Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Синдром обструктивного апноэ сна: распространенность, 1 этиология, патогенез, клиническая картина заболевания и современные аспекты диагностики и лечения.
1.2. Фаринголарингеальная и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни: распространенность, этиология, критерии постановки диагноза, особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения .
1.3. Сочетание синдрома обструктивного апноэ сна и рефлюксной 36 патологии: факторы взаимного влияния заболеваний, последние клинические наблюдения и научные исследования.
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Критерии включения и исключения, терминология 42
2.2. Распределение пациентов и характеристика групп больных 45
2.3. Методы обследования больных 55
Глава 3. Характеристика методов лечения
Глава 4. Результаты обследования больных 77
4.1. Распространенность рефлюксной патологии среди больных с синдромом обструктивного апноэ сна.
4.2. Анатомические особенности строения рото- и гортаноглотки у пациентов с сочетанной патологией СОАС и рефлюксной болезнью .
4.3. Особенности проявлений синдрома обструктивного сна и 85
выраженности дневной сонливости у пациентов при сочетанной рефлюксной патологии
4.4. Результаты исследования ночного сна у пациентов с рефлюксной 88
болезнью и СОАС.
4.5. Результаты суточной рН-метрии пищевода и глотки у пациентов с ФЛРБ, ГЭРБ и СОАС.
Глава 5. Результаты лечения 96
5.1. Оценка влияния трехмесячного курса противорефлюксной терапии на течение СОАС при сопутствующей рефлюксной патологии.
5.2. Влияние хирургического лечения СОАС на проявления рефлюксной патологии .
Глава 6. Обсуждение полученных результатов. Оценка вклада в современное состояние проблемы
6.1 Распространенность СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ и их сочетаний 107
6.2 Взаимосвязь между степенью тяжести СОАС и ФЛРБ/ГЭРБ 108
6.3. Взаимосвязь между рефлюксными болезнями, патологией глотки и гортани
6.4 Влияние антирефлюксной терапии на течение СОАС 114
6.5 Влияние различных методов лечения СОАС на проявления рефлюксной патологии
Заключение 118
Выводы 120
Практические рекомендации
Приложения
Список литературы
- Фаринголарингеальная и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни: распространенность, этиология, критерии постановки диагноза, особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения
- Распределение пациентов и характеристика групп больных
- Анатомические особенности строения рото- и гортаноглотки у пациентов с сочетанной патологией СОАС и рефлюксной болезнью
- Влияние хирургического лечения СОАС на проявления рефлюксной патологии
Введение к работе
Актуальность
Важность своевременной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в настоящий момент не вызывает сомнений. Распространенность СОАС составляет 5-7% в популяции старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц (J.R. Stradling, 1991; T. Young, 1993). Другой актуальной проблемой в наше время становятся гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), значительно снижающие качество жизни пациентов и приводящие подчас к тяжелым осложнениям. Все больше исследований направлено на оптимизацию их диагностики и выработку эффективных схем лечения (Y.L. Xiao, 2012; C.A. Morse, 2004).
Симптомы и признаки ФЛР выявляются у 4–10% пациентов, обращающихся к оториноларингологам, частота признаков ФЛР у взрослых в различных группах колеблется от 4 до 64% (Ю.Л. Солдатский, 2010; J.A. Koufman, 2002). В среднем 40–45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ – периодически возникающую изжогу (И.В. Маев, 2006).
Учитывая схожесть предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов, многие ученые приходят к мысли, что СОАС и рефлюксные болезни могут быть связаны между собой, могут утяжелять друг друга, а их сочетание может иметь значительные особенности в лечении. Однако на настоящий момент частота встречаемости этой сочетанной патологии изучена недостаточно, а те исследования, которые были проведены, не дают однозначных ответов на механизмы влияния заболеваний друг на друга.
