Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и клиническом течении парезов мышц гортани и других причинах дисфонии вследствие тиреоидной хирургии 9
Глава 2. Материалы и методы исследования . 29
Глава 3. Клиническая характеристика заболеваний гортани после операций на щитовидной железе 39
Глава 4. Хирургические аспекты стойкого и транзиторного нарушения функции возвратных гортанных нервов вследствие операций на щитовидной железе . 95
Заключение .112
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список сокращений .123
Список литературы 1
- Современные представления об этиологии, патогенезе и клиническом течении парезов мышц гортани и других причинах дисфонии вследствие тиреоидной хирургии
- Материалы и методы исследования
- Клиническая характеристика заболеваний гортани после операций на щитовидной железе
- Хирургические аспекты стойкого и транзиторного нарушения функции возвратных гортанных нервов вследствие операций на щитовидной железе
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема нарушений голосовой функции после хирургического лечения больных тиреоидной патологией сохраняет свою актуальность до настоящего времени (Романчишен А.Ф., 2009; Ильичева Е.А. и соавт., 2011; Василенко Ю.С., 2013). Дисфония является психотравмирующим фактором, ухудшает социальную адаптацию человека и нередко является причиной временной нетрудоспособности, а в некоторых случаях и профессиональной непригодности (Кирасирова Е.А. и соавт., 2007; Вельтищев Д.Ю. и соавт., 2011; Василенко Ю.С., 2013).
Среди хронических заболеваний голосового аппарата, приводящих к расстройству голосовой функции и функции дыхания, паралич мышц гортани составляет 29,9% (Пальчун В.Т., 2008). Несмотря на совершенствование хирургической техники и снижение частоты осложнений, тиреоидная хирургия остается ведущей причиной парезов и параличей мышц гортани (Пальчун В.Т., 2008; Василенко Ю.С., 2013).
Проблемам парезов мышц гортани посвящено большое количество научных работ, тем не менее, остаются разногласия относительно частоты этого осложнения, возможностей и сроков восстановления подвижности голосовых складок (ГС). Нарушение функции возвратного гортанного нерва (ВГН) после тиреоидэктомий, по данным разных авторов, отмечается в 0,3 -11,0% случаев (Румянцев П.О., 2013; Голубцов А.К. и соавт., 2014; Романчишен А.Ф. и соавт., 2014; Chandrasekhar S.S. et al., 2013; Ahn D. et al., 2014). Возможность восстановления подвижности ГС указывается от очень редкой до 93,0% (Ильичева Е.А. и соавт., 2011; Василенко Ю.С., 2013; Lo C.Y. et al., 2000; Enomoto K. et al., 2014).
Основным клиническим симптомом одностороннего пареза мышц гортани является дисфония. В то же время, повреждение ВГН может протекать бессимптомно (Василенко Ю.С., 2013; Lo С. et al., 2000; Steurer M. et al., 2002; Farrag T.Y. et el., 2006). До настоящего времени обсуждается целесообразность выполнения ларингоскопии всем пациентам, перенесшим операции на щитовидной железе (ЩЖ) (Hodin R. et al., 2013).
Также прослеживается следующее противоречие - хирурги приводят
частоту повреждения ВГН, не всегда учитывая отдаленные результаты. К
оториноларингологу больные нередко обращаются спустя 2 месяца и более,
когда медикаментозное лечение пареза уже малоэффективно. Это связано с
отсутствием взаимосвязи в работе хирургов и оториноларингологов, а также единого алгоритма ведения больных дисфонией после операций на ЩЖ. Результатом является недооценка частоты осложнений, поздняя диагностика, несвоевременное начало лечения, и как следствие – стойкое нарушение голосовой функции.
Парез мышц гортани является основной причиной дисфонии после хирургических вмешательств на ЩЖ. Вместе с тем, в послеоперационном периоде возможны другие причины нарушения голосовой функции, которые к настоящему времени изучены недостаточно, особенно в отечественной научной литературе. По данным зарубежных авторов в течение первых недель после операций на ЩЖ до 87,0% больных предъявляют жалобы на качество голоса. Помимо пареза, причинами дисфонии могут являться последствия интубации, травма мягких тканей в области гортани, травма верхнего гортанного нерва и другие (Page C. et al., 2007; Sinagra D.L. et al., 2004; Chandrasekhar S.S. et al., 2013).
