Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Распространенность артериальной гипертонии 12
1.2 Влияние факторов риска на течение артериальной гипертонии 17
1.2.1 Физическая активность, как фактор риска 17
1.2.2 Курение, как фактор риска 19
1.2.1 Пищевое поведение, как фактор риска 22
1.2.3 Употребление алкогольных напитков, как фактор риска 25
1.2.4 Масса тела, как фактор риска 27
1.3 Медикаментозная терапия артериальной гипертонии. 28
Глава 2 Материалы и методы 36
Глава 3 Анализ выборок с оценкой динамики распространенности артериальной гипертонии 39
3.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 39
3.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 52
3.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 60
Глава 4 Анализ факторов риска сердечно сосудистых заболеваний 67
4.1 Анализ наследственности, как фактора риска артериальной гипертонии 67
4.1.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 67
4.1.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 69
4.1.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 72
4.2 Анализ употребления табачных изделий в популяции 75
4.2.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 75
4.2.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 85
4.2.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 93
4.3 Анализ массы тела респондентов, как фактора риска артериальной гипертонии. 100
4.3.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 100
4.3.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 110
4.3.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 119
4.4 Анализ употребления алкогольных напитков респондентами. 128
4.4.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 128
4.4.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 144
4.4.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 159
4.5 Анализ употребления поваренной соли респондентами. 171
4.5.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 171
4.5.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 174
4.5.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 177
4.6 Анализ объема физической активности респондентов 180
4.6.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 180
4.6.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 188
4.6.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 193
4.7 Занятость респондентов и уровень образования. 200
4.8 Анализ употребления в пищу фруктов 202
4.9 Анализ взаимодействия ФР и влияние их на прогноз 207
Глава 5 Ассоциированные клинические состояния 221
5.1 Анализ выборки, сформированной в 2002 году 221
5.2 Анализ выборки, сформированной в 2007 году 234
5.3 Анализ выборки, сформированной в 2017 году 245
5.4 Анализ респондентов, имеющих хроническую сердечную недостаточность 256
Глава 6 Терапия пациентов с артериальной гипертонией и ассоциированными клиническими состояниями . 263
6.1 Терапия артериальной гипертонии. 263
6.2 Терапия ассоциированных клинических состояний . 283
Глава 7 Обсуждение полученных результатов 291
Заключение 329
Перспективы дальнейшей разработки темы 331
Выводы 331
Практические рекомендации 333
Список условных сокращений 334
Список литературы 336
Список иллюстративного материала 363
Приложение 1 Образец анкеты исследования 385
- Распространенность артериальной гипертонии
- Анализ выборки, сформированной в 2002 году
- Анализ выборки, сформированной в 2017 году
- Терапия ассоциированных клинических состояний
Распространенность артериальной гипертонии
Доля больных АГ в мире увеличивается из года в год и показатели распространенности данного заболевания значимо различаются в различных странах. Данный факт говорит о различиях в экономическом развитии государств, уровне развития здравоохранения и организации скрининга по выявлению АГ [135, 169, 180, 202, 226, 233, 236]. Рост распространенности АГ тесно связан с высоким риском формирования ССЗ [166, 200, 219]. По данным исследования NHANES за период с 2009 по 2012 гг. 41,7% респондентов имели сердечно-сосудистый риск 20%, тогда как менее 10% всего 18,4% [168].
В странах с высокими уровнями дохода отмечается более низкая распространенность АГ, чем в странах с низки уровнем дохода. Данный факт связан с лучшим качеством питания, доступностью спортивных учреждений и медицинского обслуживания, более высокой медицинской информированностью, более низкой численностью населения в развитых странах [149]. Не во всех исследованиях прослеживается данная закономерность. Ниже (таблица 1) представлены показатели распространенности АГ и охвата лечением в различных странах мира в зависимости от уровня дохода населения по данным исследования PURE [203]. Основной вывод данного исследования заключается в том, что не смотря на наличие терапии у пациентов с АГ, контроль уровня АД остается на очень низком уровне, а информированность, охват лечением и контроль АД были ниже в странах с низким уровнем дохода.
