Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Введение .10
1.2. ИБС у лиц молодого и среднего возрастов .10
1.3. ИБС у лиц пожилого и старческого возрастов 13
1.4. Клиническое обоснование использования высокочастотной ЭКГ в диагностике ишемии миокарда 16
1.5. HF-QRS при острой ишемии миокарда .20
1.6. HF-QRS при стресс-индуцированной ишемии миокарда .20
1.7. HF-QRS при ишемической болезни сердца 21
1.8. Проблема диагностики ишемии миокарда правого желудочка сердца 23
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1. Объект исследования 26
2.2. Критерии включения и исключения .26
2.3. Клиническая характеристика обследуемых больных .27
2.4. Методы исследования 35
2.5 Методы статистической обработки данных .39
Глава 3. Полученные результаты и их обсуждение .41
3.1. Особенности клинического течения ИБС у пациентов различных возрастных групп 41
3.2. Особенности хронической ИБС во взаимосвязи с возрастом и показателями высокочастотной ЭКГ .66
3.3 Применение высокочастотной ЭКГ для выявления ишемии миокарда, обусловленной стенозами правой коронарной артерии, у больных ишемической болезнью сердца .73
Обсуждение 82
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Перспективы дальнейшей разработки темы 95
Список сокращений 96
Список литературы 99
Список иллюстративного материала 115
- Клиническое обоснование использования высокочастотной ЭКГ в диагностике ишемии миокарда
- Особенности клинического течения ИБС у пациентов различных возрастных групп
- Особенности хронической ИБС во взаимосвязи с возрастом и показателями высокочастотной ЭКГ
- Применение высокочастотной ЭКГ для выявления ишемии миокарда, обусловленной стенозами правой коронарной артерии, у больных ишемической болезнью сердца
Клиническое обоснование использования высокочастотной ЭКГ в диагностике ишемии миокарда
Общепринятым диагностическим критерием ишемии миокарда на электрокардиограмме, зарегистрированной в условиях покоя, является подъем или депрессия ST-сегмента относительно уровня изолинии более 1 мм [1]. Этот критерий имеет высокую специфичность (90 %) и очень низкую чувствительность - не более 20 % [41].
Для диагностики ишемии миокарда применяются суточное холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, селективная коронарография. Пробы с физической нагрузкой имеют большую диагностическую ценность, но они недоступны для пациентов с рядом заболеваний, таких как ранние сроки острого инфаркта миокарда, прогрессирующая стенокардия, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, расслаивающая аневризма аорты, острый миокардит или перикардит, аортальный стеноз тяжелой степени, тромбоэмболия легочной артерии, остеоартроз, хроническая обструктивная болезнь легких, болезнь периферических артерий [77, 113]. Суточное холтеровское мониторирование выявляет эпизоды ишемии лишь у 10% пациентов с бессимптомной ишемией [4]. «Золотым стандартом» в диагностике ИБС является селективная коронарография (СКГ). Однако это инвазивный метод исследования, который требует определённых экономических затрат и тоже имеет ряд ограничений. В частности, селективную коронарографию невозможно использовать для пациентов с нарушениями свертываемости крови и тяжелой почечной недостаточностью [4].
В связи с этим разработка новых методов выявления ишемии миокарда у больных ИБС является перспективной.
В последние десятилетия активно разрабатываются дополнительные диагностические ЭКГ - критерии, основанные, в частности, на анализе высокочастотных компонентов QRS комплекса [72, 82, 109].
Интерес исследователей к изучению высокочастотной ЭКГ определяется тем, что этот метод обладает более высокой точностью диагностики ишемии миокарда, чем общепринятая ЭКГ [4, 80]. Средняя чувствительность диагностики ишемии миокарда по критерию девиации ST-сегмента составляет 48%±16% при средней специфичности 70%±15%. Средняя чувствительность диагностики ишемии миокарда на основе анализа высокочастотной ЭКГ по данным этих же авторов составляет 75%±6% при средней специфичности 80%±6% [80].