В настоящее время в отечественном здравоохранении осуществляется ряд реформ, связанных с переходом к условиям медицинского страхования, созданием медико-экономических стандартов качества лечебной работы, оснащением кабинетов оториноларингологов аппаратурой для проведения ларингостробоскопии и компьютерного анализа голоса. Это требует разработки алгоритмов наблюдения и лечения больных дисфонией после операций на ЩЖ.
Изучение причин нарушения голосовой функции после хирургических
вмешательств на ЩЖ позволит выбрать рациональную тактику
послеоперационного ведения больных тиреоидной патологией.
Цель исследования: разработать алгоритм обследования и лечения больных дисфонией в ранние сроки после хирургических вмешательств на щитовидной железе.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру заболеваний гортани, приводящих к нарушению голосовой функции после хирургических вмешательств на щитовидной железе.
-
Оценить динамику клинической картины заболеваний гортани после операций на щитовидной железе.
3. Определить частоту нарушения функции возвратных гортанных нервов
в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на
щитовидной железе.
4. Выявить клинические формы заболеваний щитовидной железы, усложняющие идентификацию и диссекцию возвратных гортанных нервов, влияющие на частоту парезов мышц гортани и сроки восстановления подвижности голосовых складок.
Научная новизна. Определена структура заболеваний гортани, приводящих к дисфонии в раннем и отдаленном периодах после операций на ЩЖ, обусловленной как парезами мышц гортани, так и другими причинами.
В схему лечения парезов мышц гортани включена ранняя
фонопедическая коррекция (с 3-5 суток после операций), направленная не только на развитие компенсаторных механизмов фонации, но в первую очередь на восстановление подвижности ГС за счет активизации мышц гортани на стороне пареза.
Прослежена динамика проявлений парезов мышц гортани с первых суток
и до года после операций на ЩЖ. Анализирована корреляция вариантов
видеоларингостробоскопической картины парезов с результатами
компьютерного анализа голоса.
Доказано, что сохранение анатомической непрерывности ВГН
недостаточно для гарантированного предупреждения парезов мышц гортани, но позволяет добиться высокой частоты восстановления ее функций. Выявлены клинические данные, позволяющие прогнозировать степень риска парезов мышц гортани и сроки восстановления подвижности ГС в зависимости от характера патологического процесса в ЩЖ.
Практическая значимость заключается в разработке алгоритма действий оториноларинголога при дисфонии у больных, перенесших операции на ЩЖ, начиная с первых суток послеоперационного периода.
Обоснована необходимость осмотра оториноларингологом всех
пациентов до и после операций на ЩЖ. Определены оптимальные сроки осмотра больных при выявлении пареза мышц гортани.
Установлены благоприятные видеоларингостробоскопические критерии для восстановления голосовой функции при парезах мышц гортани.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику повысило
эффективность лечения больных дисфониями после хирургических
вмешательств на ЩЖ, что доказано результатами видеоларингостробоскопии и компьютерного анализа голоса.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Патологические изменения гортани, приводящие к дисфонии в раннем послеоперационном периоде, более чем в 70,0% наблюдений не связаны с повреждением возвратных гортанных нервов и в большинстве случаев носят транзиторный характер.
-
Визуализация и сохранение анатомической непрерывности возвратных гортанных нервов, своевременное выявление и медикаментозное лечение послеоперационных парезов мышц гортани в сочетании с фонопедической коррекцией с первых суток заболевания обеспечивают восстановление функций гортани в сроки от 2 недель до 6 месяцев в 87,5% наблюдений.
3. Загрудинное и ретротрахеальное распространение увеличенной
щитовидной железы с девиацией органов шеи, а также выполнение
центральной лимфодиссекции у больных тиреоидным раком повышает риск
парезов мышц гортани.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Полученные результаты исследования и разработанная схема лечения с
положительными результатами внедрены в клиническую работу ФГБУЗ
"Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова" ФМБА России, СПб ГБУЗ
«Городская Мариинская больница», ФГБУ «Санкт-Петербургский
многопрофильный центр» Минздрава России, в учебный процесс на кафедре оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет».
Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Молодые ученые — российской оториноларингологии» (СПб, 2010, 2011, 2014, 2015), школе-семинаре «Новые медицинские технологии диагностики и лечения заболеваний голосового аппарата» (СПб, 2013), III Петербургском форуме оториноларингологов России (СПб, 2014), 22(24) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014» (СПб, 2014), IV Петербургском международном форуме оториноларингологов (СПб, 2015), XIX съезде оториноларингологов России (Казань, 2016).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 11
печатных работ, в том числе 6 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК
РФ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором проведен
аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы,
сформулированы цель и задачи исследования. Разработана карта обследования пациентов, анализированы медицинская документация и интраоперационные находки. Осуществлено комплексное оториноларингологическое обследование пациентов, включая видеоларингостробоскопию и компьютерный анализ голоса. Выполнена статистическая обработка и обобщение полученных результатов исследования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 138 источников, из которых 38 работы отечественных и 100 зарубежных авторов.
Современные представления об этиологии, патогенезе и клиническом течении парезов мышц гортани и других причинах дисфонии вследствие тиреоидной хирургии
Парез или паралич мышц гортани - расстройство двигательной функции в виде уменьшения силы и амплитуды или полного отсутствия произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации [25].
В зависимости от места повреждения блуждающего нерва парезы и параличи мышц гортани подразделяют на центральные и периферические. К центральным парезам и параличам относят поражения блуждающего нерва в коре головного мозга, в корково-бульбарных проводящих путях, в области продолговатого мозга. Они могут быть вызваны опухолями, кровоизлияниями, множественным склерозом и т.д. Периферические параличи мышц гортани возникают при повреждении ветвей блуждающего нерва в области шеи и средостения [2; 5; 25].
В литературе можно встретить разделение параличей мышц гортани на нейрогенные (неврогенные, невропатические) и миогенные (миопатические). Нейрогенные параличи обусловлены повреждением блуждающего нерва, миогенные - патологическими изменениями в голосовых мышцах при ларингитах, кровоизлияниях, гриппе, дифтерии, голосовых перегрузках. В настоящее время термин «миогенный парез или паралич гортани» практически не используют, а нарушение голоса, обусловленное снижением тонуса мышц гортани с характерной ларингоскопической картиной, относят к функциональной дисфонии по гипотонусному типу [2; 5; 11]. Некоторые авторы используют термины парез и паралич мышц гортани как синонимы, другие считают, что парез - это более легкая обратимая форма нарушения двигательной способности голосовой складки, а паралич - более тяжелая. По определению Б.С.Крылова (1981), «парез – такое нарушение функции гортани, которое с течением времени и под действием лечения полностью ликвидируется. Паралич – стойкое нарушение функции, которое постепенно усиливается и остается необратимым» [17]. Диагноз парез мышц гортани традиционно ставится пациентам, у которых длительность заболевания не превышает года. По истечении этого времени изменения считаются необратимыми, т.е. констатируется паралич мышц гортани [2; 5; 20; 25; 93; 137].
При парезе или параличе мышц гортани одна или обе голосовые складки неподвижны (или их подвижность резко ограничена). Различают медианное, парамедианное, интермедианное и латеральное положение голосовой складки. При медианном положении свободный край голосовой складки находится по средней линии голосовой щели, при парамедианном - отступя примерно 2 мм от нее. При интермедианном (промежуточном) положении голосовая складка находится на расстоянии около 4 мм от средней линии. Боковое или латеральное положение характеризуется максимальным отведением голосовой складки, которое наблюдается при глубоком форсированном вдохе [5; 25].
Травма ВГН без повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва приводит к выпадению функций всех внутренних мышц гортани на соответствующей стороне, кроме перстнещитовидной мышцы. Ларингоскопическая картина характеризуется чаще парамедианным (в 70 – 80% случаев), реже - медианным положением голосовой складки. При сочетанном поражении ВГН и наружной ветви верхнего гортанного нерва развивается парез внутренних мышц гортани и перстнещитовидной мышцы. Голосовые складки чаще находятся в интермедианном положении [2; 5].
