Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Фибрилляция предсердий. Риск тромбоэмболических и геморрагических событий. 11
1.2 Антикоагулянтная терапия 16
1.3 Ушко левого предсердия. Анатомия . 19
1.4 Физиология ушка левого предсердия 21
1.5 Тромбоз ушка левого предсердия.
Предикторы и клинические признаки. 21
1.6 Лабораторные маркеры гиперкоагуляци у пациентов с ФП, тромбозом УЛП. 22
1.7 Маркеры воспаления у пациентов с фибрилляцией предсердий 24
1.8 Эндотелиальная дисфункция 25
1.9 Окклюзия ушка левого предсердия.
1.10 Неполная окклюзия ушка левого предсердия. Критерии успешности процедуры. Риск тромбоэмболий. 31
1.11 Инструментальные возможности оценки формы ушка левого предсердия и исключения тромбоза его полости.
1.11.1 Эхокардиография. 35
1.11.2 Чреспищеводная эхокардиография 35
1.11.3 Мультиспиральная компьютерная томография 36
1.11.4 Ангиография ушка левого предсердия 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования 40
2.2 Этапы исследования 43
2.3 Характеристика инструментальных методов исследования 46
2.4 Характеристика лабораторных методов исследования 52
2.5 Общая характеристика групп исследования
2.6 Антитромботическая терапия в группах исследования 55
2.7 Методы статистической обработки результатов 57
ГЛАВА 3. Результаты исследования 59
3.1 Особенности оперативного вмешательства группы хирургического лечения. 59
3.2 Клинические события в группах исследования 60
3.3 Клинические события в ходе наблюдения подгрупп интервенционного лечения в зависимости от типа антитромботического сопровождения . 63
3.4 Динамика уровня Д-димера в послеоперационном периоде в группах лечения двойной антиагрегантной терапии и терапии дабигатраном в комбинации с аспирином. 65
3.5 Сравнение методов инструментального измерения размеров ушка левого предсердия. 68
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
4.1 Оценка клинических событий в группах эндоваскулярной и консервативной профилактики тромбоэмболических осложнений 75
4.2 Применение альтернативных схем послеоперационной антитромботической профилактики. Опыт применения дабигатрана 76
4.3 Динамика уровня Д-димера в периоперационном периоде 78
4.4 Сравнение точности измерения размеров ушка левого предсердия методами трехмерной компьютерной томографии с контрастированием, чреспищеводной эхокардиографии и ангиографии. Роль 3-х мерной реконструкции ушка левого предсердия. 80
Глава 5. Заключение
5.1 Выводы 83
5.2 Практическая значимость 84
5.3 Основные положения, выносимые на защиту 85 ГЛАВА 6. Приложение 86 Клинические примеры 86
Список сокращений 90
Список литературы
- Ушко левого предсердия. Анатомия
- Характеристика лабораторных методов исследования
- Клинические события в ходе наблюдения подгрупп интервенционного лечения в зависимости от типа антитромботического сопровождения
- Применение альтернативных схем послеоперационной антитромботической профилактики. Опыт применения дабигатрана
Ушко левого предсердия. Анатомия
Применение антагонистов витамина К, в том числе Варфарина, доказало свою высокую эффективность в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП (снижение на 60-70% и 30-40% частоты развития ИИ в сравнении с пациентами без АКТ или на фоне антиагрегантной терапии Аспирином соответственно) [11]. Тем не менее, применение этой группы препаратов связано с большим количеством неудобств и ограничений: необходимый контроль МНО, высокая вариабельность эффекта у различных групп пациентов (генетические особенности метаболизма, межлекарственные взаимодействия, зависимость эффекта препарата от рациона питания), низкая приверженность пациентов к лечению и т.д. Другим важным ограничением применения Варфарина является его частая непереносимость и развитие побочных эффектов, наиболее клинически значимым из которых являются кровотечения (в среднем у 7,5% пациентов) [12]. При применении адекватной дозы варфарина, предупреждение 28 ИИ сопровождалось 11 фатальными кровотечениями [7]. Назначение антиагрегантной терапии аспирином не привело к сопоставимой эффективности лечения в сравнении с Варфарином, хоть и повысило его безопасность (на 16 предупрежденных ИИ 6 фатальных кровотечений), а попытки применения двойной антиагрегантной терапии (Аспирин+Клопидогрель) показали сопоставимую безопасность лечения и также, как и монотерапия аспирином меньшую эффективность.
