого мы использовали иглу от однокубового шприца. Анестезирующий раствор распространяли одновременно в обе половины полостей носа, кончик носа приподнимался, что улучшало визуальный контроль в полости носа и, соответственно, облегчало дальнейшую работу хирургу. Для инфильтрационной анестезии мы использовали 40 мл 0,5% раствор новокаина с добавление 2-3 кап. адреналина. У детей старше 4 лет так же использовали Артикаин, рассчитывая дозу раствора в зависимости от возраста ребенка и массы тела. На первую инъекцию использовали примерно от 5-10 мл раствора.
Вторую инъекцию делали в преддверии носа в области перехода кожной части перегородки носа в слизистую оболочку на уровне 1/3 высоты каудального отдела перегородки носа, при возможности продвигаясь вглубь. На этот этап анестезии использовали также от 5-10 мл раствора.
Третью инъекцию производили аналогично второй. Хотелось учесть несколько моментов: при одностороннем процессе на стороне расщелины, после уранопластики, необходимо быть аккуратным для исключения перфорации нижней стенки полости носа. А если нижняя стенка полости носа полноценная, то для облегчения отсепаровки мукопериоста можно ввести раствор, тем самым используя преддверие дна полости носа четвертой инъекционной точкой.
Производили первый эндоназальный, линейный, вертикальный разрез кожного участка перегородки носа на стороне расщелины, линия разреза начинается на уровне 1-2 мм отступя от верхней части перегородки носа до нижнего края перегородки носа, не доходя до дна полости носа. Острым распатором отсепаровывали мукоперихондрий и мукопериост на всем протяжении с обеих сторон, при этом переход на другую сторону перегородки носа осуществляется через ее каудальный отдел. Необходимо отметить, что отсепаровка мукопериоста должна производиться по ориентиру передней носовой ости. При этом необходимо произвести ревизию нижней стенки и наличия хрящевого и костного отдела перегородки носа.
Производили полное выделение четырехугольного хряща на всем протяжении, затем его резецировали. Для исключения седловиной деформации носа оставляли полоску хряща в верхнем отделе, параллельно спинке носа размером 2-5 мм. Если же имеется искривления премаксиллы и костных структур, то они аккуратно сбивались долотом, тем самым проводили пассивную редрессацию, учитывая анатомию и физиологию ребенка (рис. 5), (патент РФ на изобретение № 2144333 от 20.01.2000 г.)
Удаленный четырехугольный хрящ мобилизовали, реставрировали до состояния ровной пластины, перфорировали по всей поверхности для дополнительной фиксации (патент 2215490). Ригидный хрящ реимплантировали под мукоперихондрием и мукопериостом с хондроинверсией 180 во избежание повторной деформации из-за наличия эффекта "памяти хряща". Из остатков четырехугольного хряща, после реставрации, формировали столбик, который имплантировали в каудальный отдел перегородки носа между медиальными ножками крыльных хрящей. Медиальные ножки выравнивали и фиксировали к столбику швом, используя нить пролен 2/0, 3/0. Слизистую оболочку укладывали на место. Накладывали швы на разрез, для этого использовали нить викрил от 3/0 до 5/0, викрил рапид 3/0 (рис. 6).
Второй, линейный разрез производили на уровне нижней 1/3 латеральной стенки клапана носа между хрящами, по краю грушевидного отверстия, тем самым производили доступ к латеральной ножке крыльного хряща. Перед разрезом проводили инфильтрационную анестезию в месте предполагаемого разреза. Для укрепления и формирования латеральной стенки клапана носа устанавливали еще один столбик, в сформированное ложе ниже и медиальнее латеральной ножки крыльного хряща. При нехватке аутохряща перегородки носа производили забор материала из ушной раковины или козелка. Накладывали швы на разрез слизистой оболочки и кожи. В качестве шовного материала использовали викрил от 3/0 до 5/0, викрил рапид 3/0 (рис. 7).
При необходимости, в основном детям старшего возраста, производили турбинопластику. Все манипуляции на носовых раковинах производили подслизисто под контролем зрения, для исключения рубцов и синехий.
В оба носовых хода устанавливали латексные тампоны, смазанные антисептической мазью. Положительным качеством такой тампонады является то, что можно выбрать тампон необходимого размера. Так же мы использовали тампоны «Merocel». На стороне, где производилась коррекция клапана носа, устанавливали два тампона (один в средний носовой ход, другой короткий в преддверие носа, для поддержания вновь сформированной латеральной стенки клапана носа). Сформированный наружный нос фиксировали лонгетой с помощью бумажного пластыря.
