Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Атриовентрикулярные тахикардии. Изменения, происходящие при беременности, эффективность и безопасность лечения (обзор литературы) 12
1.1. Физиологические изменения, возникающие во время беременности 13
1.2. Заболеваемость и частота аритмий во время беременности 15
1.3. Аритмогенные эффекты беременности 17
1.4. Тахикардии при ретроградной циркуляции импульсов 17
1.5. Немедикаментозные и медикаментозные приемы купирования атриовентрикулярных тахикардий 18
1.6. Выбор антиаритмических препаратов в период беременности 19
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 28
2.2. Протокол клинического исследования 35
2.3. Методы инструментальных исследований
2.3.1. Длительная запись ЭКГ с помощью портативных регистрирующих устройств 38
2.3.2. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца 39
2.4. Оценка эффективности купирования и влияния на электрофизиологические показатели ПРАВОТ и ПРАВУТ пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса, пропафенона, сочетанного применения пробы Вальсальвы с массажем каротидного синуса и пробы Вальсальвы с пропафенона 48
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 50
ГЛАВА 3. Эффективность и безопасность пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса, сочетания пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса у беременных и небеременных женщин, мужчин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 51
3.1. Эффективность и безопасность пробы Вальсальвы у беременных и небеременных женщин, мужчин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 52
3.2. Эффективность и безопасность массажа каротидного синуса у беременных и небеременных женщин, мужчин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 57
3.3. Эффективность и безопасность сочетания пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса у беременных и небеременных женщин, мужчин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 62
ГЛАВА 4. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии 69
4.1. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных в первом триместре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии 72
4.2. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных во втором триместре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии 78
4.3. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафенона у беременных в третьем триметре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии 85
4.4. Влияние пробы Вальсальвы, пропафенона, сочетания пробы Вальсальвы с пропафеноном на типы кривых атриовентрикулярного проведения при ПРАВОТ у беременных женщин 92
ГЛАВА 5. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 98
5.1. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных в первом триместре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 100
5.2. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с профеноном у беременных женщин во втором триместре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 110
5.3. Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных в третьем триместре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии 119
Заключение 129
- Тахикардии при ретроградной циркуляции импульсов
- Протокол клинического исследования
- Эффективность и безопасность массажа каротидного синуса у беременных и небеременных женщин, мужчин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии
- Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных во втором триместре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии
Введение к работе
Актуальность темы диссертации
В структуре заболеваний внутренних органов беременных сердечнососудистая патология составляет около 10% и представлена артериальной гипертензией, врожденными и приобретенными пороками сердца, нарушениями сердечного ритма (Bernal О., Moro С., 2006).
Далеко не все аритмии в период гестации связаны с патологией сердца. Они могут наблюдаться у практически здоровых женщин (Оферкин А.И. и соавт. 2007). Наиболее часто аритмии сердца у беременных представлены экстрасистолией и пароксизмами атриовентрикулярной тахикардии (Оферкин А.И. и соавт., 2007, Шилина Л. В., 2001). Термин «атриовентрикулярные тахикардии» включает пароксизмы реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии (ПРАВУТ) и пароксизмы реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии (ПРАВОТ) (Миклашевич И. М., 2002).
Природа атриовентрикулярных тахикардий в период гестации сложна. Чаще всего сама беременность способствует нарушению сердечного ритма. Это, видимо, связано с морфологическими изменениями в атриовентрикулярном соединении (АВС) в результате глубоких эндокринных, нейрогуморальных и функциональных изменений в организме женщины (ACC/AHA/ESC, 2006).
Проблема длительной антиаритмической профилактики ПРАВОТ и ПРАВУТ в период гестации представляется достаточно сложной из-за трудности оценки соотношения пользы и риска для матери и плода при назначении того или иного препарата.
В национальных рекомендациях по диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) при беременности нет указаний о наиболее эффективной и безопасной вагусной пробе у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ. Нет единой схемы антиаритмической терапии ПРАВОТ и ПРАВУТ у беременных женщин, нет алгоритмов лечения в зависимости от сроков гестации.
Радикальное хирургическое лечение методом катетерной абляции имеет высокий риск для плода, связанный с ионизирующей радиацией (Мравян, С. Р., 2007). До сих пор не разработаны методы инвазивной диагностики и радиочастотной абляции ПРАВОТ и ПРАВУТ в зависимости от сроков беременности.