Голос при медианном, а иногда и при парамедианном положении парализованной голосовой складки в некоторых случаях изменен незначительно. Компенсация голосовой функции при одностороннем параличе мышц гортани осуществляется за счет изменения напряжения мышц - аддукторов, форсирования голоса с целью повышения подскладкового давления, смещения при фонации здоровой голосовой складки к голосовой складке на стороне пареза до полного смыкания, участия в фонации вестибулярных складок.
Двустороннее повреждение ВГН при операциях на ЩЖ является причиной 85 – 90% срединных стенозов гортани [8; 10; 12; 13; 17; 113]. Тяжесть стеноза зависит от положения голосовых складок. При парамедианном положении голосовых складок голосовая щель резко сужается до 2-3 мм. Голосовая функция в этом случае нарушается обычно незначительно, однако проблемы голоса отходят на второй план в связи с выраженной дыхательной недостаточностью, часто требующей проведения срочной трахеостомии. Двусторонние парезы с интермедианным положением голосовых складок сопровождаются более выраженным нарушением голосовой функции, однако просвет голосовой щели достаточен для дыхания и необходимости в трахеостомии не возникает. При фиксации голосовых складок в латеральном положении возникает афония, нарушается защитная функция гортани, что ведет к аспирации жидкости и частиц пищевых продуктов в нижние дыхательные пути и развитию в них хронического воспаления [2; 5; 20; 78].
Основополагающим методом, «золотым стандартом» диагностики парезов и параличей мышц гортани является ларингоскопия. В качестве рутинного метода диагностики, не требующего специального дорогостоящего оборудования, используют непрямую ларингоскопию. На современном уровне благодаря развитию видеоларингоскопии, видеоларингостробоскопии, компьютерного анализа голоса появились возможности для всестороннего обследования больных парезом мышц гортани [5; 36; 113]. Эндовидеоларингоскопия обладает высокой информативностью за счет увеличения и детализации изображения гортани, дает возможность документирования данных. Видеоларингостробоскопия за счет использования источника пульсирующего света позволяет качественно оценить колебания голосовых складок. Стробоскопическая картина изменяется в зависимости от соотношения частоты колебаний голосовых складок с частотой импульсов светового источника. При их точном совпадении голосовые складки во время фонации кажутся неподвижными (картина «остановки»), при несовпадении – колеблющимися с определенной частотой и амплитудой (картина «движения»). Выполнение компьютерного анализа голоса позволяет объективизировать изменения голосовой функции, что важно в динамическом наблюдении больных, в том числе учитывая работу в условиях страховой медицины. С помощью электромиографии мышц гортани возможно уточнить уровень и характер поражения нерва, но инвазивность методики ограничивает е широкое применение в диагностике нарушений иннервации гортани.
Наиболее частой причиной периферических парезов и параличей мышц гортани (до 90% случаев) является травма ВГН во время операций на ЩЖ [5; 13; 17; 25; 63; 92].
Особенности анатомического строения ЩЖ обусловливают сложность операций на этом органе. Несмотря на бурное развитие хирургии, точка зрения, высказанная в 2004 г. Sten Lennquist, профессором неотложной хирургии и хирургии повреждений в Стокгольме, остатся актуальной и сегодня: «…операция на ЩЖ обычно не является большой или драматичной, но определенно требует значительного хирургического мастерства и точности. Разница в диссекции в один или два миллиметра может стать разницей между успешным исходом и катастрофой для пациента. Это требует от хирурга знания анатомии той области, где он работает на протяжении всей операции. Операция на ЩЖ является очень хорошей моделью для подготовки хирурга к выполнению любого хирургического вмешательства: хирург, который действительно хорошо может выполнить тиреоидэктомию, способен хорошо произвести операцию любого вида, в любой части тела … после небольшой специализации, потому, что технические требования во многом схожи».