После хирургического лечения ребенка переводили в палату пробуждения. Ребенка переводили в общую палату после полного его пробуждения. Первые сутки после операции ребенку назначали постельный режим. Проводилось симптоматическое комплексное лечение, включавшее антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и анальгетики. На вторые сутки после операции удаляли лонгету, и если тампоны фирмы «Merocel» имели дыхательную трубку, то извлекалась ее. На вторые сутки после операции производили смену тампонов. Полностью тампоны удаляли на третьи сутки после операции. Во время замены и удаления тампонов обращали внимание на форму носа и его кончика, преддверия носа, клапана носа. При риноскопии оценивали визуально слизистую оболочку полости носа, внутриносовые структуры, перегородку носа, хоаны, носоглотку. Ежедневно тщательно проводили осмотр ротовой полости. При необходимости проводился щадящий туалет полости носа в виде ирригационной терапии. Для исключения отека слизистой оболочки полости носа в первый день после удаление тампонов использовали сосудосуживающие капли, затем заменялись их на масляные капли для исключения образования корок.
При отсутствии отклонений от стандартного течения раннего послеоперационного периода ребенка выписывали из стационара на 6 сутки после операции. Родителям давали подробные рекомендации по дальнейшему самостоятельному лечению. Катамнез проводили на 10 сутки, через 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев после операции. Дополнительные осмотры назначали в возрасте 6-7 лет, 14-16 лет.
После проведения хирургического лечения по поводу двусторонних расщелин губы и неба у 80% детей имеется остаточная деформация носа.
Как и при одностороннем процессе, при двусторонних расщелинах губы и неба все пациенты имеют нарушения функций носа, изменения архитектоники внутриносовых структур, разнообразные остаточные и вторичные деформации верхней губы и неба, что затрудняет дальнейшую их хирургическую реабилитацию. Подготовка ребенка проводилась по той же схеме, как и при одностороннем процессе.
Формирование клапанов носа у пациентов, перенесших хейлоуранопластику, по поводу двусторонней расщелине губы и неба, проводится следующим образом.
Результаты оториноларингологического обследования
Жалобами пациентов I и II групп были нарушение носового дыхания, нарушение качества сна, недостаточность дыхания при физической нагрузке. Перечень и частота встречаемости жалоб у пациентов основных групп, в сравнении с контрольными группами, отражен в таблице 4.
Из таблицы видно, что большинство жалоб пациентов основных и контрольных групп сравнимы по характеру и частоте встречаемости. У детей основной группы более выражены жалобы на нарушение речи, снижение слуха, рецидивирующие синуситы и отиты в анамнезе.
Пациенты основных групп имели в анамнезе различные варианты врожденных аномалий челюстно-лицевой области. Локализация порока представлена в таблице 5.
В основном встречались дети с односторонней расщелиной губы и неба, что составило – 89,3%, из них левостороннюю имели 46,4%, правостороннюю – 42,9%. Двустороннюю расщелину неба имели 10,7% пациентов.
Все обследованные дети после хейлоуранопластики имели различные, часто сочетанные, варианты патологических изменений внутриносовых структур и наружного носа.
При проведении операции у детей, ранее перенесших хейлоуранопластику, по поводу односторонней расщелины губы и неба выявлены следующие изменения, представленные в таблице 6.
При риноскопии у детей, перенесших хейлоуранопластику, была выявлена деформированная перегородка носа за счет гребня в хрящевом и костном отделах, шипа перегородки носа в хрящевом отделе, S- и C-образного искривления в хрящевом и костном отделах, полного вывиха четырехугольного хряща в проксимальном отделе и сложных сочетанных деформаций. Преобладало искривление в хрящевом и костно-хрящевом отделах: в хрящевом – у 15 (53,6%) пациентов, в костно-хрящевом – у 7 (25%) пациентов. В большинстве случаев искривленная часть перегородки носа соприкасалась с латеральной стенкой полости носа в хрящевом отделе у 13 (86,7) детей, в костно-хрящевом – у 4 (57,2) детей. Все пациенты, помимо этого, имели деформацию наружного носа и преддверия носа.
У детей с деформацией перегородки носа без челюстно-лицевой патологии выявлено искривление в хрящевом, костном и костно-хрящевом отделах: в хрящевом – у 32 (60,4%) пациентов, в костном – у 9 (17%) пациентов, в костно-хрящевом – у 12 (22,6%) пациентов. Искривленная часть перегородки носа соприкасалась с латеральной стенкой полости носа в хрящевом отделе у 8 (25%) детей, в костно-хрящевом – у 2 (16,7) детей. Деформации наружного носа и преддверия носа выявлено не было.