С учетом изложенного считаем целесообразным изучение вагусных проб, пропафенона при однократном пероральном применении и их сочетания при ПРАВОТ и ПРАВУТ у беременных женщин.
Степень разработанности темы исследования
Проблема длительной антиаритмической профилактики ПРАВОТ и ПРАВУТ в период гестации представляется достаточно сложной из-за трудности оценки соотношения выгоды и риска для матери и плода при назначении того или иного препарата. Радикальное хирургическое лечение методом катетерной абляции имеет высокий риск для плода, связанный с ионизирующей радиацией (Мравян, С. Р., 2007).
С учетом ограничения хирургического метода лечения ПРАВОТ и ПРАВУТ в период гестации основными направлениями терапии во время беременности являются купирование аритмии и контроль ЭФ-показателей сердца. Купирование ПРАВОТ и ПРАВУТ, как правило, начинают с применения вагусных проб (ACC/AHA/ESC, 2003, ВНОК, 2009). Однако необходимо отметить, что в национальных рекомендациях по диагностике и лечению сердечно-сосудистой патологии при беременности нет указаний о наиболее эффективной и безопасной вагусной пробе у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ. При отсутствии эффекта от вагусных проб обычно применяют антиаритмические средства (ААС) (Briggs G., 2005). В настоящее время для купирования ПРАВОТ и ПРАВУТ рекомендуется пропафенон или соталол, поскольку они блокируют проведение и/или увеличивают ЭРПАВ соединения, дополнительного канала проведения, медленного и быстрого путей проведения (ВНОК, 2009, Blatla N., 2003). Довольно эффективным считается сочетание вагусных проб с ААС (ВНОК, 2009, Оферкин А.И. и соавт., 2007). В отношении последовательности применения вагусных проб и антиаритмических средств у пациенток с ПРАВОТ и ПРАВУТ в различные сроки беременности среди кардиологов существуют разногласия. Еще одним и серьезным недостатком является отсутствие анализа ЭФ-показателей ПРАВОТ и ПРАВУТ во время проведения вагусных проб и после приема ААС.
Таким образом, несмотря на серьезные успехи в лечении ПРАВОТ и ПРАВУТ у беременных остается ряд нерешенных вопросов. Это касается возможностей использования вагусных проб, антиаритмических средств, чреспищеводной стимуляции сердца для своевременного купирования аритмии и предупреждении повторных пароксизмов с учетом основных ЭФ-показателей сердца.
Цель работы
Повысить эффективность и безопасность лечения атриовентрикулярных тахикардий пробой Вальсальвы, пропафеноном и их сочетанием у беременных с нормальным развитием плода на основании оценки электрофизиологических показателей сердца.
Задачи исследования
1. Сопоставить эффективность и безопасность пробы Вальсальвы, массажа
каротидного синуса по Чермаку и Герингу и их сочетаний у беременных
женщин, небеременных женщин и мужчин с пароксизмами
атриовентрикулярной тахикардии.
2. Определить у беременных женщин с пароксизмами реципрокной
атриовентрикулярной ортодромной тахикардии электрофизиологические
показатели сердца, эффективность и безопасность во время проведения пробы
Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного
применения пробы Вальсальвы с пропафеноном.
-
Оценить у беременных женщин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии и непрерывным типом кривой атриовентрикулярного проведения электрофизиологические показатели сердца, эффективность и безопасность во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном.
-
Изучить у беременных женщин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии и прерывистым типом кривой атриовентрикулярного проведения электрофизиологические показатели сердца, эффективность и безопасность во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые на основе исследования электрофизиологических показателей
ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения, ПРАВУТ с
непрерывным типом кривой АВ-проведения и ПРАВОТ у беременных женщин
выявлены общие предикторы учащения пароксизмов тахикардии: увеличение
минимального интервала времени проведения возбуждения по АВ-узлу (St1-
R1min), уменьшение максимального интервала времени проведения возбуждения
по АВ-узлу (St2-R2max).
2. Впервые изучены характерные электрофизиологические показатели
ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения у беременных женщин
ответственные за учащение пароксизмов тахикардии: увеличение отношения
эффективного рефрактерного периода быстрого пути к эффективному
рефрактерному периоду медленного пути (ЭРП -пути/ЭРП -пути) больше 1,2;
увеличение отношения St2-R2max/ЭРП -пути больше 1,4, St2-R2max/ЭРП -пути
больше 1,7; увеличение отношения максимального (St2-R2max) к минимальному
(St1-R1min) времени проведения возбуждения по АВ-узлу больше 4,2.
