Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Определение и распространенность хронического тонзиллита 14
1.2 Этиология и диагностика хронического тонзиллита 15
1.3 .Лечение хронического тонзиллита 20
1.4 Определение ларингофарингеального рефлюкса 21
1.5 Механизмы развития ларингофарингеального рефлюкса 23
1.6 Клиника и диагностика ларингофарингеального рефлюкса 26
1.7 Лечение ларингофарингеального рефлюкса 32
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Дизайн исследования 39
2.3. Методы исследования 42
2.4. Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты гастроэнтерологического обследования и лечения пациентов с хроническим тонзиллитом на фоне ларингофарингеального рефлюкса 48
3.2. Результаты орофарингоскопии 50
3.3. Данные эндоскопической ларингоскопии 52
3.4. Результаты анкетирования по опроснику «Индекс Симптомов Рефлюкса» 52
3.5. Результаты исследования крови на иммунологический показатель -антистрептолизин-0 59
3.6. Результаты исследования крови на иммунологический показатель -ревматоидный фактор 61
3.7. Результаты исследования крови на биохимический показатель острофазного воспаления - С-реактивный белок 63
3.8. Результаты исследования степени выраженности симптомов по визуально-аналоговой шкале 64
3.9. Результаты бактериального посева с небных миндалин 66
3.9.1. Результаты бактериологического посева с небных миндалин пациентов 1 -й группы исследования (ХТ и ЛФР) в период Т0
(86 человек) 66
3.9.2. Результаты бактриального посева с небных миндалин у пациентов 1 -й группы (ХТ и ЛФР) в период Т3 (30 человек) 69
3.9.3. Результаты бактериологического посева с небных миндалин 2-й группы исследования (ХТ без ЛФР) в период Т0 (30 человек) 73
3.9.4. Сравнение результатов бактериологического посева с небных миндалин между группами исследования в период Т0 75
3.10. Оценка влияния Streptococcus pyogenes на высокие значения показателей крови АСЛ-О, РФ, С-РБ у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) 76
Заключение 79
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список сокращений 91
Список литературы
- Этиология и диагностика хронического тонзиллита
- Клиника и диагностика ларингофарингеального рефлюкса
- Методы исследования
- Результаты исследования степени выраженности симптомов по визуально-аналоговой шкале
Введение к работе
Актуальность темы. Хронический тонзиллит (XT) является
одним из самых распространенных заболеваний глотки и встречается
у 4-31,9% трудоспособного населения (Гаращенко Т. И. и др., 1999;
Гофман В. Р. и др., 1984; Солдатов И. Б., 1975; Хмельницкая Н. М. и
др., 2000; Цветков Э. А , 2003; Рязанов В.Д. и др., 2011; Косяков С.Я.
и др., 2015). Данные по распространенности ХТ в России тесно
коррелируют с регионом проживания, а частота обострений данной
патологии - с временем года. Федеральная служба государственной
статистики располагает общими данными о заболеваемости по
органам дыхания, но по отдельным нозологическим формам,
частности по хроническому тонзиллиту, точных данных нет
(Федеральная служба государственной статистики, 2014). Анализ
литературы показал, что о настоящего времени нет единого
представления о причинах возникновения ХТ. Долгое время в
России ХТ рассматривается как очаговая инфекция (Пальчун В.Т.,
2011). В связи с неспецифичностью клинических проявлений ХТ
симптоматика может расцениваться к проявления других
заболеваний (например фарингит, злокачественные новообразования
глотки, лейкозы, агранулоцитоз, периодонтиты, невралгия
языкоглоточного нерва, травмы, попадание в толщу задней стенки
глотки или миндалин инородных тел, ожоги слизистой оболочки
глотки) (Рязанов В.Д. и др., 2011; Портенко Е.Г., 2007; Косяков С.Я и
др., 2015). Предполагается патогенетическая связь ХТ с
бронхиальной астмой (Akcay A. et al., 2006; Busaba N. et al., 2015;
Ruiz J. et al., 2015) и аллергией (Sadeghi-Shabestari M. et al., 2011;
Busaba N. et al., 2015). В Европе и США оториноларингологи
считают, что данной патологии могут приводить и другие
причины, в частности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ) с учетом близкой анатомической связи ротоглотки и
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)) (Busaba N. еt al., 2015; Ruiz J. et
al., 2015). Это предположение в последнее время обсуждается и
российскими оториноларингологами. Несмотря на единичные
зарубежные работы, в которых указывается на то, что у больных с
хроническим тонзиллитом отмечено также наличие
ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР), дальнейшего развития эти исследования не получили. До сих пор не выяснен механизм влияния
ЛФР на небные миндалины, его значение в генезе ХТ и влияния на его течение (Busaba N. et al., 2015; Ruiz J. et al., 2015) Проблема заключается также ещё и в том, что отсутствует единый стандарт как диагностики самого ХТ (Рязанов В.Д. и др., 2011; Пoртенко Е.Г., 2007; Яковенко Д.В., 1998), так и его сочетания с ЛФР (Busaba N. еt al., 2015; Ruiz J. et al., 2015).
