Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Оптимизация реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе (обзор итературы) 13
1.1 Современные стратегии лечения острого инфаркта миокарда 13
1.2 Вторичная профилактика инфаркта миокарда на амбулаторном этапе и е проблемы 16
1.3 Современные реабилитационные технологии больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторно-поликлиническом этапе 23
1.3.1 Аспекты реабилитации в кардиологии 23
1.3.2 Особенности реабилитации пациентов с инфарктом миокарда 25
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования, клиническая характеристика больных 29
2.2 Методы исследования 43
2.2.1 Определение наследственной отягощенности и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 43
2.2.2 Лабораторные исследования 44
2.2.3 Электрокардиографическое исследование 44
2.2.4 Эхокардиографическое исследование 44
2.2.5 Проведение холтеровского мониторирования электрокардиограммы 45
2.2.6 Проведение теста 6-ти минутной ходьбы 47
2.2.7 Проведение нагрузочного теста велоэргометрии 47
2.3 Программа реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, 1 группы активного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения 51
2.4 Программа реабилитации в специализированном отделении
восстановительного лечения Государственного бюджетного учреждения
здравоохранения Новосибирской области «Государственная клиническая больница № 19» 55
2.5 Оценка приверженности к лечению 56
2.6 Оценка качества жизни у больных с сердечной недостаточностью 57
2.7 Оценка степени тяжести клинического состояния больных, перенесших инфаркт миокарда 58
2.8 Методы математико-статистического анализа полученных данных 60
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований
3.1 Динамика клинических показателей пациентов, перенесших инфаркт миокарда и поступивших на амбулаторно-поликлинический этап лечения 61
3.2 Оценка течения ишемической болезни сердца у пациентов всех групп исследования 62
3.3 Оценка течения хронической сердечной недостаточности у пациентов всех групп исследования 65
3.4 Динамика сердечно-сосудистой системы по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы и велоэргометрии 80
3.5 Оценка качества жизни пациентов 87
3.6 Оценка уровня образованности пациентов 88
3.7 Оценка приверженности пациентов к труду 90
3.8 Оценка приверженности пациентов к лечению 93
3.9 Метаболические и функциональные показатели у пациентов с тромболизисом и эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда 105
3.10 Эффективность коррекции факторов риска развития ишемической болезни сердца и в рамках вторичной профилактики 112
Обсуждение полученных результатов 116
Заключение 120
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список сокращений и условных обозначений 124
Список литературы 126
Список иллюстративного материала
- Современные реабилитационные технологии больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторно-поликлиническом этапе
- Эхокардиографическое исследование
- Оценка течения ишемической болезни сердца у пациентов всех групп исследования
- Метаболические и функциональные показатели у пациентов с тромболизисом и эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда
Современные реабилитационные технологии больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторно-поликлиническом этапе
Благодаря использованию новых лечебных технологий, улучшению организации неотложной помощи, в развитых странах достигнуто снижение летальности от острого инфаркта миокарда и в постинфарктном периоде [45; 49; 82; 132; 134; 158; 177; 181; 193; 202; 215; 235]. При этом, около 80 % больных трудоспособного возраста могут возвратиться к труду при правильном подходе к процессу реабилитации в течение 4-х месяцев [170]. Особое внимание уделяется использованию психологической реабилитации, ЛФК, дозированной ходьбы и др. [5; 6; 7; 9; 11; 21; 44; 72]
Основной целью проводимой реабилитации, является возвращение человека в социум в максимально полном его варианте [99]. Решение задач, стоящих на поликлиническом этапе реабилитации, требует значительно большего стимулирования компенсаторных механизмов различных функций, нарушенных болезнью [106; 110]. Увеличение физической активности, е варианты, возможность использования дополнительных технических средств, делает процесс поликлинического этапа реабилитации более полноценным и значимым как в социальной сфере, так и в проекции возвращения пациенту трудоспособности, рассматривая его в экономическом аспекте [63; 89]. Для профилактики и коррекции последствий ограничения двигательной активности необходимо применять разнообразные мышечные движения. В настоящее время, при наличии достаточного количества средств восстановления физической работоспособности больных, вопросы подбора адекватных методик не утрачивают своей значимости [99; 125].