3. На основании анализа электрофизиологических показателей ПРАВУТ с
непрерывным типом кривой АВ-проведения у беременных женщин выявлены
предикторы ответственные за учащение приступов тахикардии: увеличение
отношения максимального времени проведения возбуждения по АВ-узлу (St2-R2)
к ЭРП АВ-узла больше 0,9; увеличение отношения максимального (St2-R2) к
минимальному (St1-R1) времени проведения возбуждения по АВ-узлу более 1,87.
4. Впервые в результате оценки электрофизиологических показателей
ПРАВОТ у беременных женщин выделены критерии, ответственные за
учащение пароксизмов тахикардии: увеличение отношения максимального
времени проведения возбуждения по АВ-узлу (St2-R2) к ЭРП АВ-узла больше
1,2; увеличение отношения максимального (St2-R2) к минимальному (St1-R1)
времени проведения возбуждения по АВ-узлу больше 1,85.
Теоретическая и практическая значимость полученных результатов
1. Полученные результаты расширяют представление об
электрофизиологическом механизме действия пробы Вальсальвы, пропафенона
и их сочетания у беременных с пароксизмами реципрокной
атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной
атриовентрикулярной узловой тахикардии.
2. Сведения о возможности купирования пароксизмов реципрокной
атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмов реципрокной
атриовентрикулярной узловой тахикардии вагусными пробами у разной
категории больных можно использовать в амбулаторной практике.
3. Предложено применение суточного мониторирования
электрокардиограммы и чреспищеводного электрофизиологического
исследования сердца для контроля эффективности пробы Вальсальвы,
пропафенона и их сочетания у беременных с пароксизмами реципрокной
атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной
атриовентрикулярной узловой тахикардии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной ортодромной
тахикардии и пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной узловой
тахикардии применение эффективность пробы Вальсальвы зависит от типа
кривой АВ-проведения и не зависит от пола и сроков гестации. Эффективность
пробы Вальсальвы при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения у
женщин составляет 60,0%, у мужчин – 56,0%, с прерывистым типом кривой АВ-
проведения – 29,0 и 28,0%, ПРАВОТ – 53,0 и 61,0% соответственно.
2. У беременных женщин при применении пробы Вальсальвы,
пропафенонаа и их сочетаний купирование пароксизмов реципрокной
атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмов реципрокной
атриовентрикулярной узловой тахикардии возникает в результате блокады
проведения возбуждения в антероградном и ретроградном направлении.
3. У беременных с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной
ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной
узловой тахикардии при выборе метода купирования аритмии между пробой
Вальсальвы, пропафеноном и их сочетанием следует учитывать вид
пароксизмальной реципрокной тахикардии, тип кривой атриовентрикулярного
проведения и сроки гестации.
Личный вклад соискателя
Автор является непосредственным исполнителем и организатором проведенного исследования на всех этапах работы. Им осуществлялось обследование 176 пациентов, клинико-инструментальные исследования – суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, эхокардиография. Автором проводилась оценка эффективности
вагусных проб, пропафенона. Все клинические наблюдения, методы исследования и лечения освоены автором, и выполнялись лично Куряевой А.М.
Автором предложены цель и задачи исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлены публикации по результатам диссертационного исследования.
Основные положения диссертации и результаты исследования
докладывались и обсуждались на 9-й Международной дистанционной научной конференции «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения» (Липецк, 2014); Конгрессе кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии» (Казань, 2014); V Международной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2015); IV и VI Международной заочной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2015); XVIII Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2015); X Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2015); IV съезде терапевтов Южного Федерального округа (Ростов, 2015); Конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2015» (Москва, 2015); XII Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе – 5 статей – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов диссертационных исследований.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу ГБУЗ «Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина» Министерства здравоохранения Пензенской области, ГБУЗ «Городская поликлиника» Министерства здравоохранения Пензенской области, в учебный процесс кафедр ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России: «Внутренние болезни», «Акушерство и гинекология».
Объем и структура работы. Работа изложена на 171 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 22 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 247 источников, из которых 164 работы – иностранных авторов.