Суммарно от 14 до 47% пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений имеют противопоказания к приему Варфарина по тем или иным причинам, у 21% нуждающихся в его приеме пациентов препарат не назначен лечащим врачом, а достижение и удержание концентрации лекарственного средства в терапевтическом окне происходит в только у половины пациентов (в Российской Федерации в среднем у 53%) [13]. Приблизительно половина пациентов принимающих Варфарин самостоятельно прекращают его прием в течение трех лет. Решение вышеуказанных проблем возлагалось на применение новых препаратов с прямым антикоагулянтным действием. Появление группы прямых ингибиторов тромбина (гатраны) и группы ингибиторов фактора свертывания Ха (ксабаны) привело активному их изучению у пациентов с различными нозологиями, в том числе у пациентов с ФП. Основными преимуществами этих групп препаратов является отсутствие необходимости рутинного контроля коагулогических показателей крови, фиксированная дозировка, низкая степень межлекарственного взаимодействия, быстрое начало действия после первого приема препарата. Однако главные надежды возлагались и возлагаются на клиническую эффективность и безопасность их применения, что от части, было подтверждено крупными рандомизированными исследованиями [13, 14, 15]: RE-LY (Дабигатран), ARISTOTLE (Апиксабан), ROCKET-AF (Ривароксабан).
Учитывая полученные результаты, можно отметить, что все три препарата показали, по меньшей мере, сопоставимую эффективность в профилактике инсультов и тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП, а в случае апиксабана 10мг/сутки и дабигатрана 300мг/сутки и превзошли таковую в сравнении с антикоагулянтной терапией Варфарином. Следует также отметить в частности, что во всех группах применения новых антикоагулянтов достоверно снижалась частота развития геморрагических инсультов и внутричерепных кровоизлияний, при этом назначение дабигатрана в дозе 220мг/сутки или апиксабана 10мг/сутки приводило в целом к общему снижению геморрагических осложнений в исследуемых группах.
Однако нельзя не отметить, что по некоторым позициям новые антикоагулянтные препараты уступили Варфарину. Так при применении дабигатрана и ривароксабана отмечалось достоверное повышение частоты желудочно-кишечных кровотечений в сравнении с группами Варфарина, что вполне коррелируется с более высокой частотой самостоятельных отмен этих препаратов из-за диспепсических осложнений. Одним из наиболее ожидаемых преимуществ новых антикоагулянтных препаратов в сравнении с Варфарином являлось возможное увеличение комплаентности пациентов к пожизненной антикоагулянтной терапии, так как ни один из этих препаратов не требуют рутинного лабораторного контроля коагулогических показателей крови и имеет меньшую зависимость эффекта от сопутствующей лекарственной терапии и диеты. Однако только в группе апиксабана было отмечено меньшее количество отмен препарата во время и после завершения исследования. Как уже отмечалось выше, основной причиной послужившей самостоятельной отмене антикоагулянтной терапии служили диспепсические явления в группах ривароксабана и дабигатрана, ценовой же фактор имел второстепенное значение (Таблица 7).
Дабигатран 300мг/сутки Ривароксабан 20мг/сутки Апиксабан 10мг/сутки Варфарин (в трех исследованиях) Первый год 16% Второй год 21% 23,7% 25,3% 18-27,5% Подведя итог, разрешить все ограничения, которые возникали у пациентов принимавших Варфарин, новые группы антикоагулянтных препаратов не смогли. Основным препятствием к их приему остаются частая непереносимость, достаточно высокий риск побочных эффектов, а в дополнение к ограничению возможности широкого их использования в отличие от Варфарина, появилась ещ и высокая стоимость лечения (Таблица 8).
Ушко левого предсердии (УЛП) – это тубулярная, длинная, как правило, многодольковая, небольшая мышечная структура левого предсердия, из которого в процессе эмбриологического развития она и образовалась [16]. Di Biase et al. проанализированы мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием (КМСКТ) 499 пациентов и МРТ 433 пациентов с фибрилляцией предсердия, что бы оценить различные вариации анатомии УЛП[16]. В итоге было выделено 4 макроскопических морфологий УЛП (Таблица 9). Таблица 9. Морфологическая классификация УЛП предложенная Di Biase et al.