Большинство исследователей, сходятся во мнении, что для получения достоверных результатов необходимы дальнейшие разработки. Нахождение СОАС, ГЭРБ и ФЛР в компетенции как оториноларингологов и сомнологов, так и гастроэнтерологов, и живая заинтересованность практикующих врачей делает подобные исследования весьма актуальными. В своей работе мы
сделали попытку обобщить уже имеющиеся данные о сочетании этих нозологий, получить новые объективные данные об их распространенности, особенностях патогенеза, а также оптимизировать методы диагностики и оценить эффективность существующих методов лечения больных.
Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна путем изучения его взаимосвязи с фаринголарингеальной и гастроэзофагеальной рефлюксными болезнями.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность фаринголарингеальной рефлюксной болезни (ФЛРБ) и ГЭРБ у пациентов с различными степенями тяжести СОАС.
-
Детально исследовать состояние полости носа, глотки и гортани у больных с сочетанием СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ.
-
При помощи валидных анкет и кардиореспираторного мониторинга изучить особенности клинических проявлений СОАС у пациентов с сопутствующей рефлюксной патологией.
-
Посредством суточного мониторирования рН пищевода и глотки исследовать количественные параметры и степени тяжести ФЛРБ и ГЭРБ у пациентов с СОАС.
-
Изучить динамику клинических проявлений и объективных параметров СОАС на фоне стандартного курса противорефлюксной терапии при сочетании с ФЛРБ и ГЭРБ.
-
Оценить влияние хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях на клинические проявления сопутствующей рефлюксной патологии у пациентов с СОАС.
Научная новизна работы
Впервые изучена распространенность ФЛРБ и ГЭРБ у взрослых больных с СОАС. Дана оценка выраженности дневной сонливости и других субъективных проявлений СОАС у пациентов с сопутствующей рефлюксной
болезнью, а также детально проанализированы объективные показатели кардиореспираторного мониторинга. Изучены анатомические особенности строения полости носа, глотки и гортани у пациентов с сочетанной рефлюксной патологией и СОАС, выявлены взаимные предпосылки к развитию этих заболеваний. Впервые в нашей стране изучено влияние стандартного трехмесячного курса противорефлюксной терапии на клинические симптомы и объективные параметры СОАС. Проведена оценка субъективных изменений в течении ФЛРБ после хирургического лечения по поводу СОАС – увулопатопластики и многоуровневых вмешательств на верхних дыхательных путях.
Практическая значимость
Доказано, что ФЛРБ чаще встречается у пациентов, страдающих СОАС, по
сравнению с общей популяцией. Выявлено, что у больных с сочетанием
СОАС, ФЛРБ или ГЭРБ, жалобы на остановки дыхания, храп и дневную
сонливость выражены в целом значительно сильнее, чем у больных СОАС без
сопутствующей рефлюксной патологии при одинаковой степени тяжести
СОАС. Определены характерные изменения в рото- и гортаноглотке, на
которые следует обращать внимание специалистам при обследовании
пациентов с СОАС и рефлюксными болезнями. Подобраны валидные анкеты
и шкалы, позволяющие выявить сочетанную рефлюксную патологию при
обследовании больных СОАС по результатам обычного осмотра и
видеоларингоскопии. Доказано отсутствие какого-либо влияния
противорефлюксной терапии на субъективные и объективные проявления сопутствующего СОАС. Установлено, что хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях не только уменьшают степень тяжести СОАС, но и положительно влияют на субъективные проявления сопутствующей ФЛРБ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Распространенность ФЛРБ среди взрослых больных с СОАС, обращающихся к оториноларингологам составила 26%, ГЭРБ 12,5%, сочетания ФЛРБ и ГЭРБ - также 12,5%. Отоларингологический этап
обследования больных с СОАС и подозрением на рефлюксную патологию должен включать применение валидных анкет и шкал, а также объективные диагностические методы: эндоскопию полости носа, видеоларингоскопию, кардиореспираторный мониторинг, трансназальную суточную рН-метрию пищевода и глотки и слипвидеоэндоскопию.
-
Сочетание СОАС с ФЛРБ и/или ГЭРБ характеризуется более тяжелым течением. Жалобы на храп, остановки дыхания, дневную сонливость, повышение артериального давления и головную боль в целом выражены значительно больше, чем у пациентов с СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии при одинаковых степенях тяжести СОАС. По усредненным данным суточной рН-метрии пищевода и глотки, при сочетании с СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ характеризуются более тяжелым течением.