Тахикардии при ретроградной циркуляции импульсов
Для оказания неотложной помощи пациенту с пароксизмом наджелудочковой тахикардии не требуется точного определения ее механизма. Купирование пароксизма, как правило, начинают с применения вагусных проб [113]. Наиболее распространены проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса [200]. При проведении пробы Вальсальвы купирование приступа возникает после прекращения натуживания – в это время происходит повышение АД с последующим рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва, что в свою очередь может вызвать блокаду проведения импульса на уровне атриовентрикулярного узла (АВ-узла) и купировать приступ [21, 22, 69,153, 200, 212]. Кроме этих двух приемов используют: глазо-сердечный рефлекс Ашнера – Даньини, медленное и глубокое дыхание, продолжительную задержку дыхания в горизонтальном положении, искусственно вызванную рвоту, глотание нескольких твердых кусков пищи или питье холодных газированных напитков, сильное давление на верхнюю часть живота, сгибание и прижимание ног к животу, принятие положения вниз головой, холодное обтирание кожи [65, 137, 192]. Для усиления воздействия можно использовать сочетание массажа каротидного синуса с пробой Вальсальвы [180, 204]. В национальных рекомендациях по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при беременности нет указаний о наиболее эффективной и безопасной вагусной пробе у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ. В литературе также нет данных об эффективности и безопасности вагусных проб у небеременных женщин и мужчин с ПРАВОТ и ПРАВУТ.
При отсутствии эффекта от вагусных воздействий наиболее рациональна следующая последовательность внутривенного введения антиаритмических препаратов: АТФ 10 мг за 1 с или верапамил 5 мг за 15–30 с, а при необходимости – еще 5 мг через 1–3 мин [19, 82, 83, 86, 139, 155]. При этом, если верапамил окажется неэффективным, есть смысл ввести АТФ [139, 184]. А вот при отсутствии эффекта от АТФ, что чрезвычайно маловероятно, можно перейти к введению следующего препарата или ввести 20 мг АТФ [86, 133]. По мнению экспертов ESC (2011), внутривенное введение метопролола и пропранолола менее эффективно, но безопаснее верапамила для купирования пароксизмов у беременных [36, 68]. В купировании АВ-тахикардий очень эффективно использование чреспищеводной электрокардиостимуляции [73].
При необходимости назначения антиаритмических средств выбор конкретного препарата должен базироваться с учетом терапевтической эффективности, безопасности, срока беременности [32, 74]. При этом следует учитывать безопасность препарата не только для плода, но и для матери [169]. В случае, когда нет альтернативы, препарат, который может помочь матери, назначают вне зависимости от его токсичности и потенциального вреда для плода [88, 82, 83, 84]. В случае, когда существует выбор, предпочтение следует отдавать наиболее изученным лекарственным средствам, зарекомендовавшим себя безопасными для плода при широком использовании в медицинской практике [32, 55, 219]. В целом объем информации по безопасности отдельных препаратов пропорционален времени их нахождения на мировом фармацевтическом рынке.
Большинство антиаритмических средств относительно безопасны во время беременности, но все они могут оказывать неблагоприятное действие на мать и плод [32, 88, 199]. Существуют и серьезные исключения из этого правила. Лечение беременных следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы с последующей ее коррекцией на основании клинических симптомов, электрофизиологических показателей и данных мониторинга концентраций препаратов в крови [32, 83, 84, 169]. В период беременности следует регулярно оценивать необходимость дальнейшего проведения лекарственной терапии. Одним из наиболее важных побочных действий антиаритмических средств у матери является проаритмический эффект, который могут вызывать практически все препараты II и III класса [107, 170, 219].
Среди препаратов класса IА наибольшее количество данных в отношении безопасности в период беременности имеется для хинидина (Карпов О. И., Зайцев А. А., 2003). В течение более чем 70 лет его пребывания на мировом фармацевтическом рынке накоплен опыт применения препарата для лечения аритмий как у беременных женщин, так и у плода [237]. Возможные побочные эффекты хинидина у матери включают: желудочно-кишечные расстройства, гипохромии крови, нарушения слуха и [237]. Описаны спонтанные сокращения матки под влиянием хинидина [188], однако это осложнение наблюдается крайне редко [176]. В целом хинидин достаточно безопасен и для плода [170]. Отдельные случаи тромбоцитопении и поражения VIII пары черепно-мозговых нервов наблюдались преимущественно при превышении средних терапевтических доз [187].
Для прокаинамида также накоплен достаточно большой опыт применения во время беременности. Он тоже зарекомендовал себя достаточно безопасным препаратом [32, 103]. При применении препарата в первом триместре беременности тератогенные эффекты не наблюдались [89]. Опыт использования прокаинамида показывает, что при относительно непродолжительном лечении профиль его побочных реакций достаточно благоприятный [170]. Волчаночный синдром развивается обычно при длительном лечении [215]. Прокаинамид рассматривают в качестве одного из препаратов выбора для лечения пароксизмальных тахикардий [32, 197]. У беременных прокаинамид завоевал репутацию одного из наиболее оптимальных антиаритмических средств. Его дозы могут требовать коррекции в разные сроки беременности [169, 176].