На практике диагностика простой формы хронического тонзиллита основывается не только на неспецифических клинических симптомах (жалобы на боль в горле, пробки в миндалинах), но и на субъективных фарингоскопических критериях (казеозные пробки в лакунах миндалин, гиперемия и отечность передних небных дужек, утолщение верхнего отдела передней небной дужки (Пальчун В.Т., 2011)), которые трудно поддаются математической оценке, и оценить их изменение в динамике лечения маловероятно. Таким образом, единственный критерий, который можно достоверно определить и оценить динамику его изменения при фарингоскопии - это казеозные пробки в лакунах небных миндалин, нличие которых является доминирующим фарингоскопическим признаком, на основании которого ставится диагноз - простая форма ХТ.
Степень разработанности проблемы
-
Анализ литературы показал, что до настоящего времени не уточнены диагностические критерии ХТ.
-
При сопутствующем ЛФР не установлено его влияния на небные миндалины.
-
Не определено влияние ЛФР на течение ХТ при сопутствующем поражении.
-
Отсутствует единое мнение о подходах к лечению ХТ в сочетании с ЛФР.
В связи с этим целью настоящего исследования является совершенствование диагностики и лечения простой формы хронического тонзиллита у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние ларингофарингеального рефлюкса на
небные миндалины у пациентов с хроническим тонзиллитом;
2. Исследовать результаты бактериологического материала с
поверхности небных миндалин у пациентов с хроническим
тонзиллитом и ларингофарингеальным рефлюксом в динамике при первичном осмотре и после курса лечения;
3. Оценить состояние небных миндалин пациентов с
хроническим тонзиллитом на фоне ларингофарингеального рефлюкса
до и после медикаментозного лечения;
-
Определить особенности течения хронического тонзиллита у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом;
-
Выявить особенности диагностики хронического тонзиллита у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом;
6. Сформулировать рекомендации по лечению хронического
тонзиллита у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом.
Научная новизна исследования
Полученные результаты сопоставимы с данными зарубежных и отечественных авторов (Busaba N. еt al., 2015; Ruiz J. et al., 2015; Кокорина В.Э., 2010), но в отличие от них, впервые в отечественной литературе сформулирована концепция о роли ЛФР в генезе простой формы ХТ, которая поддерживается тем, что:
1) ЛФР выявляется у всех пациентов с простой
формой ХТ;
2) антирефлюксная терапия (без применения специального
лечения) виде ингибитора протонной помпы, антацида,
прокинетика, диетотерапии приводит к изменению течения простой
формы ХТ у пациентов с ЛФР и характеризуется регрессом
клинических симптомов, нормализацией спектра и концентрации
микрофлоры небных миндалин, очищением лакун небных миндалин
от казеозных пробок без дополнительных процедур, исчезновением
признаков Гизе, Зака и Преображенского.
В связи с этим, можно рассматривать ЛФР как один из патогенетических механизмов формирования простой формы ХТ.
Практическая значимость
Полученные данные о том, что даже без специальной терапии (прием антибиотиков или промывания лакун небных миндалин) у пациентов с простой формой ХТ на фоне ЛФР гастроэнтерологическое лечение дает положительный эффект, приобретают большую практическую значимость, так как расширяют возможности и эффективность лечения простой формы хронического тонзиллита и позволяют рекомендовать включение антирефлюксной терапии (ингибитор протонной помпы, антацид, прокинетик,
диетотерапия) в стандарты лечения данной патологии. Эти же данные являются обоснованием рекомендации совместного ведения этих пациентов оториноларингологом и гастроэнтерологом.
Установленная роль ЛФР в генезе простой формы ХТ и
эффективность лечения средствами антирефлюксной терапии имеют
несомненное практическое значение подтверждают
целесообразность включения опросника «Индекс Симптомов Рефлюкса» (Koufman J. A., 2001) как значимого диагностического инструмента в стандарты обследования пациентов с ХТ для дифференциированного лечения пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Доказано, что ларингофарингеальный рефлюкс встречается у всех обследованных больных простой формой хронического тонзиллита, влияет на течение, клинические, фарингоскопические проявления, изменяет микробиоценоз небных миндалин, определяет быстрый положительный эффект на фоне антирефлюксной терапии, даже при отсутствии специфической терапии, что позволяет считать ларингофарингельный рефлюкс одним из патогенетических механизмов формирования простой формы хронического тонзиллита, что должно определять тактику диагностики и лечения заболевания.
