Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Введение 13
1.2. Механизмы развития ХСН у зависимых от ПЭКС пациентов 14
1.2.1. Патогенез неблагоприятных последствий апикальной ПЖ 14
стимуляции .
1.2.2. Хронотропная некомпетентность 21
1.3. Режим частотной адаптации ЭКС 24
1.3.1. Принципы работы режима частотной адаптации и основные подходы к подбору его параметров 24
1.3.2. Режим частотной адаптации у пациентов с ХСН 29
1.4 Возможности уменьшения ХСН в результате оптимизации частотной адаптации ЭКС 31
1.4.1. Нагрузочное тестирование с газовым анализом 31
1.4.2. Программирование МСЧ 34
1.4.3. Значение стресс-ЭхоКГ в выявлении стресс-индуцированной ишемии у пациентов с ПЭСК 35
1.5. Новые подходы к уменьшению ХСН при ПЭКС 37
1.6. Заключение 37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Критерии включения больных в исследование 39
2.2. Критерии невключения больных в исследование 39
2.3. Дизайн исследования 40
2.4. Характеристика пациентов, включенных в исследование 44
2.4.1. Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов 44
2.4.2. Медикаментозная терапия включенных в исследование пациентов 46
2.4.3. Распространенность различных фирм-производителей ЭКС среди включенных в исследование пациентов 46
2.5. Методы исследования 47
2.5.1 Методы обследования пациентов 47
2.5.2 Программирование режима частотной адаптации ЭКС 51
2.5.3 Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Оценка возможности и целесообразности оптимизации параметров частотной адаптации у пациентов с однокамерной ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на одышку 54
3.2. Распределение больных по группам 56
3.3. Сравнительная характеристика пациентов обеих групп 56
3.3.1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов группы оптимизации и группы контроля 56
3.3.2. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии в группе оптимизации и группе контроля. 58
3.3.3. Распределение имплантированных ЭКС различных фирм-производителей среди пациентов обеих групп 59
3.4. Причины выбывания пациентов из исследования 59
3.5. Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку по результатам эргоспирометрии 60
3.5.1. Изменение параметров режима частотной адаптации в группе оптимизации в зависимости от результатов эргоспирометрии 60
3.5.2. Безопасность эргоспирометрии у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН 63
3.6. Результаты стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС 63
3.6.1. Программирование МСЧ в группе оптимизации в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ 64
3.6.2. Безопасность стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС 66
3.7. Результаты программирования параметров режима частотной адаптации в группе контроля 66
3.8. Изучение эффективности оптимизации режима частотной адаптации с помощью эргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со стандартным методом программирования
3.8.1. Динамика толерантности к физической нагрузке 67
3.8.2. Динамика качества жизни и уровня физической активности пациентов по данным опросников в группе оптимизации и группе контроля
3.8.3. Динамика параметров ЭхоКГ в группе оптимизации и группе контроля 71
3.8.4. Динамика толерантности к физической нагрузке по данным эргоспирометрии в группе оптимизации 73
3.8.5 Динамика тяжести ХСН по классификации по Weber K. T. на фоне оптимизации режима частотной адаптации в группе оптимизации 74
3.9. Алгоритм оптимизации режима частотной адаптации у больных с однокамерной ПЭКС 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76
4.1. Целесообразность и возможность проведения эргоспирометрии для выявления хронотропной некомпетентности у пациентов с однокамерной ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на одышку 76
4.2. Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку по данным эргоспирометрии 78
4.3. Значение стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС для выбора оптимальной МСЧ 83
4.4. Динамика толерантности к физической нагрузке, ЭхоКГ-показателей и качества жизни на фоне оптимизации параметров режима частотной адаптации ЭКС 90
Практические рекомендации 95
Список сокращений 97
Список литературы
- Принципы работы режима частотной адаптации и основные подходы к подбору его параметров
- Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов
- Сравнительная характеристика пациентов обеих групп
- Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку по данным эргоспирометрии
Принципы работы режима частотной адаптации и основные подходы к подбору его параметров
В настоящее время среди негативных эффектов ПЖ-стимуляции выделяют электрическую и механическую диссинхронию, изменение метаболизма и нарушение перфузии миокарда, которые приводят к снижению систолической и диастолической функции, развитию функциональной митральной регургитации и структурным изменениям камер сердца.