При относительно удовлетворительной методической разработанности и доступности программ реабилитаций на стационарных этапах, не решена проблема поликлинического этапа реабилитации больных после инфаркта миокарда [5; 11; 44; 99]. Кто и как должен проводить данные занятия, должны ли они осуществляться по месту жительства или работы больного – это те вопросы, которые не имеют однозначного регламентирующего ответа. На амбулаторно-поликлиническом этапе важная роль отводится программе длительных физических тренировок, проводимых в организованных группах под медицинским контролем, формирующих выносливость человека и направленных на повышение толерантности к физическим нагрузкам [7; 15; 21; 99].
Отсутствие возможности пройти необходимый курс физических тренировок на постстационарном этапе реабилитации заставляет искать альтернативные методы и формы, частично или полностью компенсирующие эффект физических тренировок [102].
В марте 2014 года был представлен проект новых «Российских рекомендаций по реабилитации больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST» [99]. Юридический аспект реабилитации больных в нашей стране регламентирован Минздравом России и предусматривает внедрение в стране системы реабилитации не только при кардиальной, но и при иных видах патологии: неврологической, онкологической патологии, а также в травматологии и перинатологии [98]. На основании законодательных статей предусматривается создание мультидисциплинарных центров реабилитации со стационарным и диспансерно-поликлиническим отделениями по перечисленным профилям. «Новая» система кардиологической реабилитации должна сочетать в себе основные принципы: этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, индивидуальность, непрерывность, доступность, ориентированность на четко сформулированную цель, информированность пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи [98; 99].
«Новый» подход, аналогично «старому», должен иметь 3 этапа, соответствующие периодам ОИМ (стационарный, стационарный реабилитационный, поликлинический реабилитационный), сохраняя в основе физическую культуру и социальную адаптацию [5; 9; 84; 98; 99]. Большая роль отводится мультидисциплинарности реабилитационного процесса, что предусматривает взаимодействие различных специалистов. Активное участие в процессе реабилитации должны принимать родственники больного, которые вовлекаются в программы «Школа для больных, перенесших ОКС/ОИМ, и их родственников» [15; 44; 101; 103].
Основные задачи физической реабилитации на поликлиническом этапе: 1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путм включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера; 2) повышение толерантности к физическим нагрузкам; 3) вторичная профилактика ИБС; 4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду, сохранение восстановленной трудоспособности; 5) улучшение качества жизни больного [9; 84; 99; 232].
Основными принципами физической реабилитации в целом являются: раннее начало; комплексное использование всех видов реабилитации; непрерывность и преемственность между фазами; включение в процесс реабилитации всех больных, перенесших ИМ [98; 99].
Назначенная пациенту физическая нагрузка должна быть адекватной его функциональному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дискомфорта [7; 9]. Сочетание упражнений на выносливость и силу позволяет повысить выносливость на 10–15 %, а силу на 18–20 %. Это сочетание без специальных тренировок улучшает ловкость, гибкость и координацию [21; 99].
Позиционирование человека в медицинском учреждении и в социуме существенно различно. Если в первой ситуации человек рассматривается с позиции больного, то во втором случае его восприятие окружающими имеет сугубо личностный характер. В решении вопросов клинической практики важным в настоящее время является проблема изучения личности, е компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения.
Дальнейшая разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клиническому психологу [19; 29; 80; 121]. В последние годы интенсивно проводятся исследования, посвященные проблеме социализации личности под воздействием и посредством использования средств и методов физической культуры [19; 95; 96; 126]. В настоящее время социализацию все чаще определяют как двусторонний процесс: с одной стороны, индивид усваивает социальный опыт, а с другой – в процессе социализации он активно приобщается к культуре, воспроизводит систему ценностей и социальных связей, влияет на жизненные обстоятельства, окружающих людей [80]. Другими словами, индивид не только адаптируется, приспосабливается к социальной среде, но и «завоевывает» определенное социальное пространство.
