Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на более значительный профилактический акцент в современной медицине, отмечается неуклонный рост заболеваний, которые проявляются стойким снижением слуха. По прогнозам ВОЗ к 2020 году число людей, страдающих нарушением слуха, увеличится на 30%. В России данный контингент больных превышает 13 млн. человек, при этом более трети всех случаев тугоухости и глухоты связаны с поражением слуховой трубы (СТ) (И.В. Отвагин, 2004). Одной из ведущих причин дисфункций СТ (ДСТ) является патология околоносовых пазух (В.Н. Яковлев и соавт., 2010). Воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей, приводящее к расстройству носового дыхания, запускает цепь патогенетических механизмов, приводящих к нарушению вентиляционной, дренажной и защитной функций СТ. При этом постоянно поддерживающееся воспаление в структурах среднего уха принимает хронический характер. Учитывая колоссальную социальную значимость органа слуха, вопрос оказания качественной медицинской помощи данному контингенту больных всегда актуален.
Современная тактика лечения больных, страдающих стойкой ДСТ,
вызванной хронической обструкцией носового дыхания, носит ступенчатый
характер. На первом этапе проводят хирургическую коррекцию измененных
внутриносовых структур и нормализуют аэродинамику вдыхаемого воздуха.
Затем приступают к восстановлению дренажной и вентиляционной функции
СТ. В сложных случаях, когда консервативное лечение не эффективно,
прибегают к шунтированию барабанной полости. Правомочность
общепринятого алгоритма лечения не подвергается сомнению. Но, следует
отметить ряд нерешенных вопросов, от которых зависит процесс
восстановления функции среднего уха в целом. Во-первых, на сегодняшний
день не учитывается функциональное состояние пораженной СТ в контексте
влияния хирургического вмешательства на структурах полости носа на
течение катарального среднего отита (КСО). Во-вторых, использование открытых типов тимпанальных шунтов в лечении КСО нарушает тубарно-тимпанальную моторную иннервацию, которая в значительной степени зависит от целостности барабанной перепонки (БП). И последнее, до настоящего времени не найдено научного решения в вопросе объективной оценки восстановления нормальной вентиляционной функции СТ при перфорированной БП. Все это негативно влияет на качество лечения данного контингента больных. Но, современные медицинские технологии и «багаж» накопленных знаний позволяют нам продолжить научное исследование в этом направлении.
Цель работы: повышение эффективности лечения больных подострым катаральным средним отитом со стойкой дисфункцией слуховой трубы, обусловленной нарушением архитектоники внутриносовых структур, посредством оригинальной тимпаностомии.
Задачи исследования:
1. Исследовать влияние послеоперационного воспаления в полости
носа на течение подострого катарального среднего отита и выявить
объективные критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятное
течение воспалительного процесса в среднем ухе на ранних сроках после
хирургического вмешательства. Определить показания к
интраоперационному шунтированию барабанной полости у данного
контингента больных.
2. Разработать оригинальную клапанную конструкцию тимпанального
шунта, позволяющую сохранить относительную замкнутость системы
среднего уха благодаря избирательной воздушной проницаемости.
3. Разработать экспериментальную модель активного участия
оригинального тимпанального шунта, оборудованного клапанной системой, в
вентиляции среднего уха и установить барометрический порог воздушной
проницаемости клапана, отражающий его функциональную состоятельность.
4. Применить функциональный шунт в лечении подострого катарального среднего отита со стойкой дисфункцией слуховой трубы, обусловленной деформацией перегородки носа и гипертрофическим ринитом. Сравнить клиническую эффективность оригинальной методики с шунтированием барабанной полости стандартным тимпанальным шунтом у данного контингента больных.
Научная новизна работы
1. На основании динамического аудиологического мониторинга
(акустической импедансометрии в режиме ETF1) впервые установлено, что
дисфункция слуховой трубы не имеет стабильной функциональной
характеристики. Ее вентиляционные параметры разнонаправлено меняются
во времени.
2. Впервые разработана конструкция тимпанального шунта,
оборудованного диафрагмальным клапаном, который обеспечивает
компенсацию нарушенной вентиляции среднего уха и создает
барометрически закрытый «микроклимат» в барабанной полости (Патент на
полезную модель №133414, от 20 октября 2013 г.; Патент на изобретение
№2524192, от 02 июня 2014 г.).
3. В лечение неэкссудативной формы среднего отита с применением
тимпанального шунтирования впервые применена акустическая
импедансометрия в режиме ETF2 для определения объективных показаний
к деканюляции барабанной полости.
Практическая значимость работы
1. Разработаны объективные критерии, определяющие показания к превентивному шунтированию барабанной полости у больных с подострым течением катарального среднего отита, вызванного внутриносовой патологией.
2. Разработанный оригинальный функциональный шунт может быть
использован в лечении других форм среднего отита, находящихся в
неэкссудативной стадии воспаления.
3. Разработанный оригинальный функциональный шунт будет предложен для
серийного выпуска медицинской промышленности России и других стран
СНГ, так как данный вид продукции не имеет аналогов на рынке
медицинских расходных материалов.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений: ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, ГКБ им. СП. Боткина, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №12. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России при преподавании студентам, ординаторам и аспирантам, в педагогический процесс ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы.
Апробация диссертации По результатам исследований сделаны доклады на XII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2013); Юбилейной конференции посвященной 85-летию Почетного зав. кафедрой, члену-корр. Российской академии медицинских наук, заслуженному деятелю науки РФ, профессора В.Т.Пальчуна (Москва, 2014); III Петербургском Форуме Оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2014), XII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения оториноларингологии» (Москва, 2014).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в центральной печати (журналы, включенные в перечень ВАК); получено 2 патента РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Стойкая дисфункция слуховой трубы, проявляющаяся катаральным
воспалением в среднем ухе, характеризуется динамически непостоянным
функциональным состоянием.
2. У пациентов, страдающих стойкой дисфункцией слуховой трубы на фоне
деформации перегородки носа и гипертрофического ринита, которая
проявляется рецидивирующим катаральным средним отитом с
внутрибарабанным давлением от -101 до -200 daPa и отрицательным тестом
Вильямса, воспаление в среднем ухе после проведения коррекционного
эндоназального хирургического вмешательства переходит в экссудативную
форму.
3. Оригинальный функциональный тимпанальный шунт, оборудованный
диафрагмальным клапаном, обладает порогом барометрической
резистентности, близким к физиологическим параметрам открытия слуховой
трубы и может быть использован при лечении неэкссудативных формах
среднего отита.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Библиография включает 151 источник, из них 49 отечественных и 102 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 23 таблицами.