-
При сочетании нарушений дыхания во сне и рефлюксной патологии выполнение увулопатопластики и многоуровневых хирургических вмешательств на ВДП, направленных на лечение больных с СОАС, способствует уменьшению у них изжоги, охриплости, кашля, мокроты, ощущения «комка» в горле и других проявлений ФЛРБ.
Внедрение в практику
Современные методы обследования пациентов с СОАС и сопутствующей рефлюксной патологией, включая методику трансназальной суточной рН-метрии пищевода внедрены в практику в Поликлинике №1 УД Президента РФ. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных
конференциях кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова, на XI российском конгрессе «Наука и практика в
оториноларингологии» г. Москва (2012), на IX и X конгрессах Российского общества ринологов в г. Красноярске и Москве (2012 и 2013), на первом мастер классе «Диагностика и хирургическое лечение расстройств дыхания во сне» г. Москва (2013), VII съезде оториноларингологов Республики Беларусь (2013), конференциях по фармакотерапии болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины в г. Москве (2013, 2015), конгрессе Российского общества ринологов с международным участием в г. Нижний Новгород (2015). Апробация диссертации состоялась 25 сентября 2015 г. на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М Сеченова.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления
исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,
выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование
процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и
статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 1, 2, 3 области исследования паспорта специальности «Болезни уха, горла и носа».
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, из них 4 – в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы
Фаринголарингеальная и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни: распространенность, этиология, критерии постановки диагноза, особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения
Методы лечения СОАС немногочисленны и зависят от сочетания причин и тяжести заболевания. К общепрофилактическим методам относятся снижение массы тела, прекращение курения, исключение приема алкоголя и снотворных препаратов. Так было установлено, что у больных с ожирением и синдромом СОАС уменьшение массы тела на 10% ведет к снижению ИАГ во время сна на 50% и улучшает количественные показатели качества сна в 2,5 раза [9].
В настоящее время применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти, фиксацию языка в определенном положении. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки, предотвращении резонансных колебаний языка и структур глотки и облегчению или устранению храпа и СОАС. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией [16, 90].
Если говорить о фармакологических средствах лечения храпа и СОАС, наибольшая доказательная база по эффективности имеется у топических интраназальных кортикостероидов. Было показано, что интраназальные кортикостероиды дают хороший эффект у взрослых пациентов с сочетанием храпа, СОАС и аллергического ринита. Применение мометазона фуроата у пациентов с храпом в течение трех месяцев в дозе 200 мкг/сут. привело к существенному уменьшению количества жалоб на храп у партнеров и улучшению сна у самих пациентов [74, 82]. Доказано, что препараты, являющиеся биологически активными добавками на основе растительных компонентов, не дают клинического эффекта при СОАС.
Для консервативного лечения СОАС иногда используют локальную коррекцию мышечной дистонии на уровне ротоглотки. Так, фонофорез раствора прозерина в m. tensor veli palatini, m.genioglossus способствует повышению тонической и физической активности данных мышц. Такая коррекция приводит к сокращению количества эпизодов апноэ, способствует повышению оксигенации крови во время сна, что реализуется в повышении эффективности сна, уменьшении подвижности во сне и уменьшении дневной сонливости [1].
Хирургическое устранение явных анатомических дефектов на уровне полости носа и ротоглотки является одним из важнейших аспектов лечения СОАС. Вмешательство на мягком небе в действительности необходимо многим больным, но лечение обязательно должно начинаться с устранения препятствий на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке. В контексте патофизиологии СОАС такие хирургические вмешательства могут рассматриваться как этиологическое лечение, направленное на устранение одной из непосредственных причин, вызвавших развитие заболевания. По показаниям пациентам выполняют септопластику, редукцию нижних носовых раковин, эндоскопическую полисинусотомию, аденотомию и другие вмешательств. Дифференцированный подход при выборе оптимального варианта комбинированного хирургического лечения при различных степенях СОАС позволяет получить хороший клинический результат у 75% оперированных [25, 45].