Несмотря на большой успех в лечении больных ИМ в острую фазу болезни, позволяющий уменьшить частоту и тяжесть развития ранних и поздних осложнений ИМ [12; 13; 22; 39; 52; 189; 197; 198; 238; 242], остается много нерешенных проблем вторичной профилактики и реабилитации этих больных в постстационарном периоде [5; 11; 44]. Оптимизация амбулаторного маршрута реабилитации может помочь в улучшении качества жизни и е продлении у больных ИМ.
Эхокардиографическое исследование
С целью определения структурно-функционального состояния поврежденного миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения всем пациентам проводился контроль ультразвукового исследования сердца с допплерографией в сравнении с исходными данными после выписки из стационара в интервалах 6 и 12 месяцев. Визуализация осуществлялась из стандартных эхокардиографических позиций при использовании основных режимов эхокардиографии (в М-, В- и допплеровском режимах). Исследование проводилось на универсальном ультразвуковом аппарате GE Logiq 9 (США). Оценивались следующие параметры: дилатация отделов сердца, соотношение левых и правых отделов сердца; размеры полости левого желудочка с определением конечно-систолического и конечно-диастолического показателей по формуле Teichholtz; фракция выброса (по Simpson), фракция укорочения и ударный объем сердца; наличие и степень выраженности зон нарушения сократительной активности миокарда (формирование рубцовой ткани, гипо- и акинеза, дискинезии, асинхроноза движений и др.); наличие и степень выраженности давления в полости легочной артерии; наличие аневризмы, признаков перикардита, миокардита, эндокардита, зон разрыва миокарда, тромбов. Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле R. Devereux and Reichek (1983), формула (1) ММЛЖ = 1,04 х (КДР + ТЗС) + ТМЖП) х 3 - КДР х 3 - 13,6, (1) где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка; КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка. Индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывался по формуле (2) ИММЛЖ = ММЛЖ / S, (2) где S - площадь поверхности тела в г/м, вычисленная по номограмме.
Методика суточного контроля ЭКГ проводилась через 12 месяцев после перенесенного ОИМ. Запись осуществлялась непрерывно в течение 24 часов в трехполюстных отведениях на аппарате Schiller (Швейцария). При этом пациент вел дневник наблюдения с оценкой своих субъективных ощущений и физической активности, в т. ч. периода сна и бодрствования.
По результатам проведенного исследования была дана оценка средней, минимальной и максимальной частот сердечного сокращения; характер нарушений ритма и проводимости; количество и продолжительность эпизодов ишемии; степень переносимости физических нагрузок.
Оценка толерантности к физическим нагрузкам по Холтер ЭКГ проводилась с использованием лестничной пробы:
Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН), зная вес пациента и количество пройденных ступеней, вычисляется объем выполненной работы (ОВР, кг х м) как произведение веса пациента (кг) на количество ступеней и на высоту ступени (м). Поскольку высота ступени обычно равна 0,15 метра: ОВР = 0,15 х вес пациента х количество ступеней. Расчет мощности нагрузки при проведении лестничной пробы сопоставляется с возрастными таблицами нормы по ЧСС + оценка изменения сегмента ST при достижении максимальной (субмаксимальной) ЧСС по возрасту пациента. ЧСС субмакс. = 200 мин"1 - возраст ЧСС масс. = 220 мин"1 - возраст Характеристики ишемической депрессии сегмента SТ у больных ИБС (формула 1x1x1); - горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ не менее, чем на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J; - продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин; - временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин. Дополнительные показатели, характеризующие тяжесть состояния больного: амплитуда сдвига сегмента SТ и средняя продолжительность ишемического эпизода. 2.2.6 Проведение теста 6-тиминутной ходьбы Тест 6-тиминутной ходьбы проводился в течение шести минут в максимально быстром и комфортном для пациента темпе ходьбы по коридору с наличием разметки в 1 метр с ровной поверхностью и отсутствием препятствий. Для точности метода дополнительно были использованы шагомеры фирмы Omron (Япония), произведен замер шага у каждого пациента сантиметровой лентой. Пациентам разрешалось останавливаться и отдыхать во избежание появления выраженной одышки, сердцебиения, эпизодов ишемии.
