Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы улучшения диагностики инфаркта миокарда и патологических состояний, симулирующих это заболевание, так называемых инфарктоподобных синдромов, постоянно привлекают внимание исследователей и практических врачей.
Совершенствуется оценка болевого синдрома [Воробьев А.И. и соавторы, 1980; Аллилуев И.Г. и соавторы, 1983; Голиков А.П. и соавторы, 1984; Комаров Ф.И., Воробьев А.И., 1982; Маколкин В.И. и соавторы, 1989; Дощицин В.Л. и соавторы, 1990; Kaufmann W., Griebenow R., 1989]. Изучают особенности течения инфаркта миокарда в молодом и пожилом возрасте [Аронов Д.М., 1974; Аронов СМ. и соавторы, 1987; Валенкевич Л.Н., Лемкина СМ., 1990; Matsushita й>! и соавторы, 1988]. Уточняются особенности диагностики абдоминальной формы инфаркта миокарда [Сметнев А.С. и соавторы, 1973; Волкова В.В., Астафьев В.И., 1973; Гуревич Р.А. и соавторы, 1987]; инфаркта миокарда, протекающего с синдромом недостаточности кровообращения [Белякова Т.И., 1979; Калугина Г.В. и соавторы, 1979]; аритмической [Калугина Г.В. и соавторы, 1979] и церебральной [Руда М.Я., Зыско А.П., 1981] форм инфаркта миокарда. Исследуют трудности диагностики инфаркта миокарда при заболеваниях легких [Тагиева С.А., Алиханова З.Э., 1975; Волож СИ. и соавторы, 1976; Гембицкий Е.В. и соавторы, 1989; Кац Л.Г., Казаков А.П., 1989]. Рассматриваются вопросы дифференциального диагноза внезапной смерти на почве острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда [Вихерт A.M., І 985; Макаровский В.В. и соавторы, 1989; Сыркин А.Л., 1991; Gorlin R., 1986]. Совершенствуется диагностика субэндокардиального инфаркта миокарда [Злочев-ский П.М., Смолкин Е.В., 1982; Жаров Е.И. и соавторы, 1985], задне-базального [Gross Т. и соавторы, 1983] и геморрагического [Галанкина И.Е., Топчиян Г.С, 1990] инфаркта миокарда, инфаркта миокарда правого желудочка [Шейнберг Б.В., Шилов A.M., 1982; Yamaki М. и соавторы, 1988], мелкоочагового инфаркта миокарда [Виноградов А.В. и соавторы, 1988; Захаров В.Н., Трушинский З.К., 1989].
Продолжается разработка вопросов электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда: оценка зубца Q [Афончиков Ю.В. и соавторы, 1991; Spodick D.H., 1983; Wahl Т.М. и соавторы, 1986; Kouvaras G. и соавторы, 1988], смещения сегмента ST [Huey М. и соавторы, 1987], патологических зубцов Т [Piancastelli М. и соавторы, 1986], диагностика инфаркта миокарда на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса [Wackers F.T., 1983, 1987; Flowers N.C., 1987; Hands М.Е. и соавторы, 1988].
Ряд исследований посвящен использованию прекордиального картирования для диагностики инфаркта миокарда [Жаров Е.И. н соавторы, 1986; Померанцев Е.В. и соавторы, 1986; Виноградов А.В. и соавторы, 1987; Струтынскнй А.В. и соавторы, 1991; Kornreich F. и соавторы, 1987; De Ambroggi L. и соавторы, 1988]. Осуществляется оценка диагностических возможностей определения содержания ферментов [Щербаткин Д.Д. и соавторы, 1989; Fisher M.L. и соавторы, 1983; Зилва Дж.Ф., Пэннелл П.Р., 1988] и миоглобина [Жаров Е.И. и соавторы, 1982; Bastagli L. и соавторы, 1989] в сыворотке крови при инфаркте миокарда; значения радионуклидных методов диагностики инфаркта миокарда [Руда М.Я. и соавторы, 1979; Двоскина И.С., 1987; Крамер А.А. и соавторы, 1987; Константинов В.О., 1991; Ponsonnaille Т. и соавторы, 1984].
Накапливаются данные об инфарктоцрдобных патологических состояниях (инфарктоподобных синдромах).
Исследованы особенности диагностики расслаивающей аневризмы аорты [Зенин В.И., 1972; Адлер A.M., Новикова Н.В., 1976; Гуревич М.А. и соавторы, 1987; Eagle К.А., De Sanctis H.W., 1989], тромбоэмболии легочной артерии [Злочевский П.М., 1978; Савельев B.C. и соавторы, 1990; Bedell S.E., Fulton Е.Т., 1986], кардиомиопатий [Мухарлямов Н.М., 1990; Струтынскнй А.В. и соавторы, 1991; McDonnell М.А., Tsagaris T.J., 1983; Fuigii J. и соавторы, 1985; Gupta S.C., 1981; Goldhammer E. и соавторы, 1987], опухолей сердца [Шхвацабая Л.В., и соавторы, 1977; Щхвацабая Л.В.„ 1980; Касьяненко И.В. и соавторы, 1983; Розен-берг А.И. и соавторы, 1988].