При апикальной ПЖ-стимуляции происходит нарушение физиологической последовательности электрической активации миокарда. Волна деполяризации распространяется не по волокнам Гиса-Пуркинье, а по кардиомиоцитам, для которых характерно медленное проведение электрического импульса. При этом вначале активируются межжелудочковая перегородка (МЖП), верхушка и нижняя стенка, и т олько затем – задне-боковые сегменты ЛЖ. Изменение последовательности распространения волны возбуждения приводит к электрической неоднородности миокарда в различные фазы систолы и нарушению синхронности сокращения различных сегментов.
В экспериментальных исследованиях показано, что области, прилегающие к зоне стимуляции, охватываются возбуждением раньше, вследствие чего происходит их редуцированное сокращение в раннюю фазу систолы. Напротив, в сегментах, удаленных от стимуляции, к моменту прихода электрического импульса наблюдается значительное растяжение мышечных волокон, что обуславливает их последующее выраженное систолическое укорочение. Таким образом, при асинхронной электрической активации миокарда происходит перераспределение преднагрузки на различные сегменты. Результатом является неоднородность растяжения мышечных волокон перед фазой изгнания и , следовательно, силы сокращения различных сегментов ЛЖ. При количественном определении локальной механической работы было продемонстрировано ее снижение до 50 % от должной в зоне стимуляции и повышение до 150 % в отдаленных областях. При стимуляции верхушки ПЖ наблюдалось снижение УО по сравнению со стимуляцией правого предсердия (ПП) [75]. Описанные изменения сократимости в областях наиболее ранней электрической активации миокарда приводят к нарушению адренергической иннервации [47, 48], уменьшению метаболических потребностей [23], снижению потребления О2, фиброзу и истончению миокарда [18, 26, 36, 66, 87].
Одним из наиболее важных последствий ПЖ -стимуляции является снижение коронарного кровотока и появление дефектов перфузии в наиболее рано активируемых областях миокарда [36, 47, 79]. При проведении сцинтиграфии миокарда было обнаружено, что у 46-75 % пациентов с ПЖ-стимуляцией выявляются дефекты перфузии, не связанные со стенозирующим поражением КА [81, 93, 113]. Наиболее частая их локализация – нижняя стенка, верхушка, МЖП.
Долгое время взгляд на природу возникновения аномалий перфузии при ПЭКС был неоднозначным, что было обусловлено противоречивыми результатами, полученными в небольших исследованиях. Согласно одной гипотезе, дефекты перфузии являются артефактами на томосцинтиграммах, возникающими за счет эффекта частичного объемного уменьшения массы миокарда вследствие диссинхронии, как это наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Так, в исследовании T. J. Ten Cate и соавт. [108] небольшой группе пациентов (n=14) проводилась сцинтиграфия миокарда с Tc99m-МИБИ сначала в режиме стимуляции AAI, а затем сразу после переключения в DDD с короткой АВ-задержкой для обеспечения ПЖ-стимуляции. При этом радиоизотопный препарат вводился однократно. При предсердной стимуляции у 3 из 14 пациентов выявлены зоны нарушенной локальной сократимости, у 2 дефекты перфузии. Тогда как при ПЖ-стимуляции у половины пациентов определялись нарушения перфузии и зоны гипокинеза. Из недостатков исследователи приводят полуколичественный метод измерения, также не учитывался индекс утолщения миокарда. Позднее учеными были предложены критерии опре деления аномалий перфузии, связанных только с нарушением электрической активации миокарда. Малые не трансмуральные фиксированные или малые обратимые дефекты, сопровождающиеся нарушением сократимости в соответствующих сегментах, у пациентов с полной БЛНПГ или апикальной ПЖ-стимуляции было предложено считать артефактами на томосцинтиграммах, не связанными с истинным нарушением кровотока в КА. С учетом данных критериев в небольшом исследовании [111] проведено сравнение прогноза у пациентов с нормальными перфузионными