Особенности гемостаза у детей при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца Очилов Ринат Турсунпулатович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

1.1. Патология лимфоэпителиального глоточного кольца 14

1.2. Этиологическая роль инфекционных агентов при патологии носоглоточной миндалины 19

1.3. Этиологическая роль инфекционных агентов при хроническом тонзиллите

1.4. Консервативная и хирургическая тактика лечения лимфоэпителиального глоточного кольца 23

1.5. Осложнения при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце 25

1.6. Современное представление о системе гемостаза 28

1.7. Методы остановки кровотечений

1.7.1. Хирургические методы остановки кроветворений 36

1.7.2. Медикаментозные методы остановки кроветворений

1.8. Фибронектин в системе гемостаза 47

1.9. Методы предупреждения и остановки кровотечений

1.9.1. Хирургические методы предупреждения и остановки кровотечений 51

1.9.2. Медикаментозные методы предупреждения и остановки кровотечений 53

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59

2.1. Материалы исследования и общая характеристика больных с

заболеванием лимфоэпителиального глоточного кольца 59

2.2. Клиническое обследование больных 60

2.3. Лабораторные методы исследования

2.3.1. Клинический анализ крови 61

2.3.2. Биохимические методы исследования сыворотки крови 61

2.3.3. Иммунологические методы анализа крови 62

2.3.4. Лабораторные методы оценки системы гемостаза 64

2.4. Статистические методы исследования 65

ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца 67

ГЛАВА 4. Состояние системы гемостаза при хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца у детей

4.1. Характеристика показателей системы гемостаза у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца на предоперационном этапе 76

4.1.1. Результаты определения показателей тромбоцитарного звена гемостаза у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца 77

4.1.2. Результаты определения АЧТВ у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца 80

4.1.3. Результаты определения протромбина по Квику у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца 81

4.1.4. Результаты определения фибриногена в периферической крови у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца 81

4.1.5. Анализ отклонений в результатах скрининговых коагулологических тестах у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца на предоперационном этапе 82

4.2. Оценка влияния операционной травмы на лабораторные показатели системы гемостаза 84

4.2.1. Изменения показателей тромбоцитарного звена гемостаза у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца в результате оперативного вмешательства 84

4.2.2. Изменения АЧТВ и протромбина по Квику у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца в результате оперативного вмешательства 89

4.3. Оценка влияния герпесвирусной (ВЭБ и ЦМВ) и стрептококковой (БГСА)

инфекций на состояние системы гемостаза у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца 91

4.3.1. Результаты исследований показателей гемостаза на предоперационном этапе 91

4.3.2. Результаты исследований показателей гемостаза во время операции 96

4.4. Состояние системы фибронектина при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца 104

ГЛАВА 5. Оптимизация предоперационной подготовки детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца с риском послеоперационных кровотечений 115

5.1. Алгоритм предоперационной подготовки больных для хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца 115

5.2. Результаты изучения состояния гемостаза с применением оценочных тестов первого уровня у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца до проведения предоперационной подготовки 117

5.3. Результаты изучения состояния гемостаза с применением оценочных тестов первого уровня у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца после проведения предоперационной подготовки 122

5.4. Результаты изучения эффективности применения транексамовой кислоты при кровотечениях во время операций на лимфоэпителиальном глоточном кольце 123

Заключение 126

Выводы 136

Практические рекомендации 138

Список сокращений 140

Список литературы 141

• Осложнения при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце
• Клиническое обследование больных
• Результаты определения АЧТВ у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца
• Результаты изучения состояния гемостаза с применением оценочных тестов первого уровня у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца до проведения предоперационной подготовки

Введение к работе

Актуальность темы исследования

В детском организме происходит становление системы иммунитета, успешность которого зависит и от правильного функционирования ее важной части - лимфоэпителиального глоточного кольца. Нарушение его функции в результате заболевания влечет за собой ряд негативных последствий для других органов и систем организма (Brandizaeg P., 2003).

Хронические заболевания лимфоэпителиального глоточного кольца являются одной из главных проблем в педиатрии (Гаращенко Т.И., 2008.). По данным литературы данная патология у детей в возрасте 3-10 лет составляет 74% от всех заболеваний ЛОР-органов (Тарасова В.Г., 2000; Boyum A., 1968; Brandizaeg, P., 2003). Гипертрофия лимфоэпителиального глоточного кольца обусловливает возникновение различных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (Борзов Е.В., 2003; Тарасова В.Г., 2000).

Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме консервативного лечения лимфоэпителиального глоточного кольца (Хушвакова Н.Ж., 2013; Пальчун В.Т., 2007; Цветков Э.А., 2003; Портенко Г.М., 2008), тактика хирургического лечения в детской оториноларингологии на сегодняшний день остатся актуальной. При выполнении аденотомии, аденотонзиллотомии, тонзиллэктомии и их сочетаний не исключн риск возникновения как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Самым частым послеоперационным осложнением на лимфоэпителиальном глоточном кольце являются кровотечения, которые по срокам появления разделяются на интраоперационные и послеоперационные (Киричук В.Ф., 2004; Драгомирецкий В.Д. c соавт., 1977; Maniglia A.J., 1989; O'Leary S., 2005).

Были предложены лазерные (Binder А. et al., 1999; Дегенова Д.А., 2005; Князьков В.Б., 2012) и радиоволновые (Старосветский А.Б., 2005) технологии лечения больных тонзиллярной патологией, применение которых позволяет снизить частоту послеоперационных кровотечений. Совершенствуется и техника проведения оперативного лечения (Светлова Е.А., 2008). Однако, при одних и тех же методах хирургического лечения больных с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца, в одинаковых условиях, у одного и того же хирурга, при сходной клинической картине и нормальных показателях гемостаза у одних пациентов развиваются кровотечения, а у других пациентов - нет. Исследований о причинах данного феномена в доступной нам литературе не обнаружено.

За последнее время этиологическим фактором выступают герпесвирусные инфекции и в первую очередь ВЭБ и ЦМВ (Дроздова М.В. с соавт., 2011).

При проведении аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии существует высокий риск

возникновения кровотечения у детей с бессимптомными формами геморрагического диатеза (Долгов В.В., 2005; Дроздова М.В., 2010). Однако практические наблюдения показывают, что и сами хирургические вмешательства у пациентов с нормальными результатами коагулологических исследований, входящих в стандартное предоперационное обследование, приводят к временным нарушениям в системе гемостаза. Однако в доступной нам литературе не удалось найти сведений по данному феномену.

Одним из перспективных медикаментозных профилактических методов борьбы с интра- и
постоперационными кровотечениями является применение препарата из группы

антифибринолитиков - транексамовой кислоты, причем, как у пациентов с нормальным состоянием гемостаза, так и с отклонениями его показателей (Берген О.И., 2005; Субботина Е.В., 2008.). Имеются сообщения об успешном использовании транексамовой кислоты в челюстно-лицевой хирургии (Sindet-Pedersen S. et al., 1989; Pell G., 1973), в педиатрической практике (Ройтман Е.В., 2009.), а также при операциях на ЛОР-органах у взрослых пациентов (Куйян С.М., 1999; Чистяков Н.В., 2008; George А. et al., 2011; Abrams J., 2012.). Однако опыт применения транексамовой кислоты при оперативном лечении детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца пока не изучен.

Степень разработанности исследования

В последние десятилетия внимание многих исследователей системы гемостаза обращено к плазменному фибронектину, который является биологически активным веществом, жизненно важным для остановки кровотечения (Reheman А. et al., 2009.). В настоящее время фибронектин плазмы рассматривают в качестве важного фактора гемостаза и регулятора процессов как свертывания, так и противосвертывания (Zhai Z. et al., 2007). Хотя дефицит фибронектина не сопровождается явными кровотечениями при нормальных условиях (у таких лиц выявлено только нарушение фагоцитоза нейтрофилов), он может быть причиной кровотечений во время или после хирургической операции. Однако в доступной литературе данных по данному вопросу нами не найдено.

Вышесказанное обусловливает актуальность комплексного исследования, включающего изучение этиопатогенетических факторов воспаления миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца и состояния свертывающей системы крови на всех этапах хирургического лечения детей. Данное комплексное исследование позволит получить новые знания об особенностях системы гемостаза у детей с хроническими заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца и послужит обоснованием для создания алгоритма клинической и лабораторной диагностики, а также предоперационную подготовку детей для проведения хирургического лечения, применение которого повысит эффективность проведения оперативного лечения и снизит риски

послеоперационных осложнений. В соответствии с этими положениями были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Профилактика коагулопатических кровотечений при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце у детей с учетом особенностей гемостаза и в результате применения методов его коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные показатели системы гемостаза у детей при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца.