Характеристика лабораторных методов исследования
Ультразвуковая оценка левого предсердия и в частности УЛП является наиболее распространенным методом инструментального обследования у пациентов с фибрилляции предсердий, ввиду большой доступности и относительной простоты метода. На данный момент в клинической практике использует три варианта этой методики: трансторакальный, чреспищеводный и внутрисердечный. Последний вариант применяется достаточно редко и исключительно как сопровождение интервенционных вмешательств, в частности при имплантации окклюдера УЛП.
Трансторакальная эхокардиография – наиболее распространенная методика оценки левого предсердия, однако основным ее недостатком является отсутствие качественной визуализации легочных вен и УЛП, что делает этот метод непригодным при необходимости анализа указанных структур(при подготовке к интервенционному воздействию в левом предсердии, перед планируемой кардиоверсией и т.д.). Однако следует отметить, что с увеличением разрешающей способности УЗ-датчиков и появлением методики трехмерной ЭХО-КГ стало возможным визуализировать устье УЛП и его полость не только из позиций по короткой оси (аорто-пульмональной или митральнопульмональной), но и из апикального доступа. Agouston et al.[106] провели исследование 204 пациентов при помощи трансторакальной 2-х и 3-х мерной ЭХО-КГ, 37 пациентам также была выполнена еще и ЧП-ЭХО-КГ(исходя из клинических показаний). При сопоставлении 3-х и 2-х мерной трансторакальной ЭХО-КГ, УЛП удалось визуализировать в 68,1% и 45,5% случаев соответственно. Среди пациентов, которым проводилась ЧП-ЭХОКГ % визуализации при использовании 3-х мерной трансторакальной ЭХО-КГ составил 91. В 8/37 случаях был выявлен тромбоз УЛП с одинаковой диагностической точностью между методиками. Karakus et al.[105] провели ретроспективный анализ 112 пациентов, которым была выполнена трансторакальная (2-х и 3-х мерная) и чреспищеводная эхокардиография в течение 24 часов между процедурами. Тромбоз УЛП удалось выявить в 7,6% при помощи обеих методик. Стоить отметить, что одним из основных факторов, влияющих на диагностическую точность процедуры, является опыт специалиста, и, безусловно, очень важным является умение выполнять все виды УЗ-исследований сердца. Тем не менее, основным клиническим применением методики 3-х мерной трансторакальной ЭХО-КГ в настоящий момент может являться динамическая оценка лизиса ранее выявленного тромбоза УЛП (ЧП-ЭХОКГ,КМСКТ, МРТ), поскольку трансторакальный доступ является наименее травматичным для пациента и не требует больших экономических затрат (КМСКТ, МРТ). Оценка допплерэхокардиографических потоков в полости УЛП, а также наличие или отсутствие сладж-эффекта при помощи трансторакальной ЭХО-КГ в настоящий момент не является возможной.
ЧП-ЭХО-КГ – является золотым стандартом исключения тромбоза левого предсердия и имеет 100% отрицательную прогностическую ценность и 86% позитивную соответственно. Тем не менее, основным лимитирующим фактором этого исследования является его инвазивность и трудная переносимость для пациента. Выполнение ЧП-ЭХО-КГ не представляется возможным в 1,9% случаев из-за отказа пациента выполнить обследования. Помимо этого этот метод имеет широкий спектр противопоказаний, таких как пищеводные или фарингеальные стенозы и опухоли, а также аллергические реакции на седативные препараты и местные анестетики при невозможности выполнить исследование без них. Описано достаточно много осложнений при проведении ЧП-ЭХО-КГ наиболее жизнеугражающими из которых, являются кровотечения вследствие перфорации и ларингоспазм. 1.11.3Мультиспиральная компьютерная томография
Последние поколения мультиспиральных компьютерных томографов позволяют проводить сканирование с высоким пространственным (менее 1 мм) и временным разрешением. Основным удобством использования этого метода в отличие от чреспищеводной эхокардиографии является хорошая переносимость пациентом этого исследования. Если речь идет о подготовке пациента к окклюзии ушка левого предсердия, то с клинической точки зрения этот метод дает возможность исключить наличие тромба в полостях сердца и получить необходимую информацию о геометрических параметрах левого предсердия, включая его ушко. При этом в отличие от чреспищеводоной эхокардиографии, во втором аспекте спектр данных существенно шире: 1. Морфологическая классификация УЛП (крыло, кактус, флюгель, брокколи) 2. Параметры устья УЛП: диаметр, форма (круг, овал, др), взаиморасположение с устьями легочных вен 3. Параметры основной доли: длина, ширина, расстояние до главного изгиба и его угол. 4. Оценка количества и расположения дополнительных долей УЛП 5. Расстояние до межпредсердной перегородки Следует отметить, что на данный момент четких показаний для измерения всех выше указанных параметров нет и целесообразность их использования при подготовке к окклюзии УЛП до конца не ясна. Основными критериями при выборе устройства остаются диаметр устья и длина УЛП. Понимание специалиста лучевой диагностики особенностей техники имплантации окклюзирующего устройства является наиболее важным фактором при оценке результатов исследований, поскольку нельзя определить четкую границу между анатомически вариабельными структурами сердца и сделать конкретный вывод об искомых параметрах. Проводимые в настоящий момент двухмерные измерения в стандартизированных плоскостях (сагиттальной, фронтальной и поперечной) не могут обеспечить необходимую точность при измерении из-за индивидуальных особенностей угла отхождения УЛП (Рисунок 3). Этим недостатком, к сожалению, также обладает и эхокардиография.
