Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема синдрома дисплазии соединительной іни сердца (ДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого шются пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные эды (АРХ), в настоящее время привлекает к себе пристальное внимание следователей из-за значительной распространенности в популяции и ска развития серьезных осложнений (Kligfield P., 1987, Ansari A., B9). He менее важный аспект - социальный характер проблемы, посколь-идиопатический ПМК и АРХ диагностируются в основном у лиц трудоспо-бного, призывного и детородного возрастов.
Большинство исследователей описывает разнообразные нарушения рит-1 и проводимости сердца у лиц с ПМК (Мыслицкая Г.В., 1984, Zakariya 1994). По данным литературы частота желудочковой экстрасистолии эй ПМК колеблется в больших пределах от 18,2 до 90,6% (Абдуллаев .ф., 1991, Shioto Т., 1989), а наджелудочковой - от 16% до 801 (Малы-ева Н.В., 1990, Gil R., 1992). В настоящее время не существует едино-о мнения о механизмах развития нарушений ритма сердца при ПМК (Желту-ова Е.В., 1989, Boudoulas Н., 1988). Сведения о влиянии миксомагозной ;егенерации створок (Фомин Ю.Л., 1990), митральной регургитации (Klig-leld P., 1987) и удлиненного интервала QTc (Bhutto Z.R., 1992) на іастоту аритмий противоречивы. Все авторы отмечают довольно высокую іастоту поздних потенциалов желудочков - маркера наличия аритмогенного субстрата - при ПМК (21-38%) (Bertoni P.D., 1991, Kinna С., 1993), что значительно превосходит частоту их выявления в популяции (0-6%) (Flowers N.C., 1988, Brune S., 1992). Однако не существует единого мнения о клиническом и прогностическом значении поздних потенциалов при ПМК (Jabi Н., 1991, Maraglino G., 1994).
Частота депрессии сегмента ST при ПЖ по данным литературы колеблется от 0 до 53% (.Преображенский В.Н., 1995, Abinader G., 1994), что связано с различием в используемых методах ее диагностики: ЭКГ покоя, пробы с физической нагрузкой, суточное мониторирование (Blanc М., 1986, Abinader G., 1994). Отсутствуют сведения о взаимосвязи подобных изменений с наличием и характером болевого синдрома при ПМК.
До настоящего времени возможности теста с физической нагрузкой при ПМК изучены недостаточно. Противоречивы сведения о частоте аритмий и депресии сегмента ST при физической нагрузке у этих лиц (Мокриевич Е.А., 1990, Babuty D., 1994), а при АРХ подобные сведения отсутствуют. По мнению некоторых авторов, ЭКГ при пробе с физической нагрузкой является наиболее информативным методом для выявления латентных форм удлиненного интервала QTc, влияющего на частоту и характер выявляемых нарушений ритма сердца (Никитин Ю.П., 1990, Абдуллаев Р.Ф., 1991).
Многие исследователи ведущую роль в патогенезе идиопатического ПМК отводят дисфункции вегетативной нервной системы (Вейн A.M., 1995, Coral lo S., 1988). С помощью спектрального анализа вариабельности ритма сердца обнаружено повышение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов в различных клинических группах лиц с ПМК (Strano S., 1992, Marangpni S., 1993). В единичных работах сообщается о характере взаимодействия отделов вегетативной нервной системы при ПМК в зависимости от особенностей ЭКГ. Состояние вегетативного гомеос-таза при АРХ не изучено.
В последние годы приводятся сведения о прогностическом значении (развитие осложнений и летального исхода) низкой вариабельности ритма сердца у больных с различными органическими заболеваниями и у практически здоровых людей (Molgaard Н., 1991, Meloni С, 1992). Частота нивкой вариабельности ритма сердца при синдроме ДСТС приводится лишь в
іботе О.В.Степуры (1995).
Дедь и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась эмплексная оценка особенностей изменений ЭКГ и вариабельности ритма ердца при ДСТС.
Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Изучить особенности изменений ЭКГ (в покое, при пробе с физи-[еской нагрузкой, суточном мониторировании и сигнал-усредненной ЭКГ), t выявить возможные механизмы нарушений ритма и проводимости сердца.
Z. Оценить тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с помощью временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.
3. Определить взаимосвязь особенностей изменений ЭКГ и вегетативного гомеостаза с зхокардиографическими особенностями строения клапанного аппарата сердца и выраженностью клинической симптоматики.
Научная новизна. У пациентов с синдромом ДСТС выделен комплекс особенностей БКГ, определяемых на стандартной ЭКГ, при пробе с физической нагрузкой и при холтеровском мониторировании.
Изучены особенности нарушений ритма и проводимости сердца при синдроме ДСТС в зависимости от зхокардиографических особенностей строения клапанного аппарата сердца (миксоматозная дегенерация пролабирую-ших створок, степень пролабирования, направление и фазовая характеристика митральной регургитации) и от степени тяжести синдрома вегетативной дистонии.
Обнаружено, что у пациентов с синдромом ДСТС характер взаимодействия симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы определяет особенности ЭКГ и клинической симптоматики.
Установлены особенности вегетативного гомеостаза и их зависимость от степени тяжести вегетативной дистонии при ДСТС.
Практическая значимость.
У пациентов с синдромом ДСТС б покое состояние вегетативного го-меостаза не изменено, а его нарушения выявляются только при проведении ортостатической пробы и пробы с изометрической физической нагрузкой. Следовательно, для выявления вегетативной дисфункции у данной категории лиц следует проводить анализ вариабельности ритма сердца не только в покое, но и при проведении указанных проб.
Отмеченные при ДСТС особенности взаимодействия симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (по результатам спектрального и временного анализа сердечного ритма) определяют характер нарушений ритма сердца и особенности клинической картины, что может быть использовано при выработке дифференцированного подхода к ведению пациентов.
Обнаружение у пациентов с идиопатическим ПМК при зхокардиографи-ческом исследовании миксоматозной дегенерации пролабирующих створок, аномальной тракции папиллярных мышц 8 мм и более, поэднеоистшической митральной регургитации с периферическим направлением регургитирующей струи является показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ с целью выявления нарушений ритма сердца.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наличие комплекса особенностей ЭКГ в виде нарушений ритма сердца и фазы реполяризации миокарда при синдроме ДСТС, выявляемого на стандартной ЭКГ, ЭКГ при пробе с физической нагрузкой и при холтеровс-ком мониторировании.
-
Взаимосвязь вариабельности R-R интервалов с характером течения заболевания у пациентов с синдромом ДСТС.
-
Наличие достоверных различий между пациентами с ДСТС, больными с синдромом вегетативной дистонии и здоровыми лицами по характеру из-
- б -
нений ЭКГ и вариабельности R-R интервалов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику Шоты терапевтических отделений и отделения функциональной диагности-і клинических больниц N 33 и 40 г.Москвы и используются в преподавали студентам старших курсов на кафедре внутренних болезней N 1 лечеб-jro факультета Московского медицинского стоматологического института на кафедре неотложных состояний клиники внутренних болезней факуль-ета постдипломного профессионального обучения Московской медицинской кадемии им. И.М.Сеченова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном ізседании кафедры внутренних болезней N 1 Московского медицинского стоматологического института, кафедры неотложных состояний клиники щутренних болезней факультета постдипломного профессионального обуче-шя Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедры неврологии Учебно-научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ и врачей клинической больницы N 33 г.Москвы (17 сентября 199? г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, ив них в центральных медицинских журналах - 4.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 256 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Библиография включает 112 отечественных и Е48 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 23 рисунками и включает 6 клинических примеров.