Использование изопирамида беременными женщинами, в отличие от двух предыдущих препаратов, плохо изучено, поэтому его применение нужно избегать [129]. Есть сообщение о развитии болезненных сокращений матки и внезапного кровотечения при введении препарата в III триместре беременности [80, 225].
При лечении любым препаратом класса IА существует риск возникновения фатальных желудочковых аритмий, которые обусловлены удлинением интервала QT на ЭКГ [80, 179, 218]. Все препараты этого класса нужно применять в условиях стационара под постоянным контролем сердечной функции и концентрации в сыворотке крови [117, 170].
Протокол клинического исследования
Метод непрерывной длительной регистрации ЭКГ с помощью носимого регистрирующего устройства с последующей обработкой полученных записей называют мониторированием [40]. В настоящей работе при установлении показаний к проведению ХМ ЭКГ пользовались критериями Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциацией сердца/
Согласно критериям Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциацией сердца показаниями к проведению ХМ ЭКГ являются: 1. Наличие у больной жалоб на сердцебиение, эпизоды потери сознания, головокружение, перебои в работе сердца. 2. Оценка риска развития опасных для жизни аритмий у больных с гипертрофической кардиомиопатией, постинфарктным кардиосклерозом, синдром удлиненного интервала Q. 3. Оценка эффективности антиаритмической терапии или аритмогенных проявлений. 4. Оценка работы кардиостимулятора. 5. Диагностика и оценка эффективности лечения ишемической болезни сердца. 6. Оценка вариабельности сердечного ритма. 7. Оценка суточной динамики интервала Q при подозрении на синдром удлиненного интервала Q.
После проведения мониторирования и анализа данных составляли отчет, который включал следующие блоки. 1. Общая часть: паспортные данные, условия наблюдения, терапия в день исследования, режим дня больного, продолжительность наблюдения, использованные отведения и качество сигнала. 2. Динамика ЧСС. Определяли долю основного ритма в процентах, среднюю ЧСС за сутки, склонность к брадикардии, тахикардии в дневные или ночные часы. 3. Выявляли нарушения ритма и проводимости: желудочковые нарушения ритма, наджелудочковые нарушения ритма, наличие пауз, длительность интервала РQ, длительность интервала QT. 4. Изменение конечной части желудочкового комплекса (ST): наличие динамики ST с описанием времени эпизода, обстоятельств возникновения, сопутствующих жалоб и приема медикаментов. 5. Оценивали взаимосвязь этих характеристик между собой и связь выявленных нарушений с клинической симптоматикой. Данная методика в настоящей работе была использована у беременных женщин, небеременных женщин и мужчин с ПРАВУТ и ПРАВОТ для выявления ЭКГ-признаков указанной патологии. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате Astrocard (ЗАО «Меди-тек»).
Ранняя и точная диагностика нарушений ритма и проводимости сердца определяет своевременность и успех лечения. Одной из современных методик, вошедших в повседневную клиническую практику, является ЧпЭС сердца, которая позволяет улучшить диагностику нарушений ритма и проводимости сердца, осуществить целенаправленный подбор терапии и выявить больных, нуждающихся в хирургическом лечении Важнейшей особенностью ЧпЭС сердца является возможность неоднократного повторения исследований, обусловленная неинвазивностью метода.
В настоящей работе использовали электрофизиологический комплекс Astrocard (ЗАО «Меди-тек»). ЭКГ и чреспищеводную ЭКГ (ЧпЭКГ) регистрировали при скорости движения ленты 25, 50, 100 мм/с и усилении сигнала 1 мВ – 10, 20 мм. ЧпЭКГ и ЧпЭС сердца проводились натощак, не менее чем через три часа после приема пищи. Пищеводный электрод вводили через нос в положении больного лежа на спине с приподнятой головой или сидя.
Под визуальным контролем ЧпЭКГ электрод устанавливали в позиции, обеспечивающей регистрацию максимально положительной амплитуды зубца «А» (рисунок 2.3).