Одним из характерных осложнений операций на ЩЖ является паралич мышц гортани, возникающий вследствие повреждения ВГН. Об этом было известно еще во времена С. Galen, который в экспериментах на различных животных подтвердил этот факт [86]. ВГН чаще повреждается в области нижнего полюса ЩЖ, где перед вступлением в гортань проходит между ветвями нижней щитовидной артерии [32; 40; 86; 118]. Сложность идентификации ВГН объясняется значительной вариабельностью его взаиморасположения с нижней щитовидной артерией. A.F. Reed (1943) выделил 28 вариантов таких соотношений (рисунок 1.2.1.) [112
Материалы и методы исследования
Пациенты, перенесшие эндотрахеальную интубацию, в 14,4 – 50,0% случаев жалуются на охриплость, которая исчезает в основном в течение первых двух-трех дней после операции. Тем не менее, у части пациентов (до 10%) выявляют стойкую дисфонию. К симптомам интубационной травмы гортани также относят боли в горле, трудности в извлечении громкого голоса, сухой кашель или кашель с отхождением скудной мокроты [42; 67; 68; 89]. По данным научной литературы, травма гортани встречается у 6,2% больных, перенесших интубацию. Последствия интубации могут быть различными: отек слизистой оболочки голосовых складок, острый трахеит, обострение хронического ларингита, кровоизлияние в голосовые складки, гематома гортани, разрывы слизистой оболочки, мышц гортани, подвывих черпаловидного хряща, перфорация трахеи [80; 90; 95; 110; 123; 132].
В каждом случае интубации трахеи, даже если она проводится очень бережно, может быть незначительно повреждена слизистая оболочка гортани. Эти «микротравмы» слизистой были подтверждены цитологически в мазках, взятых с интубационной трубки [80]. Такие повреждения за счет естественного процесса регенерации слизистой оболочки не обнаруживаются даже при микроларингоскопии через 6 дней после перенесенной интубации. При ларингостробоскопии в первые сутки иногда выявляется асимметрия колебаний голосовых складок. Осиплость вследствие микротравмы либо не возникает, либо слабо выражена, и исчезает в течение 1-3 дней [67; 68; 89].
Наиболее часто после интубации при ларингоскопии обнаруживают отек слизистой оболочки голосовых складок, возникающий в пространстве Рейнке за счет давления интубационной трубки. В связи с тем, что в области голосовых складок количество отводящих лимфатических сосудов достаточно мало, отек слизистой оболочки может сохраняться в течение нескольких дней [68].
Kambic (1978) осмотрел 1000 пациентов, перенесших интубацию гортани (из исследования были исключены пациенты, у которых имелись анатомические особенности, затрудняющие проведение интубации) [80]. Значимая травма гортани была выявлена в 6,2% случаев, наиболее часто встречали кровоизлияние в голосовую складку и гематому вестибулярного отдела гортани. Несмотря на раннюю диагностику и адекватное лечение, у 0,9% пациентов сохранились стойкие нарушения голосовой функции в связи с фиброзированием в месте травмы слизистой оболочки и образованием синехий в передней комиссуре. Ни у одного пациента не был выявлен парез мышц гортани.
Известны случаи нарушения подвижности гортани после интубации трахеи. J. Nuutinen и J. Krj (1981) наблюдали 15-летнюю девочку, у которой после интубации трахеи и ингаляционного наркоза развился двусторонний паралич голосовых складок [102]. По мнению авторов, причиной паралича было переразгибание шеи во время интубации, которое привело к нарушению функции обоих ВГН. Обе голосовые складки находились в парамедианном положении, признаков смещения черпаловидных хрящей или травмы гортани не было. Подвижность гортани восстановилась через 2 месяца. H. Laccourreye (1984) обследовал 14 пациентов, у которых после интубации гортани были выявлены нарушения подвижности гортани [78]. Он доказал, что во всех случаях причиной неподвижности голосовой складки, имитирующей парез мышц гортани, была механическая травма гортани: анкилоз перстнечерпаловидного сустава в результате его вывиха, развитие синехий между голосовыми складками или в межчерпаловидном пространстве. В каждом случае неподвижности голосовых складок после операции под эндотрахеальным наркозом необходимо исключать травму перстнечерпаловидного сустава. P.D. Ellis и W.K. Pallister (1975) считают, что основной механизм повреждения ВГН при постинтубационном параличе мышц гортани заключается в его сдавливании между щитовидной пластинкой и перстневидным хрящом надувной манжеткой зонда [57]. Nama R.K. et al. (2015) приводят наблюдение двустороннего пареза гортани вследствие эндотрахеальной интубации, связывая его с явлениями нейропраксии ВГН в условиях интраоперационной гипотензии в сочетании с давлением интубационной трубки [100].
