Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Иммунология нёбных миндалин в норме и при хроническом тонзиллите (обзор литературы) 13
1.1. Иммунология небных миндалин 13
1.1.1. Строение небных миндалин 13
1.1.2 Небные миндалины и иммунная система организма 16
1.2. Небные миндалины и хронический тонзиллит 21
1.3. Особенности этиопатогенеза острого аппендицита 33
1.4. Особенности этиопатогенеза острого холецистита 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика обследованных 46
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Отоларингологический осмотр 49
2.2.2. Иммунологические методы 50
2.2.2.1. Изучение Т-системы иммунитета 50
2.2.2.2. Изучение В-системы иммунитета 51
2.2.2.3. Определение циркулирующих иммунных комплексов... 51
2.2.2.4. Определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови
2.2.3. Исследование функциональной активности небных миндалин и функционального резерва
2.2.4. Морфометрия структурных компонентов небных миндалин 54
2.2.5. Статистическая обработка полученных результатов 56
Глава 3. Характеристика функциональной активности нёбных миндалин и иммунного статуса у здоровых лиц и больных хроническим тонзиллитом 58
3.1. Результаты обследования в группе практически здоровых лиц 58
3.1.1. Лабораторные данные обследованных в группе практически здоровых лиц 58
3.1.2. Функциональное состояние небных миндалин у практически здоровых лиц 59
3.1.3. Состояние иммунного статуса группы практически здоровых лиц 61
3.2. Результаты обследования больных хроническим тонзиллитом 62
3.2.1. Лабораторные данные обследованных в группе больных компенсированной формой хронического тонзиллита 64
3.2.2. Лабораторные данные обследованных в группе больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита 67
3.3. Сравнительная оценка лабораторных показателей в группах больных 71
3.4. Морфометрия структурных компонентов небных миндалин, удаленных у больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом 76
Глава 4. Особенности функциональной активности нёбных миндалинн и иммунного статуса у больных острым аппендицитом 79
4.1. Характеристика группы больных острым
аппендицитом 80
4.2. Результаты обследования больных острым аппендицитом 81
4.3. Морфометрия структурных компонентов аппендикса, удаленных у больных острым аппендицитом 85
Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин и иммунного статуса у больных острым холециститом 89
5.1. Характеристика группы больных острым холециститом 90
5.2. Результаты обследования больных острым холециститом 91
Глава 6. Сравнительная морфофункциональная характеристика нёбных миндалин у больных острым аппендицитом, острым холециститом, хроническим тонзиллитом с учётом иммунного статуса организма 96
6.1. Анализ историй болезни пациентов больных хроническим тонзиллитом, острым аппендицитом и острым холециститом 96
6.2. Сравнительная характеристика иммунного статуса больных острым аппендицитом, острым холециститом, хроническим компенсированным тонзиллитом и хроническим декомпенсированным тонзиллитом 97
Заключение 102
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 1
- Небные миндалины и иммунная система организма
- Исследование функциональной активности небных миндалин и функционального резерва
- Состояние иммунного статуса группы практически здоровых лиц
- Морфометрия структурных компонентов аппендикса, удаленных у больных острым аппендицитом
Небные миндалины и иммунная система организма
Небные миндалины - парный орган, представляющий собой скопление лимфоидной ткани в миндаликовой ямке, находящейся у человека между небно-язычной и небно-глоточной дужками у входа в полость глотки. Небная миндалина представляет собой ретикулярную ткань, состоящей из тонкопетлистой сети звездчатых ретикулярных клеток и агрирофильных ретикулиновых волокон. В ней находятся лимфоциты и их скопления -фолликулы, расположенные субэпителиально. С зевной поверхности миндалины пронизаны криптами, в количестве от 15 до 20 штук в каждой миндалине. Устья лакун бывают различных размеров и форм. Беря начало на поверхности миндалины, крипты насквозь пронизывают ее, образуя сложную сеть разветвлений. Наиболее развиты крипты в области верхнего полюса миндалика. В области нижнего полюса лакуны имеют меньшую глубину и расположены более горизонтально. За счет наличия складок лакун поверхность миндалика увеличивается более чем в 100 раз [129,130]. Просвет крипт заполнен клеточным детритом.
Зевная поверхность миндалины покрыта многослойным плоским эпителием, располагающимся на базальной мембране. Через межклеточные щели в эпителиальном покрове лимфоциты мигрируют на поверхность миндалины и в просвет глотки, где вступают в контакт с антигенами, поступающими из внешней среды.