Впервые в 1986 году группа доктора S. Abboud при исследовании высокочастотной ЭКГ обнаружила провалы амплитуды ЭКГ-сигнала в области QRS комплекса. Этот феномен получил название «зоны сниженной амплитуды», в английской терминологии “reduced amplitude zone” или сокращенно RAZ. В своем исследовании S. Abboud установил, что чувствительность критерия RAZ для пациентов с ИБС составляет 75% [101].
В дальнейшем и другие авторы изучали высокочастотную ЭКГ, привнося в данный метод свои изменения и дополнения: регистрация и анализ 12-ти общепринятых отведений вместо трех, добавились критерии RMS и Kurtosis, параметр RAZ классифицировали на Abboud RAZ (RAZ A), Abboud Percent RAZ (RAZ AP), NASA RAZ (RAZ N) [123].
Чувствительность высокочастотной ЭКГ к выявлению латентной ИБС составляла по мнению ряда авторов 80% [80], по мнению других авторов - 75% [86] и 68,8% [106].
Вполне вероятно, что высокочастотная ЭКГ, в качестве дополнительного метода, может улучшить неинвазивную диагностику ИБС [104].
Такой подход к диагностике может быть особенно важен для пациентов старческого и пожилого возрастов, при которых высок риск осложнений при инвазивных вмешательствах, в частности при проведении СКГ [31, 28]. Стандартная электрокардиограмма ограничена частотами 0.05-100 Гц, но более высокие частоты также присутствуют в сигнале ЭКГ [38]. Технология высокого разрешения позволяет записать и проанализировать эти более высокие частоты. Высокочастотные составляющие в диапазоне 150-250 Гц находятся преимущественно в комплексе QRS. Анализ этих высокочастотных компонентов (HF- ECG) способен предоставить информацию, повышающую диагностическую ценность ЭКГ [37].
К настоящему времени описаны различные методики выделения высокочастотных компонентов электрокардиограммы. Исследовались ЭКГ сигналы в различных частотных диапазонах, выделяемые с помощью фильтров различных типов и различных методик усреднения для подавления шумов. Тем не менее, до настоящего времени нет стандартного (общепринятого) метода для выделения и количественного описания HF-ECG [82, 81].
Физиологический механизм, находящийся в основе формирования высокочастотных компонентов QRS, исследован не полностью. Согласно одной из теорий высокочастотные потенциалы возникают из-за того, что волны деполяризации, генерируемые различными участками миокарда, распространяются по миокарду с неодинаковой скоростью. В экспериментах также было показано, что изменения HF-ECG, наблюдаемые у пациентов с ишемией миокарда, обусловлены замедлением скорости распространения волны деполяризации в зоне ишемии миокарда [79].
Этот механизм изучался в условиях инфузии блокатора натриевых каналов в переднюю нисходящую артерию сердца собак. В этом исследовании регистрировали 6-униполярных ЭКГ отведений от всей поверхности левого желудочка и изучали усредненные ЭКГ сигналы, отфильтрованные в частотном диапазоне 30-250 Гц. Было показано, что степень уменьшения амплитуды усредненных ЭКГ сигналов линейно связано с локальным замедлением скорости проведения волны возбуждения. Эти результаты позволяют предположить, что HF-QRS являются мощным индикатором нарушений локальной проводимости миокарда [90].
Альтернативная теория состоит в том, что HF-QRS отражают форму исходного электрокардиографического сигнала (потенциала действия миокарда). Корень квадратный из среднеквадратического напряжения (RMS) плохо коррелирует с амплитудой сигнала, но хорошо коррелирует с первой и второй производной сигнала, т.е. с величиной скорости и ускорения распространения волны возбуждения. Также было сделано предположение, что автономная нервная система оказывает влияние на HF-QRS. Например, переход в положение сидя (из положения лежа на спине) вызывает существенные изменения HF-QRS в некоторых ЭКГ отведениях. Некоторые исследователи показывают, что у пациентов с семейной дисаутономией (дегенерация обоих ветвей автономной нервной системы) обнаруживаются зоны сниженной амплитуды очень маленькой величины (Reduced Amplitude Zones (RAZ)). У атлетов с изменениями ЭКГ вагусной природы (синдром ранней реполяризации, брадикардия) обнаруживается увеличенное образование RAZ [119].