Клинические события в ходе наблюдения подгрупп интервенционного лечения в зависимости от типа антитромботического сопровождения
На сегодняшний день первой линией лечения пациентов с фибрилляцией предсердий является оценка тромбоэмболического риска и медикаментозные пути его снижения [104]. Длительное время в арсенале врачей кардиологов имелось лишь одно средство – антагонист витамина К. За десятилетия использования этого препарата в профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий и не только, Варфарин и его аналоги зарекомендовали себя, как сложные и опасные медицинские препараты, назначения которых, опасаются врачи, а приема пациенты. В 21 веке стало очевидно, что эпидемиология фибрилляции предсердий приобретает пандемический характер [1]. Нависшая угроза усугубления инвалидизации общества в условиях отсутствия современных мер по профилактике тромбоэмболических осложнений, заставила обратить на себя внимание мирового медицинского научного сообщества. За короткий период, появился ряд новых групп антикоагулянтных препаратов, совершенствовались методы стратификации тромбоэмболического и геморрагического риска пациентов [5,6,7,8,9,13,14,15].
Эти меры были направлены на упрощение работы врачей по отбору целевой группы больных, упрощение методов контроля и безусловно повышение эффективности и безопасности лечения. В свою очередь, у пациентов появлялась возможность уменьшить необходимость как самоконтроля, так и надзора лечащего врача. Казалось, что эти меры смогут существенно продвинуть комплаентность пациентов с фибрилляцией предсердий, увеличить частоту назначения врачом антикоагулянтной терапии, а также значительно снизить частоту неблагоприятных событий связанных с этим подходом. Именно последний пункт - риск кровотечений оставался камнем преткновения в профилактике кардиоэмбологического инсульта. Согласно данным ВОЗ среди пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболических событий, только 60% принимают антикоагулянтную терапию. В Российской Федерации доля этих пациентов существенно ниже [13].
Появление альтернативной стратегии профилактики инсультов в виде хирургического и эндоваскулярного подхода являлось следствием поиска мер по увеличению доли пациентов с корригированным тромбоэмболическим риском. Альтернатива системной гипокоагуляции привлекла внимание многих медицинских сообществ, что отразилось в клинических рекомендациях в появлении опции для пациентов с невозможностью пожизненной антикоагулянтной терапии. Понятие невозможности, в настоящий момент, существенно отличается не только между Европейским обществом кардиологов и Американской ассоциацией сердца, но и внутри отдельно взятых стран. Это было обусловлено неоднозначными результатами первых клинических исследований и регистров [105]. Существенной критике подвергался не только отбор больных, безопасность методик, но и в целом целесообразность всего лечения. По истечении времени, когда суммарный опыт составил более 20 тысяч имплантированных устройств, а сроки наблюдения контролируемых исследований превысили 5 лет, стало очевидна возможность полноценного внедрения этого подхода в клиническую практику[99].