Среди малоинвазивных методик воздействия на мягкое небо можно выделить лазерную, радиочастотную, аргоноплазменную хирургию. Крупные зарубежные исследования показали, что эффективность лазерной увулопалатопластики при неосложненном храпе составляет около 80%, 50% — при легкой степени СОАС и не более 20% — при СОАС среднетяжелой степени. Лазерная увулопалатопластика часто сопровождается выраженным болевым синдромом и может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса) [76].
Считается, что основоположником расширенных хирургических вмешательств на мягком небе был японский хирург T. Ikematzu, который в 1952 году впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкого неба у 23-летней девушки. Метод увулопалатопластики, применявшийся T. Ikematzu, заключался в удалении слизистой оболочки между передней и задней небной дужками и сшивании дужек прерывистым швом. Резекция горизонтальной полоски слизистой оболочки вместе с подлежащими тканями в области основания язычка по замыслу автора должна была приводить к смещению язычка вперед.
В 1981 году S. Fujita в качестве альтернативы трахеостомии описал методику увулопалатофарингопластики, которая заключалась в следующем. Выполняют тонзиллэктомию, если небные миндалины не были удалены ранее. Затем проводят разрезы на передней поверхности мягкого неба, слизистую оболочку передних дужек и подлежащие ткани иссекают ножницами. Заднюю дужку отсепаровывают от небно-глоточной мышцы, образовавшийся избыток слизистой оболочки задней дужки иссекают. После этого небно-глоточную мышцу пришивают небно-язычной мышце, ампутируют язычок [69]. Первые обнадеживающие результаты вызвали большой ажиотаж и послужили толчком для дальнейшего совершенствования методики.
Наряду со стандартной техникой увулопалатофарингопластики применяются и минимально-инвазивные методики вмешательства на мягком небе и в носоглотке. Для того чтобы избежать повреждения здоровой слизистой оболочки при удалении гиперплазированных тканей мягкого неба, используется микродебридер. А.С. Лопатиным и Т.П. Шелудченко была разработана методика, когда шейвером сначала удаляется язычок, а затем, производится подслизистое удаление тканей мягкого неба с целью уменьшения толщины последнего по принципу липосакции. Чтобы избежать повреждения слизистой оболочки задней поверхности мягкого неба и объективно оценить увеличение передне-заднего размера носоглотки, достигнутое в результате операции, манипуляция выполняется под контролем ригидного эндоскопа. Критерием успешного результата является снижение ИАГ по данным полисомнографии хотя бы на 50% от исходного через шесть недель после операции. При среднетяжелой и тяжелой формах СОАС операции в полости носа и в глотке позволяют добиться более чем двукратного снижения ИАГ у 75-83% больных, что позволяет большинству из них обходиться без проведения терапии методом СРАР [25, 45].
В связи с повышенным риском развития послеоперационной асфиксии у пациентов с СОАС необходимо избегать назначения снотворных, седативных и любых угнетающих дыхательный центр препаратов при подготовке больного к операции. Анестезиолог и хирург должны быть готовы к техническим сложностям при интубации и введении больного в наркоз. Экстубация может быть выполнена только при полном восстановлении самостоятельного дыхания и рефлексов. При возникновении эпизодов апноэ можно начать СРАР терапию [102].
Распределение пациентов и характеристика групп больных
При осмотре полости носа обращали внимание на строение носового клапана, размеры и аномалии строения нижних и средних носовых раковин, наличие искривления перегородки носа, полипов, опухолевидных образований, синехий, сужение хоан, которые сами по себе или в комплексе могли стать одной из предпосылок развития СОАС. При фарингоскопии обращали внимание на состояние слизистой оболочки задней стенки глотки, размеры и внешний вид небных миндалин и лимфоидных гранул задней стенки глотки, отмечали наличие отделяемого, его характер и локализацию, состояние корня языка, тонус и конфигурацию мягкого неба. Уделялось особенное внимание наличию у пациентов гипертрофического фарингита, тонзиллита, налетов на поверхности языка. Кроме того, оценивали размеры и строение нижней челюсти (микро- и ретрогнатия).
