Введение к работе
Актуальность темы. В структуре гинекологических заболеваний у женщин одно из ведущих мест занимает воспалительная патология органов малого таза. Многие вопросы патогенеза, клиники и терапии этих заболеваний относятся к числу важнейших проблем современной гинекологии (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987, 1992; Краснопольский В.И. и соавт., 1990, 1999, 2001; Ганиева Г.Ю., 1996; Хоц С.С., 1996; Gardo S., 1998; Eckert LO., 2002).
Чрезвычайно важной проблемой являются особенности характера клинического течения этих заболеваний и их исхода. В настоящее время во всем мире актуален вопрос о недостаточной эффективности лечения воспалительной патологии матки и ее придатков и широком распространении осложнений в виде бесплодия, хронического, рецидивирующего течения (Ай-ламазян Э.К., 1991; Биттар Д.С., 1993; Абрамченко В.В. и соавт., 1994; Краснопольский В.И. и соавт., 1999, 2001), внутриутробных инфекций, эктопической беременности и многих других (Bennett АЕ. et al., 1999).
Большое внимание в гинекологии уделяется изучению инфекционно-токсических агентов в качестве пусковых факторов, инициирующих начало и развитие воспалительных заболеваний матки и ее придатков (Телешева Л.Ф.,2001; Gerstner G.J., Muller G. 1987; Gibbs R.S., 1987; Gibbs R.S., Dinsmoor M.J., 1988; Gibbs R.S., Duff P., 1991; .Abebe F., 2003).
Однако следует учитывать, что огромную, возможно, первостепенную роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза и их осложнений играют также свойства и состояние макроорганизма. Без знаний точных механизмов, которые используются организмом в ответ на микробную инвазию, невозможны ни точная диагностика, ни прогноз клинического течения, ни эффективное лечение этих заболеваний.
Известно, что интенсивность и характер воспалительного процесса в
матке и ее придатках во многом определяются активностью основных
эффекторных механизмов, среди которых важное место занимают полиморфно-
ядерные лейкоциты (ПМЛ) крови, макрофаги (Мф) (GRAMM H.J. et al., 1989),
а также гуморальные факторы воспаления, такие как интерлейкины, цитокины,
компоненты системы комплемента (Маянский А.Н., 2003; Dinarello С, 1997;
1998), лизосомальные ферменты, про- и антиоксидантне системы (Панин
Л.Е., Маянская Н.Н., 1987). Однако, функциональная активность про- и антифлогогенных факторов у женщин детородного возраста с заболеваниями органов малого таза изучена далеко недостаточно. Еще менее изучены механизмы регуляции функциональной активности указанных эффекторных механизмов воспаления, среди которых важную роль играет эндокринная система.
Исследованиями последних лет показана тесная связь между состоянием эндокринной системы и тяжестью многих воспалительных заболеваний (Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997; Rohde W., Dorner G., 1986). Показано, что изменения в кооперации гормонов и иммунокомпетентных клеток способствуют персистенции микробных агентов, приводя к затяжному или
кос. национальная!
^.Петербург 1
осложненному течению болезни (Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997). Необходимо, однако, отметить, что исследования, касающиеся изучения уровней продукции гормонов при инфекционно-воспалительных заболеваниях придатков матки, единичны, а выработка критериев их значимости для развития воспалительного процесса при указанной патологии находится на начальных этапах, как и применение этих знаний в клинике.
Не могут считаться полностью изученными также и точные механизмы гормональной регуляции воспалительных реакций. Это касается и вопросов влияния эндокринно-метаболических изменений на функциональную активность про- и антифлогогенных факторов у женщин детородного возраста с заболеваниями органов малого таза. Практически нет исследований, посвященных зависимости возникновения различных осложнений от характера гормональной перестройки, сопровождающей в той или иной мере любой патологический процесс, включая воспалительные заболевания в органах малого таза.
В большинстве работ, посвященных изменениям гормонального фона у женщин с патологией органов малого таза, как правило, изучаются изменения продукции и секреции половых стероидов (Andreini I., 2002), в то время как влияние общих адаптивных гормонов (глюкокортикоидов, гипофизарных и тиреоидных гормонов) остается за пределами внимания исследователей (Келина Т.Н., 1995; Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; Bishayi В., 2003).
Вместе с тем известно, что любая воспалительная патология, независимо от локализации очага поражения, сопровождается всеми эндокринно-метаболическими изменениями, характерными для стресса, включая перестройку гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем, однако функциональное состояние этих систем у женщин с воспалением в половых органах до настоящего времени остаются мало изученными. Между тем такие исследования могут приблизить к лучшему пониманию патогенеза воспалительной патологии органов малого таза и ее осложнений, а патогенетически обоснованная коррекция гормональных перестроек позволит повысить эффективность терапии этих заболеваний (Осипов С.Г. и соавт., 1984; Дзяк Г.В. и соавт., 1985; Антонова Л.В. и соавт., 1986; Батырова А.К. и соавт., 1991, 1993; Медведев Б.И.и соавт., 1994; 2000; Матвеева Н.К. и соавт., 1995; Занько С.Н. и соавт., 1996; Хамадьянова А.У., 1999., Cazzato S., 2004).