ЧпЭС осуществляли импульсами, превышающими на 3–5 В по амплитуде пороговые. Для электрофизиологического комплекса Astrocard фиксированная продолжительность импульса составила 8,2–10,0 мс, порог стимуляции – 10–20 В (в среднем 14,2±2,4 В), болевой порог – 25–35 В. Количество ЧпЭС сердца в основной группе и контрольных группах с ПРАВУТ и ПРАВОТ представлено в таблице 2.6. Всего проведено 416 ЧпЭС для оценки функции синусового узла и атриовентрикулярного проведения, рефрактерных периодов путей проведения, механизмов возникновения и дифференциальной диагностики пароксизмальных нарушений сердечного ритма, эффективности вагусных проб, пропафенона и их сочетаний.
После установления электрода и стабилизации ритма определяли среднюю продолжительность спонтанного сердечного ритма, представляющую собой среднее арифметическое длины 10–15 последовательных циклов синусового происхождения. Затем проводили ЧпЭС сердца с частотой, превышающей собственный ритм пациента на 5–10 имп./мин. Через 1 мин стимуляцию прекращали и определяли длительность постстимуляционной паузы – интервал между последним возбуждением предсердий, индуцированным стимулом, и первым возбуждением предсердий из синусового узла. Длительность этого интервала характеризует время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и его коррегированное значение (КВВФСУ) (рисунок 2.4).
Эффективность и безопасность массажа каротидного синуса у беременных и небеременных женщин, мужчин с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии
Как видно из полученных данных (таблица 3.3, рисунки 3.5, 3.6), при одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу происходит усиление рефлекторного воздействия на центр блуждающего нерва. В дальнейшем через эфферентные волокна блуждающего нерва, следствие замедления проведения импульса на уровне АВ-узла, возникает купирование ПРАВОТ и ПРАВУТ. При одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу (таблица 3.3, рисунки 3.5, 3.6) эффективность купирования ПРАВОТ у небеременных женщин составляет 57,0%, мужчин – 67,0%, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения – 70,0%, 67,0%, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения – 33,0%, 32,0% соответственно. Как видно из полученных данных, даже при одновременном применении двух вагусных проб максимальный эффект имеет место при ПРАВОТ, а минимальный при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения. Видимо и при одновременном применении двух вагусных проб электрофизиологическим субстратом воздействия парасимпатической нервной системы является АВ-узел. Низкая эффективность вагусных проб при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения, скорее всего, обусловлена тем, что влияние парасимпатической нервной системы на медленный канал распространяется слабо. Из полученных данных (таблица 3.3, рисунок 3.5), очевидно, что при одновременном применении двух вагусных проб возможность купирования ПРАВОТ и ПРАВУТ у мужчин и женщин одинакова.
Также из полученных данных (таблица 3.3, рисунок 3.6) видно, что при одновременном применении двух вагусных проб у женщин в первом триместре эффективность купирования ПРАВОТ составляет 60,7%, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения – 52,9%, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения – 33,3%.
Во втором и в третьем триместрах имеет место незначительное уменьшение купирующей эффективности, а после родов происходит восстановление (таблица 3.3, рисунок 3.6). Из полученных данных также видно (таблица 3.3, рисунок 3.6), что с увеличением срока беременности влияние парасимпатической нервной системы на АВ-узел, медленный и быстрый пути ослабевает и, вследствие этого, возможность купирования ПРАВОТ и ПРАВОТ уменьшается.
Как видно из приведенных данных (таблица 3.3), при одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу количество побочных проявлений увеличивается в 2–3 раза, а длительность эффекта – незначительно.