У всех больных определялся тип строения ротоглотки по Фридману (осмотр при широко открытом рте без высовывания языка) следующим образом: тип I - видны весь нёбный язычок и миндалины, тип II - виден весь нёбный язычок, миндалины не видны, тип III - мягкое нёбо видно, нёбный язычок не виден, тип IV – видно только твердое небо [67]. Во время отоскопии обращали внимание на косвенные признаки нарушения проходимости слуховой трубы, втяжение или рубцовые изменения барабанной перепонки. Индекс массы тела рассчитывался по стандартной формуле: вес пациента (кг) ИМТ = рост (м)2 При значениях ИМТ 19-25 кг/м2 вес больного расценивается как нормальный, ИМТ 25-30 свидетельствует о наличии повышенной массы тела, ИМТ 30-35 соответствует первой степени ожирения, ИМТ 35-40 говорит о второй степени, ИМТ выше 40 означает наличие третьей степени ожирения.
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки выполнялось всем больным при помощи жесткого торцевого эндоскопа «АТМОS» (Германия). Процедура проводилась после аппликационной анестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа 2% раствором лидокаина с добавлением адреналина (3:1). Стандартное исследование включало в себя три основных момента. Сначала эндоскоп проводили по нижнему носовому ходу, затем осматривали область среднего носового хода и, при отсутствии препятствий (искривление носовой перегородки, анатомические варианты развития носовых раковин и т.д.) осматривали область верхнего носового хода. Все выявленные при эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки находки оценивали и регистрировали в индивидуальных картах больных.
Эндоскопическое исследование выполняли гибким эндоскопом фирмы «АТМОS», она позволяла детально осмотреть ротоглотку и выявить предполагаемый уровень обструкции. Для этого мы проводили функциональную пробу Мюллера, методика которой заключается в следующем. Пациент сидит вертикально, подведя эндоскоп в носоглотку, врач зажимает ноздри пациента и просит его вдохнуть остаточный воздух изо рта, при этом рот пациента должен быть закрыт. Отрицательное давление на вдохе при проведении пробы Мюллера вызывает у больных СОАС спадение стенок глотки, которые можно наблюдать при эндоскопии. Фиброскопия позволяла уделить особенное внимание наличию аденоидной ткани, величине мягкого неба, небного язычка, нижних полюсов миндалин, боковых отделов глотки и строению надгортанника – структур, которые могут сужать дыхательные пути.
Функциональное состояние гортани оценивали при помощи видеоларингоскопии, где помимо стандартного описания голосовой щели подробно фиксировались патологические изменения в области черпало-надгортанных складок и межчерпаловидного пространства – характерных проявлений ФЛР. Видеоларингоскопия проводилась на аппарате «ATMOS» жестким эндоскопом с углом зрения 90.
Результаты исследования заносились в Таблицу оценки наличия ФЛРБ - Reflux Finding Score (Приложение 4), которая дает возможность заподозрить рефлюксную этиологию изменений в гортани. В этой таблице в баллах оценивают наличие слизистого отделяемого, отека, грануляций и гипертрофии тканей гортани. При сумме баллов более 7 баллов, вероятность ФЛР составляет 95%. [53]. Несомненным преимуществом эндоскопического исследования полости носа, носоглотки, рото- и гортаноглотки являлась возможность его неоднократного проведения при минимальных неудобствах для пациентов.
Кардиореспираторный мониторинг проводился использованием аппарата ApneaLink ResМed (Австралия), валидность автоматического анализа которого подтверждена [112]. Прибор состоит из:
Оба датчика подсоединяются к записывающему блоку, который удерживается с помощью ремней (поперек живота или по диагонали, наискосок от плеча к бедру). С установленным прибором больной во сне может совершенно безопасно передвигаться в постели и ложиться на датчики. Блок и электроды рассчитаны на такие нагрузки и выдерживают любой вес. Простота и удобство данного аппарата позволили проводить запись сна пациентов в домашних условиях.