В Индии отмечается обратная закономерность. Распространенность АГ выше в сельских районах и штатах с более низким уровнем дохода среди населения, причем в сельских районах и штатах Индии с низким уровнем дохода рост распространенности АГ выше, чем в штатах с высоким уровнем дохода [155–157].
Ранее считалось, что повышенное АД — это естественный процесс старения, который не требует лечения. В начале XIX века в США страховая индустрия в своих исследованиях определила, что лица с повышенным уровнем АД подвергаются повышенному риску смерти [141]. В 60-х годах АГ диагностировалась при уровне АД 160/95мм рт.ст. и при таких диагностических критериях распространенность АГ составляла около 16%, но если принимать во внимание пороговый диагностический уровень 140/90 мм рт.ст., то распространенность АГ увеличивалась до 30% [233].
Это происходит за счет увеличения продолжительности жизни и ростом численности населения. Распространенность АГ в разных странах со временим изменяется также по-разному. В 50- е годы прошлого столетия распространенность АГ среди городского населения Индии колебалась от 1,2 до 4 процентов, однако надо учесть, что порог диагностики данного заболевания составлял 160 мм рт.ст. и выше для САД и 95 мм рт.ст и выше для ДАД. В 60- е годы этот показатель увеличивается до 5%, в 90-е до 12-15%, а после пересмотра пороговых уровней диагностики АГ до 140/90 мм рт.ст. он составил 25% среди городского и 10% среди сельского населения [180]. В более современных исследованиях, например в исследовании национальных, региональных и глобальных трендах систолического артериального давления, с 1980 года была показана глобальная тенденция в снижении САД. Данное исследование проходило в 199 странах с 1980 по 2008 гг. и включило около 5,4 миллионов респондентов. За 20 лет САД снизилось на 0,8 мм рт.ст среди мужчин (М) и на 1,0 мм рт.ст среди женщин (Ж) Однако данная тенденция прослеживалась не во всех странах мира. Максимальное снижение САД на 3,5 мм рт.ст. произошло у женщин в западной Европе и Австралии, у мужчин на 2,8 мм рт.ст в северной Америке. В странах Океании, Африки, Южной и Юго-Восточной Азии уровень САД за десятилетие увеличивался на 0,8-1,6 мм рт.ст у мужчин и на 1,0-2,7 мм рт.ст у женщин [192]. Это говорит о том, что образ жизни, уровень профилактики, уровень развития здравоохранения напрямую влияют на распространенность АГ. По данным ВОЗ за 20 лет (с 1980 по 2008 год) распространенность АГ в мире снизилась, но в странах Африки, Юго-Восточной Азии увеличился, и не изменилась в странах восточного Средиземноморья. По данным систематического анализа глобальных различий и контроля гипертонии популяционных исследований 90 стран, проведенного в 2016 году было показано, что мировая распространенность АГ в 2010 году составила 31,1%, в странах с высоким уровнем доходов 28,5%, и 31,5% в странах со средним и низким уровнем доходов. С 2000 по 2010 годы распространенность АГ уменьшилась на 2,6% в странах с высоким уровнем доходов, а в странах со средним и низким уровнем доходов увеличилась на 7,7% случаев [149]. В Российской Федерации по результатам ряда исследований С.А. Шальновой распространенность АГ постоянно увеличивается и достигла к 2017 44,2% [44, 45], по данным Российского эпидемиологического исследования «ЭПОХА» этот показатель в Европейской части РФ в 2002 году составлял около 39%, а к 2017 году увеличился до 43,3% случаев [2, 11, 66]. Обращают на себя внимание мировые различия в гендерной распространенности АГ. Так по данным ВОЗ в 2008 году распространенность АГ среди мужчин в мире была выше и составила 29,2%, тогда как у женщин этот показатель оказался равным 24,8%. Эта закономерность прослеживалась во всех изучаемых регионах (страны Америки, Европы, Африки, Юго-Восточной Азии и т.