2. Трудности диагностики простой формы хронического
тонзиллита на фоне ларингофарингеального рефлюкса,
положительная динамика заболевания на фоне антирефлюксной терапии служат обоснованием целесообразности включения в стандарты обследования, диагностики и лечения тонзиллитов экономичного и простого применении опросника « Индекс Симптомов Рефлюкса, антирефлюксной терапии и совместного ведения больных простой формой хронического тонзиллита оториноларингологом и гастроэнтерологом.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Диссертация «Особенности клинического течения и лечения
простой формы хронического тонзиллита у пациентов с
ларингофарингеальным рефлюксом» соответствует паспорту
специальности 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа и областям исследования: п.1 «Исследования по изучению этиологии, патогенеза и распространенности ЛОР-заболеваний», п.2 «Разработка усовершенствование методов диагностики и профилактики ЛОР-заболевании».
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику в
оториноларингологических отделениях клиники «Профлорцентр» (акт внедрения в практику № 1 от 10 ноября 2015 г.) и Центральной клинической больницы Гражданской авиации г . Москвы (акт внедрения в практику № 147 от 9 ноября 2015 г.) и в лекционный курс О сновной профессиональной образовательной программы высшего образования - подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «оториноларингология», в учебные планы ординаторов, интернов и аспирантов (акт внедрения в учебный процесс № 77 от 9 ноября 2015 г.).
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась «28» апреля 2016г. на расширенном заседании кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ и сотрудников отделения оториноларингологии Центральной клинической больницы Гражданской авиации (протокол № 3 от «28» апреля 2016г.).
Тема диссертации утверждена на заседании Совета хирургического факультета ГБОУ ДПО РМАПО 16 декабря 2014 года, протокол № 9.
Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (протокол № 8 от 21 октября 2014 г.).
Личный вклад автора
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах выполнения диссертационного исследования-проведения анализа состояния вопроса по данным современной литературы, формулировании цели и задач исследования, разработке комплексного подхода к диагностике и лечению простой формы хронического тонзиллита у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом, методических подходов к поставленным целям и задачам, в разработке протоков исследования, в непосредственном участии соискателя в получении, обработке и интерпретации полученных результатов, в подготовке основных публикации по выполненной работе.
Публикации и участие в научных конференциях
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 — в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты работы представлены в виде научных докладов и обсуждены на Ежегодной Международной конференции «2nd meeting of European Academy of ORL and Head & Neck Surgery» 27-30 апреля 2013 года, г . Ницца, Франция; на ХХVIIth Congress of the European Phoniatricians Phoniatrics-aninterdisciplinary speciality 2-5 октября 2014 года, г. Москва.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 70 работ отечественных и 78— зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 24 таблицами.
Этиология и диагностика хронического тонзиллита
В американском руководстве по ХТ указываются следующие причины хронического воспаления миндалин [24,81,121]: вирусы (например, Epstein 16 Barrvirus), бактерии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аллергия [24,121,122], астма [24,71,121]. Однако, употребляя слово «инфекция» в определении ХТ, зарубежные эксперты не объясняют механизма возможного влияния гастроэзофагеального рефлюкса, аллергии астмы как ричин хронической инфекции в небных миндалинах. Каким образом гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергия и астма способствуют инфекционному поражению лимфоидной ткани? Являются ли эти факторы предрасполагающими или активно участвующими в патогенезе ХТ [24]. О вторичном характере возникновения ХТ упомянуто в клинических рекомендациях по оптимальной диагностике и лечению хронического риносинусита (ХРС) в педиатрии. В них отмечено, что ХРС может способствовать и/или усугублять хронический тонзиллит у детей. У детей от 2 до 12 лет с признаками риносинусита примерно в 25% случаев встречается аденоидит. После аденотомии происходит снижение количества патогенных микроорганизмов в носоглотке у детей, имеющих ХРС, улучшается клиническая картина течения заболевания. На данном основании был сделан вывод, что ХРС может спровоцировать возникновение воспалительного процесса в лимфоидной ткани глотки у детей [24,80].