картами и с выявленными дефектами, обусловленными нарушением электрической активации. Исследуемую группу составили пациенты (n=97) c полной БЛНПГ либо постоянной ПЭКС из верхушки ПЖ с жалобами на боли в грудной клетке. При проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с фармакологичеким стресс-тестом с аденозином нормальные перфузионные карты получены в 40 случаях, тогда как в 57 – определены дефекты перфузии, отвечающие вышеуказанным критериям. При наблюдении в среднем в течение 3 ± 1,3 года ежегодный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (сердечно сосудистая смерть, инфаркт миокарда (ИМ), реваскуляризация миокарда) достоверно не различался в двух группах. Однако в целом в исследуемой группе риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий был выше, чем у пациентов с нормальной электрической активацией миокарда без нарушений перфузии (1,4 % в год против 0,6 % в год). В ходе исследования пациентам рутинно не проводилась КАГ, поэтому нельзя полностью исключить связь дефектов перфузии со стенозирующим поражением КА. Кроме того, не проведено сравнение пациентов с БЛНПГ и ПЭКС. В более позднем исследовании T. J. Ten Cate и соавт. [82] пациенты с ПБЛНПГ или апикальной ПЖ-стимуляцией были разделены на две группы: с малыми дефектами перфузии, связанными с нарушением электрической активации миокарда или нормальными перфузионными картами, и с аномалиями перфузии, не соответствующими вышеуказанным критериям. В первой группе риск в сех неблагоприятных сердечно-сосудистых событий был ниже (2,6 % в год по сравнению с 20,8 % в год, р 0,001). Риск сердечно-сосудистой смертности также достоверно различался в двух группах (0,7% в год по сравнению с 6,4 % в год соответственно, р 0,001). Следует отметить, что у пациентов второй группы была большая распространенность ИБС, в частности постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), систолической дисфункции ЛЖ, дилатации ЛЖ, и выше риск сердечнососудистых заболеваний (р 0,05). Несмотря на то что у 44 % пациентов была ранее диагностирована ИБС, у 47 % высокая вероятность ИБС, КАГ не проводилась, также как и в предыдущем исследовании.
Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов
ЭСМ выполнялась с использованием оборудования ля проведения нагрузочных проб с газовым анализом Schiller Cardiovit CS-200 Ergo-Spiro на беговой дорожке. Проба проводилась примерно в одно и то же время, как минимум через 2 часа после приема пищи. Перед началом теста пациент должен был не менее 15 минут находиться в состоянии покоя. Пациент получал четкие указания приложить максимальное усилие, сообщая при этом врачу обо всех возможных жалобах. Для тестирования всех больных использовали единый нагрузочный протокол - CAEP (см. приложение 1), который предназначен для оценки хронотропного ответа на нагрузку. До нагрузки, во время тестирования и в течение 5 минут восстановительного периода регистрировались изменения ЧСС, АД, электрокардиограммы, а также азового остава выдыхаемого оздуха. ЭСМ выполнялась пациентами в плотно прилегающей к лицу маске, через которую часть выдыхаемого воздуха отводилась ля анализа газового состава. Газоанализатор измерял объем вдоха и выдоха, а также концентрацию кислорода и углекислого аза выдыхаемом оздухе. Системой последовательно регистрировались и записывались данные, полученные во время каждого вдоха и выдоха (так называемый «breath-by-breath analysis»). Критерием выполнения информативного теста служило появление лимитирующих симптомов - одышки и/или усталости выраженностью 7 баллов по модифицированной 10 - бальной шкале Борга (соответствующих субъективной оценки «очень тяжелая нагрузка») (см. приложение 2) при условии достижения вентиляторного анаэробного порога . Анализировали следующие показатели ЭСМ: - VO2 peak, стандартизованное по массе тела, которое определяли, как максимальное значение VO2 во время нагрузки; - процент от ожидаемого VO2 max, рассчитанный по