2. Оценить влияние операционной травмы на состояние системы гемостаза у детей при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца.

3. Изучить связь нарушений системы гемостаза с сопутствующими ВЭБ-, ЦМВ- и БГСА-инфекциями у детей при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца.

4. Разработать предоперационный мониторинг показателей системы гемостаза, позволяющий предопределить развитие кровотечений у детей при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце.

5. Разработать научно обоснованные рекомендации по профилактике и остановке кровотечений с использованием современных гемостатических препаратов.

Научная новизна исследования

Впервые доказана роль ВЭБ- и ЦМВ-инфекций в возникновении у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца скрытых нарушений гемостаза, проявляющихся кровотечениями во время операции или в раннем послеоперационном периоде. Изучено влияние операционной травмы и наркоза на состояние гемостаза у детей при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца.

Впервые было изучено содержание фибронектина в крови у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца и обоснована необходимость его исследования при определенных состояниях. Показано, что изменение его уровня на фоне повышенных значений АСЛ-0 в крови является одним из факторов скрытых нарушений свертывающей системы.

Впервые была доказана профилактическая и гемостатическая эффективность препарата транексамовой кислоты при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце у детей с повышенной кровоточивостью.

С учетом персистенции хронических герпесвирусной и стрептококковой инфекций выполнена оптимизация предоперационной подготовки детей, готовящихся к хирургической санации на лимфоэпителиальном глоточном кольце. Результаты наших исследований свидетельствуют о необходимости комплексного лабораторного обследования не только перед проведением хирургического вмешательства, но и контроля свертывающей системы крови во время операции с целью выявления случаев с повышенным риском возникновения интра- и послеоперационных кровотечений и принятия мер по их предупреждению.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании современных представлений о патогенетических механизмах нарушений системы гемостаза и полученных нами данных разработан алгоритм предоперационной подготовки для практического применения в детской оториноларингологии и педиатрии с включением дополнительных методов гемостазиологической лабораторной диагностики.

Показано, что при выполнении операций на лимфоэпителиальном глоточном кольце сама операционная травма и наркоз являются факторами риска возникновения интраоперационных и ранних послеоперационных кровотечений, а персистенция хронических герпесвирусной и стрептококковой инфекций повышают вероятность развития данных осложнений. Дети с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца нуждаются в проведении адекватной коррекции гемостаза в предоперационном и операционном периоде.

Изменение уровня фибронектина в крови у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца на фоне повышенных значений АСЛ-0 является одним из факторов скрытых нарушений свертывающей системы и может рассматриваться в качестве предиктора развития интра- и послеоперационных кровотечений.

Применение транексамовой кислоты у детей с тромбоцитопатией герпесвирусной и бактериальной этиологии, как до, так и во время хирургической санации, позволяет уменьшить объм периоперационной кровопотери и снизить риск послеоперационного кровотечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных и лабораторных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре оториноларингологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб ГБУЗ ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса, АНО «Медицинский центр 21 век».

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в пособии для врачей «Оценка состояния системы гемостаза при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей» (СПб, 2014).

Методология и методы исследования

В работе проводилось обследование пациентов с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца, нуждающиеся в оперативном лечении.

6. Клинические: сбор анамнеза, жалоб, ЛОР - осмотр. Оценка общего состояния, признаки острого и хронического воспаления небных и глоточных миндалин, величину регионарных - шейных лимфатических узлов.

7. Клинический анализ крови.

8. Биохимический анализ крови:

липидный спектр;

фибронектин;

-АлАТ, АсАТ, Общий биллирубин.

4. Иммунологические исследования:

определение содержания основных классов иммуноглобулинов (A, M, G) в сыворотке крови;

маркеры хронической персистирующей вирусной инфекции - определение профиля антител IgM и IgG к раннему, капсидному и ядерному антигенам вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), специфических антител к цитомегаловирусу (ЦМВ) классов IgМ и IgG;

- определение содержания С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ) и
антистрептолизина -0 (АСЛ-0) в сыворотке крови;

- определение показателей фагоцитоза.

5. Методы оценки системы гемостаза:

- гематологическое исследование: с определением содержания эритроцитов, тромбоцитов,
лейкоцитов, гемоглобина, уровня гематокрита, скорости оседания эритроцитов;

- коагулологическое исследование: определение протромбинового времени (% протромбина по
Квику), активное парционального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ (АЧТВ)),
фибриногена, адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие у детей маркеров инфекционной патологии (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, бета-гемолитический стрептококк группы А) связано с временными нарушениями свертывающей системы крови, вызванными операционной травмой, у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца. Данные микробы не только являются

этиологическими факторами развития патологии лимфоэпителиального глоточного кольца, но и являются причиной скрытых нарушений гемостаза, проявляющихся кровотечениями во время операции или в послеоперационный период.