Другие авторы объясняют возникновение нарушений подвижности гортани после интубации травмой мышц гортани, при которой подвижность голосовых складок в подавляющем большинстве случаев восстанавливается спонтанно [68].
Таким образом, исходя из данных литературы, парез или паралич мышц гортани представлен как основная причина развития дисфонии после хирургического вмешательства на ЩЖ. Не существует единого мнения о необходимости и сроках проведения ларингоскопии до и после хирургических вмешательств на ЩЖ, не разработана единая тактика ведения больных. Сведения о частоте возникновения парезов мышц гортани, возможностях и сроках восстановления подвижности гортани достаточно противоречивы. Вместе с тем, возможны другие причины дисфонии в раннем послеоперационном периоде, структура которых в настоящий момент представлена недостаточно убедительно, особенно в отечественной литературе. Не выявлены закономерности между особенностями хирургических вмешательств на ЩЖ, возможностью и сроками восстановления подвижности голосовых складок при развитии пареза мышц гортани. Не определена структура дисфонии в послеоперационном периоде. Изучение этих вопросов в дальнейшем позволит выбрать рациональную тактику послеоперационного ведения больных тиреоидной патологией и обеспечить взаимосвязь в работе ЛОР врачей и хирургов.
Клиническая характеристика заболеваний гортани после операций на щитовидной железе
Основными патологическими изменениями на вторые сутки после операций были: функциональные дисфонии - у 57(14,6%), парез мышц гортани - у 53(13,6%), последствия интубационной травмы гортани – у 48(12,3%) больных. При осмотре через 1 месяц значительно уменьшилась частота последствий интубационной травмы гортани – до 4(1,0%) пациентов. Превалировали, но с меньшей частотой, также как и на вторые сутки после операций, функциональная дисфония у 38(9,7%) и парез мышц гортани – у 26(6,7%) больных. Через 3 и 6 месяцев после операций наблюдалось увеличение разрыва между частотой функциональной дисфонии и пареза мышц гортани. Частота их постепенно уменьшалась, соответственно с 34(8,7%) и 12(3,1%) больных на 3 месяц до 19(4,9%) и 7(1,8%) пациентов на 6 месяц послеоперационного периода. Среди стойких патологических изменений гортани через 1 год отмечены параличи гортани у 7(1,8%) и функциональная дисфония - у 6(1,5%) оперированных. Также выявлены стойкие изменения гортани вследствие травмы верхнего гортанного нерва у 2(0,5%) больных и травмы гортани – у 1(0,3%) пациента из всех оперированных.
Известно, что больные патологией ЩЖ могут страдать дисфониями. Поэтому необходимо диагностировать нарушения голосовой функции уже на дооперационном этапе. В нашем исследовании они обнаружены у 16,2% больных и были связаны с функциональной дисфонией, наличием хронического ларингита, а также компрессией гортани и трахеи увеличенной ЩЖ.
На вторые сутки после операций количество больных с наличием жалоб на качество голосовой функции возросло до 44,6%, что было связано с патологическими изменениями гортани различной природы. При этом травма ВГН – далеко не единственная причина дисфонии. У большинства больных (73,6%) жалобы на ухудшение голосовой функции были обусловлены другими причинами: функциональная дисфония, последствия интубационной травмы гортани различной степени выраженности, травма верхнего гортанного нерва, а также обострение признаков хронического ларингита.
Патологические изменения гортани, приводящие к дисфонии, в большинстве случаев (90,5%) носили транзиторный характер, а более чем у половины больных (55,4%) функции гортани восстановились уже в течение первого месяца послеоперационного периода. Стойкие патологические изменения гортани через 1 год после операции, обусловленные односторонним параличом мышц гортани, функциональными дисфониями, последствиями интубационной травмы гортани и травмы верхнего гортанного нерва, выявлены у 4,1% больных. Пациенты должны быть информированы, с одной стороны, о риске ухудшения голосовой функции после операций на ЩЖ, и с другой - о том, что эти нарушения в большинстве случаев являются транзиторными.
Парез мышц гортани на вторые сутки после операции выявили у 53(13,6%) из 390 пациентов. Односторонний парез наблюдали у 50(12,8%), и двусторонний – у 3(0,8%) больных.