В небных миндалинах при ХТ у взрослого населения выявляется полимикробный бактериальный состав с Streptococcus haemolyticus alfa и -beta, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Вacteroides, Mycoplasma [13,24]. Haemophilus influenzae выявляется чаще всего при гипертрофии небных миндалин и аденоидов [24,102]. В 2007 г. A. Swidsinski и соавторы проводили исследование микрофлоры аденоидной ткани и ткани небных миндалин при рецидивирующем аденотонзиллите вне обострения инфекционного процесса. Образцы аденоидной и ткани небных миндалин исследованы 70 пациентов, подвергшихся аденотонзиллэктомии. Возраст пациентов составил от 13 месяцев до 38 лет. При этом ни один из них не получал антибиотики в течение месяца до операции. Для изучения образцов ткани применялись флуоресцентная гибридизация in situ и электронная микроскопия. В ходе исследования получены следующие результаты: у 83% пациентов с аденотонзиллярной патологией выявлены множественные признаки очаговой гнойной инфекции в аденоидной ткани или в ткани небных миндалин в виде микроабсцессов, нарушение целостности поверхности миндалин в виде микротрещин. В гнойном очаге определялись патогенные условно патогенные, а также комменсальные микроорганизмы. Однако эти бактерии были защищены воспалительными инфильтратами или лимфатической тканью, которая окружала их, либо были включены в макрофаги и таким образом не были доступны для стандартного микробиологического изучения (обычного взятия мазка поверхности небных миндалин). Авторы подчеркивают, что в силу того, что большинство бактерий небных миндалинах и аденоидной ткани при рецидивирующем аденотонзиллите располагаются паренхиме и воспалительных инфильтратах лимфоидной ткани, количественное определение их микробиологического состава затруднено. Авторы предполагают, что хронический аденотонзиллит может быть скорее следствием инфекций, вызванных участием нескольких патогенных, условно-патогенных и комменсальных микроорганизмов [24,131].
В небных миндалинах находится нормальная микрофлора, представленная альфа-гемолитическими стрептококками, гамма-гемолитическими стрептококками и анаэробными микроорганизмами, которые не требуют лечения и не вызывают клиники ни ХТ, ни ОТФ. То есть в небных миндалинах здоровых людей, не предъявляющих жалоб, характерных для ХТ и ОТФ, присутствуют почти те же микроорганизмы, что и у пациентов с казеозными пробками при ХТ [24,30,41]. В исследовании, проведенном Ю.В. Соболевой СБ. Фадеевым, о оценке межбактериального взаимодействия стрептококков с ассоциантами в условиях микросимбиоценоза миндалин здоровых и больных хроническим тонзиллитом была изучена микрофлора небных миндалин у 100 здоровых чловк и 45 пациентов с хроническим тонзиллитом методом бактериального посева. Кроме того, изучены их гемолитическая, антилизоцимная, лизоцимная активность, ростовые характеристики х модификации од влиянием симбионтной микрофлоры. Данное исследование проводилось только среди студентов. Кроме того, в исследовании отсутствует информация о том, какая форма хронического тонзиллита изучалась авторами. Ю.В. Соболевой и СБ. Фадеевым были сделаны следующие выводы: у здоровых людей и у пациентов с хроническим тонзиллитом в микрофлоре небных миндалин присутствуют стрептококки, причем у здоровых людей стрептококки преобладают. При этом у здоровых людей высеиваются Streptococcus mutans, acidominimus, bovis и hyicus и только у больных хроническим тонзиллитом высеиваются Streptococcus ferus и Streptococcus pyogenes. У больных хроническим тонзиллитом гемолитическая антилизосомальная активности симбионтной флоры (преимущественно Aerococcus и Staphylococcus) выражены сильнее, чем у здоровых лиц [24,58].
В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биопленок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани. Так, в 2007 г. J. Galli и соавторы провели исследование, целью которого было обнаружение и изучение бактериальных биопленок образцах тканей, полученных после хирургического лечения воду хронического и рецидивирущего аденотонзиллита, не отвечающего на многократные курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии. Проводился анализ способности выделенных штаммов Haemophilus influenzae расти как биопленки in vitro. В исследовании приняло участие 15 детей (9 девочек, 6 мальчиков), в среднем в возрасте 6 лет. Было изучено 25 хирургических образцов (15 аденоидов, 10 миндалин). Ткани культивировали с использованием традиционных методов, и в дальнейшем они сканировались при помощи электронной микроскопии для выявления биопленок. Во всех образцах аденоидной ткани и в 6 образцах ткани небных миндалин были обнаружены прикрепленные поверхности ткани окки, организованные биопленки. Из культурального исследования следует, что Haemophilus influenzae изолированно продемонстрировала свой рост в 12 из 25 (48%) исследуемых образцах ткани; кроме того, в 100% случаев Haemophilus influenzae показала высокую способность образовывать биопленки in vitro. Авторы исследования предполагают, что обнаруженные бактериальные биопленки на поверхности небных миндалин и аденоидной ткани у детей могут помочь объяснить трудности эрадикации бактерий, принимающих участие в этих хронических инфекционных процессах прояснить роль биопленок поддержании хронической воспалительной реакции слизистой болочки. Однако малая выборка того исследования требует подтверждения результатов [24,91]. Изолированные микроорганизмы, полученные в ходе культурального исследования, как правило, в педиатрии являются причиной рецидивирующей инфекции [24,131]. Haemophilus influenzae является оппортунистическим патогеном и, как правило, присутствует в носоглотке. Возможно, переход от синантропного патогенное состояние происходит ответ на различные изменения, такие как нарушение мукоциллиарного транспорта и дисфункция слуховой трубы [24,143]. В таких условиях за колонизацию Haemophilus influenzae на поверхности лимфоидной ткани могут быть ответственны также состояние среднего ух и инфекции околоносовых пазух [24,119]. При рецидивирующем и хроническом тонзиллите доказано, что бактериальные возбудители заболевания могут располагаться внутри клеток, то елает консервативное лечение не сегда эффективным. Для обнаружения и идентификации расположенных внутриклеточно микроорганизмов могут применяться полимеразная цепная реакция (ПЦР) и гибридизация in situ (FISH-метод). Так, A. E. Zautner соавторы обнаружили внутриклеточное расположение Staphylococcus aureus 124 пациентов с рецидивирующим тонзиллитом при помощи ПЦР и гибридизации in situ [24,148].