2. Применение при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце у детей
гемостатика общего действия из группы антифибринолитиков - препарата транексамовой кислоты
обеспечивает снижение частоты операционных кровотечений и препятствует повышению в крови
пациентов Д-димера, поддерживая равновесие системы гемостаза и снижая риск развития ДВС-
синдрома.

3. Изменение уровня фибронектина в крови у детей с патологией лимфоэпителиального
глоточного кольца на фоне повышенных значений АСЛО-0 в крови является одним из факторов
скрытых нарушений свертывающей системы и может рассматриваться в качестве предиктора
развития интра- и послеоперационных кровотечений.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных и лабораторных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре оториноларингологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб ГБУЗ ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса, АНО «Медицинский центр 21 век».

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в пособии для врачей «Оценка состояния системы гемостаза при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей» (СПб, 2014).

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург 2013), на III Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург 2014), на 62-ой научно-практической конференции молодых ученых - оториноларингологов (Санкт-Петербург 2015), на IV Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург 2015).

Степень достоверности работы

Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V). Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows

и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах мы представили в форме «Box & Whisker Plot».

Структура и объем диссертации

Осложнения при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце

ЛОР-органы являются входными воротами организма, через которые осуществляется действие факторов внешней среды на внутренние органы и системы организма. Они обладают комплексом защитных механизмов слизистых оболочек, в том числе и иммунными.

Носоглоточная и небные миндалины принадлежат к носоглоточно-ассоциированным лимфоретикулярным тканям – nasopharyngeal-associated lymphoreticularс tissues (NALT), обеспечивающим местную иммунологическую защиту верхних дыхательных путей. Миндалины представляют собой значительную часть лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками - mucosa-associated lymphoid tissues (MALT), и являются зонами для слизистой оболочки верхних дыхательных путей, на этом участке идет процесс-распознавание, инактивация и уничтожение антигенов [2, 131].

Глоточная миндалина отличается от лимфатических узлов, тем, что минует системный ток лимфы, поэтому реагирует на антигены, поступающие извне через покровный эпителий. При высокой активности антигенов, когда в носоглотке содержится большое количество вирусов и бактерий, и в это же время мукоцилиарный клиренс активно продуцирует слизь, которую направляет в носоглотку, а вместе с тем глоточная миндалина реактивно увеличивается в размере и объеме, что проявляется в виде гиперплазии самой миндалины [19, 121].

Иммунная система человека связывает органы и ткани, обеспечивая защиту организма от чужеродных веществ. Её составляют все органы, которые участвуют в образовании клеток лимфоидного ряда, генерируют все защитные реакции организма, тем самым формируя иммунитет. К органам иммунной системы относится и лимфоэпителиальное глоточное кольцо, которое в совокупности с другими органами иммунной системы называют лимфоидными органами. Небные миндалины относятся к периферическим органам иммунной системы, они участвуют в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета и составляют вместе с другими органами лимфаденоидного кольца основу лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками верхних дыхательных путей [131]. Небные миндалины функционируют в качестве органа лимфопоэза и иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей [21, 87].

Патогенетической особенностью при хроническом воспалении глоточной и небной миндалин на первый план выходят иммунодефицитные состояния организма, обусловленные генетической предрасположенностью [132]. Небные миндалины, как и остальные компоненты лимфоэпителиального глоточного кольца, являются барьером и (или) защитным механизмом на пути инфекции. В норме воспалительная реакция, которая происходит в небных миндалинах, протекает без существенных деструктивных изменений в самой миндалине, за счет ее барьерной функции [134].

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо реагирует на чужеродные раздражители вместе с покровным эпителием, выстилающим лакуны. В состоянии гипертрофии глоточная миндалина производят специфические клетки памяти, которые свою очередь формируют барьерную функцию слизистых оболочек [22, 97].