За время наблюдения в течение года подвижность гортани полностью восстановилась у 45(90,0%) из 50 больных односторонним парезом, и у 1 из 3 больных двусторонним парезом мышц гортани. В 2 случаях двустороннего пареза восстановилась подвижность одной половины гортани.
Таким образом, по результатам наблюдения в течение года после хирургических вмешательств на ЩЖ, односторонний паралич мышц гортани развился у 7 (1,8%) из 390 пациентов. Двусторонних параличей мышц гортани не наблюдали.
При одностороннем парезе мышц гортани 43 (86,0%) пациента отмечали нарушение голосовой функции. Жалобы на осиплость предъявляли 41 (82,0%), утомляемость голоса – 34 (68,0%), снижение его тембра – 33 (66,0%), отсутствие громкого голоса – 21 (42,0%) из 50 пациентов. При этом у 20(40,0%) больных односторонним парезом мышц гортани присутствовали все эти жалобы. Один пациент отмечал лишь утомляемость голоса при длительном разговоре. У 7 (14,0%) пациентов отсутствовали какие-либо жалобы на изменение голосовой функции, что было связано с ограничением общения пациента, находящегося в стационаре, наличием болевых ощущений в области шеи, нивелирующих какие-либо другие жалобы.
Признаки компенсированной дыхательной недостаточности на вторые сутки после операций отмечали у 10 (20,0%) больных, которые ощущали нехватку дыхания при ходьбе, подъеме по лестнице, произнесении длинной фразы. Незначительное число больных с жалобами на нарушение дыхания на вторые сутки после операций было связано с соблюдением постельного режима и отсутствием физической активности в стационаре.
Попрхивание при приме жидкости беспокоило 21 (42,0%) пациента. Аспирация жидкости при нарушении иннервации мышц гортани по-видимому была обусловлена неполным прикрытием входа в гортань надгортанником, нарушением смыкания вестибулярных складок и наклона черпаловидных хрящей вперед при глотательном движении. Также нельзя исключать возможность сочетанной травмы верхнего гортанного нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию нижнего констриктора глотки совместно с глоточными ветвями блуждающего нерва и чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани до голосового отдела, то есть первой и второй рефлексогенных зон гортани.
Отсутствовали какие-либо жалобы у 6 (12,0%) больных односторонним парезом мышц гортани. Видеоларингостробоскопические признаки пареза мышц гортани мы оценивали по следующим показателям: 1. положение голосовой складки на стороне пареза; 2. натяжение свободного края паретичной голосовой складки; 3. форма фонационной щели; 4. наличие гиперфункции вестибулярных складок в момент фонации; 5. изменение показателей вибраторного цикла голосовых складок. Парамедианное положение паретичной голосовой складки определяли в 30 (60,0%), медианное - в 12 (24,0%), и интермедианное - в 8 (16,0%) случаях (рисунок 3.2.1.2). Латерального положения голосовой складки на стороне пареза на вторые сутки после операции мы не наблюдали.
Хирургические аспекты стойкого и транзиторного нарушения функции возвратных гортанных нервов вследствие операций на щитовидной железе
С течением времени за счет проводимого лечения и развития компенсаторных механизмов изменялась частота жалоб больных односторонним парезом мышц гортани на голосовую функцию, функцию дыхания и наличие аспирации.
Количество больных односторонним парезом, предъявляющих жалобы на нарушение голосовой функции, увеличилось ко второй неделе наблюдения до 91,9% (34 из 37 больных с сохраняющимся парезом мышц гортани). Это было связано с тем, что после выписки больных из стационара возобновилась привычная голосовая нагрузка и возросли требования к качеству голоса, в то время как компенсаторные механизмы голосообразования еще не были развиты.
В дальнейшем на фоне медикаментозного лечения и фонопедической коррекции все больные отмечали улучшение голосовой функции за счет уменьшения или исчезновения осиплости, увеличения выносливости голоса, жалобы были связаны преимущественно с утомляемостью голоса при длительной голосовой нагрузке. Среди 5 больных параличом мышц гортани 2 (40,0%) пациентов были полностью удовлетворены качеством голоса, 1 (20,0%) отмечал утомляемость голоса и периодическую осиплость при профессиональной голосовой нагрузке. У 2 (40,0%) больных параличом сохранялась стойкая осиплость в связи с развитием признаков гипотрофии мышц гортани на стороне пареза, что затрудняло фонопедическую коррекцию.