Оценка дыхательного воздушного потока происходит при помощи встроенного устройства – пневмотахометра. Принцип его работы построен на регистрации изменения давления воздушного потока при каждом вдохе или выдохе. Храп фиксируется посредствам извлечения частотного сигнала при анализе воздушного потока.
Пульсоксиметр регистрирует значения пульса и сатурации каждые пять секунд. Колебания пульса в широких пределах характерны для СОАС, они связаны с выбросом адреналина в кровь во время остановки дыхания и могут приводить к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Уровень насыщения крови кислородом в норме должен быть выше 92%, в случае его снижения такие эпизоды расцениваются как десатурации. Этот показатель в ряде случаев дает возможность судить о хронической ночной гипоксемии у пациента. Данные с обоих датчиков передаются на записывающее устройство, где частично анализируются и хранятся. Полный отчет об исследовании получают после передачи и обработки информации на компьютере в рамках программы ApneaLink. В программе отображается запись всего сна пациента по минутам, при необходимости возможна ручная корректировка данных, по результатам формируется отчет (рис. 12).
Анатомические особенности строения рото- и гортаноглотки у пациентов с сочетанной патологией СОАС и рефлюксной болезнью
Общая распространенность рефлюксных болезней среди пациентов, страдающих СОАС составила 51%. ФЛРБ выявлена по нашим данным у 38,5% пациентов с СОАС и эти показатели значительно превышают литературные данные о средней распространенности ФЛРБ среди больных, обращающихся к оториноларингологам в 4 – 10%. ГЭРБ была выявлена у 25% обследуемых с сопутствующим СОАС, наш результат совпадает и даже несколько ниже средних данных по распространенности ГЭРБ в 30–60% по данным литературы. Таким образом, у каждого второго пациента с СОАС выявлялась рефлюксная патология, причем у каждого третьего была выявлена ФЛРБ.
Мы изучили распространенность рефлюксной патологии у мужчин и женщин разных возрастных групп. Согласно классификации ВОЗ, мы распредели больных, включенных в исследование на следующие группы по возрастам: до 35 лет – пациенты раннего взрослого возраста, 36 – 45 лет среднего взрослого возраста, 46 – 60 позднего взрослого возраста и старше 60 пожилого (таблица 13). Таблица 13 Распространённость ФЛРБ и ГЭРБ среди пациентов с СОАС в зависимости от пола и возраста
На основании полученных данных можно отметить, что наиболее часто ФЛРБ у мужчин и женщин встречалась в позднем взрослом возрасте (у 10,4 на 100 человек). Значительно реже проявления ФЛРБ наблюдались в раннем взрослом возрасте и пожилом у пациентов обоих полов.
Проявления ГЭРБ болезни у мужчин в возрастных группах существенно не различались, однако реже всего встречались у больных пожилого возраста. У женщин проявления ГЭРБ развивались в более старшем возрасте по сравнению с мужчинами. В основном ГЭРБ диагностировалась в позднем взрослом возрасте (у 9,4 на 100 человек). Мы не выявили среди женщин проявлений ГЭРБ в раннем взрослом возрасте. 4.2 Анатомические особенности строения рото- и гортаноглотки у пациентов с сочетанной патологией СОАС и рефлюксной болезнью.
При первичном осмотре пациентов как основной, так и контрольной групп особенное внимание уделялось особенностям строения ротоглотки, выявлению возможных анатомических предпосылок к развитию расстройств дыхания во сне. Кроме того, мы обращали внимание на наличие характерных изменений мягких тканей (гипертрофии, лимфоидной гиперплазии) как возможное следствие рефлюксной патологии. Для хорошей визуализации применялось эндоскопическое оборудование, что позволяло сохранять материал в фотографиях.
При изучении особенностей анатомического строения ротоглотки в соответствии с типами Фридмана в основной и контрольной группах получены следующие результаты: отмечается равномерное преобладание в обеих группах пациентов со II и III типом строения ротоглотки (рис. 25). Такая картина характерная как для основной, так и для контрольной групп. Достоверной разницы в анатомических особенностях ротоглотки у пациентов с сопутствующей рефлюксной патологией по сравнению с больными без таковой при проведении статистической обработки выявлено не было (р=0,318) (таблица 14).