д.). По данным вышеупомянутого систематического анализа глобальных различий и контроля гипертонии в 90 странах распространенность АГ значимо отличалась среди мужчин и женщин в странах с высоким уровнем дохода (31,6% и 25,3% соответственно), а в странах со средним и низким уровнем доходов практически не отличались (31,7% и 31,2% соответственно) [149, 240]. Совершенно противоположная ситуация наблюдается в Российской Федерации. По данным Российских эпидемиологических исследований распространенность АГ в России выше среди женщин, чем среди мужчин. В работах Шальновой С.А. и соавторов в 2001 году этот показатель составлял 40,4% среди женщин и 37,2% среди мужчин, а по данным исследования «ЭПОХА» в 2002 году эти величины составили 42,7% и 35,6%, соответственно [44, 64, 66]. Сложившаяся ситуация, вероятно, связана с очень высокой ранней смертностью и, соответственно, с низкой продолжительностью жизни среди мужского населения. У мужчин рано формируется АГ, у них низкая приверженность к терапии, больше ФР, соответственно, быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии и, как следствие, ранняя сердечно-сосудистая смертность. Однако, исследование ЭССЕ РФ-2 показала, что в 2017 году распространенность АГ в РФ оказалась больше среди мужчин, чем среди женщин [45].Если подробно рассматривать зарубежные данные о гендерных различиях в распространенности АГ, то увидим, что в возрастных группах старше 50 лет в странах со средним и низким уровнем доходов этот показатель выше среди женщин, чем среди мужчин, а в странах с высоким уровнем доходов он становиться выше у женщин после 60 лет [149, 162, 203]. В исследовании «ЭПОХА» были получены аналогичные данные, так распространенность АГ у лиц моложе 50 лет выше среди мужчин, а в возрастных группах старше 50 лет среди женщин, что согласуется с данными зарубежных исследований [11].
Анализ выборки, сформированной в 2002 году
При анализе фактора риска «курение» в анкете-опроснике 2002 года использовались следующие вопросы: курите ли вы в данный момент; сколько лет вы курите; количество выкуриваемых сигарет в сутки; курили ли вы ранее; сколько лет не курите. Таким образом, в выборке 2002 года доля курящих людей составила 23,2%, лиц с курением в анамнезе оказалось 2,0%. Среди мужчин курение встречалось в 47,9%, а среди женщин 4,8% (р 0,001). Курение в анамнезе встречалось чаще среди мужчин, чем среди женщин, что составило 4,3 и 0,3% соответственно (р 0,001).
Проведен анализ распространенности табакокурения в зависимости от пола и возраста (Таблица 25). Оказалось, что максимальная доля курящих респондентов имела возраст от 40 до 49 лет и данная величина составила 27,2%. Лица данной возрастной группы, имеющие данный фактор риска, чаще всего встречались, как среди мужчин, что составило 27,1%, так и среди женщин, где изучаемый показатель оказался равным 27,8%.
При анализе повозрастной распространенности табакокурения в популяции было выявлено, максимальная доля курящих респондентов оказалась в возрастной группе от 40 до 49 лет и составила 30,5% (Таблица 26). Обращает на себя внимание высокая доля курящих мужчин. Уже в возрастной группе от 10 до 19 лет курящих мужчин оказалось 18,1%, а в возрастной группе от 20 до 29 лет данный показатель резко увеличился до 57,5%. Чаще всего курят мужчины в возрастных группах от 30 до 39 лет и от 40-49 лет, что составляет 61,7 и 62% соответственно, р=0,85. Максимальная доля курящих женщин оказалась в возрастной группе от 20 до 29 лет и от 30 до 39 лет, что составило 10,4 и 9,1%, р=0,245 соответственно.
Обращает на себя внимание, что доля пациентов с АГ не отличается среди курящих и некурящих мужчин и составляет 34,2 и 34,6% соответственно, р=0,715. Среди мужчин, ранее курящих, доля пациентов с АГ оказалась самой высокой и составила 62,7%. Среди женщин АГ чаще встречалась среди некурящих респондентов, что составило 43,7%, тогда как среди курящих женщин АГ встречалась в 23,9%, р 0,001. Доля женщин с АГ среди ранее куривших составила 33,3% и значимо не отличалась от данного показателя среди курящих и некурящих женщин. Значимых различий не получено ввиду малой численности группы женщин, бросивших курить.