Следует признать, что для лучшего понимания механизма формирования HF-QRS необходимы дальнейшие электрофизиологические исследования.
Особенности клинического течения ИБС у пациентов различных возрастных групп
В исследование были включены 125 пациентов с ИБС, поступивших в стационар для проведения плановой СКГ. Они были разделены на три группы. Первую исследуемую группу (молодой возраст) составило 15 пациентов. Из них 14 (99,3%) мужчин и 1 (6,7%) женщина. Медиана возраста составила (от 36 до 44 лет). Вторую исследуемую группу (средний возраст) составило 38 пациентов. Из них 27 (71,1%) мужчин и 11 (28,9%) женщин. Медиана возраста составила 55 [52; 58] (от 47 до 59 лет). Третью исследуемую группу (старческий и пожилой возраст) составило 72 пациента. Из них 34 (47,2%) мужчин и 38 (52,8%) женщин. Медиана возраста составила 67 [63; 70] (от 60 до 78 лет).
По данным анамнеза изучаемых пациентов можно сделать вывод, что ИБС дебютировала в различных возрастах. ИБС впервые возникла молодом возрасте у 24 (19,2%) человек, в среднем – у 91 (72,8%) человека, в пожилом и старческом – у 10 (8%) человек. В молодом возрасте ИБС дебютировала с ОКС у 14 (58,3%) человек, со СС – у 10 (41,7%) человек. В среднем возрасте дебютировала с ОКС у 14 (15,4%) человек, со СС – у 77 (84,6%) человек. В пожилом и старческом возрасте ИБС дебютировала с ОКС у 0 (0%) человек, со СС – у 10 (100%) человек.
Данные представлены в таблице 3.1.1.
Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод: чем моложе возраст пациента, тем вероятнее, что впервые ИБС проявится в виде ОКС.
Из 125 пациентов ИМ перенесли 44 (35,2%) человека. ИМ впервые был диагностирован в молодом возрасте у 8 (18,2%) человек, в среднем – у 25 (56,8%) человек, в пожилом и старческом – у 11 (25%) человек. В молодом возрасте течение ИМ миокарда осложнилось нарушениями ритма и проводимости у 2 (25%), в среднем – у 11 (44,0%), в пожилом и старческом – у 9 (81,8%), при р mg = 0,035, р 1-2 = 0,43; р 1-3 = 0,024; р 2-3 = 0,067. Исходя из полученных данных можно утверждать, что статистически значимых различий между группами нет.
У пациентов изучаемых возрастных групп были проанализировали встречаемость факторов риска ИБС таких как курение, отягощенная наследственность, абдоминальное ожирение, низкая физическая активность и мужской пол. Пациенты пожилого и старческого возраста курят значительно реже, чем пациенты молодого или среднего возрастов (р 1-2 = 0,168; р 1-3 0,001; р 2-3 = 0,01). Отягощенная наследственность в виде раннего дебюта ИБС у близких родственников реже выявлялась в группе 3 (р 1-2 = 0,046; р 1-3 0,001; р 2-3 = 0,008). От абдоминального ожирения реже страдают более старшие возрастные группы в сравнении с более молодыми (р 1-2 = 0,0025; р 1-3 0,001; р 2-3 = 0,552). Низкая физическая активность в виде неинтенсивных аэробных физических упражнения менее 150 минут в неделю была чаще зафиксирована у пациентов пожилого и старческого возраста в отличии от более молодых возрастов (р 1-2 = 0,692; р 1-3 = 0,013; р 2-3 0,001). Мужчины реже встречаются в группе пожилого и старческого возраста в отличии от групп молодого и среднего возрастов (р 1-3 = 0,001; р 2-3 = 0,0168). В подтверждение полученных результатов можно сказать, что по данным литературы, увеличение количества женщин, страдающих ИБС, в пожилом и старческом возрасте указывает на возникновение менопаузы, а значит на снижение кардиопротективного действия женских половых гормонов, в связи с чем в пожилом и старческом возрасте возрастает количество женщин, страдающих ИБС [48], а также подобная тенденция возможна в следствии высокой смертности у мужчин. Данные представлены в таблице 3.1.2.