В качестве первой целевой группы, стали пациенты с невозможностью приема пожизненной антикоагулянтной терапией, хотя ни одного контролируемого исследования в данном аспекте проведено не было. Это решение было продиктовано безальтернативностью возможности назначения антикоагулянтной терапии, а именно высоким риском кровотечений и непереносимостью существующих антикоагулянтных препаратов. Стоит отметить, что изученные схемы и протоколы имплантации окклюзирующих устройств УЛП не всегда являлись приемлемыми для этой группы пациентов. Это привело к вынужденному отклонению от изученных и стандартизированных подходов в ряде случаев [101]. Основным препятствием являлась необходимость временного назначения Варфарина и его комбинаций с антиагрегантными препаратами пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к антагонистам витамина К. Выраженность коморбидности пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений, потребовала индивидуального антитромботического подхода в каждом конкретном случае. Одним из наиболее применяемых препаратов в послеоперационном периоде окклюзии УЛП в аспекте невозможности назначения Варфарина или двойной антиагрегантной терапии стал Дабигатран [101]. Описанные случаи этого подхода в профилактике послеоперационного тромбоза левого предсердия не приводили к неблагоприятным событиям и сообщали об успешности проводимого лечения в целом [101]. Основанием к выбору этого препарата являлся большой клинический опыт его применения, подтверждающий более низкую вероятность кровотечений в дозе 110 и 75 мг два раза в сутки.
Сложности в назначении послеоперационной антитромботической терапии являются не единственным препятствием к проведению успешной окклюзии УЛП. До 11% пациентов с имплантированным устройством УЛП потребовали необходимости продолжения пожизненной антикоагулянтной терапии. Это было продиктовано наличием выраженного остаточного кровотока в его полости, что расценено, как неэффективность проводимого лечения. Точно сказать о степени тромбоэмболического риска этой группы пациентов не представляется возможным, поскольку попыток отмены антикоагулянтной терапии в сложившихся ситуациях не было. Если рассматривать пациентов с ограничением к приему пожизненной антикоагулянтной терапии, то теоретически, усложнение геометрии УЛП в условиях отмены антикоагулянтной терапии может только усугубить тромбоэмболический риск. Основанием этому могут являться данные об увеличении тромбоэмболического риска в зависимости от сложности анатомической формы УЛП [106], а также при неэффективной (неполной) окклюзии УЛП хирургическими (эпикардиальными) методами [107]. Причиной безуспешности выполненных процедур принято считать вариабельность анатомических форм УЛП, а также несовершенство визуализирующих методик.
Применение альтернативных схем послеоперационной антитромботической профилактики. Опыт применения дабигатрана
В ходе работы было показана возможность мониторинга эффективности проводимой антитромботической терапии по данным динамики уровня Д димера крови, а также определены его динамические референтные значения в различных группах антитромботического сопровождения и сроках послеоперационного вмешательства. Д-димер является достоверным предиктором тромбоза ушка левого предсердия и тромбоэмболического события у пациентов с фибрилляцией предсердий [63,87]. Повышение его уровня в первые дни после оперативного вмешательства обоснованно можно считать последствием механической травмы в месте доступа, а также манипуляций во внутрисосудистом пространстве. Это отображалось повышением среднего уровня в обеих группах наблюдения в 2 и более раза на 7 сутки после хирургического лечения в сравнении с исходным значением. В дальнейшем его уровень прогрессивно снижался, однако было отмечено достоверное различие в его уровне между группами двойной антиагрегантной и комбинированной антикоагулянтной и антиагрегантной терапией на 21 сутки (p=0,036) и близкое к достоверному различие на 45 сутки (p=0,06). Следует отметить, что статистическая достоверность была достигнута в ходе сравнения малых групп (по 15 человек в каждой).
В одном случае в ходе наблюдения пациентов в послеоперационном периоде был выявлен тромбоз предсердной поверхности устройства, что отображалось повышением уровня Д-димера более чем в 3 раза от исходного значения. Учитывая единичный случай клинического события, достоверной корреляционной связи с повышением уровня Д-димера выявлено не было (r=0,289631, p 0,05). Однако клиническое наблюдение произошло в группе двойной антиагрегантной терапии, где средний уровень Д-димера был значимо выше в сравнении с терапией дабигатраном в комбинации с аспирином, что косвенно подтверждает эффективность второй схемы в профилактике послеоперационного тромбоза левого предсердия.
Единый тип материала окклюзирующих устройств (титаноникелевый сплав) дает основание полагать, что достоверной разницы между устройствами по частоте тромбообразования нет. Результаты нашего наблюдения не показали достоверного различия в частоте послеоперационного тромбоза полости левого предсердия (p=0,29308), в зависимости от типа окклюзирующего устройства. Наиболее значимым фактором в профилактике тромбоза является достижение адекватной антикогуляции и\или антиагрегации в период эпителизации устройства. Проведенные ранее клинические наблюдения групп пациентов с имплантированным окклюзирующим устройством не учитывали показатели гемостаза [99,100,101], как предикторы развития или маркеры произошедшего тромбоза левого предсердия. В данной работе впервые выявлена связь выбора послеоперационной антитромботической профилактики с динамическим уровнем Д-димера, как маркера внутрипредсердного тромбообразования.