Таки образом, можно предположить, что курение не влияет на распространенность АГ и, тем более, снижает данный показатель среди женщин. Подобная ситуация могла сформироваться за счет влияния на распространенность АГ других, более агрессивных факторов риска, таких как возраст. Однако, показатель среднего возраста среди курящих мужчин оказался больше, чем среди некурящих и составил 42,7±15,3 и 41,7±21,4 года соответственно, р=0,0005. Также, данная ситуация могла сформироваться из-за того, что люди с высоким уровнем АД чаще отказываются от курения. Доля мужчин, которые указали в анкете, что они бросали курить, среди больных АГ составила 21,1% против 13,8% среди мужчин, не имеющих данного заболевания (р 0,001). Возможно, у мужчин курение не является значимым фактором риска для формирования АГ и требует оценки структуры других факторов риска. Средний возраст курящих женщин оказался значимо ниже, чем у некурящих и составил 36,9±13,1 и 46,5±19,7 соответственно, р 0,001.
Для более подробного изучения взаимодействия таких факторов риска как возраст и курение проведен анализ повозрастной распространенности АГ среди мужчин и женщин в зависимости от статуса курения (Таблица 28).
Достоверность различий в распространенности АГ среди курящих и некурящих женщин были получены только в возрастной группе от 10 до 19 лет, где АГ встречалась чаще среди курящих женщин, чем среди некурящих, что составило 6,3 и 1,3% соответственно, и в возрастной группе от 70 до 79 лет, где АГ встречалась чаще среди некурящих женщин, чем среди курящих, что составило 87,2 и 61,5% соответственно. Среди мужчин в возрастных группах от 30 до 79 лет АГ встречалась значимо чаще среди некурящих респондентов. Максимальные значимые различия оказались в возрастной группе от 60 до 69 лет и составили 9,9%.
Так же поведена оценка степени выраженности фактора риска «табакокурение» с помощью расчета «индекса курящего человека» или «индекса курения» (ИК), который равен отношению произведения суточного количества выкуриваемых сигарет и стажа курения в годах к 20. Данный индекс, чаще используется с целью определения риска ХОБЛ и онкологической патологии легких, но, поскольку он отражает интенсивность и длительность воздействия фактора риска, проведен анализ влияния данного показателя на параметры гемодинамики.
Индекс курения среди курящих респондентов имеет ненормальное распределение (Тест Шапиро-Уилка 0,001), поэтому показатели описательной статистики будут представлены медианой, нижним и верхним квартилями (Рисунок 17).
Медиана ИК среди курящих составила 13 (5; 25). Среди мужчин медиана ИК составила 15 (6; 26,25), а среди женщин 4 (1,2; 10), р 0,001. Среди пациентов с АГ медиана ИК оказалась равной 20 (10; 31,25), тогда как среди респондентов без АГ 10 (3,5; 20,0), р 0,001. Среди мужчин с АГ медиана ИК составила 20 (10; 34), а среди мужчин не имеющих АГ 11,0 (4,5; 22,5). Медиана ИК среди женщин с АГ составила 6,25 (3; 15), а среди женщин без АГ 3,0 (1,0; 9,0), р 0,001 (Рисунок 18).
На рисунке 19 отображена зависимость уровня САД и ДАД у курящих и некурящих респондентов. Так как АГТ терапия может влиять на уровень АД, то респонденты, принимающие АГТ препараты исключены из данного анализа. Медиана среднего САД среди некурящих респондентов составила 120 мм рт.ст. (110; 130), а среди курящих 120 мм рт.ст. (120; 130), р 0,001. Медиана и межквартиль-ный размах по ДАД оказались равны, однако р 0,001. Поэтому приведен показатель среднего значения для отражения различий в группах. Среднее значение САД среди курящих респондентов составило 125,6 мм рт.ст., среди некурящих 122,1 мм рт.ст. Среднее значение ДАД среди курящих респондентов оказалось равным 79,7 мм рт.ст., а среди некурящих 77,4 мм рт.ст. Обращает на себя внимание большое количество выбросов во всех группах, что связано с наличием респондентов с крайне высокими показателями САД и ДАД, и, что подчеркивает ненормальность распределения САД и ДАД в выборке.