В современной литературе глоточная миндалина в условиях ее увеличении активно участвует в иммунной системе верхних дыхательных путях, активно продуцируя лимфоидные клетки. Это говорит о необходимости сохранения глоточной миндалины вне зависимости от ее гипертрофии [131]. Классификация гипертрофии небных миндалин I степени — миндалины занимают наружную треть расстояния от небной дужки до средней линии зева; II степени — занимают 2/3 этого расстояния; III степени — миндалины соприкасаются друг с другом. Аденоиды или гиперплазия глоточной миндалины I степени — миндалины прикрывают только верхнюю треть сошника; II степени — прикрывают верхние 2/3 сошника; III степени — прикрывают сошник полностью, доходят до уровня заднего конца нижней носовой раковины [12, 113, 131]. Гипертрофия органа это увеличение его размеров. В реальных ситуациях, как это происходит в миндалинах в детском возрасте, гипертрофия комбинируется с гиперплазией. Гипертрофия небных миндалин проявляется в возрасте 2-5 лет и считается, что она является проявлением защитных реакций детского организма. Гипертрофия носоглоточной миндалины, чаще наблюдаются также как и небные миндалины у детей в возрасте 2-5 лет. С гипертрофией глоточной и небной миндалин связан ряд расстройств местного и общего характера [131].

По данным разных авторов хроническое течение заболевания лимфоэпителиального глоточного кольца у детей в возрасте от 3-х до 10-ти лет составляет 74% от всех заболевания ЛОР-органов [8, 9, 13, 100, 122, 123, 131, 150, 153].

В литературе указывают, что носоглоточная миндалина является органом с собственной иммунорегуляторной функцией, которая формирует стойкий защитный иммунный барьер организма от заболеваний верхних дыхательных путей [54]. У 45-55% детей дошкольного возраста носоглоточная миндалина патологически увеличена и имеет морфологию хронического аденоидита [31].

Есть данные, описанные в литературе, что гипертрофия носоглоточной миндалины приводит к нарушению регионального кровотока с признаками венозного застоя. Это сопровождается нарушением кровообращения непосредственно в самой слизистой оболочке верхних дыхательных путей, приводит к изменению состава слизистой и снижению мукоцилиарного клиренса. По данным Г.И. Кирий (2012) у всех детей с гипертрофией носоглоточной миндалины мукоцилиарный клиренс снижен, что приводит к частым простудным заболеваниям, аденоидитам, респираторным заболеваниям верхних дыхательных путей, что еще более увеличивает степень гипертрофии лимфоэпителиального глоточного кольца. Независимо от степени гипертрофии, нарушение мукоцилиарного клиренса носит компенсированный характер [51]. Ряд авторов указывают на аденотонзиллярную гипертрофию у часто и длительно болеющих детей, что является патологическим процессом с точки зрения иммунопатогенеза заболеваний лимфоидного глоточного кольца. Также указано, что патология ЛОР-органов у часто болеющих детей составляет от 30% до70% от всего количества заболеваний [26, 53, 64].

Развитие гипертрофии небной и носоглоточной миндалин непосредственно связано с особенностями реагирования мукозальной иммунной системы на применение ксенобиотиков [88]. Показано, что более 90% детей с аденоидными вегетациями имеют в анамнезе частую респираторную заболеваемость и (или) аллергию [104]. Е.В. Шабалдина с соавторами (2012) выявили наличие дефицита иммунорегуляторного потенциала, обусловленного Т-хелперами II типа, у пациентов с гипертрофией глоточного лимфоидного кольца и аллергией к чужеродным инфекционным агентам. Также у таких детей отмечены изменения в иммунной системе: дефицит Т-лимфоцитов, повышение общих иммуноглобулинов классов Е, М, G и высокая концентрация в крови циркулирующих иммуннокомплексов [80, 136].

Гипертрофия глоточной миндалины у детей является причиной: затруднения носового дыхания, снижения слуха, храпа, частых простудных заболеваний, как верхних, так и нижних дыхательных путей, и часто сопровождается развитием хронического воспаления лимфоэпителиального глоточного кольца [15, 123].

Клиническое обследование больных

Определение содержания С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антистрептолизина-0 в сыворотке крови Определяли содержание С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антистрептолизина-0 в сыворотке крови методом латексной агглютинации латексных частиц, результаты реакции регистрировали турбодиметрическим методом. Принцип метода основан на взаимодействии антигена исследуемой пробы со специфическими антителами против этого антигена. Использовали полуавтоматический иммунотубодиметрический анализатор BTS-350.