Из 125 исследуемых 51 (40,8%) пациент курили. Для каждого из курящих пациентов был рассчитан индекс курящего человека. Данный показатель в группе пожилого и старческого возраста был статистически значимо выше, чем в группах молодого и среднего возрастов (группа 1 – 4,9 [2,8; 6,6], группа 2 – 7,8 [5,0; 13,3], группа 3 – 14,1 [11,5; 15,4], р mg 0,001, р 1-2 = 0,018, р 1-3 0,001, р 2-3 = 0,001). Из таблицы 3.1.3 видно, что у пациентов средней возрастной группы преобладали жалобы на боль за грудиной при физической нагрузке по сравнению с пациентами других возрастных групп (группа 1 – 33,3% vs группа 2 – 84,2% vs группа 3 – 59,7%; р 1-2 0,001, р 2-3 = 0,009). Заметно значимое различие между пациентами молодого возраста (группа 1) относительно пациентов среднего, пожилого и старческого возраста (группа 2 и 3) по наличию жалоб на сердцебиения (группа 1 – 6,7%, группа 2 – 44,7% vs группа 3 – 40,3%; р 1-2 = 0,008, р 1-3 = 0,013). Более частое проявление жалоб на сердцебиение, вероятно, обусловлено увеличением количества аритмий в анамнезе (СВЭ: 1 группа – 12[3;21], 2 группа -51[21;147], 3 группа - 84[32;426]), достигаемое пациентами более старших возрастных групп.
По результатам ЭКГ – мониторирования у ряда пациентов была зафиксирована безболевая ишемия миокарда II типа, характеризующаяся наличием как болевых, так и безболевых проявлений ишемии миокарда [29]. Безболевая форма ИБС встречалась значительно чаще у пациентов группы 3, по сравнению с группой 2 и вовсе отсутствовала в группе 1 (группа 1 – 0% vs группа 2 – 7,9% vs группа 3 – 30,6%; р 1-3 = 0,01, р 2-3 = 0,007). Такое увеличение безболевых форм ИБС вероятно объясняется возникновением новых сопутствующих заболеваний или усугублением с возрастом таких заболеваний как СД 2 типа и ХОБЛ, которые, в свою очередь способны влиять на болевой порог [34].
ХОБЛ у изучаемых пациентов встречался крайне редко, в 1 группе данное заболевание отсутствовало. Сахарный диабет 2 типа встречался также не часто и его распространенность не имела значимого различия в изучаемых возрастных группах. Полученные результаты связаны с маленькой выборкой, что не позволяет сделать вывод об истинной распространенности сопутствующей патологии у больных хронической ИБС. Всем исследуемым пациентам был проведен биохимический анализ гликемии натощак. Пациенты пожилого и старческого возраста имели более высокие уровни глюкозы в отличии от групп молодого и среднего возраста (группа 1 – 5,0 [4,7; 5,7], группа 2 – 5,2 [4,9; 5,6], группа 3 – 5,55 [5,2; 6,1], р mg = 0,002, р 1-2 =0,22, р 1-3 = 0,003, р 2-3 = 0,011). Гипертоническая болезнь (ГБ) статистически значимо чаще встречалась у пациентов группы 3 (старческий и пожилой возраст) относительно группы 1 (молодой возраст) (группа 1 – 80% vs группа 3 – 98,6%, р = 0,015) и частота ее обнаружения вовсе не различалась у пациентов 1 и 2, а также 2 и 3 групп (группа 1 – 80% vs группа 2 – 97,4%, р =0,064; группа 2 – 97,4% vs группа 3 – 98,6%, р =1,0). Такое повышение частоты встречаемости гипертонической болезни связано с увеличением возраста, которое сопровождается повышением частоты обнаружения данного заболевания [9].