Анализ выборки, сформированной в 2017 году
В выборке 2017 года показатель распространенности фактора риска «злоупотребление алкоголем» составил 22,3%, что на 3,1% меньше, данной величины, полученной в выборке 2002 года, р 0,001. Данные изменения были связаны со снижением доли респондентов второй категории фактора риска на 7,2% и которая оказалась равна в выборке 2017 года 31,8%, р 0,001, а так же с увеличением на 10,2% доли респондентов, не употребляющих алкогольные напитки до 45,9%, р 0,001 (Таблица 63). За 10 лет наблюдения доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, уменьшилась на 3,5% среди мужчин и на 2,5% среди женщин, и показатель р-value для данных величин оказался на уровне тенденции, р=0,053.
Среди лиц второй категории фактора риска доли больных АГ уменьшилась на 3,4% среди мужчин и на 9,9% среди женщин, р 0,001.
Анализируя распределение различных групп респондентов по возрасту, оказалось, что чаще всего респонденты выборки 2017 года, употребляющие алкоголь, имели возраст от 50 до 59 лет, что составило 24,2% случаев. Напомним, что в выборке 2007 года данная величина была равна 23,2 и соответствовала той же возрастной группе. Респонденты второй и третьей категории риска в большинстве случаев также относились к возрастной группе от 50 до 59 лет, что составило 23,0 и 25,9% случаев соответственно (р=0,01). Женщины, злоупотребляющие алкогольными напитками, чаще относились к возрастной группе от 40 до 49 лет и доля таковых оказалась равной 25,7% случаев, тогда как данный показатель среди мужчин третьей категории фактора риска оказался равен 26,6% и относился к возрастной группе от 50 до 59 лет. Респонденты второй категории фактора риска чаще относились к возрастной группе от 50 до 59 лет, и доля таковых женщин составила 25,7%, а доля таковых мужчин 19,8% случаев соответственно.
Из графика видно, что у мужчин первой и второй категории фактора риска кривые плотности имеют два пика в 30 и 60 лет, тогда как кривая плотности для мужчин третьей категории фактора риска имеет один пик в 55-60 лет. Для женщин, злоупотребляющих алкоголем, кривая плотности приближается в виду кривой нормального распределения и имеет плато от 40 до 55 лет. Кривые плотности для женщин первой и второй категории риска имеют максимумы примерно в 60 лет.
При анализе встречаемости респондентов различных категорий фактора риска в возрастных группах, было выявлено, что в выборке 2017 года чаще всего употребляли алкогольные напитки лица в возрастной группе от 30 до 39 лет и их доля составила 65,3%, но данная величина значимо не отличалась от такового показателя в возрастной группе от 40 до 49 лет, который оказался равен 64, 9% случаев, р=0,8 (Таблица 65).
Злоупотребляли алкоголем чаще всего респонденты возрастной группы от 40 до 49 лет, что составило 30,9%. Респонденты второй категории фактора риска чаще всего встречались в возрастной группе от 30 до 39 лет и их доля составила 40,1% случаев. Больше всего мужчин и женщин второй категории фактора риска оказалось в возрастной группе от 30 до 39 лет, что составило 40,8 и 39,4% соответственно, и данные показатели не имели значимых отличий, р=0,513.
Максимальная распространенность изучаемого фактора риска среди мужчин составила 50,3%, а среди женщин 16,2%, что соответствовало возрастной группе от 40 до 49 лет в обоих случаях.
Анализируя возрастные показатели среди респондентов различных категорий фактора риска и гендерной принадлежности было выявлено, что старше всех оказались респонденты первой категории фактора риска, где изучаемые показатели оказались равны 56 (38; 68) (Рисунок 79).