Наружная поверхность миндалины покрыта соединительнотканной оболочкой, которая рассматривается как капсула (псевдокапсула, так как она не замкнута по окружности). Она является щечно-глоточной фасцией толщиной до 1,5 мм, за которой расположен слой паратонзиллярной клетчатки, наиболее выраженный в области верхнего полюса миндалика. Соединительнотканные тяжи отходят от капсулы миндалика вглубь и делят ее на дольки. Внутри миндалика тяжи ветвятся и образуют строму этого органа [29,30,129,130,135].
Кровоснабжение небной миндалины происходит из миндаликовой артерии, которая отходит от наружной сонной артерии или ее ветвей. Венозная кровь оттекает по системе яремных вен и по безымянной вене в верхнюю полую вену. Венозное русло здесь значительно шире артериального, оно вбирает в себя кровь не только из вен, но и из внеорганных венозных сплетений. К таким сплетениям относится plexus pterygoideus, куда собирается кровь из лимфоидного глоточного кольца, околоушной слюнной железы, полости рта; сплетение анастамозирует с лицевой, наружной яремной веной, венами крыловидного сплетения. Вены головы и шеи клапанов не имеют, но имеют в своей стенке лимфатические капилляры, что при наличии инфекции способствуют развитию флебитов и ретроградному распространению процесса [129,130].
Иннервация небных миндалин осуществляется за счет волокон большого небного нерва (от крылонебного узла), миндаликовой ветви языкоглоточного нерва и симпатических волокон из внутреннего сонного сплетения [78].
В отличие от лимфоузлов, небные миндалины не выполняют дренирующей функции, так как не имеют приводящих лимфатических сосудов. Небная миндалина имеет лишь отводящие лимфатические пути, что и отличает ее от лимфатического узла [129,130]. Отток лимфы от глотки и небных миндалин осуществляется как отдельными лимфатическими сосудами, так и внутри- и внеорганными лимфоидными сплетениями, куда притекает лимфа из смежных органов полости рта и глотки, полости носа и внутреннего уха, головного мозга и его оболочек. Оттекает лимфоидная жидкость по лимфатическим яремным стволам (правому и левому), которые, в свою очередь, в основании шеи переходят в грудной проток и правый лимфатический проток, либо самостоятельно отдают лимфу в верхнюю полую вену. На пути лимфоотводящих сосудов глотки располагаются лимфоузлы разных уровней. Первый уровень лимфоузлов окологлоточные и заглоточные лимфоузлы (заглоточные больше развиты в детском возрасте), которые имеют клиническое значение в распространении патологических процессов от небных миндалин. Второй уровень представлен глубокими шейными лимфатическими узлами, которые распологаются вдоль сосудисто-нервного пучка шеи и позади кивательной мышцы, а так же предорганными, щитовидными, предтрахеальными, паратрахеальными лимфоузлами, которые переходят в группу лимфоузлов средостения [85,129,130].
Некоторые авторы считают, что с возрастом небные миндалины подвергаются возрастной инволюции [50]. Однако по отношению к лимфоидной ткани применять термин «инволютивный» и даже «возрастной», невозможно, тем более что по клиническим проявлениям [22] у больных хроническим тонзиллитом в возрасте старше 50 лет только 2/3 миндалин подвергаются регрессивным изменениям. По данным литературы установлено, что в возрасте 100-130 лет полная атрофия небных миндалин достаточно редкое явление [22]. У большинства долгожителей миндалики выражены. Соответственно, говорить о закономерных инволюционных изменениях с возрастом не верно. Речь может идти, очевидно, об индивидуальных особенностях организма в общем и миндалин в частности [29,135]. Однако на протяжении жизни небные миндалины претерпевают значительные морфологические изменения [22,127,130]. У детей 1,5-3 лет клеточный состав миндалин представлен на 80 % Т-клетками, но в этом возрасте имеются физиологические особенности в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов с недостатком Т-хелперных клеток, что приводит к недостаточности иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно - патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца [129,130,131]. Недостаток Т-хеллеров приводит также к неадекватной дифференцировке В-лимфоцитов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает гиперпродукцию Ig Е, что обуславливает инфекционно-аллергический патогенез хронического тонзиллита [142]. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин [131,174]. в 6 - 7 лет оканчивается морфологическая реорганизация небных миндалин, они приобретают максимальную площадь поверхности за счет полного развития лакун и крипт, и уже на этом этапе возможно нарушение дренажа лакун, застой их содержимого [16]. Пубертатный период характеризуется уменьшением массы лимфоидных органов, стимуляцией гуморального звена иммунитета [16,130,131,168].