Частота встречаемости постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), бронхиальной астмы (БА) и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий не имела значимых различий в исследуемых возрастных группах. Данные представлены в таблице 3.1.4.
Особенности хронической ИБС во взаимосвязи с возрастом и показателями высокочастотной ЭКГ
Анализ ассоциации между ХОБЛ и безболевой формой ИБС показал наличие статистически значимой взаимосвязи ( = 0,25, р = 0,005). Между СД 2 типа и безболевой формой ИБС была обнаружена значимая связанность ( = 0,499, р 0,001). Полученный результат подтверждает информацию о том, что СД 2 и ХОБЛ типа способны влиять на болевой порог, в связи с чем пациенты с данными заболеваниями чаще имеют безболевую форму ИБС.
Прямая корреляционная взаимосвязь средней силы наблюдалась между количеством гемодинамически значимых стенозов коронарного русла и уровня гликемии натощак в плазме крови (r = 0,307, р 0,001), а также между количеством стенозирующих поражений коронарного русла и уровнем глюкозы (r = 0,198, р = 0,027).
Значимая взаимосвязь была выявлена между наличием гемодинамически значимых стенозов и наличием СД или нарушения толерантности к глюкозе ( = 0,233, р = 0,015).
Прямая корреляционная взаимосвязь средней силы была обнаружена между количеством гемодинамически значимых стенозов коронарного русла и индексом курящего человека (r = 0,32, р = 0,022), а также между количеством стенозирующих поражений коронарного русла и индексом курящего человека (r = 0,451, р 0,001).
Среди лиц пожилого и старческого возраста был проведен тест на наличие ССА и преастении. По результатам теста из 72 человек ССА имели 5 (6,9%), а преастению – 12 (16,7%) пациентов. Значимая взаимосвязь была обнаружена между наличием гемодинамически значимых стенозов и наличием ССА или преастении ( = 0,351, р 0,001).
Была обнаружена прямая взаимосвязь средней силы между возрастными группами пациентов и средними цифрами АД (систолическое АД (САД): r = 0,361, р 0,001, диастолическое АД (ДАД): r = 0,426, р 0,001). Подобный результат может говорить о том, что увеличение возраста является предрасполагающим фактором гипертонической болезни, а также ассоциировано с увеличением встречаемости артериальной гипертензии и уровня артериального давления, как указано в клинических рекомендациях по артериальной гипертензии у взрослых 2019 года. Результат представлен на рисунке 3.2.1 и 3.2.2.
ЛПВП имели прямую взаимосвязь средней силы с возрастом исследуемых пациентов (r = 0,319, р 0,001). Такая взаимосвязь, возможно, говорит о увеличении вероятности неблагоприятных событий и смерти у пациентов более молодого возраста с атеросклеротическим поражением коронарного русла даже при наличии невысоких значений ЛПНП. Результат представлен на рисунке 3.2.4.
Между возрастом и количеством гемодинамически значимых стенозов по данным СКГ была обнаружена значимая корреляционная взаимосвязь средней силы (r = 0,325, р 0,001). Также была обнаружена статистически значимая взаимосвязь между возрастом исследуемых пациентов и количеством сосудов со стенозирующим поражением (r = 0,329, р 0,001). Данные представлены на рисунках 3.2.5 и 3.2.6.
Возраст пациентов имел значимую взаимосвязь средней силы с параметром RAZ высокочастотной ЭКГ (r = 0,332, р 0,001). Параметр Kurtosis имел прямую слабую взаимосвязь с возрастом пациентов (r = 0,256, р = 0,004). Параметр RMS имел обратную слабую взаимосвязь с возрастом пациентов (r = -0,194, р = 0,03). Результат представлен на рисунках 3.2.7, 3.2.8 и 3.2.9.
Параметр RAZ высокочастотной ЭКГ имел прямую взаимосвязь средней силы с количеством сосудов коронарных артерий со стенозирующим поражением (r = 0,557, р 0,001), а также с количеством гемодинамически значимых стенозов (r = 0,656, р 0,001). Параметр Kurtosis высокочастотной ЭКГ имел прямую слабую корреляционную взаимосвязь с количеством гемодинамически значимымых стенозов (r = 0,27, р = 0,002), но с количеством коронарных сосудов со стенозирующим поражением статистически значимой связи не имел (r = 0,161, р 0,073). Результат представлен на рисунке 3.2.10, 3.2.11, 3.2.12.