При детальном изучении выявленных патологических изменений в группах I и II мы получили результаты, представленные ниже в таблице 15. Обращает на себя внимание факт явного преобладания у больных в обеих группах гипертрофии мягкого неба, то есть увеличение его длины и толщины более 35 мм и 10 мм соответственно (у 85,7% в основной группе и у 72,3% в контрольной) (рис. 26). Увеличение корня языка встречалось также достаточно равномерно в двух группах приблизительно у каждого четвертого обследуемого (22,4% и 25,5% соответственно) (рис. 27). Такие находки характерны для СОАС и часто являются его причиной, однако достоверной связи этих анатомических особенностей с наличием рефлюксной болезни мы не обнаружили (р0,05). Таблица 15. Патологические изменения в глотке у пациентов в основной и контрольной группах
Хрон. Гипертроф Увеличение Гипертроф Небные фарингит ия корня языка мягкого неба и язычка ияминдалинII-III ст. миндалиныне увеличены ВСЕГО
Выраженность характерных жалоб, степень дневной сонливости, а также проявления рефлюксной болезни детально оценивались при заполнении пациентами анкет и опросников на первичном осмотре, а впоследствии и после лечения. Сравнивая данные этих опросников до лечения у исследуемых в основной группе и контрольной, мы попытались выявить характерные для сопутствующей рефлюксной патологии особенности течения СОАС. При анализе результатов анкеты для скрининга СОАС (Приложение 1) в основной и контрольной группах оказалось, что средний балл в группе I составил 7,43±0,46, (разброс от 2 до 14), а в группе II - 4,68±0,30 (от 1 до 9) (таблица 16). При этом в основной группе у 84% а в основной у 52% обследуемых балл опросника превышал значение 4, что давало основания предполагать наличие СОАС с вероятностью в 96%.
Влияние хирургического лечения СОАС на проявления рефлюксной патологии
ФЛРБ в последние годы все чаще рассматривают как возможную предпосылку для развития различных заболеваний ЛОР-органов. В нашей стране проводился ряд исследований, которые выявили характерные для рефлюксной патологии изменения полости носа, рото- и гортаноглотки. Так А.В. Лунёв и соавт. выявили у 68% пациентов с ГЭРБ и ФЛРБ признаки хронического ларингита. У всех больных с ГЭРБ/ФЛРБ присутствовал хронический фарингит, а в 63% случаев был диагностирован хронический тонзиллит. Е.А. Епанчинцевой удалось диагностировать ФЛРБ у 83,7% больных с хроническим фарингитом, резистентным к традиционным методам лечения [15, 28]. И.Е. Погосова, обследовав детей с хронический патологией гортани, у 93% выявила кислотозависимую патологию ЖКТ. В исследовании В.Э. Кокориной ГЭРБ или ФЛРБ были диагностированы у 58,7% пациентов с заболеваниями ЛОР-органов, плохо поддающимися традиционной консервативной терапии. Зарубежные авторы приводят аналогичные сведения в отношении возможной связи между ФЛРБ и патологии ЛОР-органов. По данным J.A. Koufman у 92% пациентов со стенозом гортани выявлялся ФЛР, подтвержденный суточной рН-метрией пищевода и гортаноглотки. Кроме того, ФЛРБ была теперь рассматривают как один из факторов риска развития онкологических заболеваний: у 84% пациентов с раком гортани был выявлен ФЛР [22, 37, 84].
Y. Xiao et al. провели одномоментную суточную рН-метрию пищевода и глотки и полисомнографию 18 пациентам с сочетанием СОАС и ФЛРБ. Была выявлена достоверная связь между эпизодами пробуждения и следующими за ними кислыми рефлюксами в гортаноглотку (р 0,05). Однако эпизоды апноэ не имели временной связи с рефлюксами (р0,05) [114]. K.I. Graf et al. также выполнив одномоментную полисомнографию и суточную рН-метрию пищевода и глотки 17 больным с СОАС и ФЛРБ не получили какой-либо достоверной временной связи между эпизодами апноэ и рефлюксов (р 0,05) [71].