Исследование функциональной активности небных миндалин и функционального резерва
Клиническое обследование состояло из анкетирования, осмотра Лор -органов, клиническое и функциональное исследование внутренних органов. При проведении анкетирования учитывались объективные и субъективные признаки хронического тонзиллита. У групп обследованных уточняли жалобы, собирали анамнез, уточняли количество ангин в год, сопутствующие симптомы тонзиллярной патологии (боли в горле, суставах, сердце, пояснице, общая слабость, субфебрильная температура по вечерам, неприятный запах изо рта, казеозные пробки, простудные заболевания, наличие осложнений ангин в виде паратонзиллярных абсцессов), проводили термометрию.
Эндоскопия ЛОР - органов включала проведение передней и задней риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии и отоскопии. При выполнении фарингоскопии внимание уделялось осмотру слизистой небных дужек, осмотру зевной поверхности небных миндалин, наличию спаек и рубцов, степени гипертрофии миндалин, наличию объективных местных признаков хронического тонзиллита, симптомов Гизе, Преображенского, Зака. При осмотре и пальпации шеи оценивалось состояние регионарных лимфоузлов, размер и болезненность при пальпации. Диагноз хронического тонзиллита ставился по совокупности наличия всех признаков, согласно классификации тонзиллитов от 1975 года, принятой на VII Всесоюзном съезде отоларингологов.
По данной классификации при компенсированной форме хронического тонзиллита имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин (гиперемия и отек небных дужек, в области угла образованного передней и задней дужками, наличие казеозного отделяемого в лакунах, неприятный запах изо рта, регионарный лимфаденит). При этой форме барьерная функция и реактивность организма таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, то есть компенсируют его, соответственно выраженной общей реакции на хроническое воспаление не возникает [29,135].
При декомпенсированной форме хронического воспаления небных миндалин наряду с местными признаками хронического тонзиллита есть и проявления декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, заболеваний других органов и систем, как осложнений тонзиллярной природы. Лабораторное исследование включало в себя общий клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, исследование общего иммунного статуса, исследование крови на маркеры гепатитов В и С, ВИЧ, сифилис.
В ходе работы всем пациентам проводилось исследование системы иммунитета. Были изучены параметры Т-системы иммунитета на основе принципа, разработанного Р.В. Петровым (1982) [83]. Оценивался в ходе нашей работы иммунорегуляторный индекс, соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов (хелперно-супрессорный коэффициент). 2.2.2.2.Изучение В-системы иммунитета
При исследовании гуморального звена иммунитета оценивались как количественные, так и функциональные показатели. К основным количественным методам оценки относятся различные методы определения количества В-лимфоцитов и цитотоксические реакции. Функциональная оценка В-системы иммунитета включает определение концентрации классов иммуноглобулинов, титров изогемагглютининов и гетероагглютининов, а также реакцию бластной трансформации лимфоцитов под влиянием митогенов, избирательно активирующих В-лимфоциты [83].
Связывание антигена с антителом с образованием иммунного комплекса является одним из механизмов, направленных на элиминацию антигена из организма. Формирование целого ряда патологических состояний связано с образованием и персистированием растворимых иммунных комплексов, способных связывать компоненты комплемента. Преципитация комплекса антиген-антитело-комплемент в тканях-мишенях вызывает различной степени повреждения (от повышения сосудистой проницаемости до некротических изменений). В этой связи определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса. У здоровых лиц показатель уровня ЦИК в сыворотке крови составляет 22-66 у.е.[31]
Состояние иммунного статуса группы практически здоровых лиц
Как видно из приведенной таблицы, показатели периферической крови при хроническом тонзиллите вне зависимости от формы достоверно не отличались. В стадии ремиссии воспаление при хроническом тонзиллите чаще носит невыраженный, локальный характер и даже в случаях декомпенсации заболевания не проявляется изменениями в периферической крови.