Клиника и диагностика ларингофарингеального рефлюкса
В соответствии с информируемым согласием каждый из пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) получал только медикаментозное лечение ларингофарингеального рефлюкса, назначенное гастроэнтерологом (специального лечения (промывание лакун небных миндалин, полоскания горла или использование других средств для лечения хронического тонзиллита) пациенты этой группы не получали), которое включало в себя следующие компоненты: 1) изменение образа жизни: частое дробное питание, снижение массы тела, нормализация режима сна, поднятое изголовье кровати, отказ от курения; 2) медикаментозное лечение. ИПП (пантопразол - 40 мг 1 раз в день за 30 40 минут до еды) в течение 1 месяца, антацид (по 10-15 мл по требованию) в течение 2 месяцев. Данная схема лечения назначалась пациентам, которые по данным эзофагогастродуоденоскопии имели изолированный катаральный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по Savary-Miller (неэрозивная форма) или катаральный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по Savary-Miller (неэрозивная форма) в сочетании с поверхностным гастритом, дуоденитом, а также пациентам, диагноз ГЭРБ которым был поставлен по анамнезу (ГЭРБ установлена ранее). Пациенты с хроническим тонзиллитом на фоне ЛФР, результаты эзофагогастродуоденоскопии которых включали (помимо эрозивного и катарального рефлюкс-эзофагита 1 ст. по Savary Miller, поверхностного гастрита, дуоденита) недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс, ГПОД - получали ИПП (пантопразол - 40 мг 1 раз в день за 30-40 минут до еды) в течение 1 месяца, антацид (по 10-15 мл по требованию) в течение 2 месяцев, прокинетик (итоприда гидрохлорид - 50 мг перед едой - 3 раза в день) в течение 1 месяца. Все пациенты были проинформированы о возможных побочных эффектах применяемых лекарственных препаратов. У каждого пациента было получено информированное согласие на принятие участия в данном исследовании. Периоды и методы исследования для пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) приведены в таблице 4.
Периоды и методы исследования для пациентов с хроническим тонзиллитом без ларингофарингеального рефлюкса (2-я группа) Периоды Методы исследования Т0 — 1 день анализ жалоб стандартный ЛОР-осмотр анкетирование по опроснику ИСР исследование крови — АСЛ-О, СРБ, РФ бактериальный посев с небных миндалин ПАРМ оценка степени выраженности симптомов по ВАШ 2.3. Методы исследования: - сбор жалоб и анамнеза; - анкетирование с помощью опросника«Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР); - стандартный лор-осмотр, эндоскопическое исследование полости носа носоглотки, эндоскопическая ларингоскопия; - передняя активная риноманометрия (ПАРМ); - бактериальный посев с небных миндалин; - исследование крови на антистрептолизин-О (АСЛ-О), С-реактивный белок (С-РБ), ревматоидный фактор (РФ); - консультация гастроэнтеролога, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); - оценка степени выраженности симптомов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). При анализе жалоб и анамнеза учитывались жалобы на боль в горле, образование пробок в небных миндалинах, частые ангины, жалобы на нарушение носового дыхания. При сборе анамнеза особое внимание уделялось срокам появления жалоб, динамике их течения, а также наличию аллергических реакций, патологии ЖКТ, носа и околоносовых пазух.
Стандартный ЛОР-осмотр включал в себя орофарингоскопию, переднюю риноскопию, отоскопию. Эндоскопическое исследование полости носа носоглотки проводилось эндоскопом 0 диаметром 4 мм по стандартной методике. Эндоскопическая ларингоскопия проводилась жестким ларингоскопом 90 по стандартной методике.