Более детально архитектонику и патологические изменения внутриносовых структур оценивали посредствам эндоскопии полости носа (рис. 8, 9). Она позволяла, помимо этого, визуализировать носоглотку.
На рисунке заметна асимметрия области латеральной стенки клапана носа и просвета общих носовых ходов за счет искривления перегородки носа.
У пациентов с односторонней и двусторонней расщелиной неба и губы были обнаружены различия в эндоскопической картине.
Так у пациентов с односторонней расщелиной неба и губы, ранее перенесших хейлоуранопластику, особенности эндоскопической картины были следующими:
- уплощение крыла и купола носа на стороне расщелины и, соответственно, произведенного доступа при хейлоуранопластике;
- искривление проксимальной части хрящевого отдела перегородки носа в противоположную от расщелины сторону;
- смещение дистальной части хрящевого отдела перегородки носа в сторону дефекта у большинства пациентов;
- смещение костного отдела перегородки носа в сторону дефекта;
- угол клапана носа на стороне расщелины меньше 15;
- асимметрия преддверия носа, в виде снижения уровня дна полости носа; - угол между медиальной и латеральной ножками крыльного хряща носа на стороне расщелины больше 15;
- увеличение объема носовых раковин, в большей степени нижней, на стороне дефекта неба;
- увеличение лимфоидной ткани носоглотки;
- утолщение слизистой оболочки полости носа;
- образование рубцов у преддверья носа на стороне расщелины;
- изменение носогубного угла;
- рубцы в преддверии носа на стороне расщелины неба. У пациентов с двусторонней расщелиной были выявлены следующие особенности:
- отсутствие однотипности искривления отделов перегородки носа;
- опущение и уплощение кончика носа;
- угол между латеральными ножками и медиальными ножками крыльных хрящей более 15 с обеих сторон;
- угол клапана носа меньше 15 с обеих сторон;
- сужение преддверия носа с обеих сторон;
- рубцовое изменение дна полости носа с обеих сторон;
- выраженное увеличение объема нижних носовых раковин с обеих сторон;
- увеличение лимфоидной ткани носоглотки;
Дисфункцию носового клапана определяли на основании объективного осмотра, пробы Котла и акустической ринометрии, при которой отмечали уменьшение поперечного сечения на уровне носового клапана.
Прежде всего, производили пробу Котла. В результате проведенного исследования проба Котла была положительной у 12 детей из основных групп, что составило 42,9%, отрицательная проба Котла – у 16 детей, что составило 57,1% соответственно. В 10 случаях (84%) сторона положительного результата соответствовала деформации перегородки носа. В 2 случаях (16%) положительный результат пробы Котла не соответствовал стороне деформации перегородки носа. Это могло быть связано с вторичными рубцовыми изменениями тканей области преддверия и клапана носа после хейлоуранопластики. При осмотре у 9 детей при форсированном дыхании латеральная стенка клапана носа западала (коллапс), что свидетельствовало об истинной дисфункции клапан носа.
В результате обследования пришли к выводу, что дисфункция носового клапана у детей после хейлоуранопластики связана с комплексом нарушений. В большей степени она была обусловлена деформацией перегородки носа, гипертрофией носовых раковин, уплощением крыла и купола носа на стороне поражения, укорочением мягкотканых структур на стороне дефекта, смещением медиальной ножки нижнего крыла носа на стороне расщелины, смещением латеральной ножки крыльного хряща на стороне расщелины вниз и назад, наличием дорсального прогиба латеральной ножке крыльного хряща, сужением дна клапана носа.
По результатам обследования в контрольной группе, проба Котла была положительная у 26 (49,1%) детей, отрицательная – у 27 (50,9%) детей. В 22 (85%) случаях сторона положительного результата пробы соответствовала деформации перегородки носа. Это, скорее всего, могло быть связано с подвывихом 4-х угольного хряща, выявленной у 18 детей. В 4 (15%) случаях положительного результат пробы Котла не соответствовала стороне деформации перегородки носа, что свидетельствует об истинной дисфункции носового клапана. На результатах пробы Котла отражалась гипертрофия нижних носовых раковин. Проба была положительной с одной стороны у 20 детей, у 6 детей – с обеих сторон.
Сравнение результатов пробы Котла у пациентов основных и контрольных групп представлено в таблице 7. Из таблицы видно, что назальная обструкция на уровне клапана носа имела место у пациентов, всех групп. Что свидетельствует об актуальности проблемы и значении хирургической тактики, имеющей целью восстановление носового дыхания.