Медиана возраста среди респондентов второй категории фактора риска оказалась равна 49,5 (36; 60), а среди респондентов, злоупотребляющих алкоголем, 49 (38, 59) лет, р=0,593. Среди женщин медиана возраста снижалась с увеличением градации категории фактора риска. Соответственно, максимальные значения данный показатель принимал среди женщин первой категории и составил 57 лет, а минимальные значения оказались среди женщин третьей категории и составили 46 лет. Не было выявлено значимых различий между мужчинами первой и третьей категории фактора риска, в которых медианы составили 52 и 51 год соответственно, р=0,555. Медиана возраста среди мужчин второй категории значимо отличалась от данного показателя среди мужчин других категорий и составила 48 лет. Таким образом, в выборке 2017 года среди женщин сохранилась закономерность, которая прослеживается в выборках 2002 и 2007 года, а именно снижение медианы возраста с увеличением градации категории фактора риска, тогда как среди мужчин медианы возраста сравнялись среди лиц первой и третьей категории фактора риска. Необходимо отметить общее повышение медианы возраста во всех группах по сравнению с предыдущими выборками. Зависимости суточной дозы этанола среди, употребляющих алкоголь, респондентов представлена ниже (Рисунок 80).
Визуально построенные кривые были похожи на подобные модели, построенные для выборок 2002 и 2007 годов, где самое сильное взаимодействие прослеживалось среди женщин третьей категории фактора риска. Однако, если обратиться к математической модели, то можно увидеть, что регрессионный коэффициент для второй категории риска значим только для предиктора «мужской пол», что составляет 15,576, р=0,003. Для женщин третьей категории фактора риска возраст также оказался не значимым, а взаимодействие предикторов «возраст» и «мужской пол» имело отрицательный значимый коэффициент -0,582, р=0,0442.
Изучая взаимосвязь уровня АД от уровня категории фактора риска, оказалось, что самое высокое значение медианы САД оказалось среди респондентов первой категории, что составило 130 мм рт.ст., тогда как самое низкое значение медианы САД оказалось среди респондентов второй категории фактора риска и составило 120 мм рт.ст. (Рисунок 82).
Терапия ассоциированных клинических состояний
Анализируя терапию пациентов, имеющих какое-либо АКС было выявлено, что чаще всего в 2002 году данные пациенты принимали иАПФ кроме лиц, имеющих ИМ, которые чаще всего использовали нитраты в схеме лечения, и пациенты, имеющие ПС, у которых чаще всего встречался прием прочих ЛС (Таблица 115).
У пациентов, имеющих СД, в группу пяти принимаемых ЛС вошли иАПФ (57,3%), ТД (31,1%), нитраты (29,9%), прочие ЛС (23,5%) и препараты раувольфии (21,2%). У пациентов, имеющих в анамнезе ИМ, пятерка самых часто принимаемых ЛС была представлена нитратами (56,4%), иАПФ (54,5%), ББ (30,5%), прочие ЛС (26,2%) и ТД (21,9%). Пациенты, имеющие СС, чаще всего принимали иАПФ (51,9%), нитраты (40,9%), ТД (27,9%), Прочее (26,2%) и ББ (22,3%).
Пациенты, перенесшие ОНМК, чаще всего имели в схеме лечения иАПФ (60%), прочие ЛС (37,6%), ТД (29,1%), Нитраты (19,7%) и препараты раувольфии (18,9%). Среди пациентов, имеющих в анамнезе ПХ, самая высокая частота применения групп ЛС представлена иАПФ (52,1%), прочими ЛС (40%), нитратами (30,6%), ТД (23,8%) и препараты раувольфии (16,6%). Для пациентов, указавших на наличие ПС, рейтинг, применяемых в лечение групп ЛС, оказался самым неожиданным, и в него вошли прочие ЛС (40,5%), иАПФ (39,7%), гликозиды (24,8%), седативные (21,5%) и ТД (17,4%). Пациенты, имеющие ХСН, чаще всего лечились иАПФ (53,0%), нитратами (33,9%), ТД (30,2%), прочими ЛС (27,1%), ББ (20,3%) и препаратами раувольфии (20,3%). Следует отметить, что статины принимал один пациент, имеющий СД, ОНМК, СС и ХСН.