Проведение теста было возможно во всех группах пациентов, вне зависимости от наличия сопутствующей патологии, степени выраженности сердечной недостаточности по шкале ШОКС.
Замеры ЧСС и АД выполнялись дважды – перед проведением пробы и по истечении выполнения задания. При необходимости проводилось ЭКГ исследование. Оценка преодоленного расстояния сопоставлялась с функциональным классом хронической сердечной недостаточности (ХСН) по следующим критериям: I ФК ХСН = 426–550 метров; II ФК ХСН = 301–425 метров; III ФК ХСН = 151–300 метров; IV ФК ХСН = 150 и менее метров. Был проведен анализ исходных показателей пробы на момент поступления пациента на амбулаторно-поликлинический этап лечения. Данные сопоставлены с результатами, полученными через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения.
Оценка течения ишемической болезни сердца у пациентов всех групп исследования
При сравнении показателей пациентов подгруппы 1.1 и группы 2, несмотря на схожие данные к 12-ти месяцам наблюдения, в формировании категории высокой толерантности (8,4 % при тромболизисном и 16,7 % при эндоваскулярном вмешательствах), у пациентов 1.1 подгруппы активного наблюдения имеется преимущество в переводе пациентов из категории низкой переносимости физических нагрузок (исходно составлял 58,3 % при тромболизисном и 33,3 % при эндоваскулярном вмешательствах, по результатам 12-ти месяцев 41,7 % и 25,0 %, соответственно) в категорию средней переносимости (например, при тромболизисе исходно 41,7 %, через 12-ть месяцев – 50,0 %).
Данные по установленным видам нарушения ритма и диагностически значимого смещения сегмента ST можно представить следующим образом (таблица 3.4.2).
Под термином «патологическая экстрасистолия» понимались три и более экстрасистол подряд (Национальные клинические рекомендации "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости", 2013) .
Как показано в таблице 3.4.2, изначально, по наличию патологических изменений со стороны проводящей системы сердца видимых отличий между подгруппой 1.1 и группой 2 нет. При тромболитической реваскуляризации исключение составляет частота зафиксированных патологических экстрасистолий (в подгруппе 1.1 до 83,3 % в сравнении с группой 2 до 75,0 %) и блокад SA/AV (в подгруппе 1.1 показатель 8,3 %, в группе 2 – 33,3 %).
Доказаны статистически значимые отличия внутри подгрупп при оценке данных по t-критерию Стьюдента исходно и через 12 месяцев. У пациентов с проведенным тромболизисом: уменьшение нарушений ритма по типу ТП/ФП во 2-ой группе до 25,0 % в сравнении с подгруппой 1.1 до 16,7 %; количества экстрасистолий в подгруппе 1.1 до 41,7 %, во 2-ой до 58,3 %, а в подгруппе 1.2 до 16,7 %. Таблица 3.4.2 – Оценка нарушений ритма по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ и изменения сегмента ST по результатам ВЭМ исходно и через 12-ть месяцев наблюдения у пациентов всех групп/подгрупп (количество человек/% от проведенных исследований)
Группа Тромболитическаяреваскуляризация(п = 12) Эндоваскулярнаяреваскуляризация(п = 12) Тромболитическаяреваскуляризация(п = 6) Эндоваскулярная реваскуляризация (п = 6) Тромболитическаяреваскуляризация(п = 12) Эндоваскулярнаяреваскуляризация(п = 12)
Примечание: n – общее количество больных в указанной группе с проведенным мониторированием ЭКГ, r-коэффициент корреляции, Число степеней свободы составляет 2, Критическое значение t-критерия Стьюдента при данном числе степеней свободы составляет 4,303. Эти данные контрастируют с увеличением частоты экстрасистолий у категории пациентов с эндоваскулярным восстановлением кровотока 2-й группы до 58,3 % и количеством SA/AV блокад при тромболитическом лечении в подгруппе пациентов 1.1 до 16,7 %.
Следует отметить, что в случаях выявления нарушений проводящей системы сердца проводилась коррекция медикаментозной антиаритмической терапии всем пациентам каждой группы.