RMS не показал статистически значимой корреляции с количеством гемодинамически значимых стенозов (r = -0,174, р = 0,052) и с количеством коронарных сосудов со стенозирующим поражением (r = - 0,11, р = 0,223).
Подобные результаты могут говорить о взаимосвязи высокочастотных показателей QRS – комплекса и степени атеросклеротического поражения коронарного русла.
ФК имел прямую взаимосвязь с наличием гемодинамически значимых стенозов ( = 0,246, р = 0,01). Подобные результаты могут говорить о связи клиники ИБС со степенью атероcклероза коронарного русла.
Применение высокочастотной ЭКГ для выявления ишемии миокарда, обусловленной стенозами правой коронарной артерии, у больных ишемической болезнью сердца
Селективная коронарография является неоспоримым «золотым стандартом» диагностики ИБС. СКГ способна определить наличие поражения коронарных артерий, его степень, продолжительность и множество других факторов. Однако это инвазивный метод исследования, который требует определённых экономических затрат, имеет ряд ограничений. В частности, селективную коронарографию невозможно использовать для пациентов с нарушениями свертываемости крови и тяжелой почечной недостаточностью [4]. В связи с этим, в мире активно проводятся исследования по разработке новых методов выявления ишемии миокарда у больных ИБС. Многие авторы утверждают, что высокочастотная ЭКГ информативна в качестве диагностического метода выявления ишемии миокарда. Все исследования на эту тему проводились у различных пациентов различных стран и с различными формами ИБС, но высокочастотные компоненты ЭКГ-сигнала изучались только в 12-ти общепринятых отведениях и различных их комбинациях (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6). Все исследователи получали различные результаты, но их данные сводились к тому, что высокочастотная ЭКГ способна дать информацию касательно ишемии миокарда пациентов с ИБС. Известно, что в современной медицине диагностируют инфаркт миокарда по ЭКГ не только в 12-ти общепринятых отведениях, но и в отведениях V3R, V4R, V5R, V6R, когда встает вопрос о поражении правого желудочка сердца, снабжаемого правой коронарной артерией [2]. Исходя из этих данных, у возникло предположение, что анализ высокочастотных компонентов ЭКГ - сигнала способен выявлять ишемию миокарда, связанную со стенозами ПКА, если дополнительно снимать высокочастотную ЭКГ в соответствующих отведениях, а именно V3R - V6R.
Как указано в предыдущей главе, из имеющихся 125 пациентов были выбраны 47 человек мужского и женского пола со стенозами ПКА различной степени выраженности – основная группа. Из них 16 (34%) женщин и 31 (66%) мужчина в возрасте от 51 до 78 лет (медиана возраста 65 [58; 70]). Пациенты были разделены на две группы: группа 1 - гемодинамически значимые стенозы ПКА 70% (28 человек (59,6%)) и группа 2 - гемодинамически незначимые стенозы ПКА 70% (19 человек (40,4%)). А также была сформирована группа сравнения, состоящая из 15 человек, не имевших кардиологического анамнеза и симптомов ИБС, сопоставимые по полу и возрасту с основной группой. Из них 7 (46,7%) женщин и 8 (53,3%) мужчин в возрасте от 54 до 68 лет (медиана возраста 59 [57; 64]). У пациентов с гемодинамически значимыми стенозами сумма RAZ в отведениях V1, V3R, V4R, V5R, V6R составила 6 [5; 10,5], RMS - 2,61 [2,01; 2,95], Kurtosis - 0,95 [0,74; 1,16]. У пациентов с гемодинамически не значимыми стенозами сумма RAZ составила 3 [2; 6], RMS - 3,02 [2,55; 3,75], Kurtosis - 0,7 [0,6; 0,92]. Для пациентов без ИБС сумма RAZ составила 2 [0; 3], RMS - 3,48 [2,75; 4,37], Kurtosis - 0,64 [0,55; 0,71]. Отмечено, что существуют значимые различия между 1 и 2 группами (р 1-2 0,001), 1 и 3 группами (р1-3 0,001) по сумме RAZ, между 1 и 3 группами по показателю RMS (р 1-3 = 0,003) и Kurtosis (р 1-3 0,001). Средние значения показателей по пациентам с гемодинамически значимыми стенозами ПКА, гемодинамически незначимыми стенозами ПКА и пациентами без ИБС, а также статистическая значимость представлены в таблице 3.3.1.