Результаты исследования иммунного статуса представлены в таблице 14. Как видно из таблицы, показатели иммунного статуса группы больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита значительно снижены, различия в данных группах достоверны (р 0,05). Количество Т -лимфоцитов (CD3) снижено при хроническом декомпенсированном тонзиллите. Этот показатель составил в группе больных компенсированным хроническим тонзиллитом 54,90 ± 4,2 %; в группе больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом - 46,78 ± 6,98 % (у группы здоровых лиц - 58,48 ± 5,30%). Количество Т - хелперов (CD4+) при хроническом декомпенсированном тонзиллите оказалось уменьшенным и составило 22,28 ± 3,31 % (р 0,05). Хелперно - супрессорный коэффициент (CD4/CD8) оказался неодинаковым и существенно снижен в группе больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, 0,93 ± 0,20 (р 0,05) против 1,19 ± 0,24 в группе больных компенсированной формой хронического тонзиллита и 1,36 ± 0,49 в группе здоровых лиц.
Представленные в таблице данные показывают, что у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита количество В-лимфоцитов (CD20) существенно снижено. Этот показатель составил 16,07 ± 3,75% (р 0,05), у здоровых лиц тот же показатель равен 23,00 ± 4,46%. Количество иммуноглобулинов и ЦИК в сыворотке крови изменялось практически также.
Как следует из данной таблицы, различия иммунного статуса больных компенсированной формой хронического тонзиллита и декомпенсированной формой хронического тонзиллита достоверны.
Как мы можем видеть, количество клеток лимфоидного ряда в лакунах небных миндалин, отражающее функциональную активность миндалин, у больных компенсированной формой хронического тонзиллита существенно увеличено по сравнению с нормой и составляет 74,54 ± 14,19 % в одном большом квадрате камеры Горяева, в то время как в группе больных декомпенсированной формой хронического тонзиллит оно составляет 6,14 ± 3,08 % в одном большом квадрате камеры Горяева. При проведении преднизолоновой пробы в группе больных компенсированной формой хронического тонзиллита выявлен значительный резерв функциональной активности небных миндалин (р 0,01), также превышающий данные показатели в группе здоровых лиц.
Малое исходное количество лимфоцитов в содержимом крипты и низкий процент роста их миграции после преднизолоновой пробы у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита без сопутствующей патологии свидетельствует о декомпенсации функции миндалин и значительном снижении их функционального резерва.
При исследовании периферической крови достоверных различий в группе больных компенсированной формой хронического тонзиллита и декомпенсированной формой хронического тонзиллита обнаружено не было, а если сравнивать показатели периферической крови с контрольной группой то отмечается значительное увеличение СОЕ.
Различия иммунологического статуса, как представлено в предыдущем пункте, больных компенсированной формой хронического тонзиллита и декомпенсированным хроническим тонзиллитом достоверны.
Таким образом, при любой форме хронического тонзиллита выявлено угнетение как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, причем при хроническом компенсированном тонзиллите функциональная активность небных миндалин тем выше, чем больше снижение показателей общего иммунитета.
ЗАМорфометрия структурных компонентов небных миндалин, удаленных у больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом
Как указывалось выше, всем больным декомпенсированной формой хронического тонзиллита выполнялась двусторонняя тонзиллэктомия. При гистологическом изучении удаленных небных миндалин во всех наблюдениях отмечалась картина хронического тонзиллита с признаками хронического воспаления, разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани, склеротическими изменениями в мелких кровеносных сосудах, наличием неравномерных лимфоидных инфильтратов, гипертрофией лимфоидных фолликулов, уменьшением просветов лакун и крипт.
В 14 случаях было выполнено морфометрическое исследование структурных компонентов удаленных небных миндалин для дальнейшего сравнения полученных результатов с данными морфометрии структурных компонентов небных миндалин у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита. Результаты измерения площади структурных компонентов тонзилл у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита представлены в таблице 16.
Морфометрия структурных компонентов аппендикса, удаленных у больных острым аппендицитом
Обращает на себя внимание достоверное угнетение Т- клеточного звена иммунитета у больных у больных всех групп за исключением группы обследованных с острым холециститом, а так же снижение количества хелперов и супрессоров, что свидетельствует о наличии иммуно депрессивного состояния во всех группах обследованных, за исключением группы с острым холециститом. Из результатов, отраженных в таблице 27, видно, что показатели иммунитета намного больше угнетены в группе больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом, несколько меньше в группе с компенсированным тонзиллитом и острым аппендицитом и практически не страдают в группе обследованных с острым холециститом.
Выполнено сравнение показателей функциональной активности небных миндалин и функционального резерва у больных острым аппендицитом, острым холециститом, хроническим компенсированным тонзиллитом и декомпенсированным тонзиллитом результаты представлены в таблице 28.