Средний уровень Д-димера на 7, 21 и 35 сутки после проведенного вмешательства имел достоверные различия с исходными значениями, что свидетельствует о сложности интерпретации этого показателя в ранних сроках хирургического лечения. Дальнейшее его снижение на 45 сутки до уровня достоверно не отличающегося с исходным значением является основанием к возможности использования этого лабораторного теста для исключения неблагоприятных событий, связанных с послеоперационным тромбообразованием в левом предсердии.
Полученные результаты дают основание полагать, что дальнейшее изучение показателей гемостаза в послеоперационном периоде сможет оптимизировать алгоритм лабораторно-инструментального наблюдения пациентов с имплантированным окклюзирующим устройством, оценить эффективность антитромботической профилактики и повысить своевременность выявления такого неблагоприятного осложнения оперативного лечения, как тромбоз предсердной поверхности окклюзирующего устройства. С точки зрения клинического применения это является особенно важным у пациентов с органической патологией пищевода, поскольку проведение частых
эндоскопических исследований у этой категории пациентов сопряжено с высоким риском травматизации и кровотечения. В настоящий момент различные экспертные сообщества рекомендуют проведение до трех ЧПЭХО в послеоперационном периоде имплантации окклюзирующего устройства, в связи с данными о поздних тромбозах предсердной поверхности устройства [99]. Этот подход существенно снижает комплаентность к хирургическому лечению, поскольку процедура сопряжена с выраженным дискомфортом для пациента. Ранее в исследованиях было показано, что риск отсроченной дислокации устройства и увеличение остаточного кровотока в УЛП маловероятен [99], таким образом целью данных повторных исследований является только лишь исключение тромбоза и риска кардиоэмболического события. Полученные данные дают основание возможности более длительного мониторирования уровня Д-димера, как альтернативы последующим контрольным ЧПЭХО.
Протокол выполнения вмешательств в ходе настоящего исследования строго соответствовал рекомендациям фирм производителей окклюзирующих устройств, а также экспертному консенсусу EHRA\EPCI по катетерной окклюзии ушка левого предсердия . Выбор размера устройства основывался на данных измерений КМСКТ, ЧПЭХО и ангиографии. Решение в пользу учета данных того или иного метода исследования и выбор окклюзирующего устройства и места его имплантации принимались интраоперационно хирургом. Данные нашего исследования подтвердили высокую частоту остаточного кровотока в полости УЛП (38%), что говорит о частых ошибочных измерений и как следствие, неправильных выборах размера устройства. У двух пациентов (4%) после имплантации устройства WD был выявлен остаточный кровоток диаметром 3 мм, что вероятно могло привести к полной неэффективности проводимой процедуры, однако последующие ЧПЭХО исследования через 6 и 12 месяцев не выявили тромбоза левого предсердия и увеличения остаточного кровотока. С целью решения поставленной задачи в нашей работе было решено провести ретроспективное сравнение результатов измерения всех используемых методов визуализации и измерения ушка левого предсердия. Такое сравнение требовало определения эталонного метода измерения диаметра загрузочной доли ушка левого предсердия. В этом качестве было решено использовать данные измерения размера окклюзирующего устройства после имплантации, т.е эти данные невозможно получить на этапе подготовки к имплантации устройства. Причины, по которой размер окклюзирующего устройства после его имплантации было принято считать достоверным значением размера загрузочной области: а) визуализация высоко флюороконтрастного и эхонегативного материала дает возможность точно определить границы измерения. б) деформируемая поверхность окклюзирующих устройств в условиях компрессии плотно прилегает к стенке загрузочной доли в) наличие компрессии и, как следствие прилегание к стенке ушка левого предсердия определяется деформацией исходной формы окклюдера, что отчетливо видно при эхокардиографическом и ангиографическом исследовании
Полученные данные были ретроспективно сопоставлены с результатами исходных измерений. Учитывая возможность преобразования данных двухмерного анализа мультиспиральной компьютерной томографии в трехмерный, всем пациентам было выполнено измерение загрузочной доли после выполнения переформатирования изображения. Основанием к этому стала необходимость понимания морфологии ушка левого предсердия и возможная погрешность измерений в стандартизированных двухмерных проекциях.