Цель исследования. Изучить динамику показателей, характеризующих функциональное состояние надпочечников и гипофизарно-тиреоидной системы, и их взаимодействие с клеточно-гуморальным иммунитетом у женщин при различных клинических формах воспалительных заболеваний органов малого таза для разработки критериев прогноза их течения.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности динамики содержания кортизола, тиреотропного гормона (TIT), трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) у женщин с различными формами воспаления матки и ее придатков.
-
Провести изучение изменений иммунного статуса в динамике воспаления матки и придатков у женщин по содержанию гуморальных факторов иммунитета в сыворотке крови и изменениям биоцидности нейтрофилов и их функциональных резервов при различных вариантах клинических проявлений воспалительной патологии органов малого таза у женщин
-
Провести анализ коррелятивных связей между показателями функционального состояния надпочечников и гипофизарно-тиреоидной системы и показателями клеточно-гуморалъного иммунитета у женщин с воспалительной патологией органов малого таза.
Научная новизна.
С помощью комплекса микробиологических, цитохимических и иммунологических исследований показано, что различия в клиническом течении воспалительных заболеваний матки и придатков у пациенток разных групп (группа
больных метроэндометритом, группа больных метроэндометритом, осложненным сальпингоофоритом и группа больных с хроническим салыпшгоофоритом) зависят не столько от вида микроорганизмов, сколько от функциональной активности специфических и неспецифических защитных систем.
Выявлено, что острота воспалительной реакции у больных с патологией органной органов малого таза имеет наибольшую выраженность у больных с метроэндометритом, осложненным сальпингоофоритом (2-я группа). Степень выраженности воспалительной реакции соответствует тяжести клинического течения заболевания.
Показано, что высокие показатели сНСТ-теста и достоверное снижение индекса стимуляции зимозаном, остающиеся и после полученного лечения у пациенток 1-й и 2-й групп, указывают на незавершенность воспалительной реакции и низкий репаративный потенциал у этих больных.
Показано, что 2-3-х кратное увеличение содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови у больных с воспалительной патологией органов малого таза, обнаруживаемое при поступлении и после проведенного лечения, свидетельствует о низкой активности макрофагов, что препятствует развитию регенераторных процессов в матке и придатках.
У всех пациенток с заболеваниями матки и придатков при поступлении обнаруживалась повышенная, хотя и в разной степени, концентрация кортизола, тиреотропного гормона, тироксина и тетрайодтиронина в крови, по сравнению с показателями в группе контроля.
Впервые выявлена высоко достоверная прямая коррелятивная связь между уровнем циркулирующих иммунных комплексов в крови у больных 2-й группы (метроэндометрит, осложненный сальпингоофоритом) и уровнем кортизола и тиреотропного гормона в крови, а также умеренная обратная связь этого показателя с концентрацией трийодтиронина.
Показано, что подобная закономерность хорошо согласуется со снижением резервов биоцидности нейтрофилов у больных с наиболее тяжелым клиническим течением заболевания (г=0,466), а также со снижением кислород независимой биоцидности нейтрофилов, и недостаточным повышением концентрации иммуноглобулинов IgG в крови и IgA в маточном лаваже.
Полученные в работе результаты исследования позволяют предложить дополнительные критерии оценки степени тяжести, имеющие прогностическое значение на ранних этапах болезни.
Теоретическая значимость работы.
Обнаруженная в работе корреляция изменений содержания адаптивных гормонов в крови с показателями клинического течения и эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин подтверждает важную роль указанных гормонов в активности клеточного и гуморального иммунитета при различных клинических формах этой патологии.
Установлено, что для благоприятного течения и исхода воспаления в органах малого таза необходимо сбалансированное изменение продукции гормонов гипофизарно-тиреоидной системы и коры надпочечников.
Практическая значимость.
Показано, что применение стандартного лечения, включающего антибиотикотерапию (из 2-3 антибиотиков), противовоспалительные препараты (от 1 до 3), витаминотерапию, физиолечение, инфузионную терапию по показаниям, не приводит к полной нормализации клинико-лабораторных показателей у пациентов 1-й и, особенно, во 2-й группе даже к концу госпитального периода, что требует дополнительного наблюдения в амбулаторных условиях и профилактической поддерживающей терапии у больных с воспалительной патологией органов малого таза.
Положения, выносимые на защиту.
1 .У женщин с разными клиническими вариантами течения воспаления в органах малого таза изменения содержания гормонов гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников различаются по величине и направленности, что влияет на прогноз и исход заболевания.
2.Характер динамики функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и коры надпочечников коррелирует со степенью тяжести клинического течения воспаления матки и придатков у женщин и изменениями показателей клеточно-гуморального иммунитета.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6 Российском
форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004г.), Научно-практических
конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005гг.), Заседаниях городской ассоциации акушеров-
гинекологов г. Южно-Сахалинска и Областного общества-ассоциации акушеров-гинекологов Новосибирской области (2003-2005 гг.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных трудов.
Внедрение результатов в практику. Основные положения работы включены в программу преподавания кафедр акушерства и гинекологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, патологической физиологии Новосибирской государственной медицинской академии. Полученные результаты используются в лечебно-диагностической практике гинекологической больницы №2 г. Новосибирска, гинекологических отделений дорожной больницы г. Южно-Сахалинск, Новосибирского городского перинатального центра, о чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой изложены результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 14 графиками. Список цитированной литературы содержит 317 источников, из них 169 работ отечественных и 148 - зарубежных авторов.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.