Для выявления ЛФР использовался опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР), предложенный в 2001 году J. Koufman (рис.1). Данный опросник переведен и адаптирован на русский язык, имеет высокую чувствительность и валидность. Опросник состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей. Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Интерпретация результатов анкетирования проводилась следующим образом: до 9 баллов — отрицательный результат (ЛФР отсутствует), 9-13 баллов — сомнительный результат, более 13 баллов — положительный результат (ЛФР присутствует). Число баллов (более 13) коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга (Фадеенко Г. Д., 2010; Belafsky Р. С. et al., 2001) [65,75]. Анкетирование по данному опроснику может выполнить пациент без помощи врача. Исследование занимает около 3-х минут.
Консультация гастроэнтеролога назначалась при сомнительном (от 9 до 13 баллов) или положительном (более 13 баллов) результате анкетирования по опроснику ИСР. Эзофагогастродуоденоскопия, назначенная гастроэнтерологом, была выполнена на видеогастроскопах: PENTAX EG-290 Кр (Япония), FUJINON-4400 590 ZW (Япония), Olympus GIF -180 J EXERA 3 (Япония) под местной анестезией 10 % р-ра лидокаина, а исследование на хеликобактерную инфекцию проводилось с применением хелпил-теста (ХП-тест), принцип действия которого основан на изменении цвета индикаторного диска при размещении на нем биоптата слизистой оболочки антрального отделов желудка. Изменение цвета индикаторного диска на синий через 3 мин после контакта с биоптатом считалось хеликобактерпозитивным (НР+), а отсутствие изменения окраски — хеликобактернегативным (НР-) показателем (Леонтьева И.Н. и др., 2011) [27].
Передняя активная риноманометрия (ПАРМ) проводилась всем пациентам на аппаратном риноманометрическом комплексе Otopront RHINO-SYS (рис. 2). Учитывались показания суммарного объемного потока (СОП) по стандартной методике при фиксированном давлении 150 ПА. За нормальные показатели принимали СОП более 500 см/сек, а также учитывали симметричность объемного потока в левой и правой носовых полостях.
Методы исследования
Сравнение результатов анкетирования по опроснику ИСР между группами исследования в период Т 0 (1-й день): сравнение результатов анкетирования по опроснику ИСР между группами исследования проводилось при помощи критерия U-Манна Уитни; различия считались статистически значимыми при р 0,05. Медиана показателя ИСР в группе 1 (XT и ЛФР) 15[10; 35] была статистически значимо больше (Р 0,0001) медиан группы 2 (XT без ЛФР) 2[1; 6] (различия были статистически значимы р 0,05). Пациенты 1-й группы (XT и ЛФР) имели баллы по анкете ИСР более 9, что указывало на наличие ЛФР, что также было подтверждено заключением гастроэнтеролога. Пациенты 2-й группы (XT без ЛФР) по анкете ИСР набрали до 9 баллов. Это подтверждает у них отсутствие ЛФР, что видно из диаграммы на рисунке 7.
Сравнение результатов анкетирования по опроснику «Индекс симптомов рефлюкса» между группами исследования в период То (критерий U-Манна Уитни р 0,05)
Результаты исследования иммунологического показателя крови (АСЛ-0) у пациентов 1-й группы (XT и ЛФР) в период Т0 (86 человек): у пациентов 1-й группы (XT без ЛФР) в период Т0 (1-й день) значения АСЛ-0 не превышали допустимых нормальных значений, медиана 44 [5; 198] (норма менее 200 Ед/мл) (таблица 13). Таблица 13
Результаты исследуемых показателей пациентов с хроническим тонзиллитом на фоне ларингофангеального рефлюкса (1-я группа) в период То (описательная статистика)
Результаты исследования иммунологического показателя крови (АСЛ-0) у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) в период Т0 (30 человек): у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) в период Т 0 (1-й день) значения показателя АСЛ-0 у 19 человек превышали допустимые значения, медиана 207 [105; 1084] Ед/мл (норма не более 200 Ед/мл) (таблица 12). Сравнение значений показателя АСЛ-О между группами исследования: сравнение результатов концентраций АСЛ-О в крови между группами исследования проводилось при помощи критерия U-Манна Уитни. Различия считались статистически значимыми при р 0,05. Медиана показателя АСЛ-О в группе 2 (ХТ без ЛФР) 207[105; 1084] была статистически значимо больше медианы АСЛ-О пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) 67,5 [5;198] (Р=0,000004) (различия были статистически значимы р 0,05, таблица 14) в период Т0 (1-й день). Это означает, что пациенты 2-й группы (ХТ без ЛФР) имели в крови превышение уровни АСЛ-О. Пациенты 1-й группы (ХТ и ЛФР) имели значения АСЛ-О, не превышающие норму.
Результаты исследования крови на ревматоидный фактор у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в период Т0 (86 человек): у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в период Т0 (1-й день) значения РФ в крови не превышали допустимую норму, медиана 4 [0,1;13,1] Ед/мл (норма менее 20 Ед/мл) (таблица 13). Результаты исследования крови на ревматоидный фактор у пациентов 2-й группы (XT без ЛФР) в период Т0(30 человек): у пациентов 2-й группы (XT без ЛФР) значения РФ превышали допустимую норму в 7 случаях, медиана 17 [9; 46] Ед/мл (таблица 12).