Исследуют инфарктоподобные клинические и электрокардиографические симптомы при острых заболеваниях органов живота [Сметнев А.С. и соавторы, 1973; Панфилов Б.К., 1981, 1986; Афанасьев А.В., 1991], алкогольных поражениях сердца [Дворников В.Е., Рабинович П.Э., 1982; Жаров Е.И. и соавторы, 1983; Gupta S.C., 1981; Ballas М. и соавторы, 1982], травмах [Лавровская Т.Г., Сахаров Б.В., 1973; Борисенко А.П., 1990; McLeod А.А. и соавторы, 1982].
Публикуются данные об инфарктоподобных изменениях электрокардиограммы при тяжелых интоксикациях [TI-TOArVflS-j^- и соавторы, 1987].
Большой интерес проявлен к изучению синдрома преждевременного возбуждения желудочков [Пашков В.В., 1977; Захаров В.Н. и соавторы, 1982; Шевченко Н.М., Гроссу А.А., 1988; Reddy G.V., Shamroth L., 1987] и синдрома ранней (преждевременной) реполяризации желудочков [Воробьев Л.П. и соавторы, 1990, 1991].
В то же время ряд вопросоз диагностики малосимптомных форм инфаркта миокарда и инфарктоподобных синдромов исследованы недостаточно.
Цель исследования — изучить причины гиподиагностики трансмурального инфаркта миокарда; систематизировать основные причины инфарктоподобных изменений электрокардиограммы; разработать дифференциально-диагностические клинические и электрокардиографические критерии инфзрктоподобных синдромов; внедрить полученные данные в практику лечебных учреждений и в педагогический процесс.
Оснозные задачи:
-
Оценить причины гиподиагностики инфаркта миокарда по данным сопоставления результатов электрокардиографического исследования и материалов вскрытий.
-
Выделить наиболее частые причины инфарктоподобных изменений электрокардиограммы.
-
Изучить варианты синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и возможности неинвазивной дифференциальной диагностики этого синдрома и трансмурального инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
-
Изучить псевдоишемические изменения зубцов Т электрокардиограммы при заболеваниях органов живота.
-
Охарактеризовать инфарктоподобные изменения электрокардиограммы при интоксикациях.
-
Рассмотреть клиническое значение выраженного подъема сегмента STyi_3 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Выявлено значение гипертрофии левого желудочка как фактора, препятствующего обнаружению на электрокардиограмме признаков острого трансмурального инфаркта миокарда.
Впервые осуществлена классификация инфарктоподобных изменений электрокардиограммы.
Охарактеризованы электрокардиографические варианты синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и предложен неинвазивный способ его диагностики.
Изучены особенности отрицательных зубцов Т при заболеваниях органов живота и выделен синдром псевдоишемической Т-кардиопатии при заболеваниях органов живота.
Уточнены причины выраженного подъема сегмента STy, 3 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса и установлено неблагоприятное прогностическое значение этого подъема.
Полученные данные расширяют представления о клиническом значении гипертрофии левого желудочка, способствуют пониманию патогенеза инфарктоподобных изменений электрокардиограммы.
Практическая значимость работы. Результаты исследований могут способствовать уменьшению числа случаев гиподиагностики инфаркта миокарда.
Использование отведений по Нэбу позволяет улучшить дифференциальную диагностику синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В и трансмурального инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
Знание особенностей отрицательных зубцов Т электрокардиограммы при заболеваниях органов живота дает возможность избежать гипердиагностики мелкоочагового инфаркта миокарда и обеспечивает своевременное установление показаний к оперативному лечению, особенно у больных холециститами и желчнокаменной болезнью.
Следует учитывать выраженный подъем сегмента STyi-з при полной блокаде левой ножки пучка Гиса как фактор, имеющий диагностическое и прогностическое значение.
Внедрение. Способ диагностики синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В внедрен в практику работы отделения функциональной диагностики Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ. Результаты изучения особенностей отрицательных зубцов Т электрокардиограммы используются при осуществлении консультаций больных хирургических и гинекологических отделений той же больницы.
Издана серия учебных слайдов "Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и инфарктоподобных синдромов", используемая при проведении учебного процесса на кафедре внутренних болезней № 4 ММСИ им. Н.А. Семашко.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на XVIII научно-практической конференции Городской клинической больницы № 50 (Москва, 1980 год), на заседании Московского городского научного общества кардиологов (Москва, 1984 год), на Юбилейной конференции Научно-исследовательского центра ММСИ им. Н.А. Семашко (Москва, 1993 год), на конференции "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии" (Москва — Переделкино, 1994 год).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр ММСИ им. Н.А. Семашко: внутренних болезней № 4 и № 2, клинической фармакологии с курсом ФУВ, пропедевтики
внутренних болезней лечебного и стоматологического факультетов, геронтологии и гериатрии факультета усовершенствования врачей, хирургических болезней стоматологического факультета; лаборатории патологии и фармакологии гемостаза Гематологического научного центра РАМН, врачей Московской городской клинической больницы № 50 ГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 работ, в том числе серия учебных слайдов; имеется одно изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Число страниц —/J??, таблиц —/# рисунков —$J. Библиографический указатель содержит/^источни-ков {/J6 отечественных,/^иностранных).