Указанные тесты дают положительные реакции с неразбавленной сывороткой при содержании СРБ 6 мг/л и выше, РФ 8 МЕ/мл и выше, АСЛ-0 200 МЕ/мл и выше в соответствии со стандартами ВОЗ. Материалом для исследования служила венозная кровь, забор производился с использованием вакуумных систем активатором свертывания крови.

Определение герпесвирусных инфекций – ВЭБ и ЦМВ Проводили с использованием иммуноферментных тест-систем для определения маркеров ВЭБ-инфекции «ВектоВЭБ-ЕА-IgG», «ВектоВЭБ-VCA-IgМ», «ВектоВЭБ-NА-IgG», тест-систем иммуноферментных для выявления маркеров ЦМВ-инфекции: «ВектоЦМВ-IgМ», «ВектоЦМВ-IgG», производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия, Новосибирск. Материалом служила венозная кровь, взятая с использованием вакуумных систем с активатором свертывания крови. Определение фибронектина в плазме крови Фибронектин в образцах плазмы определяли с помощью иммуноферментной тест-системы Fibronectin ELISA Kit производства Technoclone GmbH (Австрия). При работе данным методом использовали цитратную плазму, полученную при смешении венозной крови антикоагулянта в соотношении 10:1 3,2% цитратного буфера. Для оценки результатов проводили построение калибровочной кривой (рис.3). С этой целью мы использовали полулогарифмическую систему координат.

Референтные значения концентрации интактного фибронектина составили 70-148 мкг/мл. 2.3.4. Лабораторные методы оценки системы гемостаза Всем пациентам проводили исследование системы гемостаза. Взятие венозной крови производили с использованием вакуумных систем с антикоагулянтом. Коагулологические показатели включали в себя - протромбиновый индекс по Квику (ПИ), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, МНО, протромбиновое время, фибриноген, Д-димер. Исследования проводили с использованием коагулологических наборов реагентов производства «Технология-Стандарт» Техпластин-тест, Тех-АПТВ (АЧТВ)-тест с эллаговой кислотой, Instrumentation Laboratory (США). Применяли рекомбипластин с МИЧ около 1, тест АПТВ выполняли с синтетическими фосфолипидами.

Также всем пациентам было проведено расширенное гемостазиологическое исследование (коагулограмма) с обязательной оценкой функции тромбоцитов. Внутрисосудистую активацию тромбоцитов оценивали в тесте адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов по методу Борна, использована концентрация индуктора 2,5 мкмоль/л. Взятие венозной крови производили с использованием вакуумных систем в пробирки с антикоагулянтом. Применяли следующее оборудование: гематологический анализатор ABX Micros-60 DT8, анализатор агрегации тромбоцитов AP 2110 «Solar», автоматизированную коагулологическую лабораторию ACL Elite Pro 9000 фирмы Instrumentation Laboratory. Д-димер – продукт распада фибрина (белка, входящего в состав тромба), является показателем нарушения процесса свертывания крови. Определяли концентрацию Д-димера методом микролатексной агглютинации с использованием мышиных моноклональных антител и визуальной регистрацией реакции. Данный экспресс-тест предназначен для количественного и полуколичественного определения Д-димера в цитратной плазме методом латексной агглютинации. Принцип теста: если в исследуемом образце плазмы человека присутствуют Д-димеры, при добавлении суспензии частиц латекса, покрытых моноклональными антителами к Д-димеру человека, происходит агглютинация частиц. В суспензии содержится предопределенная концентрация частиц латекса, которая позволяет визуализировать частицы без микроскопа, в случае, если Д-димер в исследуемой плазме содержится выше пороговой величины.

Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V).

Сравнение частотных характеристик (пол, особенности патологии, частоты осложнений…) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов xl X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Анализ количественных параметров (возраст, клинические и биохимические показатели…), в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, В , медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.

Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия Знаков и критерия Вилкоксона.

Для выявления связей между исследуемыми показателями рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена.

Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p 0,05. Устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий мы формулировали тогда, когда мы имели одинаковые, по сути, результаты по всему комплексу применявшихся критериев.

Результаты определения АЧТВ у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца

Как видно из таблицы 30, частота кровотечений в группах с герпесвирусными и стрептококковой инфекциями составило 24%, что выше по сравнению с группой без маркеров инфекций (8%).