В группе «СД» частота применения ЛС, влияющих на уровень глюкозы крови, составила всего 9,1%. Пациенты, перенесшие ИМ, в основной массе принимают нитраты, которые не влияют на улучшение прогноза данной группы больных. Применение АСК после перенесенного ИМ составляет всего 20%, а после перенесенного ОНМК всего 10% случаев. Пациенты, имеющие ПС, чаще всего лечатся БАДами и препаратами магния (Панангин, Аспаркам). Среди пациентов, имеющих ХСН, частота назначения ПД составила всего 12,1%, а частота применения АМКР – 1,3%.
Анализируя терапию пациентов в выборке 2007 года, имеющих АКС, было выявлено, что во всех группах, дифференцированных по наличию какого-либо АКС, иАПФ принимали подавляющее большинство пациентов. Среди пациентов, имеющих СД, доля лиц, принимающих иАПФ составила 72,5%, на втором месте по частоте применения оказались сахароснижающие ЛС (включая инсулин), что составило 56,1%, третью позицию заняли ББ с частотой назначения 37,8%. 35,0% пациентов с СД принимали препараты АСК и 32,4% ТД (Таблица 116).
Пятерку самых назначаемых групп ЛС среди пациентов, перенесших ИМ, составили иАПФ (73,8%), АСК (64,9%), ББ (63,3%), нитраты (54,6%), ТД (28,4%) и статины (23,6%). Пациенты, имеющие СС, чаще всего принимали иАПФ (74,8%), ББ (49,5%), нитраты (39,8%), АСК (36,2%) и ТД (35,1%). Пациенты, перенесшие ОНМК, чаще всего принимали иАПФ (75,1%), ТД (44,6%), ББ (36,3%), АСК (31,1%) и БКК (23,9%). Среди пациентов, которые указали на наличие ПХ, было выявлено применение следующих групп ЛС: иАПФ (76,6%), ББ (41,4%), ТД (35,1%), АСК (31,5%) и БКК (18,9%). Пациенты, имеющие ПС, чаще всего лечились иАПФ (51,5%), ББ (34,8%), ТД (25,8%), АСК (24,2%) и гликозиды (24,2%). Среди пациентов, имеющих ХСН, в рейтинг, состоящий из пяти чаще всего принимаемых ЛС, вошли иАПФ (77,2%), ББ (43,9%), ТД (36%), АСК (34,6%) и нитраты (29,7%). Для данной группы пациентов сохраняется низкая частота применения ПД и АМКР, что составило 6,5 и 5,0% соответственно.
Несмотря на то, что частота применения базисных ЛС в 2007 году в изучаемых группах увеличилась, остается на высоком уровне применение нитратов, особенно среди пациентов, имеющих ИМ, СС и ХСН, что, может говорить о недотит-рованности базисных ЛС и убежденность врача в необходимости назначения нитратов при поражении сердца. Сохраняется низкой частотой применение статинов в популяции пациентов с АКС. Среди пациентов с ИМ оказалось максимальное число больных, принимающих статины (23,6%). Среди пациентов, имеющих ОНМК в анамнезе или ПХ, данный показатель составил всего 3,1 и 4,5% случаев соответственно. Примерно с такой же частотой пациенты принимают метаболические препараты, такие как Рибоксин или Триметазидин.