стандартной формуле с учетом возраста, пола и массы тела; - АП, который определяли методом V-slope; - тяжесть ФК по классификации K. T. Weber, основанная на определении уровня VO2-peak и АП (см. приложение 5); - коэффициент легочного газообмена (RER=VCO2/VO2); является наиболее точным и надежным индикатором усилия при тестировании, пиковый RER 1,1 достоверно указывает на то , что достигнутый уровень нагрузки достаточно тяжел для испытуемого, значение пикового RER 1,0 во время пробы, остановленной по просьбе пациента, при отсутствии изменений ЭКГ и гемодинамических нарушений, как правило, свидетельствует о недостаточном усилии со стороны пациента; - максимальная достигнутая ЧСС, ее соответствие запрограммированному значению МСЧ; - соотношение прироста ЧСС к потреблению О2; Оптимальным считалось увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минуту при потреблении 1 мл /кг/мин О2 . Использовались данные K. T. Weber и соавт., полученные при тестировании пациентов с ХСН различного ФК [85]. Данное соотношение было использовано в качестве критерия отсутствия ХН у пациентов с ХСН. При расчете адекватного прироста ЧСС исходный ФК по K. T. Weber не учитывался. В качестве оптимального для всех больных был принят диапазон прироста ЧСС (3-6 ударов в минуту) при потребелении 1 мл/кг/мин О2. - ЧСС, при которой отсутствует дальнейший прирост потребления О2; - время нагрузки; - изменения на ЭКГ; - реакция АД; - причина остановки теста. Оценка качества жизни и уровня физической активности пациента по данным опросников
Oценка качества жизни по данным опросников DASI (опросник повседневной физической активности) и MLHFQ (Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН). Миннесотский опросник состоит из 21 пункта (см. приложение 3). Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов - 0, максимальное - 105. Чем больше количество баллов, тем хуже расценивается качество жизни. Опросник DASI состоит из 12 вопросов о возможности выполнения определенных видов деятельности (см. приложение 4). Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов - 0, максимальное - 52. Чем больше количество баллов, тем лучше переносимость физической нагрузки.
Первичная оценка и программирование режима частотной адаптации ЭКС включенным в исследование пациентам, а также изменение параметров в группе контроля осуществлялось стандартным методом, который принят в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции ГКБ №4. Программирование проводилось опытным специалистом (к.м.н. Свиридова А. А. (программирование более 250 ЭКС в месяц), Сазонова Ю. С. (программирование более 120 ЭКС в месяц), Александров А. Н. (программирование более 160 ЭКС в месяц). При оценке адекватности настроек частотной адаптации учитывались жалобы пациента, данные анамнеза и осмотра, гистограммы ЧСС, записанные в памяти ЭКС, и графики прироста ЧСС, полученные при выполнении тестов с физической нагрузкой: пациента просят в течение 2 - 5 минут активно ходить по коридору с учетом физических возможностей пациента и далее пройти 1-2 пролета по лестнице [12]. Врач, программирующий ЭКС, мог включить автоматическое регулирование параметров сенсора, ибо настроить параметры вручную. При этом результаты проведенного ранее инструментального обследования пациента (данные ЭСМ) врачу, осуществляющему программирование ЭКС, были не известны. Изменение параметров режима частотной адаптации в группе оптимизации
МСЧ программировалась после проведения стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС. Значение МСЧ устанавливалось на 5-10 ударов меньше порога индукции нарушений локальной сократимости. При получении отрицательных результатов стресс-ЭхоКГ МСЧ устанавливалась на значение, соответствующее субмаксимальной по возрасту (85% от (220 – возраст) для мужчин или 85 % от (200 – возраст) для женщин). В ЭКС фирмы Medtronic значение ЧПА в случае программирования МСЧ ниже 100 в минуту устанавливалось на 5-10 ударов меньше.