Изменения смещения сегмента ST (исходно и через 12 месяцев) более отчетливо прослеживается у пациентов в подгруппе 1.1 и группе 2 с тромболитическим восстановлением кровотока. Исходно 75 и 75 %, по итогам 12-ти месяцев наблюдения 50,0 и 66,7 % соответственно, что подтверждает целесообразность проведения усиленного контроля за пациентами и привлечение их к ЛФК.
В двадцати одном пунктах Миннесотского опросника оценки качества жизни есть вопросы, ответы на которые могут приобретать субъективный характер, что, видимо, определяет низкий уровень достоверности полученного результата. Однако, имеется четкая тенденция в улучшении показателей качества жизни у пациентов 1.1 и 1.2 подгрупп. Прирост позитивного отношения к состоянию своего здоровья и прогнозу на жизнь составил: в подгруппе в сравнении с группой 2 : –3,2 % (через 1 месяц 69,3; через 12 месяцев 72,5, р 0.05). Целью настоящей работы не являлось наблюдение за психическим состоянием пациентов, в связи с чем, специалисты из области психологии и психиатрии к работе не привлекались. Полученные результаты являются предположительными, но свидетельствуют о необходимости акцентирования внимания медицинского персонала на психологическом состоянии отдельно взятого пациента и его отношении к заболеванию, а также необходимости создания мультидисциплинарных команд по реабилитации больных кардиологического профиля.
Метаболические и функциональные показатели у пациентов с тромболизисом и эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда
Начиная с XX века, в Российской Федерации, как и в других индустриальных странах мира, на смену ведущей причины смертности населения – инфекционных заболеваний, пришли неинфекционные. В современном мире хронические неинфекционные заболевания являются основной причиной смертности, инвалидизации населения, трудовых и экономических потерь, в т. ч. со стороны государства. В наибольшей степени это относится к болезням сердечно-сосудистой системы [3; 130].
Одной из наиболее инвалидизирующих нозологий сердечно-сосудистых заболеваний является инфаркт миокарда [4; 26; 67]. Среди восстановительных методов активно используются курсы восстановительной терапии в специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений [4; 67; 84]. Однако, процесс полного восстановления пациента, его физической, социальной, психологической и прочими видами адаптации, требует значительных усилий не только со стороны самого больного, но и серьезных финансовых затрат со стороны государства [89, 204]. Проблема развития повторных инфарктов миокарда диктует необходимость поиска и внедрения адекватной вторичной профилактики ишемической болезни сердца [7; 9; 84; 203]. Правильно организованный процесс реабилитации позволяет вернуть пациента с перенесенным инфарктом миокарда в социум за оптимально короткие сроки и в максимально "полноценном" варианте. В связи с этим, представляется необходимым активное использование не только специализированных отделений восстановительного лечения медицинских учреждений, но и ресурсов амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения.
В рамках проведенной работы было обследовано 164 пациента с перенесенным инфарктом миокарда с различными способами реваскуляризации миокарда в остром периоде инфаркта, поступивших на амбулаторно-поликлинический этап лечения. Все больные были распределены на 2 группы (активного наблюдения и сравнения). В свою очередь в группе активного наблюдения была выделена подгруппа, в которой использовалась дополнительная реабилитационная программа в условиях профильного отделения стационара. Сопоставление полученных данных показало наличие значимых межгрупповых различий. Было установлено, что количество осложнений, летальных исходов и повторных госпитализаций с прогрессированием патологии сердечно-сосудистой системы обратно пропорционально активности и интенсивности динамичного наблюдения за пациентами. Так, в подгруппе пациентов 1.1 группы активного наблюдения, имеющей стандартное базисное лечение и расширенную программу реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях, по итогам 12-ти месяцев было зафиксировано следующее: повторные эпизоды прогрессирования стенокардии с документально подтвержденной госпитализацией в 3-х случаях; эпизоды повторных ИМ в 2-х случаях, в т. ч. 1 летальный исход. В подгруппе пациентов 1.2 группы активного наблюдения, с проводимым стандартным базисным лечением и расширенной программой реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях, с курсом восстановительного лечения в условиях специализированного отделения ГБУЗ НСО "ГКБ № 19", получила следующий результат: 1 эпизод прогрессирующей стенокардии на этапе 6-ти месяцев наблюдения, что соответствовало 3,3 % от числа наблюдаемых в данной подгруппе. Во 2-ой группе пациентов (сравнения), имеющей только устные рекомендации по соблюдению здорового образа жизни и назначенное стандартное базисное медикаментозное лечение, по итогам 12-ти месяцев наблюдения выявлено 7 эпизодов прогрессирующей стенокардии и 5 случаев повторного ИМ, что составило для 1 месяца 3,0 %, для 3-х – 6,0 % (в т. ч. 1 летальный исход), для 6-ти и 12-ти по 4,5 % от числа наблюдаемых. Госпитализации по другим причинам были единичны и не оценивались.