Результаты нашего исследования во многом совпали с приведенными данными. Мы также установили достоверно более высокую встречаемость хронического фарингита у пациентов с подтвержденными данными суточной рН-метрии диагнозом ФЛРБ и ГЭРБ, он был выявлен у 46,9% обследованных с рефлюксными болезнями по сравнению с 25,5% лиц контрольной группы (р = 0,044). Гипертрофия небных миндалин II-III степени здесь также чаще встречалась (у 51% обследуемых в группе I по сравнению с 38,3% в группе контроля). В нашем исследовании у всех пациентов основной группы (СОАС+ГЭРБ/ФЛРБ) наблюдались выраженные в той или иной степени проявления рефлюкс-ассоциированного ларингита. На основании количественной оценки результатов видеоларингоскопии у больных основной группы (СОАС+ГЭРБ/ФЛРБ) средний показатель тяжести ФЛРБ оказался равным 9,18±0,82 (разброс от 7,53 до 10,84); что превышает верхнюю границу нормы этой шкалы в 7 баллов. В контрольной группе среднее значение шкалы RFS оказалось равным 5,02±0,64, таким образом получено достоверное различие по среднему значению RFS в группах I и II (р=0,031).
Чтобы понять, влияет ли успешное лечение ГЭРБ и ФЛРБ на течение СОАС, мы проводили пациентам из подгруппы Ia курс противорефлюксной терапии ИПП. Анализ показал, что среднее значение анкеты скрининга СОАС и средний показатель дневной сонливости достоверно не изменились. Среднее значение ИСР снизилось на 3,9 баллов, что говорит об эффективности самого лечения в отношении рефлюксной патологии. Однако изменения параметров КРМ, не смотря на некоторую положительную динамику отдельных всех показателей, в целом нельзя считать достоверными. Также мы не получили какой-либо достоверной динамики при анализе показатели анкет и КРМ пациентов из этой подгруппы раздельно c ФЛРБ (15 человек) и только с ГЭРБ (5 человек), р0,05 во всех случаях.
Полученные нами результаты сопоставимы с результатами A.J. Ing et al.:, которые проводили курс лечения блокаторами Н2-рецепторов гистамина (низатидин 150 мг 2 раза в день) или плацебо в течение 1 месяца группе пациентов с СОАС и ГЭРБ. Несмотря на достоверное уменьшение всех проявлений рефлюкса на фоне терапии (р 0,05), ИАГ и показатель минимальной сатурации никак не изменились ни в одной группе, хотя достоверно снизилось количество ночных пробуждений (р 0,05) [75]. Отсутствие эффекта противорефлюксной терапии на тяжесть СОАС было доказано и в исследовании А. Erylmaz, где 10 пациентам с СОАС и ФЛРБ был проведен трехмесячный курс противорефлюксной терапии. Такой курс лечения никак не повлиял на выраженность СОАС (по данным полисомнографии), хотя дневная сонливость у пациентов субъективно уменьшилась [62].
М. Friedman et al. проводили двухмесячный курс лечения эзомепразолом в дозе 40 мг в день 29 больным с сочетанием СОАС и ГЭРБ, оценивая его эффективность повторной рН-метрией пищевода, а также по опросникам ЭШС и результатам полисомнографии. Было отмечено достоверное снижение степени дневной сонливости по ЭШС с 14,2±2,5 баллов до 11,1±2,4, а также интенсивности храпа (по опроснику для родственников) с 9,7±0,5 до 7,9±1,3 баллов (р 0,001 в обоих случая), качество жизни по данным соответствующего опросника SF-36 v2 Quality-of-Life Health Survey у пациентов также улучшилось (р 0,05). В отличие от упомянутых ранее исследований, показатели полисомнографии здесь также статистически значимо улучшились: ИАГ снизился с 37,9±19,1 до 28,8±11,5 (р=0,006), а изменения минимальной сатурации с 84,1±7,8 до 86,9±5,0 также стремилось к достоверности (р = 0,055) [68].