Всем пациентам перед операцией была проведена объективная оценка функций носа. Стандартными методами определяли транспортную и обонятельную функцию. Респираторную функцию оценивали в дальнейшем по результатам ринометрии, как более объективного и информативного метода.
Результаты оториноларингологического обследования
Результаты лечения, прежде всего, оценивали по изменению характера и частоты жалоб пациентов.
Изменение характера жалоб пациентов в сроки от 3 до 12 месяцев после операции оценивали, как и в предоперационном периоде, по разработанной анкете (таблицы 10 и 11).
Оценивая результаты исследования, заметили, что в сроки от 6 до 12 месяцев после операции изменение характера частоты и выраженности жалоб пациентов, как у пациентов основных, так и контрольных групп, было несущественным. Поэтому приводим результаты исследования через 12 месяцев и считаем их окончательными. Из таблиц видно, что у пациентов всех групп существенно и достоверно уменьшилась частота встречаемости основных, предъявляемых до операции, жалоб. Так из практически 100% пациентов всех групп с назальной обструкцией, затруднение носового дыхания через 12 месяцев после операции отмечали только 7,1% (1 пациент) I и II групп. А при физической нагрузке, через 12 месяцев после операции, затруднение носового дыхания отмечали так же только по 1 пациенту I и II групп. У этих детей при дальнейшем исследовании были выявлены синехии в полости носа. Достоверно меньше пациентов всех групп стало предъявлять жалобы на снижение обоняния. Так в I группе из 8 пациентов (66,7%) с изначальным снижением обоняния, через 12 месяцев после операции данную жалобу предъявлял только 1 пациент (6,3%).
Таким образом, у большинства пациентов всех групп в результате проведенного хирургического лечения существенно уменьшилось количество предъявляемых жалоб.
При эндоскопическом обследовании было отмечено, что основные послеоперационные воспалительные изменения мягких тканей наружного носа и внутриносовых структур практически полностью купируются к 3 месяцам после операции. Именно поэтому первичную оценку результатов хирургического лечения проводили через 3 месяца после операции.
Окончательные результаты оценивали через 12 месяцев после операции, так как в дальнейшем каких либо визуальных изменений наружного носа и структур полости носа не отмечали. К этому сроку ни у одного из пациентов, как основной, так и контрольных групп, смещения структур реконструированного клапана, костного основания и реимплантированного хряща перегородки носа не было. У 1 пациента (6,3%) I группы и у 1 пациента (8,4%) II группы были выявлены синехии в полости носа. Именно у этих пациентов до операции имела место рубцовая облитерация нижней 1/3 соответствующего общего носового хода после ранее перенесенной хейлоуранопластики. В дальнейшем этим пациентам иссекали синехии полости носа при повторном хирургическом вмешательстве.
В результате хирургического лечения транспортная и обонятельная функция носа заметно улучшились у пациентов всех групп. В основных группах через 12 месяцев после операции транспортная функция носа практически восстановилась у 26 (92,3%) пациентов и составила в среднем 16,3±3,1 мин. У 1 (6,3%) пациента I группы и у 1 (8,4%) пациента II группы нарушение транспортной функции сохранялось, но снизилось до 1 степени и составила 26,1 и 27,3 мин соответственно. Снижение транспортной функции до 1 степени через 12 месяцев после операции сохранилось и у 1 (3,4%) пациента из IV группы. Таким образом, транспортная функция носа восстановилась у 98,1% пациентов контрольных групп.
В основных группах обонятельная функция носа через 3 месяца после хирургического лечения восстановилась у 8 (47,0%) пациентов. У остальных 9 пациентов улучшилась до I-II степени. Через 12 месяцев после операции снижение обонятельной функции I степени имели только 2 (11,8%) пациента. В контрольных группах к 12 месяцам после операции обонятельная функция носа восстановилась практически у всех пациентов.
Используя антропометрические критерии, представленные в главе II, сравнили показатели, у детей ранее перенесших хейлоуранопластику, до- и после хирургической реабилитации (таблица 12).
Из таблицы видно, что антропометрические показатели наружного носа у пациентов после хейлоуранопластики в результате хирургического лечения улучшились в отдельности и в целом. Как в I группе, так и во II группе разница оказалась достоверной при сравнении угла клапана носа (р 0,05) и подсчете общего количества баллов (р 0,05). Функциональные результаты реконструкции преддверия носа в дальнейшем оценивали при ринометрии по степени изменения клапанного механизма после операции.