Следующим этапом был проведен анализ корреляционной связи между каждым компонентом QRS – комплекса высокочастотной ЭКГ (RAZ, RMS и Kurtosis) и стенозом ПКА в процентном выражении по данным СКГ.
Полученные данные показали, что сумма RAZ в отведениях V1, V3R, V4R, V5R, V6R имеет прямую связь средней силы со степенью стеноза ПКА (r = 0,66, р 0,001) – рисунок 3.3.1. Kurtosis в отведениях V1, V3R, V4R, V5R, V6R имеет прямую корреляцию средней силы относительно степени стеноза ПКА (r = 0,37, р = 0,01) – рисунок 3.3.2. Показатель RMS имеет статистически не значимую обратную слабую корреляцию со степенью стеноза ПКА (r = -0,29, р = 0,053) – рисунок 3.3.3. Значения показателя RAZ коррелируют со степенью стеноза сильнее других показателей, что может свидетельствовать о его прямой связи с сужением просвета ПКА.
Для создания диагностической модели была применена бинарная логистическая регрессия. В качестве зависимой переменной выступала степень стеноза ПКА. Гемодинамически значимые стенозы ПКА были закодированы как «1», гемодинамически незначимые стенозы ПКА – «0». Независимыми переменными являлись только количественные переменные - RAZ, RMS и Kurtosis. Перед началом проведения анализа бинарной логистической регрессии независимые переменные были проверены на наличие мультиколлинеарности, которой между ними обнаружено не было. Данные проведенного анализа представлены в таблице 3.3.2.
Наибольшую диагностическую способность из представленных переменных продемонстрировали RAZ и RMS. Для оценки качества логистической регрессии использован R-квадрат Нэйджелкерка. Таким образом, настоящая модель учитывает 51,3% изменчивости процесса, а вне действия модели остается 48,7%.
Для оценки доли правильно определенных наблюдений используют проценты конкордации. Данная диагностическая модель в целом верно интерпретирует 78,7% наблюдений, в том числе было предсказано верно 84,2% из общего числа наблюдений гемодинамически незначимых стенозов и 75,0% – гемодинамически значимых стенозов. Значение хи-квадрат – 22,44, при р 0,001. Следовательно, настоящая модель обладает достаточно высокими диагностическими свойствами. Согласно ROC-анализу, значение AUC для параметра RAZ составило 0,82 (95% ДИ – 0,7–0,94; p 0,001) с уровнем отсечения – 4. Значение AUC для параметра RMS составило 0,311 (95% ДИ – 0,16 –0,47; p = 0,029). Значение AUC для параметра Kurtosis составило 0,70 (95% ДИ – 0,55–0,86; p = 0,019) с уровнем отсечения – 0,73. Значение AUC для модели из трех факторов составило 0,86 (95% ДИ – 0,754–0,964; p 0,001) с уровнем отсечения – 0,58. Параметр RMS обладает низкой диагностической ценностью для выявления гемодинамической значимости стеноза ПКА, в то время как параметр RAZ и Kurtosis показали очень хорошую (интервал AUC – 0,8- 0,9) и хорошую (интервал AUC – 0,7–0,8) предикторную способность соответственно. При этом по результатам ROC-анализа параметр RAZ в отдельности продемонстрировал меньшую диагностическую ценность, чем в совокупности с тремя показателями. Данные ROC-анализа представлены на рисунке 3.3.4.