Сравнительный анализ функциональной активности небных миндалин и функционального резерва у больных острым аппендицитом, острым холециститом, хроническим компенсированным тонзиллитом и декомпенсированным тонзиллитом Исследуе- Группа Группа Группа больных Группа мые больных больных хроническим больных показатели острым острым компенсированным хроническим аппендици- холецисти- тонзиллитом декомпенсиро том через 1 том через 1 ванным месяц после месяц после тонзиллитом выписки выписки 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Количество клеток лимфоидного ряда в лакунах небных миндалин 6,04 ± 2,72 22,66 ± 5,98 74,54 ±14,19 6,14 ±3,08 Количество клеток лимфоидного ряда в лакунах небных миндалин после приема преднизо-лона 8,45 ± 2,88 37,11 ±7,9 224,72 ± 44,36 7,35 ± 2,56 Изменениеростамиграции,% 154,05 ± 42,26 167,02 ± 24,07 304,72 ±51,0 131,92 ±37,8 Примечание: - различия между группами статистически достоверны (Р 0,05). хроническим тонзиллитом и острым аппендицитом, увеличение роста миграции лимфоцитов после приема преднизолона значительно меньше, чем у обследованных из группы с острым холециститом, что свидетельствует о большом опустошении фолликулов небных миндалин у больных острым аппендицитом и хроническим тонзиллитом вследствие развития у них патологического иммунодефицитного состояния.
Низкое количество клеток лимфоидного ряда в обеих группах больных свидетельствует о том, что процесс декомпенсации функции небных миндалин происходит одинаково, однако более выраженное снижение функционального резерва небных миндалин у больных острым аппендицитом свидетельствует о более глубоком угнетении функции иммунной системы в организме в целом.
На протяжении многих лет хронический тонзиллит продолжает оставаться в центре внимания оториноларингологов вследствие своей большой медицинской и социальной значимости. Несмотря на успехи науки и практического здравоохранения, вопросы диагностики, клиники и лечения хронического тонзиллита по-прежнему являются центральными в данной проблеме. Хотя имеется достаточно работ, освещающих различные стороны клинико-иммунологической и иммуноморфологической характеристики хронического тонзиллита, тем не менее, остается ещё много нерешенных вопросов, касающихся клинико-иммунологического исследования роли небных миндалин в защитных реакциях организма (и при остром аппендиците в частности). По нашему мнению, недостаточно выяснена связь с клинической картиной и иммунологическим состоянием больных с различными формами хронического тонзиллита. Важным представляется так же изучение особенностей иммунологического состояния и иммуноморфологической характеристики небных миндалин в зависимости от формы и клинического течения хронического тонзиллита, состояния общего иммунитета.
Нет ни одного симптома хронического тонзиллита, который бы безусловно считался патогномоничным. Как и при диагностике других заболеваний, установление диагноза хронического тонзиллита основывается не на каком-либо симптоме, а на их сумме, на совокупной клинической картине патологического процесса. Полиморфность клинических проявлений хронического тонзиллита обусловлена сочетанием различных форм декомпенсации заболевания. При этом необходимо выявить основные в патогенетическом отношении нарушения функций миндалин с целью определения основных направлений лечения.
Состояние иммунологической активности лимфоидной ткани миндалин не всегда совпадает с устанавливаемым по клиническим признакам диагнозом компенсированной или декомпенсированной формы хронического тонзиллита. Это объясняется тем, что используемые при клинической диагностики хронического тонзиллита критерии (размер, наличие спаек, сопутствующих заболеваний и др.) хотя и отражают очевидные повреждения, так как развиваются на месте специализированной лимфоидной ткани, не связаны с функциональной активностью и не могут прямо свидетельствовать о её компенсации или декомпенсации, а лишь косвенно указывают на нарушение иммунологической функции. Безусловно, данные признаки видны невооруженным глазом, что и определяет их значимость в повседневной работе, однако, учитывая отсутствие прямой связи с функциональной активностью небных миндалин, надо полагать, что получение данных о влиянии иммунологической функции миндалин может быть необходимым дополнением к комплексу клиническою обследования больного при решении вопроса о показаниях к хирургическому удалению органов, обладающих иммунологической компетенцией.
В диагностике хронического тонзиллита большое значение играет совокупность объективных изменений небных миндалин. Очевидно, эти изменения приводят к нарушению функций небных миндалин. Происходит манифестация скрытых воспалительных и иммунологических нарушений в организме, что в свою очередь, приводит к декомпенсации хронического тонзиллита и возникновению метатонзиллярных осложнений. Однако в ряде случаев барьерные свойства миндалин остаются адекватными, и декомпенсации не происходит.