После проведения ЭСМ проводилась коррекция параметров – ПА, ППЧ, ВР, в ряде случаев БЧС – для достижения оптимального соот ношения прироста ЧСС потреблению О2 (увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минуту при потреблении 1 мл/кг/мин. О2). Кроме того, оценивалось достижение на пике нагрузки запрограммированного значения МСЧ. При выборе значения ПА в основном уделялось внимание стартовому приросту ЧСС (на первых двух ступенях теста). ППЧ и ВР изменялись в соответствии с приростом ЧСС относительно VO2 в ходе всего теста. Для этого определялся прирост ЧСС поэтапно при потреблении каждого 1 мл/кг/мин. О 2 . Кроме того, вычислялось среднее значение прироста ЧСС при потреблении 1 мл/кг/мин. О2 по формуле: (ЧСС макс. – ЧСС покоя)/(VО2 peak – VO2 покоя). Настройки считались оптимальными при достижении указанного необходимого соотношения прироста ЧСС потреблению О2 и МСЧ. Если МСЧ не достигалась в ходе теста, параметры частотной адаптации менялись в сторону более агрессивных только в случае, если прирост ЧСС не выходил за пределы оптимального. В связи с отсутствием общепринятых рекомендаций восстановление ЧСС не оценивалось в настоящем исследовании, поэтому параметр ВВ не изменялся в ходе оптимизации.
Статистическая обработка данных Статистический анализ проведен с использованием пакета программ IBM SPS Statistics 21.0. Описание количественных признаков выполнено в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение в случае нормального распределения, и в виде медианы с указанием 25 и 75 перцентиля в случае ненормального распределения. Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных. Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали критерий знаковых рангов Уилкоксона для связанных выборок и двухфакторный ранговый дисперсионный анализ Фридмана для связанных выборок (для внутригрупповых сравнений), критерий Манна-Уитни для независимых выборок (для межгрупповых сравнений). Для определения межгрупповых различий в качественных переменных использовали точный двусторонний критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p 0,05.
Сравнительная характеристика пациентов обеих групп
Как следует из таблицы 11, БЧС изменена у 3 (10 %) больных. У 20 пациентов БЧС была запрограммирована на 60 ударов в минуту, у 8 пациентов -на 65 ударов в минуту и у 3 - на 70 ударов в минуту. Изменение ПА потребовалось у 16 (53 %) больных: в сторону уменьшения чувствительности сенсора в 13 случаях, в сторону увеличения – в 3 случаях. Перепрограммирование ППЧ проведено у 24 больных: в сторону увеличения у 16 и в сторону уменьшения у 8 пациентов. ВР изменено только у 4 больных.
При проведении повторных нагрузочных тестов у всех пациентов достигнуто необходимое соотношение прироста ЧСС потреблению О2 (при потреблении 1 мл/кг/мин О2 увеличение ЧСС на 3-6 ударов в мин), у 27 из 29 максимальная ЧСС на пике нагрузки соответствовала запрограммированному значению МСЧ.
Из 177 проведенных нагрузочных тестов в 13 случаях (7,3 %) на пике нагрузки индуцирована одиночная желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), в 4 (2,3 %) – отмечено учащение одиночной ЖЭС, в 10 случаях индуциров ана групповая ЖЭС (5,6 %), в 3 (1,7 %) – короткие пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (из 6, 3 и 4 комплексов). Желудочковые нарушения ритма купировались самостоятельно у всех больных и не потребовали проведения лечения.