Полученные результаты позволяют заключить, что купирование пароксизма реципрокной атриовентрикулярной тахикардии одновременно пробой Вальсальвы и массажем каротидного синуса по Чермаку и Герингу должен проводить подготовленный врач в специализированном отделении. Купирующая эффективность одновременной пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Геринга высокая, побочных проявлений больше, длительность эффекта непродолжительная. При одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу эффективность при ПРАВОТ высокая, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения средняя, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения низкая. Выявлено, что с увеличением сроков беременности при ПРАВОТ и ПРАВУТ купирующая эффективность сочетания пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу уменьшается, а после родов восстанавливается. Установлено, что по сравнению с пробой Вальсальвы и массажем каротидного синуса по Чермаку и Герингу побочных проявлений больше, а продолжительность эффекта увеличивается незначительно. Таким образом, обучение больных с пароксизмами реципрокной тахикардии вагусным пробам должны проводить квалифицированные специалисты лечебных учреждений. Пробу Вальсальвы больные могут выполнять самостоятельно. Массаж каротидного синуса по Чермаку и Герингу, сочетание пробы Вальсальвы с массажем каротидного синуса по Чермаку и Герингу должны проводить подготовленные специалисты больниц, поликлиник, консультативно 68 диагностических центров. Эффективность пробы Вальсальвы выше, чем массаж каротидного синуса по Чермаку и Герингу. При одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу эффективность купирования и побочные проявления увеличиваются, а продолжительность действия пробы не меняется. Вагусные пробы одинаково эффективны у мужчин и женщин. Эффективность вагусных проб при ПРАВУТ зависит от типа кривой АВ-проведения. Вагусные пробы имеют одинаковую эффективность при ПРАВОТ и ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения и низкую эффективность при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения. Эффективность вагусных проб при ПРАВОТ и ПРАВУТ с увеличением сроков беременности уменьшается и восстанавливается после родов. Побочные проявления и продолжительность эффекта вагусных проб не зависит от типа реципрокной тахикардии и сроков беременности. Для самостоятельного купирования пароксизмов реципрокной тахикардии в амбулаторных условиях необходимо рекомендовать пробу Вальсальвы. Беременным женщинам с пароксизмами реципрокной тахикардии купирование аритмии необходимо проводить пробой Вальсальвы. В главах 4 и 5 предстоит оценить электрофизиологические показатели проводящей системы сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных по триместрам с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии и пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии.
Электрофизиологические показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных во втором триместре с пароксизмами реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии
Во время пароксизма реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии циркуляция импульса происходит антероградно по медленному пути, а затем ретроградно – по быстрому.
Как было установлено в предыдущих исследованиях, у женщин с ПРАВУТ аритмогенная готовность зависит от типа кривой АВ-проведения. При ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения происходит укорочение ЭРП АВ-узла, верхнего окна и нижнего окна тахикардии, расширение зоны тахикардии. При ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения происходит укорочение ЭРП быстрого и медленного путей, верхнего окна и нижнего окна тахикардии, расширение зоны тахикардии.
С учетом изложенного в данном разделе диссертационного исследования проводилась оценка электрофизиологических показателей ПРАВУТ с непрерывным и прерывистым типом кривой АВ-проведения у беременных в первом триместре во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном.
В таблице 5.1 представлены ЭКГ и ЭФ-показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных в первом триместре с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ-проведения.
Из таблицы 5.1 видно, что в первом триместре проба Вальсальвы при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения вызывает уменьшение ЧСС на 21,7% (p 0,02), времени дискретного проведения – на 21,9% (p 0,05). Увеличение ЭРП АВ-узла на 36,1% (p 0,05) вызвало уменьшение St2-R2/ЭРП АВ-узла на 37,3% (p 0,02). Увеличение верхнего окна тахикардии на 33,1% (p 0,05) и нижнего окна тахикардии на 48,1% (p 0,01) привело к сужению зоны тахикардии на 24,2% (p 0,01). Проба Вальсальвы также увеличила ЭРП ЛП на 33,9% (p 0,05)и уменьшила отношение St2-R2 max/St1-R1 min на 23,7% (p 0,05).
В первом триместре во время проведения пробы Вальсальвы при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения достоверно изменялись 9 (56,3%) из 16 ЭФ-показателей, пароксизм купирован у 8 (53,3%) из 15 пациенток в результате блокады антероградного проведения. Побочные проявления пробы Вальсальвы были у 1 (6,7%) пациентки, в виде головокружения.
Проведенный корреляционный анализ показал, что между количеством достоверно измененных ЭФ-показателей и частотой пароксизмов имеется обратная средняя зависимость (r = –0,5261, n = 15, p 0,02).
В первом триместре после однократного приема пропафенона динамика ЭФ-показателей практически не отличались от пробы Вальсальвы. Выявлено уменьшение времени дискретного проведения на 30,7% (p 0,05), St2-R2 прирост – на 27,9% (p 0,05), отношения St2-R2 max/St1-R1 min – на 36,9% (p 0,02) и St2-R2/ЭРП АВ-узла – 61,3% (p 0,01). Установлено увеличение ЭРП АВ-узла на 26,7% (p 0,05), ЭРП ЛП – на 27,0% (p 0,05). Увеличение верхнего окна тахикардии на 25,4% (p 0,05) и нижнего окна тахикардии на 34,8% (p 0,01) сопровождалось сужением зоны тахикардии на 36,5% (p 0,01).