В выборке 2017 года при анализе терапии среди пациентов, имеющих АКС, было выявлено, что при наличии СД на первое место по частоте применения вышли препараты, снижающие уровень сахара в крови (включая инсулин), что составило 62,2% (Таблица 117). На втором месте оказались иАПФ с частотой применения 55,6%, третью позицию заняли ББ (45,6%), на четвертом и пятом месте оказались препараты АСК и ТД – 44,7 и 33,1% соответственно. В 2017 году среди пациентов, перенесших ИМ, в схемах лечения произошли достаточно значимые изменения: на первом месте принимались препараты АСК (82,6%), на втором – ББ (79,1%), иАПФ заняли третью позицию с частотой применения 65,9%, на четвертом и пятом месте оказались статины и нитраты с частотой применения 60,1 и 31,8% соответственно. Среди пациентов, имеющих СС, пять, чаще всего принимаемых ЛС составили АСК (72,2%), ББ (63,1%), иАПФ (59,9%), статины (40%) и ТД (32,5%). Среди пациентов, перенесших ОНМК, иАПФ сохранили лидирующую позицию, и частота их применения составила 65,2%. На втором месте в данной группе оказались препараты АСК (61,7%), на третьем ББ (49,8%), на четвертом ТД (37,9%) и на пятом месте оказались статины (31,7%).
Пациенты, имеющие ПХ, чаще всего в лечении использовали АСК (59,1%), иАПФ (53%), ББ (39,4%), сартаны (28,8%) и статины (24,2%). В группе пациентов, имеющих ПС, чаще всего применялись иАПФ (59,6%), АСК (53,8%), ББ (51,9%), статины (30,8%) и ПД (30,8%. Среди пациентов, имеющих ФП, было выявлено, что частота назначения АСК в данной группе составила 61,8%. Чаще всего данные пациенты принимали ББ (65,5%). Чуть реже оказалась частота приема иАПФ, которая оказалась равной 62,6%. Статины в данной группе пациентов принимали только 34,5% пациентов, и 30,3% пациентов принимали АМКР. В группе пациентов, имеющих ХСН, так же выявлено довольно частое применение препаратов АСК, что составило 63%. Первое место по частоте применения в данной группе заняли иАПФ, доля назначений которых оказалась равной 65,3%. Чуть реже, а именно среди 58% больных ХСН принимали ББ. Частота приема ТД и статинов в данной группе составила 35,6 и 33,5%, соответственно.
Таким образом, в выборке 2017 года пациенты, имеющие АКС, чаще стали использовать базисные ЛС, чем в выборках 2002 и 2007 годов, но необходимо обратить внимание на несколько моментов. Только 80% пациентов, имеющих СД, получают иАПФ или сартаны, контроль углеводного обмена для данной группы становится в приоритетную позицию, частота назначения статинов в группе всего 28,4%. В группе пациентов, перенесших ИМ, нитраты до сих пор входят в пятерку самых часто принимаемых препаратов, а доля статинов достигла всего 60,1%. Причем в группе пациентов, имеющих СС, нитраты занимают восьмую позицию в рейтинге групп ЛС по частоте применения, но каждый четвертый пациент со СС принимает нитраты. Частота применения статинов у пациентов, имеющих СС, составила всего 40%, а у пациентов после перенесенного ОНМК – 31,7%. Самый низкий показатель частоты применения статинов оказался в группе пациентов, имеющих ПХ (24,2%). У пациентов, имеющих ФП, частота применения препаратов АСК в три раза выше, чем частота применения ПОАК (включая варфарин), а частота применения новых ПОАК составила всего 2,9%. Среди пациентов, имеющих ХСН, частота применения ПД находится на десятой позиции по частоте, и составляет 14,9%. Обращает на себя внимание высокая частота применения препаратов АСК в данной группе, сравнимая с частотой применения иАПФ.
Таким образом, в каждой последующей выборке пациенты лечатся лучше, увеличивается охват терапией, улучшаются схемы лечения в контексте выполнения рекомендаций, но на лицо прослеживается, так называемая врачебная инерция, когда врачам нужно несколько лет для того, чтобы внедрить в лечение своих пациентов какое-либо новое ЛС. На Российский рынок сартаны и статины вышли в 1998 году, но в 2017 году частота назначения данных групп остается относительно низкой. Должный контроль течения АГ в контексте АГТ терапии, на сегодняшний день, обеспечивается лишь у 20% от всех больных АГ, что несомненно мало.
Еще одним важным свойством пациента, на котором важно остановиться, особенно говоря о лечении АГ, является информированность пациента о болезни. Анализ данных по информированности респондентов о наличии у них АГ представлен ниже (Таблица 118).