Результаты стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС
В группе оптимизации стресс-ЭхоКГ проведена 31 пациенту. Одна больная выбыла из исследования до проведения стресс-ЭхоКГ в связи со спонтанным восстановлением синусового ритма. У 24 (77,4 %) пациентов при частоте стимуляции 90-120 ударов в минуту отмечено появление или усугубление исходных стресс-индуцированных зон нарушенной локальной сократимости миокарда. Исходно в покое у 5 больных определялись зоны гипокинеза миокарда. Пациентам с положительными результатами стресс-ЭхоКГ проводилась КАГ для оценки коронарного русла. У 18 из 24 пациентов выполнена КАГ. 3 больных отказались от исследования, у 2 КАГ не выполнена вследствие высокого порога индукции нарушений локальной сократимости (120 ударов в минуту). У одного пациента с положительными результатами стресс ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца после изменения параметров режима частотной адаптации (уменьшение ППЧ и МСЧ) при повторном проведении ЭСМ во время теста зарегистрирован преимущественно собственный спонтанный ритм с адекватным приростом ЧСС. Больному повторно проведена стресс-ЭхоКГ с нагрузочным тестом (тредмил). В связи с отсутствием клинических и инструментальных признаков ишемии на пике нагрузки на фоне собственного ритма, от проведения КАГ было решено воздержаться. Из 18 пациентов у 14 (77,7 %) выявлены неизмененные КА, у 4 (22,3 %) - гемодинамически значимые стенозы. У пациентов с неизмененными КА зоны нарушенной локальной сократимости визуализировались преимущественно в области верхушки (86 %), реже – в области МЖП (43 %), задних и задне-боковых сегментах ЛЖ (36 %), передних и передне-боковых сегментов ЛЖ (14,3 %).
У 24 больных с положительными результатами стресс-ЭхоКГ МСЧ была уменьшена на 5 -10 ударов ниже порога выявления нарушений локальной сократимости. У 7 пациентов с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ МСЧ установлена на значение, соответствующее субмаксимальной по возрасту (85% от (220 – возраст) для мужчин или 85 % от (200 – возраст) для женщин). Исходно МСЧ в среднем составляла 115 ± 11 ударов в минуту, после перепрограммирования – 102 ± 12 ударов в минуту (от 85 до 130 ударов в минуту). Результаты программирования МСЧ в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ представлены в таблице Безопасность стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС
Зарегистрированы следующие осложнения во время проведения теста: у 4 пациентов (13 %) индуцирована одиночная, у 2 (6,5 %) – групповая ЖЭС при увеличении частоты стимуляции, купированная самостоятельно. В исследовании продемонстрировано, что стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН является легко воспроизводимым и безопасным методом.
В группе контроля у 8 из 22 пациентов при повторном осмотре в ГКБ №4 врачом, программирующим ЭКС, настройки режима частотной адаптации были приняты оптимальными и не изменялись. При этом у 6 из них было установлено автоматическое подстраивание ПА, что подразумевало возможности изменения частотного ответа на нагрузку в динамике. 14 пациентам проведена коррекция параметров частотной адаптации. Наиболее часто изменялось значение ППЧ (у 9 больных), реже - ПА (у 4 больных). Среднее значение МСЧ исходно составило 115 ± 14 ударов в минуту (от 90 до 130 ударов в минуту) и не изменилось в динамике. БЧС была изменена только у 1 (4,5 %) больного (с 60 на 65 ударов в минуту). Значение БЧС запрограммировано на 60 ударов в минуту у 15 пациентов, на 65 ударов в минуту у 3 и на 70 ударов в минуту у 4 больных. У одной пациентки через 2 недели после повторного программирования отмечалось нарастание одышки, снижение переносимости нагрузки, в связи с чем были возвращены первичные настройки режима частотной адаптации; у одного пациента отмечалось развитие нестабильной стенокардии, в связи с чем пациент был исключен из исследования. При анализе протоколов ЭСМ в обоих случаях отмечался избыточный прирост ЧСС в ответ на нагрузку.
Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку по данным эргоспирометрии
В проведенном исследовании из 31 пациента у 24 (77,4 %) получены положительные результаты стресс-ЭхоКГ, и только в 4 случаях (22,3 %) из 18, кому была проведена КАГ, выявлены гемодинамически значимые стенозы КА. Полученные данные не противоречат результатам ранее проведенных исследований. У 46-75 % пациентов с ПЖ-стимуляцией при проведении стресс тестов с перфузионной сцинтиграфией миокарда выявляются дефекты перфузии, не связанные со стенозирующим поражением КА, которые могут сочетаться с нарушениями локальной сократимости той же локализации [81, 93, 113]. В исследовании H. F. Tse и соавт. [113] у 57 % больных с ПЭКС и неизмененными КА определялись нарушения ло кальной сократимости по данным радионуклидной вентрикулографии. В недавно проведенном исследовании F. Fang получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что нарушения локальной сократимости, возникающие у пациентов с постоянной апикальной ПЖ-стимуляцией без атеросклероза КА, отражают истинное снижение перфузии мышцы сердца [70]. Наиболее вероятным механизмом является перераспределение коронарного кровотока вследствие разницы преднагрузки на различные участки стенки ЛЖ, возникающей из-за нарушения синхронности сокращения сегментов миокарда. При увеличении ЧСС разница преднагрузки может увеличиваться и приводить к усугублению кровотока в наиболее рано активируемых областях, а следовательно, возникновению стресс-индуцированной ишемии [87].
Таким образом, у пациентов с постоянной ПЖ-стимуляцией стресс-индуцированные нарушения локальной сократимости могут быть обусловлены, с одной стороны, стенозирующим поражением КА, с другой - снижением перфузии миокарда вследствие нарушения физиологической последовательности электрической активации миокарда. Для того чтобы исключить вероятность развития стресс-индуцированной ишемии миокарда, в проведенном исследовании значение МСЧ программировалось ниже порога появления нарушений локальной сократимости. После оптимизации настроек режима частотной адаптации среднее значение МСЧ составило 102 ± 12 ударов в минуту. Эти результаты соотносятся с данными других исследований. M. Kindermann и соавт. [40] проводили индивидуальный подбор МСЧ у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ с помощью ВЭМ и тканевой доплерографии при ЭхоКГ. Оптимальная МСЧ варьировалась от 90 ударов в минуту до 130 ударов в минуту (среднее значение составило 110,9 ±9,1 ударов в минуту). В нескольких исследованиях также продемонстрировано преимущество программирования МСЧ на значение 110 ударов в минуту по сравнению со 130 ударами в минуту у пациентов с тяжелой ХСН [35, 104].
Более низкая частота выявления коронарного атеросклероза, чем в исследованиях, посвященных информативности стресс-ЭхоКГ у пациентов с ПЖ стимуляцией, обусловлена тем, что пациенты исследуемой нами выборки предъявляли жалобы преимущественно на одышку при физической нагрузке. Только у 4 в анамнезе имелись указания на перенесенный ИМ, у 2 проведена реваскуляризация миокарда. Тогда как в исследования по оценке чувствительности специфичности ресс-ЭхоКГ методом учащающей программируемой стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС включались пациенты с типичными ангинозными приступами либо ранее диагностированной ИБС [17, 45, 86, 84]. В данной группе пациентов чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза сопоставима с другими методиками стресс-ЭхоКГ и с перфузионной сцинтиграфией миокарда с нагрузкой. В исследовании E. Picano и соавт. [84] ложноположительные результаты стресс-ЭхоКГ выявлены в 8 % случаев, в исследовании Pol-RAPSE [45] - в 11 %. S. Shimoni и соавт. [17] сравнивали диагностическую точность стресс -ЭхоКГ с помощью собственного ЭКС с перфузионной сцинтиграфией миокарда с фармакологическим тестом с дипиридамолом также у пациентов с диагностированной или высокой вероятностью ИБС. Результаты двух тестов совпадали в 75 % случаев, чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ составила 87 % и 78% против 96 % и 57 % для сцинтиграфии. В проведенном исследовании продемонстрировано, что у пациентов с однокамерной ПЭКС и жалобами на одышку п оложительного результата стресс-ЭхоКГ недостаточно для подтверждения преходящей ишемии миокарда, обусловленной коронарным атеросклерозом. Для окончательного диагноза необходимо проведение КАГ.