Частота жалоб на нарушение функции дыхания (одышка при физической нагрузке) при сохраняющемся одностороннем парезе мышц гортани возросла ко второй неделе послеоперационного периода до 62,2% (23 из 37 больных), что было связано с возрастанием физической активности после выписки из стационара. В дальнейшем доля пациентов, предъявлявших жалобы на нарушение функции дыхания, постепенно уменьшалась, и к 1 году составила 40,0% (2 из 5 больных). Эти пациенты ощущали нехватку дыхания лишь при значительной физической нагрузке (подъем по лестнице, занятия спортом). Наиболее выражены жалобы на функцию дыхания были у больных с медианным положением голосовой складки на стороне пареза. За весь период наблюдения ни у кого из пациентов не было эпизодов нарастания дыхательной недостаточности, приводящих к субкомпенсации.
Признаки аспирации с течением времени ослабевали и исчезали. Максимально аспирация при приеме жидкости была выражена в течение первых 3-7 суток после операций. Пациентам рекомендовали прием жидкости небольшими порциями, с наклоном головы вперед, при выраженной аспирации -отдавать предпочтение жидкостям с более густой консистенцией. Признаки микроаспирации при каждом приеме жидкости сохранялись в среднем в течение 6,0 дней (от 1 до 30 дней), постепенно ослабевая. Аспирация сохранялась до года у 1 (20,0%) из 5 больных параличом мышц гортани лишь при быстром глотке большого количества воды, отсутствовала при спокойном приеме пищи. Аспирационных осложнений (бронхитов, пневмоний) не наблюдали.
При сохранении пареза мышц гортани отмечали изменения видеоларингоскопической картины, связанные, с одной стороны, со снижением тонуса мышц гортани и, с другой стороны, с развитием компенсаторных механизмов фонации.
С течением времени у части больных изменялось положение голосовой складки на стороне пареза. Парамедианное положение голосовой складки изменилось на медианное в 8 (26,7%) из 30 случаев, ухудшения функции дыхания при этом не наблюдали. Из 12 больных с медианным положением паретичной голосовой складки у 3(25,0%) пациентов оно изменилось на парамедианное. В 6(75,0%) из 8 наблюдений интермедианного положения оно изменилось на латеральное. Изменение положения голосовой складки на стороне пареза сопровождалось ухудшением голосовой функции и требовало дополнительной фонопедической коррекции. Через год после операции у всех больных параличом мышц гортани положение голосовой складки было парамедианным. При этом в раннем послеоперационном периоде у 3(60,0%) из них голосовая складка находилась в интермедианном положении и парамедианное положение заняла соответственно на сроке пареза 3, 4 и 6 месяцев.
Отсутствие натяжения медианного края паретичной голосовой складки во всех случаях ухудшало голосовую функцию – нарастала охриплость, становилось выраженным придыхание, пациенты жаловались на ощущение нехватки дыхания при произнесении длинной фразы. В ситуациях, когда в ходе лечения удавалось добиться улучшения натяжения голосовой складки на стороне пареза за счет повышения тонуса мышц гортани, значительно уменьшались жалобы больного на нарушение голосовой функции.
Соответственно изменению положения голосовой складки на стороне пареза, выраженности компенсаторного увеличения амплитуды движения голосовой складки на здоровой стороне, натяжения медианного края паретичной голосовой складки изменялась и форма фонационной щели. Улучшение голосовой функции отмечали при изменении формы голосовой щели с овальной или треугольной на тонкую линейную, либо при полном смыкании голосовых складок.
Ротация черпаловидного хряща в просвет гортани при восстановлении подвижности голосовой складки исчезала, а при параличе мышц гортани – сохранялась.
Компенсаторную гиперфункцию вестибулярной складки на здоровой стороне при фонации отмечали, начиная со второй недели после возникновения пареза мышц гортани. Напряжение вестибулярной складки на стороне пареза в момент фонации либо отсутствовало, либо было незначительным. При длительности пареза 1 месяц гиперфункцию вестибулярной складки здоровой половины гортани наблюдали у 11 (47,8%) из 23 больных (рисунок 3.2.2.2).