Таким образом, 17 случаев операционных кровотечений, зарегистрированных в нашей работе, составили только 2,3% от общего числа прооперированных пациентов в детской клинике СПб НИИ ЛОР за период наблюдения (750 чел.). В то время как среди детей с отклонениями в результатах предоперационных скрининговых коагулологических тестов и маркерами ВЭБ+ЦМВ и ВЭБ+ЦМВ+БГСА (119 чел.) частота операционных кровотечений составила 24%, что более чем в 10 раз превысило таковое значение в общем числе прооперированных пациентов. Результаты нашего комплексного исследования позволяют утверждать о связи ВЭБ- и ЦМВ-инфекций с временными нарушениями свертывающей системы крови, вызванными операционной травмой, у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца. Данная патогенетическая взаимосвязь выявлена по результатам клинико лабораторных показателей.

Согласуясь с приведенными этиологическими и патогенетическими факторами нарушений в системе гемостаза у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца, обращаем внимание на то, что восприимчивость организма ребенка к герпесвирусным инфекциям становится одной из главных причин формирования группы повышенного риска возникновения операционного кровотечения.

Кроме того, следует подчеркнуть значение необходимости проведения скрининговых коагулологических тестов на предоперационном этапе. Оно обусловлено тем фактом, все 17 случаев (100%) операционных кровотечений пришлись на пациентов с отклонениями в результатах предоперационных скрининговых коагулологических тестов первого уровня и оценки функции тромбоцитов (адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов). Также необходимо отметить более высокую частоту (12,6%) операционных кровотечений в группе детей с отклонениями показателей гемостаза, выявленных на предоперационном этапе, по сравнению с частотой этих осложнений (2,3%) в общем числе прооперированных больных.

В последние 5 лет в детской клинике СПб НИИ ЛОР проводится комплексное обследование детей, готовящихся к плановым операциям на лимфоэпителиальном глоточном кольце. Данное обследование позволяет выявлять сопутствующую инфекционную патологию – герпес- и БГСА инфекции, а также нарушения свертывающей системы крови (по данным анамнеза, осмотра специалистов и результатам лабораторного обследования). Указанные инфекции участвуют в патогенезе патологии лимфоэпителиального глоточного кольца, кроме того, есть основания полагать, что ВЭБ- и ЦМВ-инфекции обусловливают у детей возникновение скрытых нарушений гемостаза, проявляющихся кровотечениями только во время операции или в послеоперационный период.

Результаты наших исследований свидетельствуют о необходимости комплексного лабораторного обследования не только перед проведением хирургического вмешательства, но и контроля свертывающей системы крови, прежде всего показателей агрегации тромбоцитов, во время операции с целью выявления случаев с повышенным риском возникновения интра- и послеоперационных кровотечений и принятия мер по их предупреждению.

Состояние системы фибронектина при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца В нормальной плазме примерно две трети всего количества циркулирующего в кровотоке фибронектина находится в интактной форме (D.F. Mosher 1978). Поэтому нами была применена иммуноферментная тест-система, которая распознает только интактный фибронектин, т.е. не реагирует с продуктами расщепления его молекулы. У пациентов с тяжелым сепсисом или синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) продукты расщепления фибронектина возникают в результате действия эластазы лейкоцитов или плазмина на интактную молекулу, в результате чего происходит быстрое снижение уровня функционально интактного фибронектина. Нормальная концентрация общего фибронектина в плазме составляет 330 ± 80 мкг/мл, а нативного нерасщепленного фибронектина 70 – 148 мкг/мл.

Нами проведено определение интактного фибронектина в плазме крови у пациентов в группах исследования и контроля, как в предоперационный период, так и во время оперативного лечения. Уровни фибронектина в зависимости от возраста детей представлены в таблице 31.

Результаты изучения состояния гемостаза с применением оценочных тестов первого уровня у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца до проведения предоперационной подготовки

Публикации последних лет указывают на наличие выраженной тенденции к увеличению числа кровотечений, возникающих при операциях на миндалинах лимфоидного кольца глотки [60]. Факторами, способствующими развитию такого рода осложнений, считают высокую аллергизацию населения, сдвиги в иммунном статусе больных, нарушения в системе свертывания крови [53]. Немногочисленные источники рассматривают патогенетические аспекты нарушений в системе гемостаза при хронической патологии лимфоэпителиального глоточного кольца. Одним из осложнений аденоидита считают нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся геморрагическим синдромом. Течение геморрагических диатезов усугубляется при наличии аденоидита и тонзиллита вследствие прогрессирующего нарушения функции эндотелия, тромбоцитов, активации плазменных факторов свертывания. Хронический тонзиллит на фоне метатонзиллярных заболеваний может неблагоприятно влиять на функцию печени, опосредовать нарушение синтеза витамин-К-зависимых факторов. Применение нестероидных противовоспалительных средств, некоторых антибиотиков, антигистаминных препаратов и барбитуратов при лечении метатонзиллярных заболеваний снижает коагуляционную способность крови больных хроническим тонзиллитом [33]. Известно, что снижение агрегационной активности тромбоцитов наблюдается при использовании целого ряда лекарственных препаратов, в том числе летучих общих анестетиков, применяемых при оперативном лечении [196].