Недостатком проведенного исследования является отсутствие изучения отдельного вклада оптимизации МСЧ и прироста ЧСС по предложенным методикам в улучшение клинико-инструментальных показателей в группе оптимизации. Включение в исследование исходно пациентов с тяжелой ХСН на фоне постоянной ФП/ТП и ПЖ-стимуляции диктовало проведение комплексного подхода к изменению настроек режима частотной адаптации. Однако у 2 пациентов изменена только МСЧ, так как по данным ЭСМ исходно выявлен адекватный прирост ЧСС в ответ на нагрузку. Приведем клинический пример.
Пациент, 64 лет, включен в исследование в декабре 2012 г. У пациента – более 15 лет АГ с повышением АД до 180/90 мм рт. ст. На фоне терапии АД 130/80 мм рт. ст. Регулярно принимал престариум 5 мг, амлодипин 10 мг, конкор 2,5 мг, варфарин под контролем МНО, аторвастатин 20 мг. С 2005 г . – пароксизмальная форма ФП. В 2011 г . проведено протезирование восходящей аорты и аортального клапана по поводу аневризмы восходящего отдела аорты, тяжелой аортальной регургитации. С 2011 г . регистрируется постоянная форма ФП. В августе 2012 г . в связи с устойчивой тахисистолией, рефрактерной к ритмурежающей терапии, сопровождающейся явлениями ХСН, проведена РЧА АВ-соединения с имплантацией ЭКС Zephyr SR (в режиме VVI, БЧС=65 в мин.) с расположением электрода в область верхушки ПЖ. В ноябре 2012 г. при проверке ЭКС активирован режим частотной адаптации, запрограммированы следующие параметры: БЧС = 65 в мин., МСЧ = 130 в мин., ПА = 2,5, slope = 13, ВР = fast, ВВ = medium. На фоне изменения параметров ЭКС пациент отметил улучшение переносимости нагрузки, однако сохранялась одышка при ходьбе в ускоренном темпе, подъеме по лестнице на 2 этаж. При осмотре состояние удовлетворительное. АД 130/80 мм рт . ст., ЧСС 65 в мин., ЧД 16 в мин. По органам и системам без видимой патологии. На ЭКГ - ФП, навязанный на желудочки ритм ЭКС в режиме VVIR с ЧСС 65 в мин. При ЭхоКГ выявлена дилатация ЛЖ (КДР 6,5 см, КДО 187 мл, КСО 94 мл), дилатация ЛП (объем ЛП = 134 мл, ИО ЛП = 72 мл/м2) и ПП (объем ПП = 112 мл), ПЖ = 3,5 см, концентрическая гипертрофия ЛЖ (толщина МЖП = 1,6 см, ЗС ЛЖ = 1,5 см), ФВ ЛЖ 50 %, E среднее = 8 см/с, Е/Е среднее = 14,5, среднетяжелая легочная гипертензия (СДЛА 50 мм рт . ст .), митральная регургитация II ст., трикуспидальная регургитация II ст. Уровень NT-proBNP в крови составил 1313 пг/мл. Проходимая дистанция по тесту 6-минутной ходьбы — 450 м. Пациенту была проведена ЭСМ, по результатам которой при потреблении 1 мл/кг/мин О2 определялся прирост ЧСС на 5 ударов в минуту, максимальная достигнутая ЧСС составила 115 в мин., VO2peak – 16,9 мл/кг/мин (61% от ожидаемого VO2 max, класс В по K. T. Weber), АП – 10,2 мл/кг/мин, время теста – 8,7 мин. Тест прекращен в связи с жалобами на одышку (8 баллов по мод. ш кале Борга), усталостью в ногах