Улучшение качества жизни, на основании данных Миннесотского опросника, в подгруппе пациентов 1.2 достигло максимального среднеарифметического показателя 52,4 (что на 18,8 лучше исходного показателя), в то время как во 2-ой группе показатель был 72,5 (на 3,2 хуже исходного показателя), а в подгруппе 1.1 – 67,7 (лучше исходного на 3,9).
Анализ полученных данных по динамике сердечной недостаточности у пациентов всех групп характеризует более отчетливые изменения, начиная с 6-ти месяцев наблюдения. При сопоставлении методов оценки класса ХСН по многокомпонентной шкале ШОКС и тесту 6-ти минутной ходьбы, были выявлены значительные различия показателей оцениваемых групп. Например, в подгруппе пациентов 1.1 группы активного наблюдения по итогам 12-ти месяцев ХСН ФК IV по ШОКС составила 1,5 %, а по тесту 6-ти минутной ходьбы – 13,6 %.
Учитывая наличие в основе теста 6-ти минутной ходьбы физической активности (ходьбы), данный метод нельзя считать более объективным для оценки класса сердечной недостаточности. Искажение результатов может быть связано с коморбидностью пациентов, т.е. наличием у больных таких сопутствующих патологий со стороны других органов и систем, которые ограничивают использование метода, основанного на ходьбе. Проведенное нами исследование показало целесообразность определения класса сердечной недостаточности с использованием многокомпонентной шкалы ШОКС, особенно, у больных пожилого возраста и с сопутствующей патологией.
Оценка показателей прироста переносимости физических нагрузок, во всех исследуемых группах, выявила преимущество у пациентов в подгруппах с эндоваскулярным восстановлением кровотока.
По итогам 12-ти месяцев наблюдения имеется достоверное уменьшение пациентов с признаками легочной гипертензии при обоих методах реваскуляризации. Выявленные осложнения, в виде аневризмы левого желудочка и/или тромба, в меньшем количестве были у пациентов в подгруппах с эндоваскулярным восстановлением кровотока. Преимущественный прирост фракции выброса по данным ЭхоКГ зафиксирован в подгруппе пациентов с тромболизисом 1-ой группы активного наблюдения, что, видимо, обусловлено благоприятным влиянием комплекса физических тренировок на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. Однако, сделать однозначный вывод о преимуществе какого либо способа реваскуляризации миокарда на профилактику развития патологических изменений со стороны проводящей системы сердца, не представляется возможным.
Анализ полученных данных по приверженности к определенным группам лекарственных препаратов, в зависимости от методов реперфузии миокарда, в нашей работе показал преимущество в подгруппах с проведенным тромболизисом всех групп исследования. Однако, в ранее проведенных исследованиях, более достоверный результат был получен в группах пациентов с проведенным стентированием [83; 136].
Подводя итоги проведенного исследования, можно сделать вывод о равной степени эффективности использования комплексного полноценного реабилитационного процесса у пациентов с различными способами реваскуляризации миокарда в остром периоде ИМ. Отсутствие реабилитационных программ показало худший результат долгосрочного эффекта лечения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, даже при условии использования современных методов инвазивной хирургии, что подтверждают данные, полученные в исследованиях Courage, О. Л. Барбараш, В. В. Кашталапа [47; 57; 111; 114; 204] Следовательно, данный системный подход к ведению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе должен быть рекомендован для широкого применения.