Пролиферация герпесвирусов во всех органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим каждое звено иммунной системы. Течение герпесвирусных инфекций сопровождается лимфаденопатиями и вовлечением в инфекционный процесс других органов и систем. Вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус обладают высокой тропностью к ткани печени, вызывая развитие дистрофических процессов в гепатоцитах на фоне высокой активности регенераторных процессов [98]. Воздействие операционной травмы и применение наркотических средств у детей с персистирующей герпесвирусной инфекцией приводило к острому нарушению функции тромбоцитов и синтеза плазменных факторов свертывания крови.

В отечественных и зарубежных публикациях последних лет большое внимание уделяется методам купирования развивающегося операционного кровотечения [25, 60, 110, 151, 229]. Применение нами в качестве гемостатика коммерческого препарата транексама позволило уменьшить объем кровопотери и избежать развития гемоглобин-значимого кровотечения.

Согласуясь с приведенными этиологическими и патогенетическими факторами нарушений в системе гемостаза у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца, обращаем внимание на то, что восприимчивость организма ребенка к герпесвирусным инфекциям становится одной из главных причин формирования группы повышенного риска возникновения операционного кровотечения. Полученные результаты исследования указывают на развитие гипокоагуляционных нарушений в системе гемостаза у детей с ВЭБ- и ЦМВ-инфекциями.

В целом, полученные данные согласуются с общепринятой в оториноларингологии тактикой проведения консервативного лечения при острых процессах в миндалинах лимфоэпителиального глоточного кольца и плановым хирургическим лечением в период ремиссии для минимизации риска развития ДВС-синдрома. В настоящем исследовании был сделан акцент на изучение показателей системы гемостаза у детей без острых клинических проявлений, поступивших в НИИ ЛОР для плановой хирургической санации в области лимфоглоточного кольца (аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии). Удалось установить, что возникновение раннего послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей обусловлено, прежде всего, снижением функциональной (адгезивной, агрегационной, секреторной) активности тромбоцитов.

Проведенный в работе статистический анализ позволяет существенно дополнить представление о влиянии операционной травмы и наркоза на показатели гемостаза у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца. Установлено, что у 31,25% детей с нарушениями гемостатических функций, выявленных при первичном диагностическом скрининге системы гемостаза, во время операции нарушается функциональная активность тромбоцитов. Наиболее выраженные изменения, вплоть до полного угнетения агрегации тромбоцитов, обусловлены реактивацией герпесвирусной инфекции.

В отечественных и зарубежных публикациях последних лет большое внимания уделяется методам купирования операционного кровотечения, и лишь немногочисленные источники обращают внимание на патогенетические аспекты нарушений системы гемостаза у детей с аденоидами и хроническим тонзиллитом. Мы согласны с теми авторами, которые указывают на изменение функциональной активности тромбоцитов при хроническом тонзиллите и ангине у детей [53]. Было показано повышение агрегационной способности тромбоцитов при острых процессах в миндалинах и околоминдаликовой клетчатке у детей (паратонзиллит, ангина, паратонзиллярный абсцесс, обострение хронического компенсированного и декомпенсированного тонзиллита, сопровождающееся подъемом температуры и симптомами общей интоксикации, и требующее стационарного лечения), которая снижалась под действием консервативного лечения с местным введением интерферона. Однако полагаем, что повышение агрегационной способности тромбоцитов более вероятно при ангине и остром тонзиллите. Поэтому детям с обострением хронического тонзиллита не следует проводить оперативное лечение в острый период, учитывая риск развития ДВС-синдрома.

В настоящем исследовании был сделан акцент на изучение показателей системы гемостаза у детей без острых клинических проявлений (из числа больных, поступивших в НИИ ЛОР для плановой хирургической санации в области лимфоглоточного кольца - аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии). Удалось установить, что возникновение раннего послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей обусловлено прежде всего снижением функциональной (адгезивной и агрегационной) активности тромбоцитов.