Сравнение исследования крови на ревматоидный фактор между группами: сравнение результатов концентрации РФ в крови проводилось при помощи критерия U-Манна Уитни; различия считались статистически значимыми при р 0,05. Так, из диаграммы на рисунке 8 видно, что медиана показателя РФ во 2-й группе (XT без ЛФР) 17 [9; 46] была статистически значимо больше медианы РФ пациентов группы 1 (XT и ЛФР) 4 [0,1;13,1] (Р 0,0001) (различия были статистически значимы, р 0,05, таблица 14).
Полученные результаты указывают на то, что значения РФ у пациентов 1-й группы (XT и ЛФР) не превышали норму, в то время как во 2-й группе (XT без ЛФР) могли превышать нормальные значения.
Сравнение показателя ревматоидный фактор между группами исследования (критерий U-Манна Уитни р 0,05) 3.7. Результаты исследования крови на биохимический показатель острофазного воспаления- С-реактивный белок Результаты исследования крови на С-реактивный белок у пациентов 1-й группы (XT и ЛФР) в период Т0 (86 человек): значения С-РБ у 1-й группы (XT и ЛФР) не превышали допустимую норму, медиана 0,715 [0,01; 4,9] мг/л (норма менее 5 мг/л) (таблица 16).
Результаты исследования крови на С-реактивный белок у пациентов 2-й группы (XT без ЛФР) в период Т0 (30 человек): значения С-РБ во 2-й группе (XT без ЛФР) превышали допустимую норму в 3 случаях, медиана 1 [0,2; 6] (норма 5 мг/л) (таблица 14).
Сравнение значений показателя С-реактивный белок между группами исследования: сравнение результатов концентрации С-РБ в крови проводилось при помощи критерия U-Манна Уитни; различия считались статистически значимыми при р 0,05. Медиана показателя С-РБ во 2-й группе (XT без ЛФР) 1 [0,2; 6] была статистически значимо больше медианы С-РБ группы 1 (XT и ЛФР) 0,715 [0,01 ;4,9] (Р = 0,009) (различия были статистически значимы р 0,05, таблица 17). Полученные результаты говорят о том, что значения С-РБ во 2-й группе (XT без ЛФР) могли превышать норму. У пациентов 1-й (XT и ЛФР) группы значения С-РБ не превышали норму, что видно из диаграммы на рисунке 9. U-Манна Уитни р 0,05) 3.8. Результаты исследования степени выраженности симптомов по визуально-аналоговой шкале Результаты оценки степени выраженности симптомов заболевания по ВАШ у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР): степень выраженности симптомов заболевания по ВАШ у пациентов 1-й группы (ХТ без ЛФР) на период Т0 (1-й день): медиана 6 [3;8] баллов (таблицы 15 и 13).
Сравнение значений степени выраженности симптомов заболевания по ВАШ у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в динамике лечения было проведено при помощи критерия Вилкоксона; различия считались статистически значимыми при р 0,05). Медиана ВАШ в 1-й группе (ХТ и ЛФР) в период Ті(через 1 месяц) 3 [1;5] была статистически значимо меньше (Р 0,0001) медианы ВАШ в период Т0 6[3;8]. Медиана ВАШ в период Т3 (через 6 месяцев) 2[0;4] была статистически значимо меньше ВАШ в период Ті 3[1;5] (р=0,004) (различия статистически значимы р 0,05, таблица 16). В динамике лечения значения по ВАШ статистически значимо уменьшались. Это означает, что у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) на фоне медикаментозного лечения ЛФР, назначенного гастроэнтерологом, симптомы заболевания уменьшались.
Результаты исследования степени выраженности симптомов по визуально-аналоговой шкале
У всех пациентов 2-й группы определялись казеозные пробки в небных миндалинах, при надавливании на переднюю небную дужку выделялся гной; признаки Гизе, Зака, Преображенского.
Полученные результаты изменений фарингоскопической картины у пациентов 1-й группы (ХТ ЛФР) контрольных периодах наблюдения свидетельствуют о том, что медикаментозное лечение ЛФР, назначенное гастроэнтерологом, оказывало положительное влияние на течение заболевания.
При изучении результатов анкетирования по опроснику ИСР в период Т0 (1-й день) у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) определялись положительные (49 случая — более 13 баллов) и сомнительные (52 случая — от 9 до 13 баллов) результаты, указывающие на наличие ЛФР, что в дальнейшем было подтверждено гастроэнтерологом. То есть у всех пациентов 1 группы был диагностирован ЛФР. При изучении доминирующих жалоб по опроснику в большинстве (у 94% пациентов) случаев преобладали ощущение комка в горле, затекание из носа, чувство першения в горле. Только у 6% пациентов были выялены изжога, кашель при переходе в горизонтальное положение. Особенности клинической картины ХТ характеризовались тем, что собственно признаки тонзиллита не являлись доминирующими, они сглаживались симптомами, характерными для ЛФР.