Под влиянием пропафенона достоверно изменялись 9 (56,3%) из 16 ЭФ-показателей, а пароксизм купирован у 9 (60,0%) из 15 пациенток в результате блокады антероградного проведения. Побочные проявления пропафенона были у 2 (13,3%) пациенток, в виде дискомфорта в грудной клетке. Корреляционный анализ показал среднюю обратную зависимость (r = –0,5704, n = 15, p 0,02) между количеством достоверно измененных ЭФ-показателей и частотой ПРАВУТ.
На основании полученных данных очевидно, что в первом триместре у пациенток с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ-проведения проба Вальсальвы и пропафеноном одинаково влияют на ЭФ-показатели и обладают одинаковой антиаритмической активностью.
Особый интерес представляет влияние на ЭФ-показатели ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения сочетание пробы Вальсальвы с пропафеноном. Сочетанное применение вызывало уменьшение времени дискретного проведения на 32,9% (p 0,02). Увеличение ЭРП АВ-узла на 27,7% (p 0,05) вызвало уменьшение St2-R2/ЭРП АВ-узла на 77,5% (p 0,01). Незначительное увеличение верхнего окна тахикардии на 27,2% (p 0,05) и выраженное увеличение нижнего окна тахикардии на 35,0% (p 0,01) привели к сужению зоны тахикардии на 41,7% (p 0,01). В отличие от пробы Вальсальвы и пропафенона, сочетанное применение пробы Вальсальвы с пропафеноном вызвало увеличение St1-R1 min на 22,1% (p 0,05), а также уменьшение St2-R2 max на 28,4% (p 0,05), отношения St2-R2 max/St1-R1 min – на 64,7% (p 0,001) и St2-R2 прироста – на 28,5% (p 0,05). Сочетанное применение увеличило ЭРП ЛП на 34,0% (p 0,01).
Из 16 ЭФ-показателей статистически достоверно изменились 12 (75,0%). Из 15 пациенток с ПРАВУТ в первом триместре в результате сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном купирование аритмии было достигнуто за счет блокады антероградного проведения у 11 (73,3%). Побочные проявления сочетанного применения пробы Вальсальвы и пропафенона были у 3 (20,0%) пациенток, у одной из них возникала слабость, у двух – дискомфорт в грудной клетке. Проведенный корреляционный анализ показал, что между ответственными ЭФ-показателями за поддержание синусового ритма и частотой спонтанных пароксизмов в год существует сильная обратная зависимость (r = –0,8527, n = 15, p 0,01).
Из полученных данных видно, что в результате сочетанного применения пробы Вальсальвы и пропафенона происходит взаимное усиление антиаритмического эффекта. Аналогичные данные нами были получены в главе 4, что, видимо, связано с тем, что электрофизиологические свойства АВ-узла при ПРАВОТ практически не отличаются от -пути при ПРАВУТ.
В таблице 5.2 представлены ЭКГ и ЭФ-показатели сердца во время проведения пробы Вальсальвы, после однократного приема пропафенона и сочетанного применения пробы Вальсальвы с пропафеноном у беременных в первом триместре с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ-проведения.
Из таблицы 5.2 видно, что в первом триместре проба Вальсальвы при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения вызывает уменьшение ЧСС на 24,0% (p 0,02), времени дискретного проведения – на 40,0% (p 0,05). Увеличение ЭРП -пути на 34,3% (p 0,05) и ЭРП -пути на 28,9% (p 0,05) вызвало уменьшение отношений St2-R2/ЭРП -пути на 27,9% (p 0,02) и St2-R2/ЭРП -пути на 24,9% (p 0,05). Увеличение верхнего окна тахикардии на 27,5% (p 0,05), нижнего окна тахикардии на 46,3% (p 0,01) вызвало сужение зоны тахикардии на 32,8% (p 0,01). Проба Вальсальвы вызвала увеличение ЭРП ЛП на 29,4% (p 0,05).
В первом триместре во время проведения пробы Вальсальвы у пациенток с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ-проведения достоверно изменялись 10 (52,6%) из 19 ЭФ-показателей, а пароксизм купирован только у 5 (29,4%) из 17 пациенток в результате блокады антероградного проведения. Побочные проявления пробы Вальсальвы были у 1 (5,9%) пациентки, в виде слабости. Проведенный корреляционный анализ показал, что между количеством ЭФ-показателей и частотой ПРАВУТ имеется обратная слабая зависимость (r=–0,2646, n =17, p 0,05).