В процессе лечение отмечалось снижение баллов по всем перечисленным параметрам анкеты ИСР. В ходе лечения медиана показателя ИСР в период Т3 (через 6 месяцев), равная 2 [0; 12], была статистически значительно меньше медианы показателя ИСР в период Т2 (через 3 месяца с начала лечения) 7[0; 16] и медианы ИСР в период Т1 (через 1 месяц с начала лечения) 9[0; 18] (различия статистически значимы, р 0,05 критерий Вилкоксона). Таким образом, опросник ИСР позволял провести скриниг-диагностику ЛФР у пациентов с ХТ и ЛФР, а также оценить динамику лечения ЛФР, назначенного гастроэнтерологом, которое значительно снижало не только симптомы ЛФР, но и нивелировало наличие казеозных пробок в небных миндалинах. У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР), у которых оде лечения контрольные периоды исследования при орофарингоскопии выявляли пробки в небных миндалинах, были зафиксированы более высокие значения по анкете ИСР (критерий Манна — Уитни U Test; различия были статистически значимы, p 0,05). Таким образом, выявлена корреляция между результатами анкетирования по опроснику ИСР и наличием или отсутствием казеозных прбок небных миндалинах. Наблюдение больных показало, что в этой группе довольно быстро отмечался положительный эффект: при телефонном опросе, практически все больные перестали предъявлять жалобы к концу первой и началу второй недели, а при обследовании через месяц было отмечено потепенное улучшение фарингоскопической и ларингоскопической картины.
У пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) результаты по опроснику ИСР не превышали 9 баллов, что подтверждало отсутствие ЛФР.
Таким образом, полученные результаты анкетирования по опроснику ИСР у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в период Т0 (1-й день) (положительные и сомнительные результаты), указывавшие на ЛФР, в 100% случаев совпадали с заключением гастроэнтеролога. Медикаментозное лечение ЛФР, которое было назначено гастроэнтерологом, оказывало положительное влияние на клинику и течение простой формы ХТ на фоне ЛФР, что подтверждалось статистически значимым снижением баллов по результатам анкетирования по опроснику ИСР на всех контрольных визитах больных.
В результате анализа данных бактериального посева с небных миндалин в группах исследования (116 пациентов) были обнаружены 20 различных микроорганизма, КОЕ/мл от 10 до 10 . Во всех группах исследования в целом в 34 случаях роста микрофлоры не выявлено (18 пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в период Т0, 7 пациентов 1-й группы в период Т3, 9 пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР)). У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) на этапе Т0 выявлялся разнообразный (15 штаммов) состав нормальной (непатогенная и условно-патогенная или их сочетание) микрофлоры небных миндалин в нормальной или превышающей норму концентрациях (норма до 10 КОЕ/мл) с преобладанием условно-патогенной микрофлоры. Патогенных микроорганизмов в 1 группе выявлено не было ни в одном случае. В период Т3 (через 6 месяцев после гастроэнтерологического лечения ЛФР) у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в бактериальном посеве с небных миндалин определялась нормальная микрофлора небных миндалин, причем непатогенная и условно-патогенная микрофлора находились практически в равных соотношениях; в 2 раза уменьшился видовой состав условно-патогенных микроорганизмов - с 10 (период Т0) до 5 (период Т3); видовой состав непатогенной микрофлоры не менялся; в 3 раза уменьшилось число вариантов сочетания разных штаммов микроорганизмов - с 15 (период Т0) до 5; выявлено снижение КОЕ/мл - с 10 -10 (период Т0) до 10 -10 . У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в контрольные периоды наблюдения не выявлялась патогенная микрофлора (Streptococcus pyogenes).
У пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) в бактериальном посеве с небных миндалин видовой состав не отличался разнообразием микроорганизмов (5 различных штаммов). В большинстве случаев определялась патогенная микрофлора —Streptococcus pyogenes - причем изолированный рост, в допустимой и повышенной концентрациях (КОЕ/мл от 10 до 10 ); изолированный рост непатогенной микрофлоры не был установлен.
Таким образом, полученные результаты бактериального посева с небных миндалин у пациентов 1-й группы (ХТ ЛФР) динамике лечения свидетельствовали о том, что медикаментозное лечение ЛФР, которое было назначено гастроэнтерологом, оказывало положительное воздействие на микрофлору небных миндалин, нормализируя ее состав и концентрацию (уменьшался видовой состав микроорганизмов и их концентрация).